СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИЯ 1 Препараты

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА КРОВЕТВОРЕНИЕ

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Препараты железа 1. 1. Препараты железа для приёма внутрь 1. 1. 1. Препараты железа закисного (Fe 2+) сульфата короткого действия • Железа сульфат+серин (Актиферрин) • Железа сульфат+серин+кислота фолиевая (Актиферрин композитум) • Железа сульфат+поливитамины (Фенюльс) • Железа сульфат+фолиевая кислота+цианокобаламин (Ферро фольгамма) 1. 1. 2. Препараты железа закисного (Fe 2+) сульфата длительного действия • Железа сульфат+кислота аскорбиновая(Сорбифе Дурулес) • Аскорбиновая кислота+железа сульфат+мукопротеоза+фолиевая кислота (Гино Тардиферон) 1. 1. 3. Препараты железа закисного (Fe 2+) хлорида • Железа хлорид (Гемофер) 1. 1. 4. Другие препараты железа закисного (Fe 2+) • Протеин сукцинат железа (Ферлатум) 1. 1. 5. Неионные препараты железа окисного (Fe 3+) • Железа [III] гидроксид полимальтозат (Мальтофер, Тотема, Феррум Лек) 1. 2. Препараты железа окисного (Fe 3+) для введения в мышцы • Железа [III] гидроксид полимальтозат (Феррум Лек) 1. 3. Препараты железа окисного (Fe 3+) для введения в вену • Железа [III] гидроксид полимальтозат (Венофер)

КЛАССИФИКАЦИЯ 2. Антидот препаратов железа • Дефероксамин (Десферал) 3. Гемопоэтические факторы роста 3. 1. Эритропоэтины • Эпоэтин бета (Рекормон) • Дарбэпоэтин альфа (Аранесп) • Метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета (Мирцера) 3. 2. Гранулоцитарный и гранулоцитарно макрофагальный колониестимулирующие факторы • Молграмостим (Лейкомакс) • Филграстим (Нейпоген) • ПЭГ филграстим (Неуластим) 3. 3. Тромбопоэтиновые миметики • Ромиплостим (Энплейт) 3. 4. Неспецифические регуляторы гемопоэза • Дезоксирибонуклеат натрия (Деринат)

КЛАССИФИКАЦИЯ 4. Препараты разных групп, стимулирующие лейкопоэз · Натрия нуклеоспермат · Метилурацил · Пентоксил · Лейкоген

Железодефицитная анемия клинико гематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, в мире, население которого сейчас приближается к 6 млрд человек, около 2 млрд страдает ЖДА. Из всех анемий 80% составляет ЖДА.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 го пересмотра (МКБ 10) учитывают следующие формы анемий, связанных с абсолютным и относительным дефицитом железа: · D 50. Железодефицитная анемия (асидеротическая, сидеропеническая, гипохромная). · D 50. 0. Железодефицитная анемия, связанная с хронической кровопотерей (хроническая постгеморрагическая анемия). · D 50. 1. Сидеропеническая дисфагия (синдромы Келли Паттерсона (Kelly Paterson) или Пламмера Винсона (Plummer Vinson)). · D 50. 8. Другие железодефицитные анемии. · D 50. 9. Железодефицитная анемия неуточненная.

Несмотря на возросший интерес врачей к этой проблеме и большой арсенал лекарственных средств для лечения, число больных железодефицитной анемией неуклонно растет. Это связано üс неадекватным ведением этапов прелатентного и латентного дефицита железа, üнеадекватным назначением терапевтических доз, üнизким комплаенсом к проводимой терапии, üотсутствием достаточного по времени этапа поддерживающей терапии, üнедостаточно активное проведение профилактических мероприятий в группах риска.

Дефицит железа сопровождается: • нарушением окислительно восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, • развитием тканевой и гемической гипоксии, • снижением иммунитета, • повышением восприимчивости к инфекциям, • активизацией процесса перекисного окисления липидов, • снижением антиоксидантной активности

Восполнение железа в организме зависит от: • содержания железа в пище (Железо содержится в пище в двух видах: в составе гема (коэффициент абсорбции 17 -22%) (мясо, домашняя птица, рыба) не входящее в состав гема (коэффициент абсорбции 2 -3%) (фрукты, овощи, хлебные злаки)); • биодоступности железа; • содержания в пище элементов, влияющих на всасывание железа.

Обмен железа в организме. основные этапы Всасывание железа в ЖКТ. Транспорт железа в организме. Депонирование железа в организме.

Распределение железа в организме Депо (печень, селезенка, костный мозг) Тканевые ферменты 3, 5 % Ферритин Гемосидерин 16 % Миоглобин 4, 5 % Гемоглобин 70 % Активное железо 11

В настоящее время существует следующие этапы лечения ЖДА: · 1 й этап купирующая терапия, нацеленная на повышение уровня гемоглобина и восполнение периферических запасов железа; · 2 й этап терапия, восстанавливающая тканевые запасы железа; · 3 й этап противорецидивное лечение.

Принципы рациональной терапии железодефицитной анемии • Невозможно ликвидировать дефицит железа, и тем более железодефицитную анемию, без препаратов железа. Железа из лекарственных препаратов может всосаться в 15 -20 раз больше, чем из пищи. • При лечении железодефицитных состояний предпочтение отдается пероральным препаратам железа. • Лечение препаратами железа следует начинать с малых доз, повышая их через несколько дней во избежание передозировки и токсических реакций.

