Средства для наркоза С

Средства для наркоза

С древнейших времен человечество мечтало избавиться от боли. Для обезболивания операций издавна знахари и врачи применяли отвары и настои мака и мандрагоры. Широко применялись алкогольные напитки. Первый в мире наркоз применил никому до этого неизвестный врач стоматолог-ортопед Томас Мортон, выбравший для своих экспериментов идеальный для того времени анестетик: диэтиловый эфир. Весть о наркозе мгновенно распространилась по всему земному шару. Уже в марте 1847 года в России были проведены первые операции под общим обезболиванием.

Краткая историческая справка n 1796 г. – Англичанин H. Davy, экспериментировал с закисью азота (пробовал ею дышать) и впервые высказал идею, что таким путем можно достичь врачебного обезболивания. n 1847 г. – Н. И. Пирогов - применил внутривенный наркоз эфиром, ректальный эфирный наркоз для обезболивания родов. n 1956 г. – Синтезирован галотан. n 1964 г. – Данди клинически изучил и испытал ультракороткий анестетик для внутривенного введения пропанидид (эпонтол, собревин) n 1976 г. – Синтезирован пропофол (диприван) английским химическим концерном "ICI"

Общие анестетики – это вещества, вызывающие хирургический наркоз. Наркоз - обратимое нарушение функций центральной нервной системы, характеризующееся утратой сознания, отсутствием чувствительности и рефлекторных реакций на боль, миорелаксацией.

Теории анестезии

Липидные теории анестезии

n В 1899 – 1901 годах Мейер и Овертон независимо друг от друга установили, что мощность многих анестетиков и гипнотиков прямо пропорциональна их растворимости в оливковом масле. n Считается, что главной мишенью действия анестетиков являются фосфолипиды; изменение их физико-химических свойств вторично влияет на ферменты, рецепторы и ионные каналы. Ингаляционные анестетики действуют на фосфолипиды инертно, а влияние их заключается в физической модификации соотношения между давлением и объемом в мембране нейтрона. n В настоящее время эти гипотезы не пользуются общим признанием. На основании недавно полученных экспериментальных данных считается, что прессорная инверсия анестезии является высокоспецифичной, селективной и может быть опосредована воздействием на чувствительные к давлению глициновые каналы, которые играют важную роль в модуляции ингибирующего тонуса в ЦНС.

Белковые теории анестезии

n До 1980 г. белки не рассматривались в качестве мишеней действия ингаляционных анестетиков, так как представлялось маловероятным, чтобы их жесткая структура могла одинаково модифицироваться под действием молекул различных ингаляционных анестетиков. n Тем не менее недавние исследования показали, что ингаляционные анестетики могут взаимодействовать с рецепторными белками, вызывая конформационные изменения их структуры, влияющие на функцию ионных каналов и ферментов. n Фосфатидил-инозитоловая система, циклические нуклеотиды и регуляторные G-белки также относительно устойчивы к действию ингаляционных анестетиков. Некоторые белки (например, гемоглобин, альбумин) связывают ингаляционные анестетики и претерпевают обратимые конформационные изменения без какого-либо нарушения физиологических функций.

Стадии наркоза В 1920 году Гведел разделил наркоз на четыре стадии: n I - аналгезия n II - возбуждение n III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня n IV- пробуждение

n Стадия аналгезии (I) 1. Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно 2. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена 3. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования) 4. Стадия кратковременная, длится 3 -4 мин.

n Стадия возбуждения (II) 1. Происходит торможение центров коры большого мозга 2. Подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения 3. Сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение 4. Кожные покровы гиперемированы 5. Пульс частый 6. Артериальное давление повышено 7. Зрачок широкий, но реагирует на свет 8. Слезотечение 9. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота.

n Хирургическая стадия (III) 1. Больной успокаивается 2. Дыхание ровное 3. Частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню 4. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств.

