Среди осложнений в хирургии наиболее часто встречаются инфекционные

Среди осложнений в хирургии наиболее часто встречаются инфекционные Они могут привести к смертельному исходу, несмотря на блестяще выполненную операцию. Предупреждение таких осложнений - главный принцип хирургии, в основе которого лежат асептика и антисептика

Асептика комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека

Антисептика комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса

Оба метода представляют собой единое целое в профилактике хирургической инфекции Рассматривать их следует с точки зрения взаимоотношения источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивости организма

Летальность в доантисептический период даже после небольших разрезов или проколов достигала более 80% В ХIХ в. даже у такого хирурга, как Бильрот, летальность после мастэктомии и струмэктомии составляла 50% Больные умирали от нагноений ран, от рожи, гангрены, сепсиса

Приоритет в разработке антисептического метода принадлежит английскому хирургу Джозефу Листеру (1829 - 1912). Его работы произвели переворот в хирургии и положили начало новому этапу в ее развитии

Хирурги XVIII в. отождествляли гнойные осложнения ран (флегмона, рожистое воспаление, столбняк и др. ) с гниением, обусловленным, по их мнению, воздействием на рану воздуха, который охлаждает и высушивает рану. Поэтому они рекомендовали накладывать окклюзионные, воздухонепроницаемые повязки, а чтобы ограничить время воздействия воздуха (особенно «нечистого» ) на рану. Английский хирург Бенджамен Белл советовал производить перевязки как можно быстрее. Его соотечественник Прайнгль считал, что для очищения воздуха надо лучше вентилировать госпитальные помещения.

Французский хирург Путо (XVIII в. ) установил важный факт, имевший значение для последующего формирования основных положений контактного инфицирования ран: гнойное раневое отделяемое от одного больного при попадании в рану другого вызывает у последнего гнойное воспаление. Так, при использовании уже бывшего в употреблении перевязочного материала или материала, который загрязнен руками, «зараженными дурным воздухом больных» , наступает заражение ран.

Н. И. Пирогов во время Крымской войны (1853 -1856) писал: «. . . можно смело утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, сколько от госпитальной заразы. . . От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургам другое направление» .

Н. И. Пирогов считал, что зараза ( «миазмы» ) передается через руки, белье, матрацы, перевязочный материал, и рекомендовал в связи с этим гигиенические мероприятия; он применял для лечения ран спирт, йод, нитрат серебра, способные уничтожить «миазмы» .

Приоритет в системном применении антисептики принадлежит венгерскому врачу-акушеру И. Земмельвейсу, применившему в 1847 г. для обеззараживания родовых путей родильниц, рук, инструментов и всех других предметов, соприкасающихся с родовыми путями, раствор хлорной извести.

Применение предложенного И. Земмельвейсом метода обработки привело к снижению летальности в его клинике на 1/3. Однако метод не получил распространения, так как большинство хирургов считали причиной заражения ран воздушную инфекцию.

Непосредственной предпосылкой к разработке Дж. Листером антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863 г. причины брожения и гниения Луи Пастером, который установил, что в их основе лежат проникновение и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал и методы предупреждения этих процессов.

Несомненная заслуга Дж. Листера состоит в том, что он перенес открытие Л. Пастера в хирургию, провел параллели между гниением и нагноением ран, считая причиной нагноения проникновение извне каких-то болезнетворных начал. Исходя из этого, он предложил закрывать рану специальной повязкой, не пропускающей воздух, а для предупреждения гниения в ране использовать карболовую кислоту.

Выбор карболовой кислоты не был случайным - она является составной частью дегтя, а дегтем в то время заливали помойные ямы для предупреждения гниения в них. За несколько лет до этого Лемер установил дезинфицирующее действие карболовой кислоты.

Суть профилактики заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией сводилась к уничтожению бактерий с помощью карболовой кислоты в воздухе, на руках, инструментах и других предметах, соприкасающихся с раной. Эффективность системы профилактики инфекционных осложнений с помощью метода Листера убедительно подтверждалась снижением в несколько раз частоты смертельных исходов от гнойных осложнений.

Применение метода Листера привело к снижению частоты гнойных осложнений ран, но выявило и недостатки. Использование растворов карболовой кислоты, кроме положительного, оказывало и отрицательное действие, вызывая общую интоксикацию больных, ожог тканей в области раны, поражение почек, заболевания хирургов (дерматит, ожоги, экзема рук).

Постепенно интерес к методу Листера и его модификациям утрачивался, и спустя 25 лет на смену ему пришел асептический метод, который заключался в стерилизации всех предметов, соприкасающихся с раной. Основоположником асептики явился немецкий хирург Э. Бергман, работавший ранее в России.

