СРЕДСТВА ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 1

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. Средства, влияющие на аппетит 2. Средства, влияющие на секрецию желез желудка 3. Средства, влияющин на моторику желудка 4. Противорвотные средства 5. Рвотные средства

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ

Аппетит, чувство голода, принято связывать с активностью: 1) центра голода (расположен в латеральном гипоталамусе). В центре голода отмечают высокую плотность норадренергических синапсов; 2) центра насыщения (вентромедиальный гипоталамус). В центре насыщения преобладают серотонинергические синапсы.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АППЕТИТ Из лекарственных средств, повышающих аппетит, используют горечи - препараты лекарственных растений, имеющие горький вкус. В качестве горечей применяют настойку полыни, настои травы золототысячника, корня одуванчика, корневища аира, листьев трилистника. Горечи назначают больным с пониженным аппетитом за 15— 20 мин до еды. Раздражая вкусовые рецепторы, горечи рефлекторно возбуждают центр голода. Кроме того, горечи увеличивают секрецию желудочного сока в ответ на действие пищевых веществ. Выраженное возбуждение центра голода развивается в ответ на гипогликемию, которая может быть при введении инсулина

АНОРЕКСИГЕННЫЕ СРЕДСТВА Анорексигенные средства (an - отрицание, orexis - голод) применяют при лечении ожирения, связанного с перееданием (алиментарное ожирение). Анорексигенные средства не излечивают ожирения, а лишь помогают соблюдать диету. Длительное применение анорексигенных средств ограничивают их побочные эффекты и возможность привыкания. После отмены анорексигенных средств аппетит значительно увеличивается и без соблюдения диеты масса тела быстро восстанавливается и может превысить исходную. Поэтому анорексигенные средства применяют лишь в тех случаях, когда без них нельзя обойтись.

АМФЕТАМИН (ФЕНАМИН) Одним из первых эффективных анорексигенных средств был амфетамин (фенамин) — фенилалкиламин, сходный по строению с норадреналином. Помимо выраженного психостимулирующего действия, амфетамин эффективно снижает чувство голода, ускоряет насыщение. Амфетамин стимулирует выделение норадреналина, нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в центре голода и поэтому снижает активность этого центра. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: вызывает бессонницу, тахикардию, повышение артериального давления. К амфетамину развивается лекарственная зависимость; абстиненцию при отмене амфетамина связывают с временным истощением запасов норадреналина.

Аналог амфетамина амфепранон (фепранон) менее эффективен, но и побочное его действие менее выражено. Фенилпропаноламин стимулирует норадренергические синапсы в ЦНС и таким образом угнетает центр голода. Побочные эффекты: сухость бессонница, тахикардия. во рту, Указанные препараты назначают обычно 1 раз в день утром. Во вторую половину дня (когда труднее всего ограничивать себя в еде) препараты не назначают в связи с их способностью вызывать бессонницу.

СИБУТРАМИН (МЕРИДИА) Сибутрамин и два его активных метаболита стимулируют норадренергические и серотонинергические синапсы в ЦНС (нарушают обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не влияя на их выделение) и таким образом угнетают центр голода и стимулируют центр насыщения. Препарат назначают внутрь 1 раз в день. При систематическом приеме сибутрамина в течение 1 года масса тела снижается примерно на 10%. Побочные эффекты: умеренное повышение частоты сокращений сердца и артериального давления, головная боль, бессонница, сухость во рту, констипация.

ФЛУОКСЕТИН (ПРОЗАК) Это антидепрессант, избирательно нарушающий обратный нейрональный захват серотонина. Кроме антидепрессивного действия, препарат оказывает умеренное анорексигенное действие, которое связано с нарушением обратного нейронального захвата серотонина в центре насыщения.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА

I. CРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ЖЕЛЕЗ ЖЕЛУДКА. СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ • С диагностической целью назначают гастрин, гистамин, экстрактивные вещества. Если причиной пониженной секреции желудка являются функциональные нарушения, указанные вещества существенно увеличивают отделение желудочного сока. При органических поражениях слизистой оболочки желудка этого не происходит.

• К лечебным средствам, повышающим секрецию желудочного сока, относятся углекислые минеральные воды. Нередко при недостаточности желез желудка прибегают к средствам заместительной терапии. С этой целью назначают натуральный или искусственный желудочный сок, пепсин и кислоту хлористоводородную разведенную.

II. СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕЫЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИИ 1. Средства, понижающие секрецию желез желудка Хлористоводородная кислота (НСl) секретируется париетальными клетками желудка. Активность париетальных клеток повышается под влиянием: 1) гистамина, который выделяется из энтерохромаффиноподобных клеток желудка и стимулирует гистаминовые Н 2 -рецепторы париетальных клеток; 2) гастрина (выделяется G-клетками пилорического отдела желудка и стимулирует энтерохромаффиноподобные и париетальные клетки), 3) ацетилхолина, который выделяется из окончаний парасимпатических волокон и стимулирует париетальные клетки (М 3 -холинорецепторы), энтерохромаффиноподобные клетки (М 1 -холинорецеп-торы) и G-клетки, продуцирующие гастрин (М 3 -холинорецепторы)

При стимуляции париетальных клеток активируется Н+, К+-АТ-Фаза (протоновый насос) париетальных клеток, которая стимулирует выделение ионов Н+. Париетальные клетки выделяют также ионы СI- образуется НС 1. D-клетки желудка выделяют соматостатин, который оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки. Ацетилхолин стимулирует М 2 холинорецепторы D-клеток и таким образом оказывает тормозное влияние на D-клетки - секреция соматостатина уменьшается; повышается активность энтерохромаффиноподобных клеток.

Хлористоводородная кислота: 1) способствует образованию пепсина, 2) обеспечивает оптимальную среду (р. Н 2, 0) для действия пепсина, 3) оказывает противомикробное действие. Вместе с тем, НС 1 наряду с пепсином может быть фактором агрессии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому при язвенной болезни применяют средства, снижающие секрецию НС 1.

СЕКРЕЦИЮ НСL СНИЖАЮТ: 1) М-холиноблокаторы • Селективные: пирензепин (гастроцепин) • Неселективные: атропин 2) Блокаторы гистаминовых Н 2 -рецепторов, 3) Простагландины группы Е (ПГЕ 1 ПГЕ 2), 4) Ингибиторы протонового насоса

1. М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ Атропин эффективно снижает секрецию НС 1, так как: 1) уменьшает стимулирующее влияние парасимпатической иннервации на: - париетальные клетки (блок М 3 -холинорецепторов), - энтерохромаффиноподобные клетки (блок М 1 холинорецепторов), - G-клетки, продуцирующие гастрин (блок М 3 холинорецепторов); 2) уменьшает угнетающее влияние парасимпатической иннервации на D-клетки, продуцирующие соматостатин (блок М 2 -холинорецепторов); секреция соматостатина увеличивается; соматостатин оказывает угнетающее влияние на энтерохромаффиноподобные клетки.

ПИРЕНЗЕПИН (ГАСТРОЦЕПИН) преимущественно блокирует М 1 холинорецепторы, поэтому снижает активность энтерохромаффиноподобных клеток и в средних терапевтических дозах избирательно угнетает секрецию НС 1, вызывая лишь небольшую сухость во рту. В более высоких дозах пирензепин вызывает те же побочные эффекты, что и атропин.

2. БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОВЫХ Н 2 РЕЦЕПТОРОВ В 1976 г. в медицинскую практику был введен циметидин, автор которого J. W. Black (Великобритания) получил Нобелевскую премию. Циметидин (тагамет) блокирует Н 2 -рецепторы париетальных клеток, уменьшая стимулирующее действие гистамина, и эффективно снижает секрецию НС 1. При приеме циметидина внутрь 4 раза в день у больных язвенной болезнью быстро прекращаются боли, а после 4 -6 -недельного курса лечения происходит рубцевание язвы. В настоящее время циметидин в значительной степени вытеснен более совершенными блокаторами Н 2 -рецепторов.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: • Циметидин стимулирует секрецию пролактина (пролактин оказывает стимулирующее влияние на молочные железы и подавляет продукцию гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего и лютеинизирующего) и блокирует андрогенные рецепторы. С этим связаны галакторея, гинекомастия, аменорея, снижение либидо, импотенция, уменьшение объема спермы. • Циметидин может нарушать функции печени. Ингибирует микросомальные ферменты печени и поэтому усиливает действие других лекарственных средств. • При применении циметидина могут быть головная боль, сонливость, депрессия, тошнота, рвота, диарея, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, кожные сыпи.

Ранитидин (зантак), фамотидин (квамател), низатидин по сравнению с циметидином более активны, не влияют существенно на секрецию пролактина, андрогенные рецепторы, микросомальные ферменты печени. Назначают 1— 2 раза в сутки. Блокаторы Н 2 -рецепторов применяют, помимо язвенной болезни, при рефлюкс-эзофагите и синдроме Золлингера-Эллисона (Сочетание пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой (гастриномой) панкреатических островков). Существенным недостатком блокаторов Н 2 -рецепторов является то, что при прекращении приема этих препаратов секреция НС 1 увеличивается (синдром отмены; синдром рикошета) и возникает рецидив язвенной болезни. Поэтому после курса лечения блокаторы Н 2 -рецепторов назначают длительное время в порядке поддерживающей терапии.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ Защите слизистой оболочки желудка и 12 -перстной кишки способствуют простагландины Е и 12 , которые: - снижают секрецию НС 1, - увеличивают секрецию слизи, - увеличивают секрецию НС 03 - в желудке, - повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам, - расширяют кровеносные сосуды и улучшают кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Ульцерогенное действие НПВС и глюкокортикоидов связано с тем, что эти вещества нарушают образование простагландинов Е и 12.

