СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА Три системы

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА

Три системы гемостаза Три причины образования тромба Свертывающая Противосвертывающая Фибринолитическая Повреждение сосуда Изменение состава крови Образование фибрина Три этапа образования тромба Адгезия и агрегация тромбоцитов Образование тромбина Образование фибрина Три локализации тромбов Артерии Вены Полости сердца Три исхода тромба Растворение Организация Распространение

ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА

МОДЕЛЬ СИСТЕМЫ КОАГУЛЯЦИИ КРОВИ

фибринолиз Профибринолизин (плазминоген) фибринолизин (плазмин) фибриноген (плазма) фибрин (тромб) продукты распада

Лекарственные средства, влияющие на свертывание крови ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА 1. Агреганты - средства, стимулирующие адгезию и агрегацию тромбоцитов 1. Антиагреганты - средства, препятствующие адгезии и агрегации тромбоцитов 2. Коагулянты - средства, стимулирующие тромбообразование 2. Антикоагулянты - средства, препятствующие тромбообразованию 3. Антифибринолитики средства, уменьшающие активность фибринолитической системы 3. Фибринолитики - средства, повышающие активность фибринолитической системы

АГРЕГАНТЫ Влияют на сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза Используют при микроциркуляторном (капиллярном) типе кровоточивости Карбазохром (Адроксон) Серотонина адипинат Соли кальция: Кальция добезилат Кальция хлорид Кальция глюконат Этамзилат Гемостатическая коллагеновая губка

Карбазохром (Адроксон) n Механизм: метболит адреналина, взаимодействует с альфа-адренорецепторами тромбоцитов и активирует фосфолипазу С, повышается концентрация внутриклеточного кальция и активируется агрегация тромбоцитов. n Показания: паренхиматозные и капиллярные кровотечения в т. ч. при травмах и хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области ( местно, внутрь – для местного действия, п/к, в/м 0, 025% р-р) n Побочные эффекты: не обнаружены

Серотонин n Механизм: активирует серотониновые рецепторы на поверхности тромбоцитов – вызывает агрегацию, активирует серотониновые рецепторы гладких мышц сосудов - вызывает вазоконстрикцию n Показания: геморрагии на фоне тромбоцитопений и тромбоцитопатий (в/в, в/м - 1% р-р) n Побочные эффекты: тромбофлебиты (при в/в введении), бронхоспазмы, боли в животе, рвота, понос, повышение АД.

Препараты кальция n Механизм: активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов, активирует тромбин и фибрин т. е. коагуляцию. n Показания: при кровотечениях, связанных со снижением его уровня в плазме крови, иногда при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях (кальция глюконат - в/в, в/м, внутрь; кальция хлорид - в/в, внутрь 5 -10% р-р) n Побочные эффекты: раздражение жкт и диспепсические расстройства, падение АД.

Кальция добезилат n По структуре близок к этамзилату Нормализует проницаемость сосудов Увеличивает резистентность капилляров Уменьшает агрегацию тромбоцитов Снижает вязкость крови n Применение: при заболеваниях, n n сопровождающихся нарушениями сосудистой проницаемости и расстройствами микроциркуляции (таб. 0, 25 – 3 -4 раза в день) n Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (1 триместр)

Этамзилат n Механизм: 1) активирует агрегацию тромбоцитов (ингибирует эффекты простациклина, активирует синтез тромбоцитов, ускоряет образование тканевого тромбопластина); 2) снижает хрупкость и проницаемость сосудов (увеличивает полимеризацию гиалуроновой кислоты) 3) не влияет на свертывание крови. n Показания: при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях в основе которых лежат ангио- и капилляропатии, в том числе удаление кист, гранулем, экстракция зубов, а также нарушение функции и снижение количества тромбоцитов. (в/в, в/м -12, 5% р-р, внутрь- таб. 0, 25) n Побочные эффекты: раздражение жкт и диспепсические расстройства, падение АД. В терапевтических дозах не наблюдаются

Гемостатическая коллагеновая губка Состав: коллаген, фурацилин, борная кислота n Виды действия: гемостатическое, антисептическое, повышающее регенирацию n Показания: капиллярные (в т. ч. альвеолярные) кровотечения n

Коагулянты Влияют на коагуляционный компонент гемостаза Используют при гематомном типе кровоточивости, то есть при коагулопатиях Прямого действия Тромбин Фибриноген Препараты желатина Препараты Логахилуса опьяняющего Оксицелодекс Непрямого действия (препараты витамина К) Фитоменадион Менадион (Викасол) Антагонист гепарина Протамина сульфат

Тромбин n Механизм: 1) способствует переходу фибриногена в фибрин, активирует фактор ХIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа) – катализирует образование полимера фибрина; 2) активирует экзоцитоз биологически активных веществ из тромбоцитов n Показания: только местно! 1) при поверхностных кровотечениях, 2) внутрь при желудочных геморрагиях, 3)ингаляционно при кровотечениях из дыхательных путей n Побочные эффекты: исключить попадание в кровоток!