В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза: n Первый (III, 1) n Второй (III, 2) n Третий (III, 3) n Четвертый (III, 4)

n Первый уровень (III, 1) 1. Больной спокоен 2. Дыхание ровное 3. Артериальное давление и пульс достигают исходных величин 4. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена 5. Плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение 6. Сохраняются роговичный и глоточно- гортанный рефлексы 7. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.

n Второй уровень (III, 2) 1. Движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении 2. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает 3. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают 4. Дыхание спокойное, ровное 5. Артериальное давление и пульс нормальные 6. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции 7. Обычно наркоз проводят на уровне III, 1 - III, 2

n Третий уровень (III, 3) 1. это уровень глубокого наркоза 2. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель 3. роговичный рефлекс отсутствует 4. полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные 5. Дыхание поверхностное, диафрагмальное 6. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения 7. Артериальное давление снижается Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного!

n Четвертый уровень (III, 4) 1. Максимальное расширение зрачка без реакции его на свет 2. Роговица тусклая, сухая 3. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц 4. Пульс нитевидный, частый 5. Артериальное давление низкое или совсем не определяется Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения!

n Агональная стадия (IV) 1. Зрачки предельно расширены, без реакции на свет 2. Роговичный рефлекс отсутствует 3. Роговица сухая и тусклая 4. Легочная вентиляция резко снижена 5. Дыхание поверхностное, диафрагмальное 6. Скелетная мускулатура парализована 7. Артериальное давление резко падает 8. Пульс частый и слабый, нередко совсем не определяется.

Классификация средств для наркоза В зависимости от путей введения: n Ингаляционные (диэтиловый эфир, фторотан (галотан), азота закись, метоксифлуран); А) Летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран) Б) Газы (азота закись, циклопропан) n Неингаляционные (тиопентал натрия, кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, пропофол).

Классификация средств для наркоза В зависимости от продолжительности действия анестетика: n Препараты короткого действия (до 10 мин. ). Примеры: Пропанидид (сомбревин); Кетамина гидрохлорид (калипсол, кеталар); Байтинал; Этомидат (гипномидат, раденаркон); Пропофол. n Препараты средней продолжительности действия (10 - 30 мин. ) Примеры: Тиопентал-натрий; Гексобарбитал-натрий (гексенал, энимал); Альтезин. n Средства длительного действия (более 40 мин. ) Примеры: Гидроксидион натрия сукцинат (предион, виадрил); Натрия оксибутират; Мидазолама гидрохлорид; Малеинат (дормикум, флормидал).

Важной чертой общих анестетиков является широта наркотического действия - разница между концентрацией, вызывающей наркоз, и концентрацией, вызывающей паралич дыхательного центра. Различные отделы центральной нервной системы (кора, подкорка, спинной мозг, продолговатый мозг) неодинаково чувствительны к общим анестетикам, что определяет стадийность наркоза.

Ингаляционные средства для наркоза

1. Жидкие летучие вещества

Фторотан (галотан, флуотан) n Международное непатентованное название: Галотан (Halothanum) n Форма выпуска: В склянках — оранжевого стекла по 50 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте.

§ Фармакологическое действие: 1. Блокирует ганглии симпатической нервной системы 2. Повышает тонус n. vagus 3. Расширяет артерии кожи и мышц 4. Снижает АД 5. Вызывает брадикардию 6. Снижает сократимость миокарда 7. Не раздражает дыхательных путей 8. Не вызывает повышения секреции слюны и бронхиальных желез 9. Оказывает умеренное бронходилатирующее действие 10. Угнетает кашлевой и рвотный рефлексы 11. Пропорционально глубине общей анестезии ослабляет сократительную способность матки 12. Не вызывает ацидоза

n Показания: 1. Ингаляционная общая анестезия при больших и малых хирургических вмешательствах; 2. В качестве анестетика при ХОБЛ, бронхиальной астме и сахарном диабете.

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность 2. Период родов 3. Беременность (I триместр) 4. Желтуха 5. Злокачественная гипертермия (в анамнезе на фоне галотана) 6. Заболевания печени 7. Внутричерепная гипертензия 8. Феохромоцитома, тиреотоксикоз 9. Артериальная гипотензия, аритмии 10. Миастения

n Взаимодействие: 1. Адреностимуляторы повышают риск развития аритмий 2. Усиливает действие: - миорелаксантов недеполяризующего действия, - гипотензивных ЛС, - брадикардию под влиянием препаратов наперстянки и ингибиторов холинэстеразы (неостигмин), 3. Ослабляет действие: - утеротонизирующих ЛС. 4. Морфин и фенотиазины усиливают депрессорное действие на ЦНС. 5. Аминогликозиды, линкомицин и полимиксины углубляют нервно-мышечную блокаду (могут вызвать апноэ). 6. Вероятность развития злокачественной гипертермии повышает суксаметоний, аритмии - ксантин.