3. ПРОСТАГЛАНДИНЫ ГРУППЫ Е (ПГЕ 1 ПГЕ 2) Они стимулируют простагландиновые рецепторы париетальных клеток. При этом через G -белки угнетается аденилатциклаза и снижается активность Н+, К+-АТФазы — секреция НС 1 уменьшается. Препарат аналога простагландина E 2 — мизопростол (сайтотек) снижает секрецию НС 1, но вызывает диарею, стимулирует сокращения миометрия. В небольших дозах мизопростол назначают вместе с НПВС для уменьшения их ульцерогенного действия. В частности, применяют сочетание диклофенака и мизопростола (комбинированный препарат — артротек).

4. ИНГИБИТОРЫ Н+, К+-АТФАЗЫ (БЛОКАТОРЫ ПРОТОНОВОГО НАСОСА) Это наиболее эффективные антисекреторные средства. С их помощью можно почти полностью угнетать секрецию НС 1. Препараты этой группы применяют для лечения язвенной болезни, рефлюкс-эзофагита; они достаточно эффективны при синдроме Золлингера-Эллисона.

Омепразол (омез, лосек), пантопразол - пролекарства. лансопразол, В кислой среде канальцев париетальных клеток ( р. Н 1, 0 ) эти соединения превращаются в активные вещества (сульфеновая кислота и сульфенамид), которые необратимо ингибируют Н+, К+-АТФазу. При приеме препаратов в течение нескольких дней секреция НС 1 может быть угнетена на 95%. После отмены препаратов эффект сохраняется 4— 5 дней (время, необходимое для синтеза нового фермента).

Указанные препараты назначаются 1 раз в сутки и при систематическом назначении больным язвенной болезнью способствуют рубцеванию язвы через 4— 6 нед. Кроме того, у омепразола обнаружена гастропротекторная активность, механизм которой неясен. Продукцию внутреннего фактора Касла препарат не изменяет. На скорость перехода пищевой массы из желудка в двенадцатиперстную кишку не влияет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: • тошнота, • сухость во рту, • диарея, • слабость, • миалгии, • артралгии, • нарушения функции печени, • активация микробной флоры желудочнокишечного тракта.

2. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА Антацидные средства — слабые основания, способные нейтрализовать НС 1 и повышать р. Н до 4, 0 -4, 5. При таком р. Н активность пепсина значительно снижается. Антациды применяют при изжоге, гиперацидном гастрите, рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни (уменьшают боль, а при систематическом применении могут способствовать рубцеванию язвы).

МАГНИЯ ГИДРООКИСЬ Mg(OH)2 нейтрализует НС 1. Взаимодействуя с НС 1, образует Mg. Cl 2 , обладающий послабляющими свойствами. Небольшие количества ионов Mg 2+ могут всасываться и при почечной недостаточности оказывать резорбтивное действие (снижение артериального давления).

АЛЮМИНИЯ ГИДРООКИСЬ А 1(ОН)3 нейтрализует НС 1 и обладает слабыми адсорбирующими свойствами (адсорбирует пепсин, желчные кислоты). Считают, что А 1(ОН)3 стимулирует синтез простагландинов Е и 12 и за счет этого оказывает слабое гастропротекторное действие. Препарат может вызывать обстипацию. Связывает фосфаты и препятствует их всасыванию. Небольшое количество А 13+ всасывается и при почечной недостаточности может вызывать проявления остеодистрофии, миопатии, энцефалопатии.

В медицинской практике применяют комбинации Mg(OH)2 и А 1(ОН)3 — препараты «Алмагель» , «Маалокс» . При лечении язвенной болезни эти препараты принимают после еды через 1 ч (в первый час буферную роль выполняет пища) и через 3 ч (для нейтрализации вторичной волны секреции); обязательно назначение антацидного препарата на ночь.

НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ Na. HC 03; быстро нейтрализует HC 1; эффективен при изжоге. Для систематического применения натрия гидрокарбонат мало пригоден, так как при взаимодействии с НС 1 образует С 02, который стимулирует секрецию НС 1. Кроме того, натрия гидрокарбонат хорошо всасывается в кишечнике и может вызывать алкалоз. Хроническое применение натрия гидрокарбоната может способствовать развитию нефролитиаза (при повышении р. Н мочи образуются фосфатнокальциевые нерастворимые соединения). Не следует сочетать натрия гидрокарбонат с молочными продуктами: развивается молочно-щелочной синдром (гиперкальциемия, алкалоз, нефрокальциноз).

3. ГАСТРОПРОТЕКТОРЫ Гастропротекторами называют вещества, которые механически защищают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или повышают устойчивость слизистой оболочки к повреждающим факторам. При этом секреция НС 1 не изменяется; соответственно, не нарушается пищеварительное действие пепсина и противомикробное действие НС 1.

