Средства влияющие на сердечно-сосудистую систему Гипотензивные антигипертензивные

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Гипотензивные (антигипертензивные) - снижают АД и применяются в лечении артериальной гипертензии (АГ) ВНОК 2010 г. Категория САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 130 -139 85 -89 АГ АД на фоне лечения АГ (целевой уровень) 140 и выше 90 и выше <140 <90 АД на фоне лечения АГ у пациентов с СД <130 <80 Высокое нормальное

Причины повышения АД: 1. 80%- первичная АГ (эссенциальная, Ланг, 1922) – в основе утомление ЦНС 2. 20%- вторичная АГ (симптоматическая) – в результате поражения внутренних органов АД повышается повторно: • Почек (65% всех вторичных) – нефроптоз (опущение почки), аномалии развития, склероз почечных артерий, гломерулонефрит (ГН) • Атеросклероз магистральных сосудов • Эндокринных органов – гипертиреоз (повышенная функция щитовидной железы), феохромацитома (добр. опухоль мозг. в-ва надпочечников) • ЦНС – ЧМТ, опухоль, менингит • Лекарственные – НПВС, ГКС, п/зачаточные Уровень АД определяется взаимодействием 3 факторов: 1. Сосудистого тонуса, определяющего общее периферическое сопротивление (ОПС) – сила давления крови на стенку артерии 2. Насосной функцией сердца, определяющей сердечный выброс и минутный объём кровообращения 3. Объём циркулирующей крови

Принципы лечения АГ 1. Ежедневное измерение АД удобным тонометром (23 р/сут. ), а не только в период гипертонического криза 2. Обязательное наличие домашнего тонометра. Задача фельдшера: помочь пациенту с выбором электронного тонометра и научить его измерять АД 3. Идеальный тонометр: автоматический, плечевой, без 4. торговой надбавки (тел. сервисного центра «AND» 5. 374 -52 -50; 378 -80 -05, ул. Первомайская 69)

Правила измерения: в положении «сидя» , трубочка на уровне плечевой артерии на 2 пальца вверх от локтевой ямки. 2 пальца проходят под манжетку, не разговаривать, выключить электроприборы. Измерять 3 -х кратно и берётся средний показатель между 2 -м и 3 -м измерениями

3. Настроить пациента на длительное лечение (стремиться к АД <140/90) Почему? В момент подъема АД наступают глубокие поражения органов-мишеней: сосуды, почки, сетчатка глаза и развиваются грозные осложнения (инфаркт, инсульт, слепота!) 4. Защита органов-мишеней : посредством подобранных ЛС с учетом суточной динамики АД (хронофармакология): прием за 1, 5 часа до пика подъема АД до 40% суточной дозы ЛС

5. В домашней аптечке обязательны ЛС для купирования гиперт. криза (Фуросемид, Коринфар, Капотен, Нитроглицерин – спрей) 6. Не стремиться к быстрому снижению АД при кризах, особенно у пожилых, т. к. это приводит к дефициту кровоснабжения в сердце и ЦНС 7. Самолечение неоправданно: не помогут Валидол, Корвалол, Клофелин (постоянно, т. к. действует несколько часов, вызывает резкие колебания АД – «синдром отмены» ). Криз нарастает! 8. ЗОЖ: достаточное время для сна, контроль веса, абстрагироваться от стресса (не вступать в контакт с неприятными людьми, уходить от сложных ситуаций…), здоровая и низкокалорийная пища, отказ от курения(в РФ 70% медработников курят, а в США – 2%)

Лечение АГ патогенетическое. Патогенез АГ I. Этап: утомление ЦНС и возбуждение центров симпатической НС II. Этап: активизация системы «РЕНИН - АНГИОТЕНЗИН - АЛЬДОСТЕРОН» III. Ренин (ЮГА почек) + a-2 глобулин (печень) = Анг. I АПФ IV. Анг. II (АПФ – ангиотензинпревращающий фермент) Эффекты Анг. II: 1. Выделение альдостерона корой надпочечников (задержка натрия и воды, => отёк стенки сосуда и увел. объема циркулирующей крови) 2. Мощный сосудосуживающий эффект 3. Безудержный рост гладкомышечных клеток сосудов 4. Подавл. секреции оксида азота (NO) эндотелием сосудов Все это (1 -4) приводит к повышению АД

Функциональная роль NO в работе ССС 1998 – Нобел. премия по физиол. 3 американцам: Мьюрэд, Фёрчгатт, Игарро NO – гормон эндотелия сосудов. Эндотелий – гормональный орган весом 1, 5 -1, 8 кг и длинной 7 км, является тонкой мембраной, отделяющей кровоток от глубинных структур сосуда и выделяющей большое кол-во БАВ Факторы нарушающие эндотелий: • ЛПНП (липопротеиды низкой плотности) • Чрезмерная физическая нагрузка • Вирусная инфекция • Циркулирующие иммунные комплексы • Нейрогормональный дисбаланс (избыток Анг. II, альдостерона, недостаток предсердного натрий-уретического пептида)