Эфир для наркоза n Международное непатентованное название: Эфир диэтиловый (Ether diethyl) n Форма выпуска В склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте вдали от огня

Фармакологическое действие 1. Скелетная мускулатура хорошо расслабляется 2. Снижение сократимости миокарда 3. Повышением концентрации катехоламинов в крови 4. Вызывает временное (до 24 ч) снижение функции печени и почек 5. Не повышает чувствительность миокарда к эпинефрину и норэпинефрину 6. Период вводной анестезии продолжителен (12 -20 мин. ). Пробуждение наступает через 20 -40 мин. после прекращения подачи эфира, а полностью угнетение сознания проходит через несколько часов.

n Показания: 1. Ингаляционная общая анестезия по открытой (капельно), полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам (в основном при кратковременных хирургических вмешательствах) 2. Поддержание общей анестезии проведении комбинированной общей анестезии с применением психоактивных ЛС и периферических миорелаксантов.

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность 2. Острые заболевания дыхательных путей 3. Внутричерепная гипертензия, артериальная гипертензия 4. Хроническая срдечная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность 5. Кахексия 6. Сахарный диабет 7. Ацидоз

n Токсическое действие: При острой ингаляционной интоксикации - головная боль, тошнота, боль в пояснице, возбуждение, неадекватное поведение; затем - астения, сонливость, потеря сознания. Дыхание редкое и поверхностное, цианоз, акроцианоз, тахикардия, нитевидный пульс, выраженный мидриаз, снижение АД, остановка сердца. При хронической интоксикации - снижение аппетита, тошнота (редко рвота), запоры, апатия, бледность кожных покровов, головная боль, головокружение, непереносимость этанола.

n Меры помощи при отравлении 1. Немедленное прекращение подачи эфира, удаление пострадавшего из зоны действия токсичного соединения на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение. 2. Ингаляции увлажденного кислорода, щелочные масляные ингаляции, при упорном кашле - этилморфин, кодеин. 3. Внутривенно вводят 20 -30 мл 40% раствора декстрозы с 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, аналептики, при необходимости - седативные ЛС. 4. При угнетении дыхания – ИВЛ 5. При остановке сердца - непрямой массаж сердца. 6. При случайном попадании эфира в ЖКТ - вызывать рвоту, промыть желудок, дать выпить мелкоистолченный активированный уголь (2 -3 ст. ложки), после чего вызвать повторную рвоту, а через 10 -15 мин дать солевое слабительное.

2. Газообразные вещества

Азота закись n Международное непатентованное название: Динитроген оксид (Dinitrogenum oxidum) n Форма выпуска: В металлических баллонах серого цвета (с надписью «Для медицинского применения» ), содержащих по 10 л препарата в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня.

n Фармакологическое действие: 1. Угнетает синаптическую трансмиссию возбуждения в ЦНС 2. Нарушает передачу афферентных импульсов 3. Изменяет корково-подкорковые взаимоотношения, функции промежуточного, среднего и спинного мозга 4. Имеет высокую анальгезирующую активность 5. Малые концентрации вызывают чувство опьянения и легкую сонливость

6. Стадия анальгезии достигается в течение 2 -3 мин при концентрации до 80 и 20% кислорода в газовой смеси. Через 6 -8 мин после кратковременной, но достаточно выраженной стадии возбуждения, наступает I ст. хирургической анестезии 7. Поддерживается общая анестезия при концентрации динитроген оксида 40 -50% с соответствующим увеличением подачи кислорода 8. Пробуждение наступает через 3 -5 мин 9. Увеличивает ЧСС 10. Вызывает сужение периферических сосудов 11. Может повышать внутричерепное давление 12. Угнетает дыхание.

n Показания: 1. Наркоз, не требующий глубокой анестезии и миорелаксации (в хирургии, оперативной гинекологии, стоматологии, для обезболивания родов) 2. Усиление наркотического и анальгезирующего действия др. анестетиков (в т. ч. лечебный анальгетическая общая анестезия в послеоперационном периоде) 3. Травматический шок (профилактика) 4. Болевой синдром: острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, острый панкреатит (купирование)

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность 2. Гипоксия 3. Заболевания нервной системы 4. Хронический алкоголизм, состояние алкогольного опьянения (возможно возникновение возбуждения и галлюцинаций) 5. C осторожностью: - Черепно-мозговая травма - Повышение внутричерепного давления в анамнезе - Внутричерепные опухоли.