К гастропротекторам можно отнести вяжущие вещества, назначаемые внутрь, например, висмута нитрат основной. При приеме внутрь препарат оказывает вяжущее действие, образуя белковую пленку, которая защищает слизистую оболочку желудка. Препарат назначают иногда при язвенной болезни (входит в состав таблеток «Викалин» , «Викаир» ). Висмута трикалия дицитрат (де-нол) применяется при язвенной болезни. В кислой среде (р. Н < 4) образует клейкую массу, которая взаимодействует с денатурированными белками язвенной поверхности и образует на поверхности язвы плотный слой, который удерживается около 6 ч. Кроме того, висмута трикалия дицитрат оказывает противомикробное действие в отношении Helicobacter pylori — микроорганизма, с активностью которого связывают развитие язвенной болезни.

Препарат назначают внутрь за 1 ч до еды 3 раза в день и на ночь. Не следует применять препарат совместно с антацидами или средствами, снижающими секрецию НС 1. Побочные эффекты де-нола: • почернение языка, • почернение стула (образование сульфита висмута), • незначительное повышение уровня Bi в плазме крови; • при длительном применении в больших дозах — обратимая энцефалопатия.

Сукралфат (антепсин) представляет собой вязкий желто-белый гель, состоящий из сульфатированного сахарида сукрозы и полиалюминиевого оксида. При р. Н < 4, 0, т. е. в кислой среде, происходит его полимеризация. Образуется клейкое вещество, которое особенно интенсивно покрывает язвенную поверхность. Сукралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени.

Язвенную поверхность в желудке и двенадцатиперстной кишке гель прочно покрывает примерно на 6 ч. В гастропротекторном действии сукралфата принимают также участие простагландины и SH-содержащие вещества. Принимают препарат до еды и перед сном. Учитывая, что кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидными средствами и блокаторами гистаминовых Н 2 -рецепторов.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА

ПРОКИНЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Гастрокинетики (прокинетики) повышают тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулируют моторику желудка, вызывают открытие пилорического сфинктера и таким образом способствуют более быстрой эвакуации содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку.

ДОМПЕРИДОН (МОТИЛИУМ) Оказывает гастрокинетическое действие в связи с блокадой периферических дофаминовых D 2 рецепторов (устраняет тормозное действие дофамина на холинергические нейроны в миентеральном сплетении). В ЦНС домперидон не проникает, но может блокировать D 2 -peцепторы триггер-зоны рвотного центра, которая не защищена гема-тоэнцефалическим барьером. В связи с этим домперидон обладает противорвотными свойствами. Применяют домперидон при задержке эвакуации содержимого желудка, а также при тошноте, рвоте, рефлюкс-эзофагите.

МЕТОКЛОПРАМИД (ЦЕРУКАЛ, РЕГЛАН) Это гастрокинетическое и противорвотное средство. Блокатор центральных и периферических D 2 рецепторов. Центральное действие метоклопрамида выражено умеренно (может оказывать слабое нейролептическое действие, стимулировать секрецию пролактина, вызывать лекарственный паркинсонизм). В связи с блокадой D 2 -рецепторов триггер-зоны рвотного центра, а также с умеренным угнетающим влиянием на серотониновые 5 -НТ 3 -рецепторы, метоклопрамид оказывает противорвотное действие, а в связи с блокадой D 2 -рецепторов миентерального сплетения — гастрокинетическое действие.

Применяют метоклопрамид (назначают внутрь или внутримышечно) при снижении моторики желудка (в частности, при гастропарезе) и задержке эвакуации содержимого желудка, при гастроэзофагальном рефлюксе, в качестве противорвотного средства. Побочные эффекты метоклопрамида: головная боль, головокружение, реже - паркинсонизм, повышение продукции пролактина (галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла), лейкопения, аритмии.

ЦИЗАПРИД (КООРДИНАКС) Оказывает гастрокинетическое действие в связи со стимуляцией пресинаптических серотониновых 5 -НТ 4 рецепторов в холинергических окончаниях миентерального сплетения и повышением высвобождения ацетилхолина. Оказывает не только гастрокинетическое действие, но и стимулирует моторику тонкого и толстого кишечника.

Применяется при гастропарезе, задержке эвакуации содержимого желудка, рефлюкс-эзофагите, хронической обстипации. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, тахикардия, спастические боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, аллергические реакции; возможны сердечные аритмии, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, нарушения функции печени.

