Средства для лечения и профилактики ИБС (Антиангинальные, коронароактивные, коронаролитики)
ИБС – Развивается в рез. нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью и вызванная недостаточностью коронарного кровоснабжения Причины ИБС • Атеросклеротическая бляшка • Спазм коронарных сосудов • Тромб, эмбол (мигрирующий тромб) • Недостаточность коллатерального кровоснабжения Коллатерали ( межкоронарные анастамозы ) – дополнительные веточки, отходящие от коронарных артерий и несущие резервную функцию )
Классификация ИБС: • Внезапная коронарная смерть • Стенокардия ( С. ) – острое, но не длительное нарушение кровоснабжения сердца, классические клинические проявления – давящая боль за грудиной с иррадиацией под левую лопатку Варианты : Нестабильная С. - угроза ИМ, стабильная С. Вариантная С. ( Принцметала ) - ночные приступы С. , обусловленная спазмом микрососудов • Безболевая ишемия • ИМ – острая, длительная закупорка коронарного сосуда , приводящая к некрозу сердечной мышцы • Нарушение ритма сердца • СН
Группы препаратов в лечении ИБС • ИАПФ • Диуретики • Статины • Уменьшающие вязкость крови: антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики • Бета – адреноблокаторы • Антагонисты Са • Нитраты • Кардиопротекторы • Сердечные гликозиды
Средства, уменьш. вязкость крови Функции системы гемостаза: 1. Поддерж. крови в жидк. состоянии, проф. обр. тромба 2. Поддержание постоянства ОЦК ( V циркулир. крови ) 3. Участие в иммуннитете, регенерации и воспалении 4. Регуляция проницаемости и устойчивости сосуд. стенки Компоненты гемостаза: • Сосудистая стенка • Тромбоциты ( синтезир. тромбоксан А 2 , который повышает вязкость крови и увел. спазм сосудов ) • Активные вещества эндотелия сосудов: а)свертывающая система ( коллаген, фактор Виллебранда ) б) противосвертывающая система ( простациклин, антитромбин, гепарин )
Тромб - сгусток крови, прикрепленный к стенке кровен. сосуда в месте его повреждения Виды тромбов (Т. ): 1. Белый Т. = тромбоциты+лейк-ты+эритты(мало)+фибрин; чаще в артериях, образуется медленно 2. Красный Т. = тромбоциты+эритроциты(много)+фибрин; только в венах Артериальный тромбоз - при атеросклерозе ( разрыв бляшки ) Венозный тромбоз – 2 вида: а) Тромбофлебит – вторично при остр. воспал. вен, тромб прочно прикрепл. к ст. сосуда, эмболы редко ( в/в иньекции , рак желудка , п/ж ) б) Флеботромбоз (Ф. ) – тромбоз глубоких вен (ТГВ) при отсутствии признаков восп-я; опасен тем, что большие тромбы слабо прикреплены к ст. сосудов, легко отрываются. Причина Ф. – снижение скорости кровотока. Ф-ры риска – пост. режим, СН, гиперкоагуляция
Антикоагулянты ( А ) - ЛС , нарушающие образование тромбов 1. А. прямого д-я – влияют на акт-ть циркул-х в крови факторов свёртывания крови (тромбин, тромбопластин, фибриноген ) 2. Гепарин – фл. 5 мл, в 1 мл - 5000 ; 10000 ; 20000 ЕД п / к в область живота , в / в болюсом, струйно, капельно, от 6 час. до 8 сут. , мазь 100 000 ЕД 3. Эфф. : а/коагулянтный, а/агрегантный, фибринолитический, 4. а/склерот. , п/воспал. , п/аллерг. , мочег. , сосудорасш. , 5. а/гипоксический, гипогликемический 6. Пок. : ИМ, свежие тромбозы артерий и вен , ТЭЛА , 7. ДВС - синдром, профил. тромбоза при пост. режиме , гемодиализ, берем. , масса > 150 кг, ХПН
