Сравнительный анализ тенденций смертности в странах бывшего Советского

Сравнительный анализ тенденций смертности в странах бывшего Советского Союза Л. А. Гаврилов Н. С. Гаврилова Университет Чикаго

Ожидаемая продолжительность жизни в России, Китае и Индии Россия Год Китай Индия 1992 1993 1994 1997 2000 2013 Мужчины Женщины 62. 0 58. 9 57. 6 60. 8 58. 8 63. 0 73. 0 66. 4 73. 8 71. 9 71. 2 72. 9 71. 7 74. 8 77. 3 68. 7

Россия и Казахстан имеют сходную картину изменения смертности за последние 20 лет

Теория эпидемиологического перехода n Omran, Abdel R. 1971. The epidemiologic transition: A theory of the epidemiology of population change. Milbank Memorial Fund Quaterly, 29: 509 -538

Определение n Эпидемиологический переход это процесс, в течение которого структура смертности и болезней переходит из состояния высокой младенческой и детской смертности с эпизодическими явлениями голода и эпидемий, охватывающими все возрастные группы, в состояние высокой смертности от дегенеративных и вызванных человеческими факторами заболеваний (такими как курение), охватывающими преимуществено пожилое население. (Encyclopedia Britannica)

Три стадии эпидемиологического перехода (Omran) n n n “The Age of Pestilence and Famine когда смертность высока и флуктуирует, не давая возможности стабильному росту начеления. ” ОПЖ – 20 -40 лет “The Age of Receding Pandemics когда смертность прогрессивно снижается. ОПЖ непрерывно растет с 30 до 50 лет. Стабильный рост населения “The Age of Degenerative and Man-Made Diseases когда смертность продолжает снижаться и в конечном счете достигает стабилизации. ” ОПЖ превышает 50 лет.

• В 19 столетии изменения в структуре болезней были связаны преимущественно с социальноэкономическим развитием В 20 столетии изменения в структуре болезней больше связаны с мерами по контролю заболеваний, чем с социальноэкономическим развитием (Мексика, Китай)

Четвертая стадия перехода n n Предполагалось, что к 1970 -м годам ОПЖ достигнет плато, соответствующее биологическому пределу продолжительности жизни Однако к этому времени многие страны Запада начали демонстрировать рост ОПЖ, в основном благодаря мерам по профилактике и лечению сердечнососудистых заболеваний. Это привело к быстрому снижению смертности, особенно в старших возрастах

Эпидемиологический переход в СССР n Советский Союз успешно прошел все три стадии эпидемиологического перехода n Однако СССР не смог справиться с проблемой роста хронических заболеваний

Централизованная система здравоохранения (модель Семашко 1918 года) n Государство содержит систему здравоохранения n Увеличение числа коек и медицинского персонала n Профилактическая направленность

Начальные успехи централизованной системы здравоохранения в СССР n n n Успехи в контроле за распространением инфекционных заболеваний Серьезные меры были приняты по контролю за растпространением туберкулеза, тифа, малярии и холеры Профилактика инфекций, рутинные обследования групп населения, улучшение гигиены и санитарии, карантин и т. д.

Детский сад в Москве, 1930 е

Вакцинация в Туркменском селе, 1930 е

До 1940 ОПЖ (оба пола)

Приближение к Западному уровню ОПЖ в 1965

Стагнация после 1965

Отставание России от развитых стран по продолжительности жизни Андреев Е. , Вишневский А. Demoscope Weekly, N 169 -170, 2004

Два этапа снижения продолжительности жизни в России Андреев Е. , Вишневский А. Demoscope Weekly, N 169 -170, 2004

Изменение продолжительности жизни в России после 1964 года

Что происходило в 1984 -2006?