Основные функции NO Дефицит NO вызывает Расслабление гладких мышц кров. сосудов Спазм сосудов Подавление агрегации тромбоцитов Образование тромбов Предупреждение патолог. перестройки сос. стенки Обр. атероскл. бляшки Защита орг. от бакт. и злокачественных клеток (компонент клет. иммуннитета) Угнетение иммуннитета Группы антигипертензивных средств: • Ингибиторы АПФ • Диуретики • Антагонисты кальция • Блокаторы рецепторов Ангиотензина II • Бета - адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ (Ангиотензин превращающего фермента) - средства, блокирующие фермент АПФ => препятствуют превращению Ангиотензина I в Ангиотензин II (см. патогенез) Фарм. эфф. : 1. Вазодилятация ( увел. диаметра сосудов) за счет расшир. артерий, вен, корон. сосудов, профилактики спазма 2. Вазопротекция(защита стенки сосуда) за счет восстановления функции NO, снижения агрегации тромбоцитов, обратного развития гипертрофии стенки сосудов

3. Кардиопротекция ( защита сердца ) за счет уменьшения гипертрофии лев. желудочка. Улучшается корон. кровоток и разгрузка сердца 4. Нефропротекция ( защита почек ) за счет расширения отводящей артериолы клубоч. почки устраняется внутриклубочковая гипертензия, как основная причина развития гломерулосклероза Приводящая артериола Клубочек Отводящая почки артериола 5. Не влияют на углеводный, липидный обмен, 6. ур-нь мочевой к-ты, креатинина Инг. АПФ

Пок. : АГ, ИБС, СД, атеросклероз сонных артерий, мерцат. аритмия, протеинурия (микроальбуминурия), нефропатия диабети ческая и недиабетическая Поб. : кашель(причина - накопление брадикинина, который раздражает кашлевой центр), металлич. привкус, импотенция, сонливость, депрессия, головокруж. , не ясность зрения, гипотензия(на фоне приема начальной дозы) Пр/показания: берем. , 2 -х стор. стеноз поч. артерий, стеноз аорты, возраст до 18 лет

Классификация и - АПФ I поколение: Каптоприл ( Капотен ) – таб. 25 мг. сублингвально СМП II поколение: Эналаприл ( Энап ) – таб. 2, 5; 5; 10; 20 мг. 1 -2 р/сут. , амп. 1, 25 мг / мл-в/в стр. СМП Периндоприл ( Престариум ) – таб. 4; 8 мг. Лизиноприл ( Диротон ) – таб. 5; 10; 20 мг. Комбинированные: «Ко-ренитек» = Эналаприл ( Э. )+Гидрохлортиазид(Г. ) 20 / 12, 5 мг. 1 -2 р / сут. «Энап-H» =Э. +Г. 10 / 25 мг. 1 -2 р / сут. «Нолипрел» =Периндоприл+Индапамид 2 / 0, 625 мг.

Диуретики(Д), син. мочегонные - ЛС, усиливающие выделение из организма соли Na и H 2 O, с точкой приложения – нефрон Показания: АГ, ИБС, ХСН, ХПН Классификация 1. Д. с преимущ. д-ем на клубочек почки: Эуфиллин 2. Д. , действующие на проксимальные канальцы: а) осматические д. ( сильные ) - Маннитол в/в стр. Мех : повышает осматическое давление в плазме, т. е. жидкость из ткани устремляется в кровь, а высокое осм. давление в проксим. канальцах задерживает реабсорбцию воды Эфф : увел. диуреза, повыш. АД Показания : отёк мозга ( ЧМТ ), ОПН, форсированный диурез ( при отравлениях )

Строение нефрона 1. Клубочек 2. Проксим. 3. извитой 4. каналец 4. Начальная часть дист. (Д. ) канальца(К. ) 5. Конечная часть Д 3. Восходящая часть петли Генле 6. Собират. трубка

б)ингиб. карбоангидразы(К): блокада фермента К. в поч. канальцах, приводящ. к увел. выдел. бикарбоната Na (щелочная р-я мочи ) и увел. потери К+ ( слабые ) Диакарб -таб. Пок. : пониж. ВЧД на фоне ЧМТ, опухоли м. 3. Д. , действ. на восходящее колено петли Генле ( угнетают реабсорбцию Na, K , Cl ) Фуросемид ( Лазикс ) 1%-2 мл. в/в стр. в разв. с физ. р. , в/м, СМП, табл. 40 мг. утром натощак Эфф: сниж. АД, увел. диуреза Пок: гиперт. криз, ОПН, ОСН, о. мозга, лёгких, форс. диурез Поб: резкое обезвож. , сгущение крови, тромбоз при болюстном введении ! Сниж. АД, пониж. К, Са, Мg, Na, нефротокс. ( необр. изм-я в эпителии поч. канальц. ) , ототокс. , повыш. сахара, гемотокс. , привыкание

Торасемид 4. Д. , действ. на начальную часть дистального канальца ( сред. силы ) –тормозят реабсорбцию воды Гидрохлортиазид ( Гипотиазид ) -табл. 25 мг, 100 мг «Лодоз» = Бисопролол + Г. 5 мг / 6, 25 мг «Лозап плюс» = Лозартан ( АРА II ) + Г. 50 мг / 12, 5 мг Поб. : повыш. сахара, моч. к-ты, холест. , сниж. Mg гипокалиемия ( К<3, 8 ммоль/л ), профилактика калиевая диета - овощи, фрукты оранж. цвета + преп. калия : Аспаркам, Панангин –амп. 10 мл СМП, др. П/пок: подагра, берем.

