СРС На тему Ревматоидный артрит Выполнил

СРС На тему : Ревматоидный артрит Выполнил : Мамырбеков Ернар Мамырбекұлы Проверила : Ильясова Д. А Факультет: Общая Медицина Группа: 558 -01 р 2016 год

Ревматоидный артрит • Аутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов

Ревматоидный артрит • Хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественнно периферических (синовиальных) суставов по типу язвенно-деструктивного полиартрита, возможным развитием полиорганного поражения и тяжелых осложнений, таких как вторичный амилоидоз

Эпидемилогия • Распространенность среди взрослого населения – 0, 5 -2% • Пик начала заболевания 30 -55 лет • Официальная статистика по РФ – 250000 больных • Эпидемиологическое исследование – 0, 6% населения

Факторы, которые могут привести к возникновению ревматоидного артрита: q. Наследственность. Очень часто имеется генетическая предрасположенность, которая проявляется в носительстве определенного антигена. q. Заболевание инфекционного характера. Стрептококки, микоплазмы, вирус кори, паротит, гепатит В, герпес. q Стрессовые ситуации, аллергические реакции, длительное воздействие минусовых температур, отравления, прием лекарств, нарушения в работе эндокринной системы. q Травмы

Классификация Основной диагноз: • Ревматоидный артрит серопозитивный • Ревматоидный артрит серонегативный • Особые формы: ü Синдром Фелти üСиндром Стилла у взрослых

Классификация Клиническая стадия • Очень ранняя стадия (до 6 месяцев) • Ранняя стадия (6 -12 месяцев) • Развернутая стадия (более 1 года при наличии типичной симптоматики) • Поздняя стадия ( 2 года и более + выраженная деструкция мелких (IIIIV стадия рентгенологически) и крупных суставов, осложнения

Классификация Активность болезни Ремиссия - DAS 28 < 2, 6; Низкая активность – 2, 6 < DAS 28 < 3, 2; Средняя активность – 3, 2 < DAS 28 < 5, 1; Высокая активность - DAS 28 > 5, 1.

DAS 28=0, 56√к. БС+0, 28√ЧПС+0, 7 ln. СОЭ+0, 014 ООСЗ к. БС – количество болезненных суставов; ЧПС – число припухших суставов (из 28 возможных); ООСЗ – общая оценка самочувствия здоровья в миллиметрах по 100 - миллиметровой визуальной аналоговой шкале; Ремиссия - DAS 28 < 2, 6; Низкая активность – 2, 6 < DAS 28 < 3, 2; Средняя активность – 3, 2 < DAS 28 < 5, 1; Высокая активность - DAS 28 > 5, 1.

Классификация Внесуставные проявления • Ревматоидные узелки • Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркт ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит) • Васкулит других органов • Невропатия (мононеврит, полинейропатия) • Плеврит, перикардит • Синдром Шегрена • Поражения глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

Инструментальная характеристика Наличие эрозий (с использованиемм рентгенографии, возможно, МРТ, УЗИ) – Неэрозивный – Эрозивный

Инструментальная характеристика Рентгенологическая стадия (по Стейнброккеру, модификация) 1. Околосуставной остеопороз 2. Остеопороз + сужение суставной щели ± единичные эрозии 3. Признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах 4. Признаки предыдущей стадии + костный анкилоз

Дополнительная иммунологическая характеристика • АЦЦП –позитивный • АЦЦП –негативный

Функциональный класс I. - полностью сохранены самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II. - ограничена непрофессиональная деятельность III. - сохранено самообслуживание IV. -ограничение всех функций

• • ОСЛОЖНЕНИЯ Вторичный системный амилоидоз Вторичный остеоартроз Остеопороз (системный) Остеонекроз Туннельный синдромы (синдром карпального канала, синдром сдавления локтевого, большеберцового нервов) Подвывих в атланто-аксиальном суставе Атеросклеротическое поражение сосудов