Первые шаги Горбачева n n Май 1985 – антиалкогольная кампания Продажи алкоголя были значительно снижены Май 1986 – кампания по борьбе с нетрудовыми доходами

Антиалкогольная кампания Горбачева, 1985 -1987 n n n Официальные продажи алкоголя упали на 51% Реальное потребление алкоголя упало на 27% Падение продаж алкоголя было компенсировано ростом самогоноварения

Алкоголь – основная движущая сила кризиса смертности в России

Динамика потребления алкоголя в России 1 – В. Тремль; 2 – Госкомстат; 3 -А. Немцов; 4 - официальные продажи

Положительный эффект антиалкогольной кампании на смертность n n Немедленное снижение смертности, начавшаеся сразу после мер по сокращению продаж алкоголя За 1984 -87 гг. ОПЖ выросла с 61. 7 до 64. 9 лет у мужчин и с 73 до 74. 3 лет у женщин. (“Premature Death in the New Independent States, ” NAS, 1997)

Эффект анти-алкогольной кампании на ОПЖ в России

Число мужских смертей по месяцам до и после анти-алкогольной кампании

Вклад основных причин смерти в изменение ОПЖ, мужчины

Основные результаты антиалкогольной кампании n n n Наибольшее снижение смертности наблюдалось в регионах с изначально высокими уровнями смертности в трудоспособных возрастах Региональное неравенство в смертности снизилось Смертность снизилась преимущественно в средних трудоспособных возрастах изза снижения смертности от внешних причин и сердечно-сосудистых заболеваний

В результате анти-алкогольной кампании Более 1 миллиона жизней было спасено n Потребление алкоголя снизилось, но оставалось высоким – 10. 5 -12. 6 л на человека в год в 1986 -1991 n В 1984 году оценка числа смертей, прямо или косвенно связанных с алкоголем составляла 525, 000 или 31. 8% всех зарегистрированных смертей (4. 4% в США 3. 1% в Канаде в 1995 г. ) n Анти-алкогольная кампания снизила число смертей, связанных с алкоголем на 200, 000 Оценки А. Немцова n

Горбачев и перестройка n Перестройка, ускорение, гласность и т. д. Антиалкогольная кампания была свернута n В 1990 году Горбачеву была присуждена Нобелевская премия мира за окончание 45 летнего конфликта между Востоком и Западом

Попытка военного переворота в августе 1991 n n ГКЧП, Горбачев в Крыму, Ельцин на танке ГКЧП не получило поддержку населения

1992 – реформы Гайдара n n n Катастрофический рост цен Разрешен обмен валюты Разрешены все виды бизнесов Приватизация всего Теперь Российские СМИ называют эти реформы “печально известные”

Кризис ВВП в странах Закавказья

Эффект реформ Гайдара на ОПЖ в России ОПЖ мужчин упала с 63. 8 лет в 1990 до 57. 4 лет в 1994. ОПЖ женщин упала с 74. 3 лет в 1990 до 71. 1 лет в 1994

Депопуляция в России или “Русский крест”

Обратное изменение смертности n Ситуация, когда обычные временные тенденции снижения смертности идут вспять (смертность растет со временем). n Наблюдается в странах Африки (пандемия СПИДА), Восточной Европе и странах постсоветского пространства, включая Россию. n Обратное изменение смертности в странах б. СССР наблюдается преимущественно у мужчин, у которых основной всплеск смертности происходит в возрасте 3555 лет. n Наиболее сильный рост смертности наблюдается от насильственных причин и несчастных случаев среди рабочих и малообразованных групп населения

Октябрь 1993 В сентябре 1993 Ельцин распустил парламент России. Для расстрела парламента использовались танки. Кровопролитие продолжилось в Чечне

1996 n n Ельцин выигрывает президентские выборы Деньги бюджета были потрачены на предвыборную кампанию, что в дальнейшем привело к массовым задержкам пенсий и росту смертности пенсионеров, не получавших вовремя пенсии

Вклад основных классов причин смерти в формирование ОПЖ при рождении у мужчин Источник – В. Юмагузин, Demoscope Weekly, N 485 -486, 2011

1998 – новый экономический кризис n n 28 августа 1998 года во время свободного падения российских биржевых индексов, правительство России объявило дефолт по своим облигациям и прекратило обмен рубля на иностранную валюту. Вкладчики потеряли существенную часть накоплений в банках