В основе предложенного асептического метода лежит принцип уничтожения микробной флоры на всех предметах, соприкасающихся с раной, воздействием высокой температуры (кипячение, действие горячего пара и др. ).

Начиная с 1892 г. метод асептики стал применяться во многих клиниках мира; результаты были столь разительны, что появились призывы полностью отказаться от антисептического метода и даже исключить антисептические средства из хирургической практики.

Однако обойтись без них в хирургии оказалось невозможным: обработка рук хирурга и операционного поля, санация гнойных полостей и т. д. невыполнимы без антибактериальных препаратов, тем более что со временем появились новые малотоксичные антисептические средства, а методы антисептики пополнились не только химическими, но и физическими средствами (лазер, ультразвук и др. ).

Основные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, следующие: 1) бактерицидное или бактериостатическое действие на микроорганизм; 2) отсутствие раздражающего токсического влияния на ткани при местном применении; 3) сохранение свойств при соприкосновении с биологическими жидкостями (кровь, экссудат, гной) и воздухом (они не должны быть летучими); 4) их производство должно быть дешевым.

Препараты, оказывающие антибактериальное действие на гноеродную микрофлору, делят на 2 группы - химиотерапевтические средства и химические средства для дезинфекции и стерилизации.

Из химических средств для дезинфекции и стерилизации широко используют в хирургии препараты йода: 5% и 10% спиртовой раствор применяют для смазывания кожи вокруг раны, обработки поверхностных ран и ссадин, операционного поля. Йод входит в состав раствора Люголя для стерилизации кетгута.

ПРЕПАРАТЫ: Йодонат {Iodonatum) - Применяют для обработки операционного поля Повидон - йодин - Используют для обработки рук, операционного поля. Хлорамин Б (Chloraminum) используется для дезинфекции рук, предметов ухода за больными, неметаллических инструментов, помещений. Надмуравьиная кислота в комплексе с перекисью водорода (первомур, препарат С-4) предназначена для обработки рук перед операцией. Препарат применяют также для обработки хирургических инструментов и резиновых перчаток. Спирт этиловый {Spiritus aethylicus) используют для обработки рук, операционного поля, оптич. инструментов, шовного материала

Формалин (Formalinum) применяют в виде 0, 5 -5% раствора для дезинфекции перчаток, инструментов, катетеров, дренажей. Кислота карболовая (Acidum carbolicum) применяют в виде 3 -5% раствора для дезинфекции предметов ухода за больными. Хлоргексидин (Chlorhexidini). Для обработки операционного поля и дезинфекции инструментов.

Борьба с микрофлорой на путях воздушного инфицирования Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты хирургического отделения, перевязочные, процедурные и др. Успех профилактики экзогенного инфицирования у хирургических больных возможен при условии комплексного подхода на всех этапах пребывания больного в стационаре: приемное отделение — хирургическое лечение — диагностические кабинеты — перевязочная — операционная

Вся работа хирургического стационара по профилактике экзогенной инфекции начинается с разделения больных на «чистых» и «гнойных» . Больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные) хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал, имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения

В приемном отделении, где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных» . В приемном отделении выполняют санитарногигиеническую обработку, которая предусматривает мытье больных (гигиеническая ванна или душ) и их переодевание. При определенных условиях (педикулез, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья.

В хирургическом отделении для поддержания санитарного режима проводится ежедневная влажная уборка с применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня - влажная уборка стен. Влажной обработке подвергается мебель отделения. Регулярное проветривание, использование кондиционеров позволяют снизить степень бактериальной обсемененности помещений отделения. Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важным средством профилактики является обследование персонала на бациллоносительство (мазки из носа, глотки) и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Основной путь инфицирования ран в операционной — контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путем. Допустимое количество микроорганизмов в 1 м 3 воздуха операционной перед началом работы не должно превышать 500, во время операции — 1000 при условии отсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов. Поддерживать такой уровень удается с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов.

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные. Операционный блок - это набор специальных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий.

Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны 1. Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. 2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды

Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др.

Контроль за режимом стерильности операционного блока проводится периодически путем бактериологического исследования воздуха операционной, смывов со стен, потолка, аппаратов и приборов. Материалы для посева берут 1 раз в месяц; еженедельно, кроме того, выборочно делают посев с рук работников блока для контроля стерильности.

