СРИ Клиническая ситуационная задача на тему Острый лейкоз

СРИ Клиническая ситуационная задача на тему: Острый лейкоз. Подготовила: Врач-интерн 7 курса Группы: 707 -2 Ниязбек У. Б. Проверила: Д. м. н. , профессор Косанова А. К. Дата сдачи СРИ : 11. 09. 2017 г

• Больной З, 61 лет. Жалобы при поступлении (21. 08. 2017 г) : на головокружение , общую слабость, утомляемость. Данное ухудшение в течении 3 х дней. Постепенно нарастали вышеуказанные жалобы. Связи с чем вызвал бригаду скорой помощи и доставлен в ГКБ № 7. • Анамнез заболевания: Со слов пациента состоит на Д учете у гематолога с февраля 2017 года, диагноз был подтвержден исследованием костного мозга - Миелограмма от 20. 02. 17 - бласты 52%. ИФТ к. м от 21. 02. 17 - бласты 35%, М 1 -М 2 вариант. Цитогенетическое исследование костного мозга от 16. 03. 17 - в 20% просмотренных метафаз выявлена трисомия по 8 -ой хромосоме. Пациенту был проведен курс ПХТ по схеме « 7+3» , » с 24. 02. 17 по 01. 03. 17, эр масса. КТ. Последний курс ХТ в июле 2017 г- цитозар 50 мг п/к№ 10, сопроводительная терапия, после курса в ОАК бластов не было. Амбулаторно получал только улкарил 800 мг/д • В ОАК от 21. 08. 17 г : Нв 84 г/л, эритр 2. 6*10/12/л, ЦП 0. 9 , тромб 166*10/9/л, лейк 3. 1*10/9/л, лимфоциты 68. 2 %, СОЭ 30 мм/ч. • БАК от 21. 08. 17 г : глюкоза 6. 8 ммоль/л, общий билирубин 15, 7 ммоль/л, АСТ 7. 7 u/l, АЛТ 9 u/l, мочевина 3. 0 ммоль/л. • ОАМ от 21. 08. 17 г : количество 60 мл, цвет : солом-желтый , прозрачность : прозрачный , относительная плотность 1015, белок – отсутствует. • ИФА на маркеры вирусных гепатитов от 22. 02. 17 : Hbs. Ag- отрицательно, Anti. HCVотрицательно • Кровь на ВИЧ от 21. 07. 17: отрицательно № 1301094955 • ЭКГ от 21. 08. 17: ритм синусовый с ЧСС-60 в мин. Нормальное положение ЭОС, данных за ОКС нет

Анамнез жизни: Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерологические заболевания отрицает. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа был поставлен в период последней госпитализации (июль 2017 г). Базисной терапии не придерживается. Гемотрансфузия-проводились в марте 2017 г( без осложнений). Аллергоанамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Операции по поводу геморрой прямой кишки 1, 5 года назад. Объективные данные: Общее состояние средней степени, за счет опухолево-интоксикационного синдрома. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Геморрагического синдрома нет. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Дыхательная система: Дыхание через нос, свободный. ЧДД 18 в мин. Грудная клетка обычной формы. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Область сердца без видимой патологии. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-100/60 мм. рт. ст. ЧСС 72 в мин Пищеварительная система: Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформлен, регулярный. Мочевыделительная система: С-м поколачивания отр. с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Предварительный диагноз : Острый лейкоз, миелобластный вариант. Сахарный диабет 2 типа, легкая степень тяжести. Стадия компенсации. Учитывая анемнестические данные , вышеуказанные жалобы , тяжесть состояние и лабораторные данные в экстренном порядке госпитализируется в гематологическое отделение для дальнейшего дообследования и лечения.

План обследования: • Цитохимическая реакция • Консультация эндокринолога

Лаборатороно-инструментальные исследования: • В ОАК от 08. 09. 17 г : Нв 79 г/л, эритр 2. 5*10/12/л, ЦП 0. 9 , тромб 79*10/9/л, лейк 2. 5*10/9/л, лимфоциты 65. 0 %, СОЭ 38 мм/ч • ОАМ от 08. 09. 17 г : количество 60 мл, цвет : солом-желтый , прозрачность : прозрачный , относительная плотность 1015, белок – отсутствует. • Подсчет лейкоформулы крови ручным методом : п/я 2 % , с/я 13% , эозонофилы 2%, моноциты 7%, лимфоциты 76%. • БАК от 08. 09. 17 : глюкоза 6. 8 ммоль/л, общий билирубин 15, 7 ммоль/л, АСТ 7. 7 u/l, АЛТ 9 u/l, мочевина 3. 0 ммоль/л. • Миелограмма от 23. 08. 17 г : бласты 6. 4 % , промиелоциты 1. 20% , миелоциты 5. 80%, мета-миелоциты 6. 00 %, п/я 10, 20 % , с/я 16, 20% , эоз 0. 40%, моноциты 0. 70 %, лимфоциты 13. 20%. Плазматические клетки 0. 40%. Сумма нейтрофильных элементов 39. 40%. Заключение: к. м. обильноклеточный , на 6, 4 % представлен бластными клетками. Измененно соотношения ростков в сторону расширения красного ростка и сужения гранулоцитарного ростка. • Цитохимическая реакция: Заключение : М 1 -М 2 вариант • Рентгенография ОГК : без изменении • УЗИ ОБП : без изменении • УЗИ ОМТ : без изменении

Клинический диагноз: Острый лейкоз, миелобластный, М 1 -М 2 -вариант, 1 атака, индукция ремиссии. Сопутствующие диагнозы : Сахарный диабет 2 типа, легкая степень, стадия компенсации.

План лечения : Режим 1 -2. Диета № 9 0. 9% Na. Cl в/в 200 мл • Цитозар 50 мг п/к • Аллопуринол 0. 1*3 р/д внутрь • Ондем 8. 0+0. 9% натрия хлорид в/в кап • Улкарил 800 мг/д • Бисептол 480 мг/д • Метформин 500 мг (во время ужина) ?