Принципы рациональной терапии железодефицитной анемии • Для коррекции железодефицитных состояний следует назначать 100 200 мг Fe (II) в сутки. Рекомендуемая гематологами в России среднесуточная доза для препаратов этой группы составляет 200 мг в пересчёте на элементарное железо, вне зависимости от того, в каком соединении оно находится. "Научный центр акушерства и гинекологии им. В. И. Кулакова" у беременных женщин при легкой степени ЖДА рекомендуют использовать дозу элементарного железа 100 -120 мг в сутки. Для лечения ЖДА ВОЗ рекомендует использовать120 мг в сутки в пересчёте на элементарное железо. Ассоциация Европейских гастроэнтерологов предлагают использовать не более 100 мг элементарного железа в сутки. üБолее высокие дозы бессмысленны (так как всасывание железа ограничено физиологическими механизмами) и только усиливают побочные эффекты. üТранспорт через клетки слизистой кишечника осуществляется как путем простой диффузии, так и при участии специального белка-носителя, который интенсивно синтезируется при анемии. Молекулы белка-переносчика переносят железо только один раз, на их синтез нужно 4 -6 часов, поэтому более частый прием препаратов железа не увеличивает его всасывания, а увеличивает количество невсосавшегося железа в кишечнике и опасность возникновения побочных эффектов.

Принципы рациональной терапии железодефицитной анемии • Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов: с целью создания в организме «депо» следует продолжать прием препаратов еще в течение 1 2 месяцев.

Препараты железа (B 03 A) Пероральные препараты двухвалентного железа Пероральные препараты трёхвалентного железа Парентеральные препараты трёхвалентного железа Железа глицин сульфат* • Железа фумарат • Железа глюконат* • Железа карбонат* • Железа хлорид • Железа сукцинат* • Железа сульфат • Железа тартрат* • Железа аспартат* • Железа аскорбат* • Железа йодид* Железа натрия цитрат* • Железа гидроксид сахарозный комплекс • Натрия феределат* • Железа гидроксид полимальтозат • Железа цитрат* • Железа сульфат хондроитина комплекс* • Железа ацетил трансферрин* • Железа протеинсукцинилат Железа гидроксид полимальтозат • Железа гидроксид сахарозный комплекс • Железа сорбитол лимонной кислоты комплекс* • Железа сорбитол глюконовой кислоты комплекс* • Железа гидроксид декстран • Железа натрия глюконат комплекс* Препараты железа в комбинации с аминокислотами и фолиевой Препараты железа в комбинации кислотой • Железа фумарат в комбинации с фолиевой кислотой • Железа сульфат в комбинации с фолиевой кислотой • Железа гидроксид полимальтозат в комбинации с фолиевой кислотой* Препараты железа в комбинациях с цианокобаламином и фолиевой кислотой • Препараты железа в комбинациях с Препараты железа в комбинациях поливитаминами и фолиевой кислотой • Препараты железа в с другими препаратами комбинациях с поливитаминами • Препараты железа в комбинациях с поливитаминами и минеральными веществами

Комбинированные препараты, входящие в данную группу, должны содержать не менее 30 мг основного действующего вещества в пересчёте на элементарное железо, в противном случае они не могут применяться при лечении железодефицитных состояний и будут классифицироваться как витамины или общетонизирующие средства.

Идеальный пероральный препарат железа должен обладать üвысокой терапевтической эффективностью, üне вступать во взаимодействие с пищей или лекарствами, üиметь широкий диапазон безопасности с минимальным риском случайной передозировки, üобладать хорошей переносимостью со стороны желудочнокишечного тракта, не приводить к нежелательным эффектам, таким как üокрашивание зубов üили неприятный вкус во рту.

Препараты железа На основе солей железа (сульфат, фумарат, глюконат, хлорид): В составе полимальтозного комплекса : Феррум Лек, Мальтофер Феррум Лек Fe+++ Fe++ Сорбифер Дурулес, Актиферрин, Ферретаб, Фенюльс, Тардиферон, Гемофер, Ферроплекс, Тотема В составе белковосукцинилатного комплекса: Ферлатум

Основная масса препаратов солей железа представлена в виде сульфата железа (ферроплекс, феррокаль, ферроградумет, тардиферон, сорбифер). Удобнее принимать высокодозированные препараты. Например, ферроплекс содержит 10 мг двухвалентного железа и для лечения анемии его надо принимать не менее 8 10 таблеток в сутки. Сорбифер (100 мг), тардиферон (80 мг) можно принимать в количестве 1 2 таблеток в сутки.

Характеристика препаратов железа для приема внутрь Препарат Ферро градумент (таблетки) Соединен Элементарно ие железа го железа (мг) сульфат Гемофер пролонгатум сульфат (драже) Ферроплекс (драже) сульфат Ферро фольгамма сульфат (капсулы) Актиферрин (сироп) сульфат Актиферрин сульфат композитум (капс. ) Дополнительные ингредиенты, примечание ПРЕПАРАТЫ ДВУХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА 105 Является препаратом продленного действия, в желудке растворяется лишь незначительная часть железа, основная часть его высвобождаете: в кишечнике 105 10 37 34, 5 Кислота аскорбиновая, цианкобаламин, фолиевая кислота 34, 5 серин, цианкобаламин, фолиевая кислота Кислота аскорбиновая Лекарственная форма с медленным высвобождением препарата Кислота аскорбиновая Кислота фолиевая, Кислота аскорбиновая , Мукопротеоза Сорбифер дурулес (таблетки) Тардиферон (табл. ) Гино Тардиферон (драже) Фенюльс (капсулы) сульфат 100 сульфат 80 100 сульфат 45 Фенотек (капсулы) сульфат 50 Кислота аскорбиновая, Рибофлавин, Пиридоксина гидрохлорид, никотинамид, Са пантотенат (В каждой капсуле находится строго определенное количество гранул, каждая из которых способствует пролонгированному высвобождению лекарственных средств. ) Кислота аскорбиновая, Рибофлавин, Тиамина мононитрат, Никотинамид, Пиридоксина гидрохлорид, Кальция пантотенат