Лабораторный контроль системы гемостаза (система, сохраняющая жидкое состояние крови) • Время свёрт-я крови ( ВСК ) – норма 6 -9 мин. ( на фоне введения гепарина ВСК увел. в 1, 5 -2 раза ) 9 • Кол-во тромбоцитов – норма 180 -360 х 10 / л • АЧТВ ( активированное частичное тромбопластиновое время ) – норма 28 -37 сек. ( на фоне лечения гепарином АЧТВ увел. в 1, 5 -2, 5 раза ), 1/сут. при введ. Гепарина • ПТВ ( протромбиновое время ) - норма 10 -14 сек. • ПТИ ( протромбиновый индекс ) - норма 95 -105% • МНО
Побочные эффекты гепарина • аллергия • геморрагия ( п/к кровоизлияние ) • микрогематурия ( на фоне введения Г. допустимо 5 -6 эритроцитов в поле зрения ) • макрогематурия – моча цвета «мясных помоев» • “рикошетный” тромбоз - при резкой отмене • забрюшинная гематома - при в / м введении ( ч/з грушевидные отверстия ) Антидот: Протамина сульфат в / в П/пок. : ЯБ, наруш. менстр. цикла, тяж. патология печени и почек, кровоточивость
Низкомолекулярные гепарины - молекула в 3 р. < размеров молекулы гепарина Особенности: лучшая биодоступность, только п / к, длит. д-я 12 -24 ч. , можно вводить амбулаторно, отсутствие необходимости частого лаб. контроля, меньшая частота тромбоцитопении, остеопороза Надропарин кальция (Фраксипарин)0, 4 мл (3800 МЕ) 1 -2 р. /сут Эноксапарин ( Клексан ) - 80 мг / мл – 0, 8 мл СМП Правила введения: в передне - латер. стенку живота п / к , место инъекции не растирать, складку сразу не расправлять (с целью профилактики некроза), нельзя комбинировать, при передоз. - протамина сульфат Фондапаринукс – п/к. , min поб. эфф.
2. Непрямые А. - тормозят синтез протромбина в печени Пок. : профил. и лечение венозных тромбозов, ТЭЛА, ИМ, тромбоз в полости ЛЖ , фибрилляция предсердий, искуств. клапаны Варфарин - табл. Назначать за 3 -5 дн. до отмены Гепарина под контролем МНО. Терап. уровень МНО 2, 0 -3, 0 Поб. : диспепсия П/пок. : см. прямые А. Антидот: Викасол
Антиагреганты с целью профил. склеивания тромбоцитов ( ТЦ ) Процессы возникновения тромбоза и роль ТЦ: а) адгезия – прилипание ТЦ к стенке сосуда за счет соед – я коллагена и ф-ра Виллебранда с гликопротеинов. рецепторами ТЦ ( GP IIb / IIIa ) б) активация ТЦ – усиление продукции ТЦ тромбоксана А 2 , который повышает вязк. кр. в) секреция - из ТЦ выделяются медиаторы агрегации : АДФ , Са , серотонин г) агрегация – склеивание ТЦ д) гемостаз
Классификация антиагрегантов: 1. Ингибиторы ЦОГ– 1 ( ЦОГ-1 находится в ТЦ, которые синтезируют тромбоксан А 2, повышающий вязк. кр. и спазм сосудов) Аспирин в min тер. дозе ( 75 -100 мг ), при ОИМ на догоспит. этапе разжевать 250 мг, СМП 2. Антагонисты АДФ -рецепторов тканей (Аденозиндифосфат- выделяется ТЦ и является медиатором агрегации) Клопидогрел ( Плавикс ) 75 мг /сут, СМП (300 мг при ОКС ) > активен , <токсичен 3. Ингибиторы фосфодиэстеразы – препятствуют разрушению ц-АМФ и простациклина (расширяет сосуды , предотвращает склеивание ТЦ ) Дипиридамол ( Курантил ) таб 25 ; 75 мг 3 р сут. Пентоксифиллин (Трентал) драже, амп. 2% - 5 мл в/в, кап
4. Антагонисты рецепторов гликопротеина IIb / IIIa –препятствуют адгезии ТЦ Абциксимаб- в/в, кап. Показания к Антиагрегантам ; • • • ИБС профилактика инсульта ишемическая болезнь ног операции: АКШ (аорто-коронарноешунтирование), ангиопластика, протезирование клапанов сердца заб-я почек