n Взаимодействие: 1. Усиливает действие: - Средства для ингаляционной анестезии - наркотические анальгетики - анксиолитические ЛС (транквилизаторы) - антипсихотические ЛС (нейролептики) и антигистаминные ЛС 2. Амиодарон повышает риск брадикардии и артериальной гипотензии, ксантины - аритмий 3. Фентанил и его производные усиливают влияние на ССС (снижение ЧСС и МОК)

Неингаляционные средства для наркоза

Тиопентал-натрий n Международное непатентованное название: Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) n Форма выпуска: Во флаконах, содержащих по 0, 5 и 1 г препарата. Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте

§ Фармакологическое действие: 1. Обладает противосудорожной активностью. 2. Способствует миорелаксации. 3. Снижает интенсивность метаболических процессов в головном мозге. 4. Угнетает (дозозависимо) дыхательный центр. 5. Оказывает (дозозависимо) кардиодепрессивное действие: уменьшает МОК и АД. 6. Оказывает возбуждающее влияние на n. vagus и может вызывать ларингоспазм, обильную секрецию слизи. 7. После внутривенного введения общая анестезия развивается через 30 -40 сек. ; после ректального - через 8 - 10 мин. 8. Анальгезирующее действие прекращается одновременно с пробуждением больного.

n Показания: 1. Общая анестезия при кратковременных хирургических вмешательствах 2. Вводная и базисная общая анестезия (с последующим использованием анальгетиков и миорелаксантов) 3. Большие эпилептические припадки 4. Эпилептический статус 5. Повышение внутричерепного давления 6. Профилактика гипоксии мозга 7. Наркоанализ и наркосинтез в психиатрии

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность 2. Порфирия, включая острую перемежающуюся 3. Отсутствие подходящих вен для внутривенного введения 4. Интоксикация этанолом, наркотическими анальгетиками, снотворными и ЛС для общей анестезии 5. Шок 6. Астматический статус 7. Злокачественная гипертония 8. Период лактации 9. При ректальном введении - перенесенные хирургические вмешательства на прямой кишке и воспалительные, эрозивно-язвенные заболевания и опухоли толстого кишечника.

n Побочные действия: 1. Снижение АД, аритмия, тахикардия 2. Коллапс 3. Кашель, чиханье, гиперсекреция бронхиальной слизи, ларингоспазм, бронхоспазм, гиповентиляция легких, диспноэ, апноэ 4. Угнетение дыхательного центра 5. Головная боль, эпилептические припадки, повышение тонуса n. vagus, головокружение, заторможенность, атаксия, сонливость в послеоперационном периоде, тревожность, особенно при болях в послеоперационном периоде 6. Гиперсаливация, тошнота, рвота, боль в животе в послеоперационном периоде 7. Аллергические реакции

n Токсическое действие: Симптомы: угнетение ЦНС, судороги, мышечная гиперреактивность, угнетение дыхания вплоть до апноэ, ларингоспазм, водно-электролитные нарушения, выраженное снижение АД, тахикардия; постнаркозный делирий. При очень большой дозе: отек легких, циркуляторный коллапс, остановка сердца.

§ Меры помощи при отравлении: 1. Антидот - бемегрид. 2. При остановке дыхания - ИВЛ, 100% кислород 3. При ларингоспазме - миорелаксанты и 100% кислород под давлением 4. При коллапсе или выраженном снижении АД - плазмозамещающие растворы, введение вазопрессорных ЛС и/или препаратов с положительным инотропным действием 5. При судорогах - внутривенно введение диазепама или фенитоина; при их неэффективности - ИВЛ и миорелаксанты.

n Взаимодействие: 1. Совместное применение с этанолом и ЛС, угнетающими ЦНС, приводит к взаимному усилению фармакологического действия; 2. С магния сульфатом (для парентерального введения) - усиление угнетающего действия на ЦНС; с гангиобло - каторами, диуретиками и др. гипотензивными ЛС - усиление гипотензивного действия; 3. Снижает действие непрямых антикоагулянтов (производных кумарина), гризеофульвина, контрацептивов. 4. Усиливает эффект ЛС, способствующих развитию гипотермии. 5. Фармацевтически несовместим: - с антибиотиками (амикацин, бензилпенициллин) - с анксиолитическими ЛС (транквилизаторами) - с миорелаксантами (суксаметоний, тубокурарин) - с наркотическими анальгетиками (кодеин, морфин) - с эфедрином, эпинефрином, аскорбиновой кислотой, дипиридамолом, хлорпромазином, кетамином, атропином, скополамином и тубокурарина хлоридом