Основными представителями препаратов из солей двухвалентного железа являются средства на основе гептагидрата сульфата железа Fe. SO 4· 7 H 2 O (содержание элементарного железа 20 % от массы соли). Сульфат железа хорошо растворим в воде и, как и другие водорастворимые соли, имеет сравнительно высокую биодоступность. При этом следует заметить, что сульфат железа (II) во влажной среде постепенно окисляется до сульфата железа (III), что налагает некоторые ограничения на его хранение и использование (не может применяться в виде растворов, сиропов и других жидких форм).

Предпочтительно использование препаратов железа, содержащих дополнительные компоненты, которые предотвращают переход биодоступного Fe 2+ в плохо усвояемое Fe 3+ (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, щавелевая кислота) К таким препаратам относят сорбифер, тардиферон. Эти же препараты, благодаря специальной структуре, отличаются замедленным высвобождением железа, тем самым создают плавно повышающуюся и длительно сохраняющуюся концентрацию железа в сыворотке крови, а главное, значительно лучше переносятся.

Характеристика препаратов железа для приема внутрь Препарат Соединение Элементарного железа (мг) Дополнительные ингредиенты ПРЕПАРАТЫ ДВУХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА Гемофер (сироп) хлорид 45 Ферронал (капсулы) глюконат 35 Тотема (ркствор, ампулы) глюконат 50 Хеферол (капсулы) фумарат 100 Вифер (капсулы) фумарат 57, 5 Ферретаб фумарат композитум (капс. ) 50 фолиевая кислота Ранферон (капсулы) фумарат 100 Кислота фолиевая Цианокобаламин Кислота аскорбиновая Цинка сульфат марганец, медь, лимонная кислота цианокобаламин, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, тиамина моногидрат, рибофлавин, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, пантотенат кальция

Препараты на основе тетрагидрата хлорида железа Fe. Cl 2· 4 H 2 O (содержание железа 28 %), в отличие от сульфата железа, в водных растворах не окисляются, поэтому производятся в форме капель для приёма внутрь Фумарат железа Fe. C 4 H 2 O 4 (содержание элементарного железа 33 % от массы соли), в отличие от предыдущих солей, менее растворим в воде, однако хорошо растворяется в разбавленных растворах кислот, таких, как желудочный сок. Поэтому препараты на основе фумарата железа üболее стабильны, üне имеют характерного железного привкуса, üне связываются с белками в верхних отделах ЖКТ, üно в то же время хорошо растворяются непосредственно в желудке и поэтому по биодоступности не уступают водорастворимым солям.

Антианемическим препаратом, содержащим сразу три синергидных элемента (Fe, Cu, Mn) является препарат «Тотема» . В состав Тотемы входит более доступное для организма двухвалентное железо в дозе 50 мг, а также медь (0, 7 мг) и марганец (1, 33 мг) в форме глюконата. Жидкая форма улучшает распределение препарата по слизистой кишечника, а наличие меди и марганца в препарате «Тотема» нормализует усвоение железа тканями и блокирует образование свободных радикалов как за счет быстрой элиминации 2 валентных ионов железа с помощью церулоплазмина (медь зависимая феррооксидаза), так и за счет активации антиоксидантной защиты (в составе супероксиддисмутаз).

Ø Железа фумарат в минитаблетках замедленного высвобождения вместо гранул замедленного высвобождения Ø Фолиевая кислота в минитаблетках немедленного высвобождения вместо порошка Ø Минитаблетки помещены внутрь капсулы без видимого различия для пациента

Механизм пролонгированного действия минитаблеток железа фумарата Дисперсия полиакрилата применена для обеспечения замедленного контролируемого высвобождения соли железа Порошок железа фумарата Матрица минитаблеки в виде губки и железа фумарат, проникающий в поры матрицы

Содержание активного железа в различных препаратах (ВОЗ, 1989)

Токсичность солей железа при пероральном приеме (по Geisser, Foster и др. , 1992, 1993) Сравнение токсичности LD 50 (половинной величины минимальной смертельной дозы) различных солей железа при пероральном введении белым мышам 31

Характеристика препаратов железа для приема внутрь Препарат Соединение железа Элементарного железа (мг) Дополнительные ингредиенты, примечание ПРЕПАРАТЫ ТРЕХВАЛЕНТНОГО ЖЕЛЕЗА Ферлатум (раствор, протеин флак. ) сукцинилатный комплекс Феррум Лек (жеват. гидроксид таблетки) полимальтозный (сироп, 1 мл) комплекс Мальтофер (жеват. гидроксид табл. ), полимальтозный (сироп, 1 мл) комплекс 40 Железо “защищено” сукцинилированными белками. Данная особенность делает препарат нерастворимым, а, следовательно, неспособным высвобождать железо, при уровне p. H, присутствующем в желудке 100 10 Мальтофер Фол (жеват. табл. ) гидроксид полимальтозный комплекс 100 фолиевая кислота Феррамин Вита (таблетки) аспарагинат 60 Рибофлавин, Никотинамид, Кислота фолиевая , Цианокобаламин

Поглощение железа клетками слизистой оболочки ЖКТ из солевых соединений в основном происходит в двухвалентной форме, так как апоферритин в энтероцитах может связываться только с ионами Fe 2+. Поэтому препараты на основе различных солей железа (II) (сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата, лактата и т. п. ) обладают большей биодоступностью и в общем случае более предпочтительны, чем препараты, содержащие соли железа (III). Кроме того, они являются наиболее дешёвыми лекарственными средствами на фоне других препаратов железа.

Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ 1 белков и ферропортин. Поэтому препараты содержащие в составе двухвалентное железо, оказывают быстрый эффект и нормализуют уровень гемоглобина в среднем через 2 недели — 2 месяца, а нормализация депо железа происходит уже через 3 4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. Всасывание железа из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходим активный (энергозависимый) транспорт с участием феррооксидаз. Поэтому препараты, содержащие железо в трехвалентном состоянии требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме, будут неэффективны. Нормализация гемоглобина при лечении препаратами трехвалентного железа наступит только спустя 2 4 месяца, а нормализация показателей депо железа через 5 7 месяцев от начала терапии.

Железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс представляет собой макромолекулярный комплекс, в котором полициклический гидроксид трёхвалентного железа дополнен полисахаридными группами. Особенностью препаратов, содержащих гидроксид полимальтозным комплексом трехвалентного железа (мальтофер, феррум лек), является то, что поступление железа из кишечника в кровь происходит путем активного всасывания в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации. Это важно, поскольку исключается возможность передозировки препаратов железа, содержащих гидроксид полимальтозный комплекс трехвалентного железа. ГПК железа не вступает в значимые взаимодействия с какими либо продуктами питания. Но есть данные о неэффективности применения полимальтозного комплекса гидроксида железа III (ПКГЖ), даже при длительном лечении (от 4 до 14 месяцев), у значительного количества пациентов (75 (31%) из 241), время и деньги были потрачены впустую. Последующий перевод этих пациентов на препараты двухвалентного железа приводил к быстрой нормализации гемоглобина.

Побочные эффекты • Наиболее частыми нежелательными явлениями приеме железосодержащих препаратов являются диспепсии (запоры, тошнота, рвота, диарея, боль в животе). Механизм возникновения запора связан с тем, что железо связывает в кишечнике сероводород, являющийся физиологическим стимулятором перистальтики. Кроме того, при взаимодействии сульфата железа с сероводородом образуется нерастворимый сульфид железа, оседающий на слизистой оболочке кишечника и препятствующий ее раздражению, способствующему перистальтике. Это может стать серьезным препятствием при лечении анемии у беременных, поскольку они и без того часто страдают запорами, особенно в III триместре. • Потемнение эмали зубов также связывают с взаимодействием (особенно при длительном приеме) железа с сероводородом, который может содержаться в полости рта (при кариесе зубов и др. ). Поэтому после приема препаратов железа следует тщательно полоскать рот, а жидкие препараты принимать через трубочку. • Что касается тошноты и рвоты, то, как правило, эти явления наиболее выражены в первые дни лечения препаратами и после адаптации организма к поступлению большого количества железа могут уменьшиться или исчезнуть вовсе.

Проблемы, возникающие при лечении ЖДА препаратами, содержащими только железо Процесс активации ПОЛ запускается ионами Fe 2+, но присутствие ионов Fe 3+ ускоряет реакции ПОЛ, причем максимальная скорость реакции наблюдалась при соотношении Fe 2+/Fe 3+=1. При поступлении большого количества железа из препаратов снижается синтез антиоксидантного фермента Mn супероксиддисмутазы, так как железо конкурирует с марганцем за участок связывания на уровне транскрипции этого фермента. Так как на фоне предшествующего дефицита железа уже снижена активность каталазы, а на фоне гипоксии повышено ПОЛ, дополнительное снижение антиоксидантной защиты приводит к активному повреждению тканей, контактирующих с ионами железа, а это в первую очередь слизистые ЖКТ, печень и молодые эритроциты.

Степень доступности железа отражается и на частоте побочных эффектов. ØУменьшить побочные действия пероральных таблетированных ПЖ на желудочно кишечный тракт можно, принимая железо с едой, но за счет уменьшения всасывания, Øили можно использовать формы с замедленным высвобождением, также с потерей эффективности, так как часть препарата будет высвобождаться в нижних отделах кишечника, где железо практически не всасывается.

Частота нежелательных явлений зависит не только от степени абсорбции, но и от характеристик самой соли. Так органические соли (глюконат, фумарат) обладают лучшей переносимостью, чем неорганические (сульфат).

Форма выпуска препарата тоже играет важную роль в переносимости. Жидкие формы имеют лучшую всасываемость благодаря равномерному распределению по слизистой и большей поверхности всасывания, при этом создаются меньшие локальные концентрации железа, поэтому жидкие препараты железа лучше переносятся, чем таблетированные формы.