СРЕДСТВА, ОСЛАБЛЯЮЩИЕ МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА • М-холиноблокаторы: атропин • М, Н – холиноблокаторы: бускопан, пробантин • Спазмолитики миотропного действия: папаверин, дротаверин(но-шпа)

ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвотный центр находится в продолговатом мозге. Возбуждается импульсами от коры головного мозга (неприятный вид, запах), при раздражении рецепторов вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки, желудка (серотониновые 5 -НТ 3 -рецепторы на окончаниях афферентных волокон вагуса). Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции рецепторов триггер-зоны рвотного центра (расположена в дне IV желудочка мозга; не защищена гематоэнцефалическим барьером). Рвота вызывается сокращениями брюшных мышц и диафрагмы на фоне расслабления нижнего сфинктера пищевода, мышц желудка и сокращения пилорического сфинктера.

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ Из в качестве противорвотного средства обычно применяют скополамин. Препарат эффективен при рвоте, связанной с раздражением рецепторов вестибулярного аппарата. В частности, его применяют при болезни движения (воздушная болезнь, морская болезнь) в составе таблеток «Аэрон» за 0, 5 ч до полета, поездки по морю. Длительность действия около 6 ч.

БЛОКАТОРЫ ГИСТАМИНОВЫХ H 1 РЕЦЕПТОРОВ Прометазин (дипразин, пипольфен) — производное фенотиазина, эффективный противоаллергический препарат, применяется также в качестве противорвотного средства при болезни движения, лабиринтных нарушениях, после хирургических операций. Препарат назначают внутрь, а также вводят внутримышечно или внутривенно медленно. Прометазин обладает М-холиноблокирующими и aадреноблокирующими свойствами;

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: • сухость во рту, • нарушения аккомодации, • задержка мочеиспускания, • снижение артериального давления. • выраженное седативное действие. • кожные сыпи, • фотосенсибилизация кожи.

БЛОКАТОРЫ D 2 -РЕЦЕПТОРОВ Эффективны при рвоте, связанной с возбуждением рецепторов триггер-зоны рвотного центра, в частности, при инфекционных заболеваниях, рвоте беременных, химиотерапии опухолей, при действии веществ, которые стимулируют D 2 -рецепторы (апоморфин и др. ). В качестве противорвотных средств применяют тиэтилперазин (торекан), перфеназин (этаперазин), галоперидол, метоклопрамид, домперидон и др.

БЛОКАТОРЫ СЕРОТОНИНОВЫХ 5 НТ 3 -РЕЦЕПТОРОВ Ондансетрон (эметрон), трописетрон, гранисетрон. Противорвотное действие указанных препаратов связано с блокадой 5 -НТ 3 -рецепторов в триггер-зоне рвотного центра и в окончаниях афферентных волокон вагуса. Препараты назначают внутрь и вводят внутривенно. Эффективны при рвоте, связанной с применением противоопухолевых средств, радиотерапией опухолей, также для профилактики и лечения послеоперационной рвоты. Побочные эффекты: головная боль, слабость, констипация или диарея, задержка мочеиспускания.

ДРОНАБИНОЛ Назначают внутрь в тех случаях, когда у больных, получающих противоопухолевые средства, указанные препараты недостаточно эффективны, препарат тетрагидроканнабинола (действующее начало индийской конопли). Побочные эффекты дронабинола: эйфория (не всегда приятна онкологическим больным), дисфория, лекарственная зависимость, а-адреноблокирующее действие (снижение артериального давления, тахикардия, ортостатическая гипотензия), снижение уровня тестостерона, снижение количества сперматозоитов, иммунитета.

РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Апоморфин. Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуществить, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин находит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного условного рефлекса на этиловый спирт. Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и щелочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболевания сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ…

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЧАСТЬ 2

1. Желчегонные средства. 2. Гепатопротекторные средства. 3. Средства, влияющие на моторику кишечника.

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА Желчь содержит желчные кислоты, которые эмульгируют в кишечнике жиры и способствуют их всасыванию, так же как и жирорастворимых витаминов. Недостаток желчи может быть связан с нарушением ее образования в клетках печени или с затруднением выхода в двенадцатиперстную кишку из желчных протоков. Показания: при хроническом гепатите, холангите, хроническом холецистите.

В связи с этим для медицинской практики представляют интерес два рода желчегонных средств: I. СРЕДСТВА, ЖЕЛЧИ СТИМУЛИРУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЕ 1. Препараты желчи-Таблетки «Холензим» 2. Препараты растительного происхождения-Холосас 3. Синтетические препараты-Оксафенамид (осалмид) II. СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЮ ЖЕЛЧИ 1. М-холиноблокаторы – Атропин 2. Спазмолитики миотропного действия – Дротаверин (Но-шпа), Папаверин

Желчегонные средства повышают продукцию желчи печеночными клетками. Особенно сильными ее стимуляторами считают желчные кислоты. У холензима (содержит сухую желчь) с этим сочетается также функция заместительной терапии. К таким препаратам относятся осалмид (оксафенамид), гимекромон (одестон), цикловалон (циквалон; обладает также противовоспалительными свойствами), препараты пижмы, куркумы, мяты перечной. Секрецию желчи увеличивают таблетки «Аллохол» (содержат сухую желчь, экстракты чеснока и крапивы), препараты кукурузных рылец, бессмертника, шиповника (холосас). Желчегонное рефлекторное действие оказывает магния сульфат приеме внутрь и введении через зонд в двенадцатиперстную кишку. К средствам, способствующим выделению желчи, относятся вещества, расслабляющие сфинктер Одди (сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы).

ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Вещества этой группы повышают устойчивость печени к воздействию повреждающих факторов, способствуют восстановлению ее функций, повышают ее детоксикационные возможности. Гепатопротекторный эффект может быть обусловлен нормализацией метаболических процессов в гепатоцитах, повышением активности микросомальных ферментов, восстановлением функций клеточных мембран. Гепатопротекторы применяют при остром и хроническом гепатите, дистрофии и циррозе печени, токсических поражениях печени, в том числе связанных с алкоголизмом.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ 1. Препараты растительного происхождения. 2. Препараты животного происхождения. 3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды. 4. Аминокислоты или их производные. 5. Витамины–антиоксиданты и витаминоподобные соединения. 6. Препараты разных групп.

1. Препараты растительного происхождения чаще всего содержат в своем составе стандартизованный экстракт флавоноидов расторопши пятнистой. Они оказывают мембраностабилизирующее действие, защищая клетки печени от проникновения в них токсинов. Благодаря фенольной структуре способны связывать радикалы и прерывать процессы перекисного окисления липидов. Препараты этой группы стимулируют и систему антиоксидантной защиты, способствуя повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, а также синтез белка, ускоряют регенерацию поврежденных гепатоцитов. (Легалон)

Эти препараты целесообразно назначать пациентам с токсическими, алкогольными, лекарственными гепатитами. Применение возможно как при клинических и биохимических признаках активности гепатита, так и с профилактической целью. Однако следует соблюдать осторожность у больных холестазом, поскольку есть сведения, что под воздействием препаратов расторопши холестаз может усиливаться. Эффективность при вирусных гепатитах не доказана. В связи с этим применение препаратов этой группы при данной патологии может быть целесообразным лишь при сочетании вирусного поражения печени с алкогольным или токсическим

2. Препараты животного происхождения представляют собой гидролизаты экстракта печени крупного рогатого скота, которые содержат цианокобаламин, аминокислоты, низкомолекулярные метаболиты и, возможно, фрагменты ростовых факторов печени. Счи та ется что эти препараты могут оказывать , определенное антиоксидантное и детоксикационное действие, стимулировать регенерацию паренхимы печени. В связи с этим их назначение рекомендовано при хронических гепатитах и циррозах печени, токсических и лекарственных поражениях паренхимы печени. Однако каких–либо исследований, доказывающих их клиническую эффективность, не имеется.

3. Препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды (Эссливер Форте). Все клеточные мембраны примерно на 75% (мембрана митохондрий на 92%) состоят из фосфолипидов. Помимо структурной функции, фосфолипиды участвуют в процессах молекулярного транспорта, в делении и дифференцировке клеток, стимулируют активность различных ферментных систем. Непосредственное повреждение клеточной мембраны вызывают этанол, некоторые яды и лекарственные препараты. В целом повреждение мембраны гепатоцитов происходит при любом повреждении печени, поэтому укрепление клеточной мембраны гепатоцита путем поставки извне «строительного материала» (фосфолипидов), всегда является актуальным.

Основные функции фосфолипидов заключаются в поддержании нормальной текучести и репарации клеточных мембран, антиоксидантном действии, защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы. Эти механизмы лежат в основе их физиологического антифибротического эффекта. С учетом основных механизмов этиопатогенеза различных заболеваний печени данная группа лекарственных средств может применяться при разнообразных поражениях печени, актуальна при алкогольном стеатозе печени и неалкогольной гепатопатии в рамках метаболического синдрома.

Эссливер Форте представляет собой комбинированный препарат, содержащий эссенциальные фосфолипиды (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин и фосфатидилинозитол) в сочетании с витаминами – В 1, В 2, В 6, В 12, РР и Е. Витамины дополняют многочисленные эффекты фосфолипидов: • витамин В 1 защищает мембраны клеток от токсического воздействия продуктов перекисного окисления, т. е. выступает в качестве антиоксиданта и иммуностимулятора; • витамин В 2 – участник процессов регуляции высшей нервной деятельности; • витамин В 6 служит коферментом для аминокислотных декарбоксилаз и трансаминаз, регулирующих белковый обмен; • витамин В 12 обеспечивает образование фермента, необходимого для продукции липопротеида в миелиновой ткани; • витамин РР (никотинамид) участвует в процессах тканевого дыхания, жирового и углеводного обмена; • витамин Е – мощный природный антиоксидант, защищает полиненасыщенные жирные кислоты и липиды клеточных мембран от перекисного окисления и повреждения свободными радикалами. Может выполнять структурную функцию, взаимодействуя с фосфолипидами биологических мембран. Показания: болезни желчевыводящих путей, алкогольное поражение печени.