Стерильный режим в операционной достигается за счет предупреждения занесения сюда из других помещений микроорганизмов и их распространения. Специальное устройство операционного блока, использование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции (мытье, смена белья, сбривание волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильного белья, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операционную.

Микроорганизмы в воздухе, на предметах очень редко находятся в изолированном виде - в основном они фиксированы на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли, как и предупреждение проникновения ее в операционную, уменьшают степень микробного загрязнения.

В операционной предусмотрены следующие виды уборки: предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная, генеральная (конец недели).

Предупреждение загрязнения воздуха в операционной достигается механической системой вентиляции, осуществляемой путем подачи воздуха с улицы или за счет его рециркуляции. С помощью приточной вентиляции воздух нагнетается через фильтры в операционную. Вместе с оседающей на фильтрах пылью удаляются фиксированные на ней микробы.

Для выполнения некоторых вмешательств (таких, как пересадка органов, требующая в последующем применения иммунодепрессивных средств, имплантация протезов, операции при обширных ожогах) используют операционные с ламинарным потоком стерильного кондиционированного воздуха

Борьба с микрофлорой на этапах контактного инфицирования раны Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы было стерильным все, что соприкасается с раной! Это достигается специальной обработкой операционного белья, перевязочного и шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля.

Стерилизация - полное освобождение от микроорганизмов всех предметов, растворов, материалов. Дезинфекция предусматривает уничтожение патогенной микробной флоры. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику как контактного, так и имплантационного инфицирования раны.

Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы: I - предстерилизационная подготовка материала; II - укладка и подготовка к стерилизации; III - стерилизация; IV - хранение стерильного материала

Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные. Oсновной метод стерилизации изделий из резины (дренажи, катетеры, перчатки) автоклавирование. В исключительных случаях их подвергают кипячению в течение 15 мин.

Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопы, торакоскопы, лапароскопы, аппараты или блоки аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) при стерилизации обычными методами затупляются, поэтому ее проводят практически без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% этиловый спирт на 30 мин или в тройной раствор на 3 ч.

Xранение стерильного материала. Стерильный материал хранят в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материала в биксах (если они не открывались) сохраняется в течение 48 ч.

Контроль стерильности материала и режима стерилизации в автоклавах проводится прямым и непрямым (косвенным) способами. Прямой способ бактериологический; посев с перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов.

Непрямые способы контроля стерильности материала применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определенной точкой плавления - бензойную кислоту (120 °С), резорбции (119 °С), антипирин (110 °С). Эти вещества выпускаются в ампулах. В бикс между слоями стерилизуемого материала закладывают 1 - 2 ампулы. Расплавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе была равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее.

Подготовка рук к операции Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сестры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями.

Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путем мытья проточной водой с мылом или с помощью жидких моющих средств и последующую обработку химическими антисептиками.

Подготовка операционного поля Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.

Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельем и вновь смазывают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу ее обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха Филончикова.

При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого (способ Баккала).

Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал!

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям: 1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей; 2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях; быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отеке); 3) быть прочным в узле; не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать; 4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм; 5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны.

Госпитальная (назокомиальная) инфекция: болезни или осложнения заболеваний или операций, возникновение которых связано с инфицированием больных в хирургическом стационаре.

Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями! Микроорганизмы через предметы, воздух, белье могут в хирургическом стационаре переходить от одного больного к другому. Инфицирование возможно как из экзогенных, так и из эндогенных источников, куда госпитальная флора попала ранее: носоглотка, зев, кожа больного. Возможно развитие массового заболевания (осложнения) - вспышка госпитальной инфекции.

Для борьбы с этой инфекцией важное значение имеют организационные мероприятия: - строгий санитарный режим отделения; - закрытие отделений на тщательную санитарную обработку при вспышке инфекции; - сокращение сроков до- и послеоперационного пребывания больных в стационаре; - рациональная антибактериальная терапия (смена антибактериальных средств, бактериологический контроль за эффективностью терапии), - использование комбинированных методов антисептики, -применение закрытых методов дренирования и др.

Проблемы ВИЧ-инфицирования в хирургии Распространение СПИДа среди населения создает угрозу заражения персонала хирургических стационаров, контактирующего с кровью инфицированных пациентов во время операций, перевязок, вливаний, инъекций, пункций, взятия крови для исследования, при диагностических процедурах и др.

Правила личной безопасности персонала предусматривают необходимость работы в резиновых перчатках при выполнении любых манипуляций в хирургических стационарах, любом контакте с кровью и биологическими жидкостями больных. Важное значение для профилактики имеет широкое применение шприцев, инструментов, систем для внутривенного вливания разового пользования!