Сравнительная характеристика различных форм выпуска препаратов двухвалентного железа Форма выпуска железосодержащего препарата Преимущества удобно применять у взрослых таблетки, капсулы (Фенюльс, Актиферрин, Гемофер, Хеферол, Ферро фольгамма) Твердые формы таблетки с замедленным высвобождением (Сорбифер дурулес, Тардиферон, Ферретаб, Ферроградумет) Недостатки нельзя делить дозу оболочка маскирует неприятный вкус нельзя применять у детей соли железа биодоступность выше, чем при замедленном высвобождении биодоступность ниже, чем у жидких форм, и хуже переносимость, так как локальное высвобождение большого количества железа негативно влияет на слизистую биодоступность меньше зависит от приема пищи по сравнению с обычными таблетками или жидкостями часть препарата высвобождается в нижних отделах кишечника, где железо не всасывается, поэтому меньшая биодоступность по сравнению с обычными таблетками (при приеме натощак) и жидкими формами удобно применять у взрослых нельзя делить дозу лучше переносимость по сравнению с нельзя применять у детей обычными таблетками питьевой раствор, сироп, Жидкие капли формы (Тотема, Актиферрин, Гемофер, Фенюльс) равномерно распределяется по слизистой, обеспечивая большую поверхность всасывания и меньшие больше требований к вкусу препарата локальные концентрации, поэтому лучше всасывается и более безопасна

Переносимость и эффективность препаратов также зависит от используемой дозировки. Чем выше доза, тем сильнее эффект и хуже переносимость. Рекомендуемая доза элементарного железа для лечения железодефицита составляет 100 200 мг в день. Более высокие дозы не должны назначаться, так как всасывание достигает предела, а побочные эффекты усиливаются. Дополнительные компоненты также влияют на эффективность и переносимость ПЖ. Некоторые комбинации способствуют лучшему всасыванию (витамин С, D, L серин, медь, марганец) и улучшают переносимость (медь, марганец), другие решают проблемы сочетанного дефицита (витамин В 12, фолиевая кислота, медь), приводящего к анемии.

Наиболее часто встречающиеся комбинации в составе антианемических препаратов Состав препарата монопрепараты железа Дополнительные функции Торговое наименование Хеферол, Ферроградумет, Мальтофер, Ферум лек, Биофер, Гемофер + витамин С увеличение всасывания железа Сорбифер дурулис, Тардиферон, Фенюльс 100, Ферроплекс, Фенюльс, Ферро фольгамма + D, L серин увеличение всасывания железа Актиферрин + фолиевая лечение фолиеводефицитных анемий кислота Ферретаб, Ферро фольгамма, Актиферрин композитум, Гино Тардиферон, Мальтофер Фол, Ферлатум Фол комбинир + витамин ованные В 12 препараты железа + медь лечение В 12 дефицитных анемий Ферро фольгамма, Ферровит, Фенюльс цинк увеличение всасывания и утилизации железа лечение рефрактерных железодефицитных анемий, Тотема связанных с дефицитом меди антиоксидантное действие инициирует созревание транспортных белков железа участие в трансферрин опосредованном транспорте железа внутрь клеток улучшение + марганец синтеза гемо глобина (регуляция уровня железа в Тотема

Выбирая препарат, немаловажно учитывать стоимость лечения. Необходимо, чтобы пациент смог провести лечение до конца, поэтому и расчеты стоимости над о проводить с учетом длительности курса, а также рекомендованных производителем дозировок.

Сравнение стоимости курсов лечения наиболее часто используемых препаратов. По данным сайта www. medlux. ru по состоянию на 1 августа 2012 г. Торговое наименование препарата/ страна производитель форма выпуска Средняя цена длительность курса упаковки ((min+ до нормализации max)/2) ДЕПО железа Среднее количество Средняя стоимость упаковок на курса лечения анемии Сорбифер Дурулес, Венгрия ТОТЕМА, Франция 125 р. 6 750 р. 63 р. 18 1134 р. 325 р. 4 1300 р. 264 р. 6 1584 р. 278 р. 9 2502 р. 365 р. 12 4380 р. сироп, фл. 100 мл № 1 20 30 мл Фенюльс, Индия капсулы № 30 Рекомендуемая лечебная доза в сутки, согласно инструкции 133 р. 36 4788 р. таблетки жевательные 2 3 таблетки № 30 374 р. 12 4488 р. 323 р. 36 11 628 р. 673 р. 18 12 114 р. 460 р. 36 16 560 р. капсулы № 10 таблетки с замедленным высвобождением № 50 таблетки с замедленным высвобождением № 30 питьевой раствор в ампулах № 20 2 капсулы 2 таблетки 3 месяца 2 4 ампулы таблетки жевательные 2 3 таблетки Феррум лек, Словения № 30 Мальтофер, Швейцария р р для приема внутрь 2 3 флакона во флаконах № 10 р р для приема внутрь во флаконах № 20 Ферлатум, Испания 6 месяцев 2 флакона р р для приема внутрь во флаконах № 10

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА ПАРЕНТЕРАЛЬНО: Ø нарушение всасывания при патологии кишечника; Ø обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; Ø непереносимость ПЖ для приема внутрь, не позволяющая дальнейшее продолжение лечения; Ø необходимость более быстрого насыщения организма железом, например, у больных ЖДА, которым предстоят оперативные вмешательства.

В отличие от ПЖ для приема внутрь в инъекционных препаратах железо всегда находится в трехвалентной форме. Лечение больных с ЖДА имеет свои особенности в зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов: § характера основного заболевания и сопутствующей патологии, § возраста больных, § выраженности анемического синдрома, § дефицита железа, § переносимости ПЖ и др. Общая ориентировочная доза ПЖ для внутримышечного введения, необходимая для коррекции дефицита железа и анемии, может быть рассчитана по формуле: А = Kx. F (100 6 Х Hb) F = 0, 0066, где А число ампул, К масса больного в кг, НЬ содержание гемоглобина в г %.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ При парентеральном введении ПЖ возможны §развитие флебитов, §инфильтратов, §потемнение кожи в местах инъекций, §аллергических реакций. §Внутримышечные инъекции болезненны.