Фибриноген n Механизм: под влиянием тромбина превращается в фибрин – основа тромба n Показания: 1) местно при кровотечениях (фибриновые пленки), 2) в/в, капельно - при гипо- и афибриногенемиях, остановка массивных кровотечений n Противопоказания: гиперкоагуляция, претромботические состояния, тромбозы различной локализации

Препараты желатина n Механизм: гемостатическое действие, повышает вязкость крови. n Показания: местно при кровотечениях, остановка диффузных капиллярных кровотечений при травмах в челюстно-лицевой области Желпластан Гельфоум Антисептическая губка ( с гентамицином, с канамицином) и др.

Препараты Логахилуса опьяняющего n Системный гемостатик с седативным действием n Применение: для уменьшения кровотечения при геморрагических диатезах, геморроидальных, носовых и др. кровотечениях, профилактика кровоточивости при стоматологических операциях (внутрь - настой, настойка, табл. ) n Побочные эффекты: сонливость, тошнота, послабляющее действие, учащение пульса (снизить дозу)

Фитоменадион n Механизм: только in vivo! Витамин К 1 способствует активации факторов свертывания крови ( II - протромбина, VII - проконвертина, IX антигемофильного глобулина В, X – тромботропина), а также протеинов С и S, обладающих антикоагулянтными свойствами n Показания: кровотечения, связанные с гипопротромбинемией, передозировка непрямых антикоагулянтов (внутрь, в/в медленно ) n Побочные эффекты: гемолиз эритроцитов, образование метгемоглобина, дисфункция тромбоцитов

Менадион (Викасол, вит. К 3) n n Механизм: тот же Показания: 1) кровотечения, связанные с гипопротромбинемией ( внутрь, в/в, в/м), 2) при передозировке непрямых антикоагулянтов мало активен

Протамина сульфат n Механизм: образует комплексное соединение с гепарином, низкомолекулярными гепаринами и инактивирует их n Показания: необходимость быстро устранить действие гепаринов (в/в медленно 1% р-р; 1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина). При передозировке вызывает гиперкоагуляцию вплоть до развития ДВС. Побочные эффекты: аллергические реакции, гиперемия кожи, артериальная гипотензия, брадикардия, затруднение дыхания.

ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА n n ЕСТЕСТВЕННЫЕ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ – АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Апротинин (трассилол, контрикал, гордокс) СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Аминокапроновая к-та Аминометилбензойная к-та (амбен) Транексамовая к-та

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ АНТИАГРЕГАНТЫ Ингибитоы циклооксигеназы. Ацетилсалициловая кислота Индобуфен Сульфинпиразон (антуран) Модуляторы системы “аденилатциклаза-ц. АМФ”. Эпопростенол Дипиридамол Пентоксифиллин Блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Абциксимаб Тирофибан Эптифибатид Блокаторы пуриновых рецепторов. Тиклопидин Клопидогрел АНТИКОАГУЛЯНТЫ I. Прямого действия. Гепарин натрий Лиотон 1000 Мазь гепариновая Кальципарин Низкомолекулярные гепарины: Дальтепарин(фрагмин) Надропаринн (фраксипарин) Эноксапарин (клексан) Ревипарин (кливарин) Гепариноиды: Сулодексид (вессед Дуэ Ф) Прямые ингибиторы тромбина Гирудин Лепирудин (рефлудан) II. Непрямого действия. Производные кумарина Аценокумарол (синкумар) Варфарин Производные индандиона Фениндион (фенилин) ТРОМБОЛИТИКИ Плазмин (фибринолизин) Стрептокиназа Урокиназа Проурокиназа Альтеплаза

АНТИАГРЕГАНТЫ n n n ИНГИБИТОРЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ Ацетилсалициловая к-та (аспирин кардио, буферин, новандол, тромбо АСС) МОДУЛЯТОРЫ СИСТЕМЫ “АДЕНИЛАТЦИКЛАЗА-ц. АМФ” Дипиридамол Эпопростенол БЛОКАТОРЫ ГЛИКОПРОТЕИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ GP IIb/IIIa Абциксимаб (Рео-Про) Тирофибан Эптифибатид БЛОКАТОРЫ ПУРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Тиклопидин Клопидогрел