4. К аминокислотам или их производным относят Адеметионин (Гептрал). Адеметионин играет центральную роль в биохимических реакциях трансметилирования (биосинтез фосфолипидов), транссульфатирования (синтез и оборот глутатиона и таурина, конъюгация желчных кислот с увеличением их гидрофильности, детоксикация желчных кислот и многих ксенобиотиков) и аминопропилирования (синтез таких полиаминов как путресцин, спермидин и спермин, играющих важную роль в формировании структуры рибосом и процессах регенерации), где служит либо донором групп, либо модулятором ряда ферментов.

При применении адеметионина повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. В эксперименте показана антифибротическая активность адеметионина. Препарат обладает также антинейротоксическим и антидепрессивным действием. Адеме тио нин достаточно эффективен при патологии печени, со провождающейся печеночной энцефалопатией. Следует, однако, отметить, что максимальной выраженности гепатопротекторный эффект достигается лишь в том случае, если препарат вводится парентерально. Преимущественное влияние адеметионин оказывает на проявления токсемии и в гораздо меньшей степени влияет на показатели цитолиза и холестаза. При ни ма ется препарат между приемами пищи при острых и хронических гепатитах, циррозе печени

5. Из витаминов–антиоксидантов и витаминоподобных соединений используют витамины Е и С, а также липоевую кис лоту. Альфа–липоевая кислота является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и a–кетокислот, играет важную роль в биоэнергетике клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного об менов, оказывает липотропный эффект.

Она участвует как кофермент в мультиэнзимных комплексах митохондрий: • в дегидрогеназе пировиноградной кислоты, обеспечивающей преобразование ПВК в ацетил– Ко. А (образование НАД) через цепь процесса дыхания–АТФ; • в a–дегидрогеназе кетоглутарата, ферменте цитратного цикла, который катализирует преобразование a–кетоглутарата в сукцинил–Ко. А (образование НАД через цепь процесса дыхания– АТФ); • в дегидрогеназе аминокислот, имеющих разветвленные цепи.

По экспериментальным данным, липоевая кислота обладает иммуномодулирующим действием, восстанавливая иммунный ответ у иммуносупрессированных мышей. Также у препарата выявлена антиоксидантная активность. Дополнительное введение a–липоевой кислоты оказывает хороший эффект при патологии, связанной с возникновением оксидативного стресса. Применяют a–ли пое вую ислоту при вирусном к гепатите А, жировом гепатозе, хронических гепатитах, алкогольных поражениях и циррозе печени.

6. Среди препаратов «разных групп» наибольшее значение играет Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – гидрофильная, нетоксичная, третичная желчная кислота. Ее содержание в естественном пуле желчных кислот человека лишь 4%. Прием УДХК приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая тем самым их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков, подавляет выработку иммуноглобулинов, нормализует антигены HLA–DR на поверхности клеточных мембран, что снижает их аутоиммунность, снижает холестаз–опосредованную иммуносупрессию.

Определен ное влияние придается и положительному холеретическому влиянию УДХК, которое вследствие увеличения пассажа желчи обусловливает и усиленное выведение токсических веществ из печени. УДХК обладает антиоксидантным действием, снижая оксидативную активацию Купферовских клеток гидрофобными желчными кислотами. В настоящее время назначение УДХК считается оправданным при заболеваниях печени, сопровождающихся или вызванных холестазом вне зависимости от этиологии. Применяют препарат при гепатитах, токсических поражениях печени, первичном билиарном циррозе и др.

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА

СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА Антихолинэстеразные средства – Прозерин М-холиномиметики – Ацеклидин Слабительные средства 1. Препараты, стимулирующие чувствительные рецепторы кишечника • Действующие на весь кишечник – масло касторовое • Действующие преимущественно на толстый кишечник – препараты крушины, ревеня, сенны; бисакодил, изафенин, натрия пикосульфат, глицерин

2. Препараты осмотического действия, повышающие объем содержимого кишечника • Действующие на весь кишечник – Mg и Na сульфат, макрогол • Действующие преимущественно на толстый кишечник – лактулоза, сорбитол 3. Препараты, размягчающие каловые массы – масло вазелиновое

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА Слабительные средства назначают при обстипации; солевые слабительные, кроме того, — при отравлениях, для уменьшения всасывания токсичных веществ и удаления их из кишечника. Действие большинства слабительных средств связано с их способностью прямо или опосредованно стимулировать рецепторы слизистой оболочки кишечника и вызывать рефлекторное усиление перистальтики.