Для внутривенного введения в России применяют карбоксимальтозат железа (Феринжект®), сахарат железа (Венофер), глюконат железа (Феррлецит) и декстран железа (феррумлек, Космо. Фер), которые представляют собой сферические железоуглеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Эффективность и безопасность внутривенных препаратов железа зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава.

Препараты декстрана железа обладают высокими молекулярной массой и стабильностью, но их недостатком является повышенный риск аллергических реакций. Существуют две лекарственные формы этого препарата: одна содержит фенол (0, 5%) и предназначена только для в/м введения, другая не содержит фенола, и ее можно вводить как в/м, так и в/в.

Глюконаты имеют низкую молекулярную массу, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. Сахараты имеют Т½ 5, 3 ч, значительно реже дают аллергические реакции. Сахарат железа (III) следует вводить только в учреждениях, располагающих оборудованием для сердечно легочной реанимации, так как часто могут отмечаться сердечно сосудистые осложнения в виде гипотонии.

Карбоксимальтозат железа (феринжект) характеризуется медленным физиологическим высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, что определяет его низкую токсичность. Препарат хорошо переносится, возможность возникновения аллергических реакций минимальна. Карбоксимальтозат железа, в отличие от сахарата и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе. НАЗНАЧЕНИЕ ПЖ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ На сегодняшний день (как и в случае сахарата железа) не проводилось масштабных рандомизированных исследований для оценки безопасности применения данного препарата для плода. По этой причине перед назначением во время беременности любых ПЖ внутривенно необходимо тщательно оценить соотношение пользы и рисков.

ФЕРРОЦЕРОН способен вызвать диспепсию (тошноту, рвоту, нарушение вкусового восприятия), нарушение мочевыделения. Поэтому, если есть возможность выбора, им лучше не пользоваться. А ФЕРРОКАЛЬ, как и ФЕРРОПЛЕКС, ФЕРРОНАЛ, имеют незначительные побочные эффекты и, как правило, хорошо переносятся беременными женщинами. Однако эти препараты рекомендуется применять в довольно больших дозах: по 2 таблетки 3— 4 раза в день. КОНФЕРОН, содержащий больше железа (он, кстати, также может вызвать диспепсию), нужно принимать в меньших дозах: 1 капсулу 3 раза в день. Конферон содержит поверхностно активное вещество диоктилсульфосукцинат натрия, способствующее всасыванию железа. В пролонгированном препарате ФЕРРО ГРАДУМЕНТ сульфат железа закисного находится в специальной полимерной губкообразной массе (градументе), что обеспечивает постепенное выделение железа и всасывание его в ЖКТ в течение нескольких часов. ТАРДИФЕРОН содержит кислоту аскорбиновую и фермент мукопротеазу, повышающий биодоступность ионов железа. ТАРДИФЕРОН, ГИНО ТАРДИФЕРОН, ФЕРРЕТАБ, СОРБИФЕР ДУРУЛЕС достаточно принимать по 1 таблетке в день с профилактической и по 2 таблетки — с лечебной целью.

В связи с тем, что беременность характеризуется повышением потребности не только железа, но и фолиевой кислоты, анемия беременных часто является сочетанной: железо и фолиеводефицитной. Поэтому целесообразно одновременное применение железа и фолиевой кислоты, причем как в профилактических, так и лечебных целях. К комбинированным с фолиевой кислотой препаратам относят ферретаб, гино тардиферон, ферро фольгамма. Всасывание железа происходит преимущественно в начальной части тонкой кишки. Чем больше дефицит железа в организме, тем больше зона его всасывания в кишечнике, при анемиях в процессе всасывания участвуют все отделы тонкого кишечника. Из слизистой оболочки кишечника в кровь железо транспортируется с помощью активных транспортных механизмов клеток. Этот процесс осуществляется только при нормальной структуре клеток слизистой, которую поддерживает фолиевая кислота.

Фармацевтическая опека применении пероральных препаратов железа ü Лечение препаратами железа рекомендуется проводить под наблюдением врача. ü Лечение препаратами железа должно сопровождаться периодическими анализами крови. ü Детям препараты железа рекомендуется назначать после консультации педиатра. ü Лечить железодефицитную анемию следует в основном препаратами для внутреннего применения (Fe II). ü Применение препаратов железа следует сочетать с оптимизацией пищевого рациона, с обязательным введением в меню мясных блюд. ü Не следует назначать препараты железа детям на фоне воспалительных процессов (ОРВИ, ангина, пневмония и др. ), так как в этом случае железо аккумулируется в очаге инфекции и не используется по назначению. ü Включение в комплексные препараты железа аскорбиновой кислоты улучшает усвоение железа (в качестве антиоксиданта аскорбиновая кислота препятствует превращению ионов Fe III, не всасывающихся в ЖКТ) и позволяет уменьшить назначаемую дозу. Всасывание железа также увеличивается в присутствии фруктозы, янтарной кислоты. ü Прием комбинированных препаратов, которые наряду с железом содержат медь, кобальт, фолиевую кислоту, витамин В 12 или экстракт печени, чрезвычайно затрудняет контроль эффективности железотерапии (за счет гемопоэтической активности этих веществ). ü При беременности профилактически показан прием поливитаминных препаратов, содержащих железо (глутамевит, комплевит, олиговит и др. )