Фибринолитики (Тромболитики) - вызывают лизис (растворение) тромба Показания: ОИМ –первые 2 часа , ТЭЛА , распространенный тромбоз глуб. вен • Альтеплаза 100 мг : 15 мг в/в болюсом, затем в/в капельно в течении 1, 5 часов СМП • Пуролаза ( Проурокиназа) болюс, в/в кап. • Стрептокиназа 1, 5 млн. МЕ в / в кап. 30 -60 мин П/показания: геморрагический инсульт в анамнезе, высокое АД, п/операционный и п/родовой периоды. Недопустимо вводить ч / з в / в катетер и в / м ! Кровотечение: Протамина сульфат, Тромбомасса; Свежезаморож. плазма
Нитраты( веноз. вазодилятаторы ) • ЛС, уменьшающие “преднагрузку”на сердце за счет расширения перефирических вен (уменьшают венозный возврат к сердцу) • Снижают “постнагрузку” на сердце за счет расширения крупных артерий и снижения АД • Расширяют коронарные сосуды и коллатерали , =>улучшает кровоснабжение участка с ишемией • Снижают агрегацию и адгезию тромбоцитов => улучшают реологические св-ва крови Фарм. эфф. : антиангинальный, гипотензивный
Классификация нитратов: 1. Глицерил тринитрат ( Нитроглицерин ) аэр. , таб. сублингв. приступе стенокардии, СМП Показатель Спрей Таблетки Эффект На 1 минуте На 3 минуте Длит. д-я =30 мин < 30 мин Удобства да нет Дозировка Строгая 0, 4; 0, 8 мг Крошатся! 3 года упаковка герметична не герметич, открытый фл. хран. не >1 месяца Срок хранения
Нитроглицерин - амп. 0, 1% - 10 мл, в/в, кап. , развед. в 100 мл физ. р-ра, фл. закрыть черным полиэтиленом (нач. скорость = 2 - 4 кап. / мин. ) Нитраты - нестойкие соединения, разрушаются на свету и в воздухе 2. Изосорбит динитрат: а) кор. д-я – Изокет спрей, Нитроминт в/в, кап. 0, 4 мг – 20 мл CМП б) ср. д-я – Кардикет таб. 20 мг, 2 р. / сут. в) длит. д-я – Кардикет 40 мг, Изо-мак ретард, 1 таб. / сут 3. Изосорбид – 5 – мононитрат: а) сред. д-я – Моночинкве, Моносан 40 -120 мг / сут б) длит. д-я – Оликард ретард 1 таб. / сут.
Побоч. : 1. сниж. АД => головокр. , тахикардия 2. гиперемия лица, ощущ. жара 3. потливость, беспокойство Причина 1 -3: сосудорасшир. эффект 4. гематоксичность 5. синдром “отмены” => усил. приступов стенокардии 6. повышение ВГД 7. привыкание (толерантность). Причины: разруш. NO, наруш. сродства рецепторов к нитратам Проф-ка: увелич. дозы, отмена на 3 -5 сут. , прерывистый прием 2 -3 р. / сут. , применение нитратоподобных ЛС
Абсолютн. п / показ: гипотензия, аллергия, ИМПЖ, выраж. тахи-, брадикардия при ОИМ, инсульт, повыш. ВЧД Относит. п / показ. : тяж. анемия, свежая травма головы и выраж. аортальный и митральный стенозы Нитратоподобные : Молсидомин ( Корватон ) таб. 2 мг, М. форте 4 мг, М. ретард 8 мг Фарм. эфф. : антиангинальный, гипотензивный, дезагрегантный Особенности: можно сублингв. , отсутств. толерантность
Кардиопротекторы – защита клеток сердца ( кардиомиоцитов ): улучшения их сократит. ф-ии, оптимизации процессов внутриклеточн. обмена 1. Омакор ( натур. рыб. жир ) - 1 гр капс. /сут. Эфф. : п/восп. ( уменьшает синтез ПГ ), гиполипидемический, а/аритмический ( стабилизация трансмембранных ионных каналов ), а/агрегантный ( уменьш. синтез тромбоксана А 2 ) У пациентов с ХСН О. снижает риск внезапной смерти на 45 % 2. Милдронат - таб. 0, 25 мг 3 р. / сут. , сироп, амп. 10% - 5 мл в/в