Классификационные критерии ревматоидного артрита (ARA, 1987) 1. Утренняя скованность 2. Артрит 3 суставных областей и более 3. Артрит суставов кистей 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки 6. Ревматоидный фактор 7. Рентгенологические изменения

1 -4 критериии = более 6 недель • • Проксимальные межфаланговые Пястно-фаланговые Лучезапястные Локтевые Коленные Голеностопные Плюснефаланговые

Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. 4 позиции для оценки баллов: • А • В • С • D

А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании 1 крупный сустав 2 -10 крупных суставов 1 -3 мелких сустава 4 -10 мелких суставов > 10 суставов • • • 0 1 2 3 5 баллов балла баллов

В. Тесты на РФ и АЦЦП • Отрицательны • Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (не более 3 х норм) • Высоко позитивны (более 3 х норм) для любого • 0 баллов • 2 балла • 3 балла

С. Острофазовые показатели • Норма • Повышение СОЭ или СРБ 0 баллов 1 балл

D. Длительность синовита • < 6 недель • ≥ 6 недель

Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. 1. Суставы исключения 2. Крупные суставы 3. Мелкие суставы 4. Другие суставы

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Данные расспроса • Жалобы. Доминирующей жалобой больных является постоянная боль во многих суставах, их опухание, плохое общее самочувствие. Если заболевание длится долго, то могут быть жалобы на деформацию суставов или их анкилозы, а также жалобы, связанные с поражением различных внутренних органов.

Характерным признаком РА является скованность, появляющаяся после физического покоя, особенно после ночи, утром. Длительность скованности зависит от активности воспалительного процесса, однако, в любом случае утренняя скованность держится не менее часа.

Анамнез заболевания. Выясняют когда заболел, с каких суставов началась болезнь, как протекал охват суставов (последовательно со стиханием процесса в первом суставе или последовательно без улучшения охватывались несколько суставов. Лечение, анамнез по переносимости препаратов, аллергических проявлениях, страховой анамнез. Анамнез жизни. В истории жизни следует уточнить моменты, могущие быть факторами риска РА - наследственность, проживание в областях с холодным климатом, перенесенные заболевания кишечника.

Заболеванию может предшествовать продрома - слабость, недомогание, артралгии, миалгии. На этом фоне вскоре развивается острый артрит, чаще всего нескольких мелких суставов рук и (или) ног. Примерно у 2/3 больных заболевание проявляется симметричным вовлечением суставов в процесс.

В последующем воспалительным процессом могут охватываться и другие суставы. При этом имеет место одна очень важная особенность, помогающая дифференциации РА от ревматического полиартрита. При ревматизме существует как бы «очередность» поражения суставов - второй сустав поражается лишь после затихания воспаления в первом. При РА процесс в первично пораженном суставе держится и тогда, когда воспаляется другой сустав.

Алгоритм диагностики 1. Найти ХОТЯ БЫ ОДИН припухший сустав 1. Исключить другие заболевания 2. Набрать не менее 6 баллов из 4 возможных по 10 позициям

• Особо выделяются три категории больных, которые не соответствуют критериям на момент осмотра, но которым, тем не менее, может быть установлен достоверный диагноз ревматоидного артрита.

1. Больные, у которых имеются типичные для ревматоидного артрита эрозии на рентгенограммах. НО Однозначное определение ≪ типичной для ревматоидного артрита эрозии≫ до сих пор отсутствует.

2. Больные со значительной давностью ревматоидного артрита, которые ранее соответствовали диагностическим критериям этого заболевания.

3. Больные с ранней стадией ревматоидного артрита, которые не соответствуют критериям на момент исходного осмотра, но начинают соответствовать им по мере развития заболевания в ходе последующего наблюдения.

При недостаточном количестве баллов для диагноза ревматоидного артрита оценка может проводиться повторно и кумулятивно (т. е. с учетом всех изменений, выявленных за период наблюдения).

• Введение новой системы диагностики не требует пересмотра диагноза у тех больных, которым диагноз уже был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г. • Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. должны использоваться только для диагностики новых случаев заболевания.

1 -утренняя скованность; 2 -длительная отечность хотя бы одного сустава кисти, тестоватое уплотнение мягких тканей; 3 -опухание по меньшей мере еще одного сустава в ближайшие 3 месяца; 4 -симметричность поражения суставов; 5 -выявление подкожных узелков; 6 -рентгенологически выявляемые эрозии и остеопороз костей в области суставов или вблизи от них; 7 -РФ в сыворотке крови. Диагноз РА ставится при наличии не менее четырех из этих критериев.

Принципы развития ревматоидного артрита 1. У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежность сомнительна, т. е. все либо подавляющее большинство больных проходят стадию недифференцированного артрита.

Принципы развития ревматоидного артрита 2. Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадии болезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный период характеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболее эффективного воздействия патогенетической терапии на отдаленный исход.

Принципы развития ревматоидного артрита 3. По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно ревматоидного артрита), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

Принципы развития ревматоидного артрита 4. Ревматоидный артрит — чрезвычайно гетерогенное по клинической картине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков: — персистирующий артрит; — ассоциация с РФ и АЦЦП; — тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Принципы развития ревматоидного артрита 5. Практический смысл ранней диагностики состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

Варианты начала заболевания • Симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах • Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью • Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп

Варианты начала заболевания • Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит • Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями • «Паллиндромный ревматизм» : множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней, заканчиваются полным выздоровлением

Варианты начала заболевания • Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно в области лучезапястных суставов • Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отек и ограничение подвижности • Генерализованная миалгия: двусторонний синдром пястного канала, скованность, депрессия, похудание; характерные признаки развиваются позже

Варианты течения • Длительная спонтанная клиническая ремиссия • Интермиттирующее течение • Прогрессирующее течение • Быстропрогрессирующее течение

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З Остеоартроз Системная красная волчанка Подагра Псориатический артрит Анкилозирующий спондилоартрит Реактивный артрит Бактериальный эндокардит Ревматическая лихорадка Септический артрит Вирусные артриты Системная склеродермия Идиопатические воспалительные миопатии Смешанные заболевания соединительной ткани Болезнь. Лайма Ревматическая полимиалгии Болезнь Бехчета Амилоидоз Гемохроматоз Саркоидоз Гипертрофическая остеопатия Мультицентрический ретикулогистиоцитоз Семейная средиземноморская лихорадка Рецидивирующий полихондрит Фибромиалгии

Медикаментозное лечение ревматоидного артрита 1. 2. 3. 4. НПВС ГКС БПВС (для всех пациентов) ГИБП (генно-инженерные биологические препараты)

Лечение необходимо начинать в пределах 3 -6 месяцев с момента развития симптомов, даже если пациенты формально не соответствуют диагностическим критериям ревматоидного артрита.

ГКС • Применение только в комбинированной терапии с БПВП • Более широкое применение локальной терапии (внутрисуставная) • В низких/средних дозах – для подавления воспаления суставов до начала действия БПВП, при обострениях заболевания или развитии осложнений терапии БПВП • Пульс-терапия – у больных с тяжелыми системными проявлениями

БПВП 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Метотрексат Лефлуномид Гидроксихлорохин Сульфасалазин Соли золота (водорастворимые) Азатиоприн Пеницилламин Циклофосфамид Циклоспорин

Недостатки БПВП • Эффективность и токсичность трудно прогнозировать • Длительные ремиссии редки, при прекращении лечения наступает обострение • Деструкция суставов может прогрессировать, несмотря на клиническую ремиссию • Вызывают побочные реакции • Характерны лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность или увеличивающие токсичность БПВП • Тератогенное действие на плод

Метотрексат • Наиболее эффективный БПВП • Основной компонент комбинированной терапии • Наилучшее соотношение «эффективность/токсичность» • Назначается 1 раз в неделю с интервалом в 12 часов • Начальная доза – 10 -15 мг/нед, максимальная – 30 мг/нед • Парентеральное применение (в/м или п/к) – при отсутствии эффекта от приема внутрь • Прием фолиевой кислоты 5 -10 мг в неделю

Антималярийные препараты • Наименее эффективны • Оправдано применение при стаже заболевания до 2 -х лет, отсутствии факторов неблагоприятного прогноза, низкой активности, недифференцированном артрите • Назначается в зависимости от веса, прием ежедневный • Частое развитие ретинопатии

Сульфасалазин • По эффективности не уступает другим препаратам • Показан при любой длительности и активности заболевания при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза • Средняя доза – 2 г в сутки (максимально – до 3 г), в 2 приема, ежедневно

Лефлуномид • Клиническое улучшение в течение первого месяца • Одинаково эффективен у больных с различным стажем заболевания • Эффективность не зависит от предшествующего приема других БПВП • Замедляет прогресссирование деструкции суставов • В течение 3 -х дней – 100 мг/сут, затем – 10/20 мг в сутки

Препараты золота • Эффективность сопоставима с метотрексатом и сульфасалазином • Высокая токсичность, в том числе и после завершения лечения • Препараты второго ряда • Начальная (пробная) доза – 10 мг в неделю, лечебная – 50 мг в неделю, поддерживающая – 50 мг в месяц

Комбинированная терапия БПВП • Монотерапия с переходом на комбинированную • Комбинированная с переходом на монотерапию • Комбинированная терапия в течение всего периода болезни • Преимущества комбинированной терапии над монотерапией метотрексатом не доказаны • Преимущества определенной стратегии не доказаны

Генно-инженерные биологические препараты • Группа лекарственных средств, характеризующаяся селективным действием на определённые механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов или взаимодействие иммунокомпетентных клеток.

Зарегистрировано 4 класса ГИБП 1. Ингибиторы ФНОα: • Инфликсимаб (Ремикейд, Шеринг-Плау, Ирландия) • Адалимумаб (Хумира, Веттер Фарма, Германия) • Этанерцепт (Энбрел, ДСМ Фармасьютиклс Инк, Вайет Фармасьютикалз, США)

2. Анти-В-клеточный препарат • Ритуксимаб (Мабтера, Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) 3. Ингибитор рецепторов ИЛ-6 • Тоцилизумаб (Актемра, Ф. Хоффманн-Ля Рош, Швейцария) 4. Блокатор костимуляции Т-лимфоцитов • Абатацепт (Оренсия, Bristol-Myers Squibb США).

Показания • Достоверный диагноз ревматоидного артрита с умеренной/высокой активностью, независимо от длительности заболевания и наличия факторов неблагоприятного прогноза

Показания • Сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть метотрексат в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 месяцев)

Противопоказания • Беременность • Тяжелые инфекции в течение предшествующих 12 месяцев • ХСН III-IV Ф. К. • Демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе • Возраст менее 18 лет

• Предварительный скрининг больных в отношении выявления туберкулезной инфекции • Тщательное обследование для исключения злокачественных новообразований • Противопоказана вакцинация живыми вакцинами

Оценка эффекта • Через 12 -24 месяца • При достижении эффекта – снижение дозы (или отмена НПВП и ГКС) • При достижении ремиссии – отменить ГИБП и снизить дозу (или отменить сопутствующие препараты)

• ARBITER – All Russia Bioljgical Regis. TER • C 2005 года созданы центры терапии ГИБП (академик Насонов Е. Л. ), более 1500 пациентов • Инфликсимаб ( 1 раз в 2, 6, 8 недель) • Ритуксимаб 1 раз в 6 месяцев • Тоцилизумаб 1 раз в месяц • CERERRA (Ритуксимаб) • ЛОРНЕТ (Тоцилизумаб)

Когда очевидно, что цель недостижима, не изменяйте цель – изменяйте свой план действий.