СИСТЕМА ТРОМБОКСАН-ПРОСТАЦИКЛИН ФОСФОЛИПИДЫ фосфолипаза А 2 АРАХИДОНОВАЯ К-ТА циклооксигеназа ЦИКЛОЭНДОПЕРОКСИДЫ В ТРОМБОЦИТАХ тромбоксансинтетаза ТРОМБОКСАН (вызывает агрегацию тромбоцитов и вазоконстрикцию ) В СОСУДИСТОЙ СТЕНКЕ простациклинсинтетаза ПРОСТАЦИКЛИН (предупреждает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилятацию)

ПРОСТАЦИКЛИН-ТРОМБОКСАНОВАЯ СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ 1. Кислота ацетилсалициловая, индобуфен, 2. дазоксибен, 3. дальтробан, 4. ридогрел, 5. эпопростенол, 6. дипиридамол, пентоксифиллин.

Локализация действия антиагрегантов Кислота ацетилсалициловая Дазоксибен Ридогрел Дальтробан Кетансерин Тиклопидин Клопидогрел Абциксимаб Тирофибан Эптифибатид

ТИКЛОПИДИН (ТИКЛИД) Основные фармакодинамические эффекты n Ингибирование АДФ (блокада адгезии и агрегации тромбоцитов, нарушение процессов высвобождения тромбоцитарных гранул). n Улучшение реологических свойств крови ( концентрации фибриногена и вязкости крови, улучшение деформируемости эритроцитов). Фармакокинетика n Абсорбция быстрая; биодоступность 80%. n Связь с белками 98%. n Эффект развивается через 24 -48 часов. n Биотрансформация в печени. n Т 1/2 после однократного приема 250 мг - 13 часов, при длительном приеме - 4 -5 дней. n Элиминация через почки (60%) и ЖКТ (23%). Показания к применению n Для профилактики тромбозов у больных после инсульта и нестабильной стенокардии по 500 мг/сут. , атеросклероз периферических артерий, аортокоронарное шунтирование, ангиопластика. Особые указания n Назначается при непереносимости и неэффективности аспирина. Побочные эффекты n Нейтропения, желудочно-кишечные кровотечения, тошнота, рвота, диарея, повышения уровня трансаминаз печени, повышение уровне атерогенных липопротеидов в плазме крови. Мониторинг n Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой каждые 2 нед. Противопоказания n Гиперчувствительность к препарату, язвенная болезнь, тяжелые заболевания печени, нейтропения. Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой по 250 мг.

Абциксимаб n n Фарм-е д-е: антитромботическое, антиангинальное. Мех-м д-я: неконкурентно блокирует и конформационно изменяет гликопротеиновые рецепторы, нарушая фиксацию фибриногена, ф-ра Виллебранда и др адгезивных молекул с активированным гликопротеиновым комплексом GPIIb/IIIa. n Показания: Тромбофилические состояния, в т. ч. Острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, после ангиопластики коронарных артерий. (в/в одномоментно или капельно). n Побочные эффекты: внутренние кровотечения, брадикардия, гипотензия, тромбоцитопения, аллергические реакции, диспепсия и др.

Алпростадил (алпростан) n n Фарм-е д-е: сосудорасширяющее, антиагрегационное, улучшающее микроциркуляцию в половом члене, улучшает переферический кровоток. Ф-динамика: метаболизируется в легких с образованием активных метаболитов (ПГ Е 1), действует длительнее чем ПГ Е 1 (до 30 мин) Показания: эректильная дисфункция (интрауретрально), хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей (в/в капельно) Антикоагулянты повышают риск развития кровотечений

АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямого действия. НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ Гепарин натрий n Лиотон 1000 n Мазь гепариновая n Кальципарин Низкомолекулярные гепарины: n Дальтепарин(фрагмин) n Надропаринн (фраксипарин) n Эноксапарин (клексан) n Ревипарин (кливарин) Гепариноиды: n Сулодексид (вессед Дуэ Ф) Прямые ингибиторы тромбина n Гирудин n Лепирудин (рефлудан) Производные кумарина Неодикумарин Варфарин Аценокумарол (Синкумар) Этилбискумацетат Производные индандиона Фениндион (Фенилин) n