ü ü ü Фармацевтическая опека применении пероральных препаратов железа Не следует одновременно назначать лекарственные препараты, образующие невсасывающиеся комплексы с железом (тетрациклины, левомицетин, препараты кальция, антацидные препараты). Ионы железа образуют нерастворимые соли, которые не всасываются, а затем выводятся с калом, с такими компонентами пищи, как фитин (рис, соевая мука), таннин (чай, кофе), фосфаты (рыба, морепродукты). Поскольку железо образует комплексы с фосфатами, то при чрезмерно высоких дозах у детей всасывание фосфатов может снизиться так сильно, что это приведет к возникновению рахита. Препараты железа рационально принимать за 30 40 мин до еды, что способствует лучшему всасыванию. В то же время при таком режиме более вероятно возникновение симптомов раздражающего действия на слизистую желудка. Пероральные препараты железа следует принимать с интервалом не менее 4 часов. Таблетки и драже, содержащие железо, не разжевывать! После приема препаратов железа следует полоскать рот, а жидкие препараты (сиропы, растворы для внутреннего применения) лучше применять через трубочку. Прием препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на скрытую кровь. Одновременное назначение препаратов железа внутрь и парентерально (внутримышечно и/или внутривенно) должно быть полностью исключено! Парентеральное введение препаратов железа следует производить только в стационаре! Препараты железа следует хранить в месте, не доступном для детей.

ДЕФЕРОКСАМИН (ДЕСФЕРАЛ) — производное гидроксамовой кислоты, комплексонообразователь, впервые выделен как метаболит актиномицетов. Образует со свободным Fe 3+ крови хелатный комплекс фероксамин, элиминируемый почками (R — NHOH + Fe 3+→ (R — NHO ) Fe 3+ + Н+). Препарат не взаимодействует с Fe 2+ гемоглобина, Fe 3+ трансферрина, железом дыхательных ферментов, а также с другими ионами. Дефероксамин показан для терапии наследственного гемохроматоза, сидероахрестической анемии, апластической анемии, талассемии. При этих заболеваниях нарушается утилизация железа. При сидероахрестической анемии нарушается синтез порфириновых колец гема, при талассемии уменьшается образование белковой части гемоглобина. Это создает избыток свободного железа, которое депонируется в ферритине. Возникает опасность гемосидероза легких, печени, поджелудочной железы, кожи. Гемосидероз усугубляется частыми гемотрансфузиями, неоправданным парентеральным введением препаратов железа. Дефероксамин у отдельных больных вызывает крапивницу и сыпь, при его быстром вливании в вену возможен коллапс. Длительное назначение дефероксамина требует систематического контроля зрения из за риска появления катаракты. Препарат противопоказан при беременности.

В процессе костномозгового кроветворения ежедневно созревает более 200 млрд (2 • 1011) клеток. При необходимости продукция клеток крови может возрастать во много раз. Зрелые клетки крови образуются из небольшого числа предшественников. Для их пролиферации и дифференцировки необходимы клеточные и гуморальные факторы (фактор стволовых клеток, эритропоэтин, интерлейкин 3, интерлейкин 6, гранулоцитарно макрофагальный и моноцитарно макрофагальный колониестимулирующие факторы). Факторы роста клеток миелопоэза и лимфопоэза имеют строение гликопротеинов, синтезируются в костном мозге и периферических тканях, действуют в очень малых концентрациях на одну или несколько коммитированных (унипотентных) клеточных линий.

ЭРИТРОПОЭТИН связывается с рецептором на поверхности предшественников клеток эритропоэза и стимулирует их пролиферацию и созревание. Рецептор представляет собой белок, имеет один пронизывающий мембрану домен, активирует процессы фосфорилирования внутриклеточных белков. В настоящее время в медицинской практике применяют рекомбинантный (генно инженерный) эритропоэтин (препарат бета эритропоэтина РЕКОРМОН, препараты эпоэтина альфа ЭПРЕКС, ЭРИТРОСТИМ, эпоэтины бета и омега). Эти средства вводят под кожу и в вену (обычно три раза в неделю) при анемии, вызванной недостаточностью эритропоэтина (хронические заболевания почек, гемодиализ, ревматоидный артрит, недоношенность), а также для стимуляции эритропоэза при химиотерапии СПИДа и злокачественных опухолей, хирургических операциях с ожидаемой высокой кровопотерей, переливании больших объемов донорской крови. Эритропоэтин не эффективен при апластической анемии.

При почечной недостаточности эритропоэтин может повышать АД, свертывание крови и вызывать судороги. Эти побочные эффекты обусловлены увеличением объема и вязкости крови из за роста эритроцитарной массы. Противопоказания к применению эритропоэтина — гиперчувствительность, тяжелая артериальная гипертензия, апластическая анемия. При переливании крови не рекомендуется введение эритропоэтина больным, перенесшим в течение предшествующего месяца инфаркт миокарда или инсульт, пациентам с нестабильной стенокардией, тромбозом глубоких вен.

Молграмостим (Лейкомакс) рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарно макрофагального колониестимулирующего фактора. Представ ляет собой гликопротеин. Молграмостимулирует пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических клеток предшественников, что приводит к образо ванию гранулоцитов, моноцитов/макрофагов. Молграмостим в небольшой степени стимулирует пролиферацию эозинофилов и образование эритроцитов (является кофактором эритропоэтина). Применяется: при угнетении лейкопоэза, вызванного противоопухолевыми средствами; при временной лейкопении после трансплантации костного мозга; при миелодиспластическом синдроме, апластической анемии; при лейкопении, связанной с инфекционными заболеваниями (в том числе с ВИЧ). Вводят под кожно и внутривенно. Максимальная плазменная концентрация при подкожном введении достигается через 3 4 ч. Побочные эффекты: лихорадка, озноб, одыш ка, мышечно скелетные боли, астения, тошнота, рвота, анорексия, диарея, го ловная боль, головокружение, сыпь, зуд, болезненность в месте введения.