Пропофол Абботт n Международное непатентованное название: Пропофол (Propofolum) n Форма выпуска: эмульсия для инъекций 1% - белая гомогенная, 20 мл в ампулах, по 5 ампул в коробке; 50 или 100 мл во флаконах, по 1 или 10 флаконов в коробке.

n Фармакологическое действие: 1. Средство для неингаляционной общей анестезии, обладающее быстрым (через 30 -60 с) и кратковременным действием 2. Не оказывает первоначального возбуждающего действия. Снижает АД, МОК, мозговой кровоток, внутричерепное и внутриглазное давление 3. Выход из анестезии обычно не сопровождается головной болью, послеоперационной тошнотой и рвотой. В рекомендуемых концентрациях не подавляет синтез гормонов коры надпочечников

n Показания: 1. Вводная анестезия 2. Поддержание анестезии 3. Седация больных во время ИВЛ, хирургических и диагностических процедур.

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность. 2. С осторожностью: - Эпилепсия - Гиповолемия, - Нарушения липидного обмена - Тяжелые декомпенсированные заболевания ССС, дыхательной системы, почек и печени - Анемия - Сильно ослабленные больные - Беременность, период лактации - Детский возраст (до 3 лет - для общей анестезии, до 16 лет - для обеспечения седативного эффекта при проведении ИВЛ).

n Взаимодействие: 1. Хорошо сочетается: - со спинальной и эпидуральной анестезией - с ЛС, используемыми для премедикации, с миорелаксантами и анальгетиками 2. ЛС, урежающие ЧСС, повышают риск развития выраженной брадикардии 3. Наркотические анальгетики повышают риск развития возникновения апноэ. 4. Фармацевтически несовместим с инфузионными растворами

n Побочные действия: 1. Снижение АД, брадикардия 2. Кратковременное апноэ, редко - эпилептиформные движения (судороги, опистотонус) 3. Отек легких 4. Боль по ходу вены во время введения 5. В период пробуждения - тошнота, рвота, головная боль 6. После продолжительного применения - изменение цвета мочи, анафилаксия, бронхоспазм, гиперемия кожи, послеоперационная лихорадка, сексуальная расторможенность

n Токсическое действие: Симптомы: угнетение сердечной деятельности и дыхания. § Меры помощи при отравлении: 1. ИВЛ с применением кислорода 2. При угнетении деятельности ССС следует приподнять ноги 3. При необходимости ввести плазмозаменители и вазопрессорные ЛС.

Сомбревин n Международное непатентованное название: Пропанидид (Propanididum) n Форма выпуска: Раствор 5% в ампулах по 10 мл по 5 шт. в упаковке.

n Фармакологическое действие: 1. Средство для неингаляционной анестезии сверхкороткого действия 2. Наркотический эффект развивается очень быстро (через 20 -40 с), без стадии возбуждения и заканчивается через 4 -10 мин 3. Способствует высвобождению гистамина из тучных клеток 4. Метаболизируется в печени 5. Продукты распада выводятся почками

n Показания: 1. Общая анестезия: - при кратковременных хирургических вмешательствах (вправление вывихов, репозиция отломков костей) - при диагностических исследованиях (биопсия, катетеризация, бронхоскопия, бронхография) 2. Введение в общую анестезию при комбинированном наркозе

n Противопоказания: 1. Гиперчувствительность 2. Артериальная гипертензия 3. Печеночная и/или почечная недостаточность 4. Хроническая сердечная недостаточность 5. Предрасположенность к судорогам 6. Гемолитическая анемия 7. Состояние острой алкогольной интоксикации и шока 8. C осторожностью: - Бронхоспастический синдром - детский возраст (до 4 лет) - пожилой возраст (старше 60 лет)

n Побочные действия: 1. Аллергические реакции 2. Тахикардия, тромбофлебит 3. Тошнота, икота 4. Мышечные подергивания 5. Повышенное потоотделение 6. Гиперемия 7. Болезненность при введении 8. Гипервентиляция легких с последующим угнетением дыхания 9. Бронхоспазм