5. Д. «двойного д-я» - уменьш. реабсорбцию Na в проксим. канальцах и расшир. сосуды за счёт угнетения притока Са в гладкомышечные клетки ( сред. силы ) Индапамид ( Арифон, Арифон ретард, Индап ) табл. 2, 5 мг Преимущ: не влияет на углеводно-липидный обмен, не ухудшает ф-цию почек, можно при микроальбуминурии 6. Д. , действ. на уровне дист. канальцев и собирательных трубок - антагонисты рецепторов альдостерона, не выводят ионы К : Спиронолактон ( Верошпирон ) - др. 3 р/сут Пок : ХСН, перенесенный ИМ П/пок : гиперкалиемия, ХПН

Антагонисты кальция блокируют кальциевые каналы в гл. мышцах сосудов, миокарда, => уменьшают поступление ионов Са в гл. м. => рассл. гл. м. Фарм. эф: гипотензивный, а / ангинальный, а / аритмический , а / агрегантный , а / атерогенный Классифик. : 1. Дигидропиридиновые Нифедипин ( Коринфар ) - таб. 10 мг. сублинг. СМП Нифедипин ретард – таб / сут Амлодипин ( Норваск ) – таб 5; 10 мг. 1 р/сут Пок: АГ, ИБС, пожилой возраст, берем. , непереносимость нитратов Поб: рефлект. тахик. , покрас. кожи ( пов. актив. СНС ), отеки, провоцирует ишимию миокарда при резкой отмене ( спазм эпикардиальных сосудов ) П/пок: нестаб. cтенок. ( угроза ИМ ), тахик. , аорт. стеноз

2. Недигидропиридиновые Верапамил (Адалат ) – 2, 5 мг / мл -2 мл в/в СМП Дилтиазем Пок: ИБС, атероскл. сонных артерий, желуд. аритмии Поб: брадикардия, привыкание, отеки, обстипация П/пок: ЧСС <50, ХСН, блокада

Антагонисты рецепторов ангиотензина II ( АРА II, БРА ) препятствуют взаимод. Ангиотензина II с ангиотензиновыми рецепторами I типа ( АТ 1 ) => утрачиваются эффекты Анг. II ( не повыш. АД ) Пок: кашель приеме инг. АПФ ( не вызывают кумуляцию брадикинина), ХСН, перенесенный ИМ, протеинурия (МАУ), мерцат. аритмия, СД, диабетическая нефропатия, ретинопатия (сниж. зрения) Лозартан ( Козаар ) таб. 1 -2 р/сут Валсартан ( Диован ) таб. 2 р/сут Кандесартан ( Атаканд ) таб. 8; 16; 32 мг «Эксфорж» = Валсартан +амлодипин 80 / 5 мг Поб. : гиперкалиемия, наруш. ф-и печени П/пок: берем. , гиперкалиемия, двухсторонний стеноз поч. артерий

Прямой ингибитор ренина (ПИР) Расилез (Алискирен) таб. 150, 300 мг Пок. : АГ, АГ+ожирение, протеинурия П/пок. : дети до 18 лет, беременность Стимуляторы имидазолиновых рецепторов Имидазолиновые рецепторы локализованы в ЦНС (ствол), ЛС снижают перифер. симпатич. активность и АД, имеют низкое сродство к α – АР (< седативного эф. И сухости во рту) Моксонидин (Физиотенз) табл. 200, 300, 400 мг 2 р/сут. П/показ. : ЧСС < 50, ХПН, беремен. , депрессия, эпилепсия, глаукома, детям до 16 Поб. эф. : головокружение, сухость во рту, отёки НК, умерен. сонливость

Гипертонический криз – резкий подъем АД, сопровож. головокружением, гол. болью, сердцебиением, болью в сердце Сублинг. : Каптоприл ( Капотен ), Нифедипин, Нитроглицерин - спрей Перорально: Фуросемид Парентерально: Магния сульфат, Фуросемид , Эналаприлат, Дроперидол

Магния сульфат - спазмолитик миотроп. д-я Расслабляет гл. мышцы (Mg – физиолог. антагонист Са) амп. 20%, 25% р-р – 5; 10; 20 мл. (250 мг/мл – 10 мл) в/в, стр. на физ. р-ре в теч. 5 -10 мин. СМП Эффект: гипотензивный, седативный, снотворный, наркотический, п/судорож. , а/аритмич. , токолитический (расслаб. гл. мускулат. матки) При предозировке - паралич дыхания ( причина – угнет. дых. центра прод. мозга ) Профилактика: • контроль за сухожильными рефлексами • отсутствие угнетения дыхания • диурез не менее 25 мл / час Антидот: Са глюконат ( Ca хлорид ) 10% - 10 мл. в/в без разведения