Филграстим (Нейпоген) рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Регулирует продукцию нейтрофилов и их выход в кровь из костномозговой ткани, а также активирует фаго цитарную и хемотаксическую активность нейтрофилов. Вводят подкожно и внутривенно капельно. Вызывает заметное увеличение количества нейтрофилов в течение 24 ч и незначительное увеличение моноцитов. Применяют при лейко пении, связанной с химиотерапией злокачественных заболеваний и др. Из по бочных эффектов отмечаются костно мышечные боли, дизурия, транзиторная артериальная гипотензия. Ана логичными фармакологическими свойствами обладает другой рекомбинантный препарат человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора Ленограстим (граноцит). Пэгфилграстим (неуластим) конъюгат филграстима с полиэтиленгликолем. Обладает пролонгированным действием, т. к. замедляется выделение через почки. Раствор для п/к введения, шприц тюбик 0, 6 мл. Показания: угнетение лейкопоэза при химиотерапии, инфекции, пересадке костного мозга, апластической анемии, ВИЧ и др. иммунодефицит. Побочные эффекты: редко аллергия, печень, «костные боли» .

ТРОМБОПОЭТИН — недавно полученный рекомбинантный цитокин, стимулирующий мегакариоцитопоэз. В эксперименте быстро повышает количество тромбоцитов. Перспективен для применения совместно с факторами роста миелоидных клеток и эритропоэтином при первичных гематологических заболеваниях, а также при анемии, лейкопении и тромбоцитопении на фоне химиотерапии. Ромипластим представитель класса тромбопоэтиновых миметиков. Увеличивает продукцию тромбоцитов путем связывания и активации тромбопоэтинового рецептора, механизм этого процесса аналогичен эндогенному тромбопоэтину. Тромбопоэтиновый рецептор преимущественно экспрессируется на клетках миелоидного ростка, таких как клетки предшественники мегакариоцитов, мегакариоциты и тромбоциты. Показания: лечение тромбоцитопении при хронической идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Побочное действие: анемия; тошнота, диарея, кровоточивость десен; инфекции верхних дыхательных путей, кашель; артралгия, миалгия; головокружение, бессонница; петехии; гематомы; слабость, повышение температуры тела, астения, периферические отеки. Противопоказания: повышенная чувствительность к ромиплостиму, продуктам жизнедеятельности Escherichia coli.

Дезоксирибонуклеат натрия иммуномодулятор, влияющий на клеточный и гуморальный иммунитет. Деринат стимулирует репаративные процессы, обладает противовоспалительным действием, нормализует состояние тканей при дистрофических изменениях сосудистого генеза. Активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет, обладает высоким репаративным и регенераторным действием. При наружном применении способствует заживлению трофических язв, инфицированных ран и глубоких ожогов, значительно ускоряя эпителизацию. Под действием дерината происходит безрубцовое заживление язвенных дефектов на слизистой оболочке. При гангренозных процессах под воздействием препарата отмечается самопроизвольное отторжение некротических масс в очагах поражения (например, на фалангах пальцев). Показания: ОРВИ, ОРЗ, риниты, синуситы, облитерирующие заболевания нижних конечностей, трофические язвы, гангрена, инфицированные и длительно незаживающие раны, ожоги, воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, глаз, носа, влагалища, прямой кишки, геморрой. Побочные действия: При наружном и местном применении препарата побочных эффектов выявлено не было.

Средства, стимулирующие лейкопоэз Эти средства используются для лечения лейкопении и агранулоцитоза. Эти патологические состояния могут возникнуть при действии на организм ионизирующей радиации, в том числе при проведении рентгено и радиотера пии, воздействии токсических веществ и некоторых лекарственных препаратов. При уменьшении числа лейкоцитов в крови снижается устойчивость организма к инфекциям, что требует назначения средств, стимулирующих лейкопоэз. Развитие агранулоцитоза связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот и белков, необходимых для построения клеточных структур. Поэтому в качестве стимуляторов лейкопоэза используют производные нуклеиновых кислот: натрия нуклеинат (натриевая соль дрожжевой нуклеиновой кислоты), метилурацил (производное урацила), лейкоген и др. Они стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белка, усиливая лейкопоэз, процессы регенерации (заживление ран, язв, ожогов, повреждений слизистых оболочек, печени и др. ), а также повышают синтез антител и активность макрофагов. Их назначают внутрь, парентерально и в мазях (метилурацил). Пентоксил обладает раздражающим действием и может вызвать диспептические расстройства. Метилурацил таким действием не обладает. Противопоказаны при лимфогранулематозе и злокачественных новообразованиях костного мозга.

Лейкоген – производное фенилуксусной кислоты и L–цестина. Лейкопоэтический эффект. Активность не высокая. Показания: только умеренные формы лейкопении. Назначают внутрь в виде табл. Х 3 4 р/день. Побочные эффекты: аллергические реакции. Натрия нуклеоспермат смесь Nа солей производных нуклеиновых кислот (РНК, ДНК). Более очищен и активен, чем старые препараты. Механизм действия: усиливает выработку эндогенных колониестимулирующих факторов (ускоряет образование гранулоцитов на всех этапах, повышается их количество в периферической крови). Показания: лечение и профилактика лейкопении при лучевой и химиотерапии. Побочные эффекты: кратковременное повышение температуры тела, местно гиперемия, болезненность.