КАСТОРОВОЕ МАСЛО — OLEUM RICINI Получают из семян клещевины. В отличие от других растительных масел при расщеплении в двенадцатиперстной кишке образует рициноловую кислоту, которая, раздражая рецепторы тонкого и толстого кишечника, усиливает перистальтику. Считают также, что рициноловая кислота, действуя как поверхностноактивное вещество, препятствует всасыванию воды в кишечнике и таким образом увеличивает объем содержимого кишечника и рефлекторно усиливает перистальтику. Действие касторового масла проявляется через 3— 6 ч после приема внутрь (назначается обычно в капсулах, так как обладает неприятным вкусом). Применяют касторовое масло при острой обстипации, в частности, в детской практике (5— 15 мл на прием). В акушерстве касторовое масло иногда используют для стимуляции родовой деятельности (рефлекторное действие), назначая внутрь по 40 -50 мл. Систематическое назначение касторового масла не рекомендуется, так как постоянное раздражение слизистой оболочки тонкого кишечника нарушает пищеварение.

Препараты листьев сенны (александрийский лист), корня ревеня, коры крушины содержат антрагликозиды, которые расщепляются микрофлорой толстого кишечника с образованием соединений, раздражающих рецепторы толстого кишечника. Настой листьев сенны, сеннозиды А+В (сенналакс), экстракты крушины жидкий и сухой, таблетки ревеня назначают при хронической обстипации внутрь на ночь; действие наступает через 8 — 10 ч. Сходными свойствами обладает натрия пикосульфат (гутталакс, лаксигал), который под влиянием микрофлоры толстого кишечника расщепляется с образованием дифенола, раздражающего чувствительные нервные окончания. Действует через 6 — 12 ч; назначают обычно на ночь.

Бисакодил — синтетическое вещество; приеме внутрь в кишечнике превращается в активное соединение, которое стимулирует чувствительные рецепторы толстого кишечника и усиливает перистальтику. Действие проявляется через 6— 8 ч. При использовании бисакодила в ректальных суппозиториях препарат действует через 15— 30 мин. При применении указанных препаратов могут быть боли в животе, метеоризм; при длительном применении — колит. Препараты сенны вызывают окрашивание мочи в красный или коричневый цвет.

ЛАКТУЛОЗА (ДЮФАЛАК) — полусинтетический дисахарид; не всасывается в желудочно-кишечном тракте и расщепляется микрофлорой толстого кишечника. При этом образуются низкомолекулярные органические кислоты, которые повышают осмотическое давление в кишечнике и за счет этого увеличивают объем содержимого толстого кишечника — перистальтика кишечника усиливается. Слабительный эффект развивается в течение 48 ч. Препарат назначают при хронических запорах внутрь в порошках или в сиропе 1 раз в день утром во время еды.

Солевые слабительные магния сульфат (Mg. S 04), натрия сульфат (Na 2 S 04 ) плохо всасываются в кишечнике и приеме внутрь в дозах 15— 30 г повышают осмотическое давление в просвете кишечника, вследствие чего задерживается всасывание воды. Объем содержимого кишечника увеличивается; это ведет к раздражению механорецепторов слизистой оболочки и усилению перистальтики тонкого и толстого кишечника. Действие развивается через 4— 6 ч, а приеме вместе с достаточным количеством воды (1— 2 стакана) — через 3— 4 ч.

Солевые слабительные используют: 1) при острой констипации, 2) при отравлениях: а) для уменьшения всасывания токсичных веществ, б) для удаления токсичных веществ из кишечника. Нельзя назначать солевые слабительные систематически: нарушается всасывание питательных веществ в тонком кишечнике. Магния сульфат нельзя назначать при почечной недостаточности, так как в этом случае ионы Mg 2+, которые, хотя и в небольшой степени, всасываются в кишечнике, задерживаются в организме и оказывают резорбтивное действие (снижают артериальное давление, оказывают угнетающее влияние на ЦНС).

Макрогол 4000 (форлакс) — полиэтиленгликоль 4000 (мол. масса 4000). Не всасывается в желудочно-кишечном тракте, повышает осмотическое давление, задерживает всасывание воды и таким образом увеличивает объем содержимого кишечника. Слабительный эффект наступает через 24— 48 ч. Назначают внутрь 1 раз в день утром по 10— 20 г в 200 мл воды для симптоматического лечения обстипации.

Осмотическое действие оказывает при ректальном введении глицерин. В качестве слабительного средства применяют суппозитории ректальные с глицерином. Жидкий парафин (вазелиновое масло) — бесцветная жидкость, которая не всасывается в желудочно-кишечном тракте и приеме внутрь в количестве 20— 40 мл оказывает выраженное слабительное действие. Препарат не рекомендуют назначать на ночь. При попадании в дыхательные пути возможно развитие химической пневмонии.

Опиоиды (морфин и др. ), стимулируя опиоидные μ-рецепторы кишечника, замедляют перистальтику и повышают тонус сфинктеров кишечника. С этим связан характерный эффект опиоидов — обстипация. При диарее неинфекционного происхождения внутрь назначают агонист μ -рецепторов лоперамид (имодиум). Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не влияет на ЦНС.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !