СРС на тему: «Особенности фармакотерапии патологии дыхательной системы у беременных, детей и стариков» . 2013 год
План Введение Особенности применения стимуляторов дыхания, противокашлевых и отхаркивающих средств у беременных, детей и стариков. Средние терапевтические дозы, лекарственные формы. Применение стимуляторов дыхания при асфиксии новорожденных. Особенности фармакотерапии бронхиальной астмы у беременных, детей и стариков. Особенности применения бронхолитических средств и антибактериальных препаратов при патологии ДС у беременных, детей и стариков. Заключение Литература
Введение В настоящее время количество лекарственных средств, имеющихся сейчас в распоряжении врачей, измеряется десятками и даже сотнями тысяч. В нашей стране зарегистрировано и внесено в Государственный реестр около 13 тысяч, а общее количество имеющихся в разных странах препаратов и различных их комбинаций превышает 200 тысяч. Число лекарственных средств особенно быстро возросло за последние годы. Еще 20 -30 лет назад 60 -80 % применяющихся в настоящее время препаратов не были известны или не использовались. При этом нарастает и количество регистрируемых побочных эффектов фармакотерапии. Представляют интерес особенности применения лекарственных средств в различные возрастные и физиологические периоды, когда существуют особенности фармакотерапевтических подходов
Лекарственные средства и беременность При беременности препараты проникают через плаценту посредством диффузии, активного транспорта, пиноцитоза и прохождения через поры плацентарной мембраны. Степень проникновения препаратов через плаценту зависит от размеров лекарственных частиц, их растворимости в липидах, степени ионизации и связывания с белками крови, а также толщины плацентарной мембраны и скорости кровотока в плаценте. Проницаемость плаценты изменяется в течение беременности.
В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия лекарственных средств: I критический период (2 -я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) – велика опасность как тератогенных эффектов лекарственных средств, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем; II критический период (3 -8 я недели беременности – период органогенеза) – токсическое и тератогенное действие лекарственных средств с возможным развитием пороков, а также гибели плода; III критический период (18 -22 я недели) – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов. Высокую частоту развития побочных эффектов фармакотерапии как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики лекарственных средств у беременных в последнем триместре.
Выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности - категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин); - категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол); - категория C: на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты); - категория D: применение препаратов сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак); - категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин)
Особенности клинической фармакологии у новорожденных и детей раннего возраста Поскольку после пяти лет основные клинико-фармакологические параметры у детей мало отличаются от таковых у взрослых, привлекают к себе внимание их особенности у детей от момента рождения до пяти лет. Существуют особенности всасывания у новорожденных и детей раннего возраста: у новорожденных и детей раннего возраста снижено содержание желчных кислот, что уменьшает всасывание жирорастворимых лекарственных средств, а усиленная моторика ЖКТ снижает биодоступность пенициллинов и сульфаниламидов; при парентеральном введении препаратов всасывание хуже у недоношенных; всасывание лекарственных средств при введении в бедро происходит лучше, чем при введении в ягодицу; чрезмерное всасывание лекарственных средств у детей гораздо лучше, чем у взрослых (в 2 -3 раза выше), что может привести к осложнениям.
У новорожденных и детей раннего возраста существуют особенности связывания с белками с распределения лекарственных средств: связывание с белками понижено из-за перегруженности последних эндогенными продуктами метаболизма – билирубин, жирные кислоты; из-за снижения аффинности белков к лекарственных средств (ампициллин – 10 %, лидокаин – 10 -15 %, пропранолол – 55 -70 %; из-за снижения уровня альфа I – гликопротеина, который также связывает лекарственные вещества; свободные жирные кислоты вытесняют из связи с белками некоторые лекарственные средства (АСК, фенилбутазон, дикумарол), повышая объем их распределения и усиливая фармакологическое действие; некоторые лекарства (сульфаниламиды, салицилаты и другие) способны вытеснять билирубин из связи с белками и вызывать желтуху у новорожденных; у детей содержание жидкости в организме выше, чем у взрослых, поэтому лекарственные средства назначают в большей дозе из расчета на 1 кг массы тела.
Особенности биотрансформации лекарственных средств у новорожденных и детей раннего возраста определяются тем, что биотрансформация путем окисления снижена; активность глюкоронидтрансферазы, эстеразы ниже (метаболизирует салициламид, хлорамфеникол, теофиллин). Имеются и качественные различия метаболизма: теофиллин у взрослых деметилируется и выводится, а у новорожденных метилируется в кофеин. Кроме того, у новорожденных и детей раннего возраста снижена функция почек за счет малой интенсивности кровотока и, особенно, пониженной канальцевой секреции, что приводит к накоплению некоторых лекарственных препаратов (аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллины, фуросемид, дигоксин и другие). Несомненно, что проведение лекарственной терапии у детей раннего возраста без учета вышеприведенных особенностей чревато серьезными осложнениями.
Особенности применения лекарственных средств лицами пожилого возраста Снижение функции почек служит основным фактором, обуславливающим повышение концентрации лекарственных веществ в крови пожилых. Известно, что после 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1 % в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30 -40 %. Также к 70 годам происходит снижение массы почек и числа функционирующих клубочков, замедление канальцевой секреции. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении – один из важных факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Происходит снижение скорости биотрансформации лекарственных препаратов (уменьшение активности микросомальных ферментов печени) и элиминации лекарственных препаратов. Вследствие атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в них гликогена и активности ферментативных систем происходит снижение белковообразовательной, антитоксической и других функции печени.
У лиц пожилого возраста происходят также серьезные изменения и в желудочнокишечном тракте с превалированием атрофических процессо: снижение секреции слюнных желез, изменения жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника, снижение биодоступности и распределения лекарственных веществ за счет повышения р. Н желудочного сока, замедления опорожнения желудка, снижения абсорбции в нем (например, дигоксина). Вследствие снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных веществ, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная гипоальбунемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80 % связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты).
Глобальная стратегия по лечению БА рассматривает пять основных вопросов, касающихся наблюдения и лечения женщин с БА в период беременности - клиническая оценка состояния матери и плода; - устранение и контроль триггерных факторов; - фармакотерапия БА в период беременности; - образовательные программы; - психологическая поддержка беременных.
У беременных с интермиттирующим течением БА (ступень 1) проводится терапия «по требованию» с применением β 2 -агонистов короткого действия перед контактом с аллергеном. Не рекомендуется проведение базисной противовоспалительной терапии. Беременные с легким персистирующим течением БА (ступень 2) нуждаются в проведении длительной базисной противовоспалительной терапии. Учитывая минимальное воздействие на плод кромонов, предпочтение следует отдавать именно этому классу препаратов. При недостаточной эффективности кромонов необходимо использовать невысокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200 -500 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). В случае если до беременности пациентка принимала антагонисты лейкотриеновых рецепторов с положительным эффектом, целесообразно продолжать данную терапию в период гестации. С целью купирования приступа рекомендуется использовать ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), не чаще 3 -4 раз в сутки.
При наличии у беременной с БА персистирующего течения средней тяжести (ступень 3) ингаляционные глюкокортикоиды используются в более высокой дозировке (500 -1000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат). Возможно сочетание ингаляционных глюкокортикоидов с кромонами (кромогликат, недокромил). Приемлемым является сочетание β 2 -агонистов пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) с ингаляционными глюкокортикоидами, особенно если пациентка принимала такую комбинацию до беременности. С целью купирования приступа используются ингаляционные β 2 -агонисты короткого действия. Больные с тяжелым персистирующим течением БА (ступень 4) должны ежедневно принимать высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (1000 -2000 мкг/сут в пересчете на беклометазона дипропионат), β 2 агонисты пролонгированного действия, регулярные ингаляции β 2 -агонистов короткого действия. При недостаточной эффективности данной терапии назначаются системные глюкокортикоиды, несмотря на то что прием этих препаратов сопровождается рядом побочных эффектов как со стороны материнского организма, так и плода (низкий вес плода, высокий риск развития преэклампсии, особенно если доза преднизолона превышает 10 мг/сут). Длительное применение системных глюкокортикоидов повышает риск развития гипергликемии и ухудшения течения гестационного диабета.
Ингаляционные глюкокортикоиды являются золотым стандартом при лечении всех ступеней персистирующей БА. Согласно данным FDA, наиболее безопасным препаратом данной группы является будесонид, который относится к категории В. Во время беременности не рекомендуется использовать антигистаминные препараты ввиду их неизученного влияния на плод, а также проводить кожные тесты с аллергенами, учитывая существующий риск развития анафилактических реакций.
• • • Комплексное лечение детей, страдающих бронхиальной астмой, должно включать в себя: лечение необходимыми лекарственными препаратами; участие в образовательных программах для больных детей и их родителей (астма школа). периодический осмотр специалистами по бронхиальной астме и по смежным специальностям (физиотерапевт, ЛОР, эндокринолог, психолог, специалист по лечебной физкультуре); применение санаторно курортного и других немедикаментозных методов лечения; вакцинацию аллергенами (специфическая иммунотерапия).
Существует два правила приема ингаляционных стероидных препаратов: 1)ингалирование лекарств с помощью спейсера; 2)после ингаляции необходимо прополоскать рот и горло водой. • При тяжелом течении болезни, если ингаляционные препараты не оказывают эффекта, назначаются таблетизированные стероидные препараты. В этих случаях таблетизированные препараты назначаются на 7 14 день. В первые 2– 3 дня назначается максимальная доза препарата, а с 3– 4 дня дозу по состоянию снижают, затем продолжается прием ингаляционных стероидов. Суточные дозы ингаляционных кортикостероидных препаратов у детей
Разработан примерный алгоритм применения лекарственных средств в приступном периоде бронхиальной астмы у детей. В начальном периоде оксигенотерапия через маску, ингаляции β 2 агонистов короткого действия (1– 2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа). При улучшении продолжают применять ингаляционные β 2 адреномиметики 2– 4 раза в сутки в течение недели, прием внутрь препаратов эуфиллина, последующую базисную терапию. При отсутствии улучшения оксигенотерапия, β 2 агонисты парентерально или небулайзер, спейсер, вводится эуфиллин внутривенно капельно, по показаниям – адреналин подкожно, внутримышечно, кортикостероиды парэнтерально каждые 6 ч. В случае если и при этом нет улучшения коксигенотерапия, спазмолитическое лечение, возможно ИВЛ, лечебная бронхоскопия, даются кортикостероиды внутрь. Если наступает улучшение, парэнтеральная терапия кортикостероидами продолжается в течение нескольких дней с постепенной отменой и переходом на ингаляционные кортикостероиды с добавлением пролонгированных метилксантинов.
• Терапия БА у пожилых должна быть рациональной, с использованием минимального количества препаратов без снижения эффективности лечения и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение БА), с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в таблице
• • СТИМУЛЯТОРЫ ДЫХАНИЯ - лекарственные средства, оказывающие возбуждающее действие на дыхательный центр и в связи с этим усиливающие дыхание. По основной направленности действия выделяют следующие группы С. д. : 1) препараты, непосредственно активирующие центр дыхания, бемегрид, кофеин, этимизол; 2) препараты, стимулирующие дыхание рефлекторно, лобелии, цититон; 3) препараты смешанного типа действия (стимулирующие дыхательный центр непосредственно и рефлекторно) кордиамин, углекислота.
• • Беременность Прием стимуляторов дыхания, за исключением никетамида и доксапрама, противопоказан беременным женщинам. Пожилой возраст Есть данные об успешном использовании всех стимуляторов дыхания у больных пожилого возраста. Однако приеме ацетазоламида более 5 суток у больных старше 75 лет следует соблюдать осторожность в связи с возможным развитием нарушений водносолевого обмена — необходимо контролировать кислотно щелочное состояние и концентрацию калия в эритроцитах и плазме крови.
Применение стимуляторов дыхания при асфиксии новорожденных. • • Рефлекторно действующие стимуляторов дыхания (С. д. ) (лобелин и цититон) возбуждают н холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг и повышают активность дыхательного центра. Цититон и лобелии возбуждают дыхательный центр только в том случае, если его рефлекторная возбудимость не нарушена, напр. при отравлении угарным газом. В современной мед. практике ограничено применение цититона и лобелина при асфиксии новорожденных - вследствие их прямого действия на ц. н. с. возможны угнетение дыхательного центра, судороги, снижение АД и брадикардия.
Особенности применения бронхолитических средств и антибактериальных препаратов при патологии ДС у беременных, детей и стариков. • • • Выбор бронхолитических средств в период беременности сложен. Селективные В 2 адреномиметики вентолин (сальбутамол), бриканил (тербуталин), беро тек (фенотерол), серевент (сальметерол) наряду с бронхорасширяющим действием оказывают токолитический эффект при незначительном влиянии на Р 1 адренорецепторы сердца. Прием в I триместре беременности противопоказан, а во II и Ш триместре только под контролем врача. Препараты группы блокаторов М-холинорецепторов (агровент) могут использоваться длительной бронхолитической терапии при бронхообструктивном синдроме в II и III триместре беременности, тогда как в I триместре беременности противопоказаны. Комбинированные препараты (трисолвин, бронхолитин, солутан, мукалтин, бронхосан, бронхикум, стоптуссин, гексапневмин) бронхолитическое, отхаркивающее, противокашлевое и противовоспалительное действие, выраженное в различной степени. При этом бронхолитин, бронхосан, стоптуссин, трисолвин в I триместре беременности противопаказаны. Во II и III триместре применять коротким курсом, в небольших дозах, под контролем показателей гемодинамики. Бронхикум, гексапневмин, мукалтин применять при беременности разрешено, но только в умеренных дозировках. Солутан во время беременности противопоказан.
• • Препарат бронхолитик: Атровент для лечения хронического обструктивного бронхита блокирует мускариновые рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконстрикцию. Используется не только для снятия бронхоспазма, но и для его профилактики. Имеет дополнительные преимущества при лечении пожилых больных. Выпускается в виде дозированного аэрозоля с мундштуком. Препарат бронхолитик: Форадил активное вещество формотерол, оказывающее бронхолитическое действие и предупреждающее бронхоспазм. При длительном приеме Форадил не накапливается в организме и не вызывает тахифилаксии. Важным преимуществом Форадила является высокая степень его безопасности, особенно относительно сердечно сосудистой системы, что может быть решающим фактором при выборе терапии у пожилых и ослабленных больных. Также Форадил рекомендован для использования в педиатрической практике (Не рекомендуется применение препарата у детей младше 5 лет. )
• • Препарат бронхолитик: Кленбутерол Препарат с выраженным бронхолитическим действием. Устраняет и предупреждает бронхоспазм. Выпускается в форме сиропа для приема внутрь. Возможно применение препарата у детей с грудного возраста. Из побочных реакций встречаются аллергические реакции в виде кожной сыпи, головная боль, усиление частоты сердечных сокращений; возможны сухость во рту, тремор рук, выраженное беспокойство, которые требуют снижения дозы препарата. Препарат бронхолитик: Эреспал Выпускается в двух видах: таблеток и сиропа для детей. Таблетки со держат активное вещество фенспирид, обладающее бронхорасширяющим действием. В сироп помимо фенспирида дополнительно до бавлены медовый аромат (мед, ром, спиртовые экстракты меда, цветков розы и апельсина), экстракт корня солодки, благодаря чему препарат в такой форме выпуска оказывает не только бронхорасширяющее, но и противовоспалительное, и отхаркивающее действия. Препарат разрешен к применению у детей с грудного возраста.
Заключение Современная фармакотерапия представляет собой направление клинической медицины, разрабатывающее систему принципов применения лекарственных средств с целью прерывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на ее причину или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения тягостных или неблагоприятных ее проявлений. Особой функцией является разработка принципов лечения беременных, детей и стариков. В настоящее время установлено, что у 1/3 новорожденных наблюдаются побочные реакции на лечение будущих матерей. Обязательно нужно учитывать возрастные особенности больного ребенка, проводить специальный расчет дозировки лекарства, оценивать возможность возникновения побочного действия препаратов и других факторов, имеющих решающее значение для эффективности и безопасности проводимого лечения. Одной из особенностей фармакотерапии пожилого возраста является изменение фармакодинамики и фармакокинетики препаратов при старении. Установлено, что эффект лечения, а также неадекватные реакции или отсутствие эффективного результата лечения в пожилом возрасте зависит не только от самого препарата, но и от функционального состояния клеток, тканей, органа-мишени, от рецепторов, через которые опосредуются эффекты препаратов. Практически любой фармакологический препарат может оказать вредное влияние, и поэтому фармакотерапия должна быть строго и четко обоснованной.
Литература http: //www. provisor. com. ua/archive/20 11/N 14/osfarmt_1411. php http: //do. gendocs. ru/docs/index 64631. html? page=9 http: //www. booksite. ru/fulltext/ruk/ovo/d st/vom/46. htm http: //www. rlsnet. ru/fg_index_id_41. ht m http: //t-pacient. ru/articles/6706/ http: //volgota. com/yaroslavz/sredstvavliyayushchie-na-dyhanie-2 stimulyatory-dyhaniya http: //www. smed. ru/guides/43208/
Скачать презентацию СРС на тему Особенности фармакотерапии патологии дыхательной системы
5564.ppt