3. Триметазидин МВ ( Предуктал ) - таб. 35 мг, 2 р. / сут. “М” - модифицируемое (основа матрикс, обеспечивающее постепенное высвобождение ЛВ ) “В” - высвобождение 4. Неотон в/в кап. 2 - 4 гр. в 200 мл физ. р-ра Nota bene! В лечении ИБС не эффективны: АТФ, Кокарбоксилаза, синтетич. жирораств. витамины, Рибоксин. П/показ. к Рибоксину : опухоли злокач. и доброкач. ( мастопатия, фибромиома, аденома простаты, узловой зоб ) Рибоксин провоцирует АГ, ГЛЖ, ожирение, жировой гепатоз, подагру, МКБ ( т. к. повыш. уровень мочевой к-ты )
Сердечные гликозиды, СГ - ( кардиотоники ) ЛС растит. происх. , избирательно стимулирующие сердечную мышцу Горицвет (Adonis vernalis) - Адонизид Ландыш (Convallaria) Коргликон
Наперстянка (Digitalis)- Дигоксин Строфант (Strophantus)Строфантин
Фарм. эффект: • Усиление систолы за счет ув-я прохождения Ca 2+ в клетки миокарда ( Ca участв. в сокр. миокарда ). Содерж. К+ в клетках миокарда уменьшается • Брадикардия - за счет действия на блужд. нерв • Торможение проведения возбуж-я в провод. системе сердца ( при передозировке СГ – блокада ) • Повыш. автоматизма сердца (способ. отвечать на возбуждение синусового узла ). При передоз. СГ – экстрасистолы ( внеочеред. сокращен. сердца )
• • • Показания: ОСН ( шок, интоксикация ) ХСН ( пораж-е клапанов сердца и мышцы ) Аритмия ( частые желуд. экстрасистолы ) Классификация: 1. СГ сильного, быстрого, кратковр. д-я. Строфантин, Коргликон – в/в, в развед. Физ. рром, 5 % глюкозы. Нач. эффекта ч/з 2 мин. , макс. д-е ч/з 1, 5 - 2 ч. Длит. 12 -14 ч. Кумуляция отсутствует 2. СГ сильного, медленного, длительного д-я. Дигоксин – СМП, амп. в/в, струйно, таб. кумуляция, т. к. длит. д-я табл. 2 – 3 нед.
3. СГ средней силы и прод-ти д-я : Адонизид - р-р Не вызывает кумуляции Клинические признаки кумуляции: • Брадикардия • Аритмии ( экстрасистолы, блокады ) • Тошнота, рвота ( возб. рвотного центра прод. мозга ) • Резкое уменьшение диуреза • Бессонница, голов. боли, галлюцинации ( цветные, мелькание мушек, шаров, колец ) • Снижение остроты зрения • Учащение приступов стенокардии ( спазм кор. cосудов )
Лечение отравления СГ: • Отмена СГ • Унитиол (донатор SH- групп) - в/в, СМП • Комплексоны (связыв. Ca 2+) – Дифенин • Антиаритмические: 1. Атропин в/в при брадикардии СМП 2. Лидокаин CМП 3. Препараты К (при отсутствии блокад): Хлористый калий, Панангин CМП
Антиаритмические средства - при лечении аритмии (А) Тахиаритмии 1. Жел. тахик. при ОИМ, дигиталисная интоксикация, кардиохирургия: - Лидокаин – в/в стр. , кап, в/м CМП - Дифенин – в/в стр. , таб. 2. Наджел. А (мерцание, трепетание предсердии), жел. А – Бета-адреноблокаторы 3. Жел. и наджел. А- Кордарон, антагонисты кальция (недигидроп. ) Верапамил в/в болюсом за 2 -3 мин. СМП 4. Критические уровни ЧСС ( >180 ) Кораксан – таб. Cелективн. ингибитор ионных каналов ч/з мембрану син. узла. П/показ. : берем. , нестаб. стенок. , CН,
Брадиаритмия 1. Атропин ( М-ХБ ) СМП 2. Адреналин ( α, β-АМ ) - в/в кап. 1 мг в 250 мл 5% глюкозы CМП 3. Дофамин ( α, β-АМ ) - в/в кап. 100 мг в 250 мл 5% глюкозы CМП 4. Изадрин ( β 1β 2 -АМ ) – в/в кап. 1 мг в 250 мл 5% гл. 5. Эуфиллин (спазмол. миотр. д-я) – в/в кап. СМП 6. ЭКС ( Электрокардиостимуляция )
Скачать презентацию Средства для лечения и профилактики ИБС Антиангинальные коронароактивные
ИБС..ppt