Кризис 1998 года остановил снижение смертности в России

Decline of life expectancy at age 15 between 1998 -2005. Men

Decline of life expectancy at age 15 between 1998 -2005. Women

Приход Путина к власти в 2000 n Предложен Ельциным в качестве преемника n Период Путина – длительная стагнация ОПЖ на низком уровне Улучшение, наметившееся в последние годы n

Реальный ВВП (1989=100) ■ Russia ■ Average, transition countries

Russian President on Demographic Situation in Russia (Address to Russian Parliament, May 10, 2006) n n n Demographic problem is "the most urgent problem of modern Russia" Demographic situation is "critical" "We talked at lot on this topic but did little. " Government is "too slow with unacceptable bureaucracy in resolving the problem" Suggested 10+ year program with three priorities: -- to decrease mortality -- effective migration policy -- to increase fertility

Рост ОПЖ в России после 2003 года Источник – В. Юмагузин, Demoscope Weekly, N 485 -486, 2011

Russian President on How to Decrease Mortality (Address to Russian Parliament, May 10, 2006) n n n Program to prevent traffic accidents and improve road safety (high penalties for drunk driving) To eradicate production and import of alcohol surrogates (poisoned alcohol) National Project "Health" focused on prevention and treatment of cardiovascular diseases, and other major causes of death. Smoking ban in public places High taxes on hard liquors

Путин и демография n на съезде партии «Единая Россия» 2011 года, В. В. Путин сказал: «Уже в 2013 году средняя продолжительность жизни в России должна превысить 70 лет. Это всё ещё ниже, чем у наших европейских соседей, и нам нужно закрепить позитивные тенденции в демографии, обеспечить постепенный прирост численности населения страны. Демография – это показатель благополучия общества и эффективности государства» .

Вклад основных классов причин смерти в формирование ОПЖ, 1990 -2009 Источник – В. Юмагузин, Demoscope Weekly, N 485486, 2011

ОПЖ в странах б. СССР в 2010, Мужчины

ОПЖ в странах б. СССР в 2010, Женщины

Качественные различия роста смертности в 1965 -1984 и 1984 -2002 Возрастные отличия. Мужчины Иванова и др. , 2005

Качественные различия роста смертности в 1965 -1984 и 1984 -2002 Возрастные отличия. Женщины Иванова и др. , 2005

Качественные различия роста смертности в 1965 -1984 и 1984 -2002 Роль основных причин смерти. 1965 -1984 гг. Иванова и др. , 2005

Качественные различия роста смертности в 1965 -1984 и 1984 -2002 Роль основных причин смерти. 1984 -2002 гг. Иванова и др. , 2005

Что происходило в других странах постсоветского пространства n n Прибалтийские страны – в целом положительная динамика смертности Славянские страны – стагнация продолжительности жизни, улучшение в последние несколько лет Страны Закавказья – позитивная динамика, но возможны проблемы качества данных Страны Средней Азии – в целом положительная динамика, но странные падения ОПЖ в последние годы в некоторых странах (качество данных? )

Продолжительность жизни в странах Прибалтики – Латвия, Литва, Эстония. Мужчины Source: Demoscope. ru website

Продолжительность жизни в странах Прибалтики – Латвия, Литва, Эстония. Женщины

Продолжительность жизни в Беларуси, России и Украине. Мужчины

Продолжительность жизни в Беларуси, России и Украине. Женщины

Продолжительность жизни в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане. Мужчины

Продолжительность жизни в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане. Женщины

Социальный контекст роста смертности в переходный период

Переходный период сопровождался небывалым ростом насилия, преступности и смертности от убийств

Преднамеренные убийства в России и США

Тенденции смертности от убийств лиц молодого и среднего возраста в России Данные статистики смертности России Мужчины Женщины

Возрастной профиль смертности от убийств в России: 1981 -2002 годы Мужчины Женщины

Традиционно высокое потребление алкоголя возросло в 1990 -х годах

Age Profiles of Mortality from Accidental Poisoning by Alcohol Data from Russian Vital Statistics Males Females

Возрастные профили смертности от внешних причин, Россия

Алкоголь и инфляция n n В 1992 -1993 цены на алкоголь росли значительно медленнее, чем зарплаты и общий индекс цен, который к июню 1994 вырос в 1229 раз по сравнению с декабрем 1992. В то же время цены на алкоголь выросли лишь в 421 раз по сравнению с прежним уровнем. Неудивительно, что потребление алкоголя в России резко возрасло во врем экономическго кризиса и снижения реальных зарплат

Снижение качества алкоголя во время рыночных реформ n n In 1992 state monopoly on alcohol sales was abolished Self-production of alcohol became not profitable but over 20% of alcohol sales included technical alcohol Sample control tests showed that proportion of below quality standards alcohol was 5. 6% in 1992 and 30. 4% in 1994 Imported alcohol had even lower quality: 67. 2% below quality standards

Суррогаты алкоголя n n n Alcohol surrogates – non-food liquids containing ethanol (polishing liquids, perfume, pharmaceutical tinctures, etc. ) Alcohol surrogates are cheap, so they are attractive to poor persons. May be the only source of ethanol for impoverished persons. 47% of men who used surrogates were unemployed. Only 13% of men not used surrogates were unemployed

Северная структура потребления алкоголя n Пример Швеции Халтурина, Коротаев

Потребление крепких напитков и продолжительность жизни

Потребление крепких напитков и их стоимость

Рост числа безпризорных детей

Социальный состав молодых мужчин (16 -39 лет), умерших в 2004 году в Кировской области Иванова и др. , Demoscope

Период реформ, начавшийся в конце 1980 -х привел к качественному изменению Российской смертности Эти сдвиги можно обозначить общим понятием - произошла маргинализация Росийской смертности

Основными признаками маргинализации смертности являются n n n деградация структуры причин смерти искажение реальной картины смертности формирование специфического социального портрета умерших в возрастах максимального риска

Можно предположить, что рост смертности в 90 -х годах определялся преимущественно: n n Расширением базы маргинализированных слоев населения (все больше людей оказалось вовлеченными в эти группы) Ускоренным ростом смертности в социально дезадаптированных группах населения

Маргинализация смертности сопровождается возвратом старых инфекций

Туберкулез и сифилис в России 1990 -1999

Возрастные профили смертности от туберкулеза мужчины женщины

Распространенность сифилиса в Казахстане на 100000 населения (1991 -1999)

Образование предохраняет от преждевременной смертности мужчины 20 -69 лет, Россия Источник: Shkolnikov et al. , SSM, 1998

За счет чего образованные люди живут в России дольше? Декомпозиция по причинам смерти

Позитивные изменения ОПЖ в России за последние годы

Особенности недавнего роста ОПЖ n n n Наибольший прирост в рабочих возрастах (15 -64) Основные улучшения в смертности от причин, непосредственно связанных с потреблением алкоголя, несчастными случаями и респираторными заболеваниями Эти улучшения могут быть связаны с мерами по контролю за алкогольной продукцией, принятыми в 2005 г.

Флуктуации смертности, связанной с алкоголем Age-standardized mortality of men (per 100, 000) from accidental poisoning by alcohol

Рост ОПЖ в 2005 -2006, мужчины

Рост ОПЖ в 2005 -2006, женщины

Существующие объяснения кризиса смертности 1992 -1994 годов n n Гипотеза психологического стресса (плюс алкоголь) (Shapiro, 1995; Cornia, Paniccia, 1995; Shkolnikov et al. , 1998) Гипотеза селекции (‘селекция алкоголиков’) by Avdeev, Blum, Zakharov, Andreev, 1997.

Менее популярные гипотезы n n n Массовое обнищание и голод – если бы эта гипотеза была бы верна, то младенческая смертность должна была бы расти, а не снижаться Разрушение системы здравоохранения – почему тогда младенческая смертность снижается Загрязнение окружающей среды – загрязнение должно было вырасти в 19921994 гг. , тогда как в действительности оно снижалось

Факторы роста смертности в переходный период Быстрое обнищание Социальный стресс Дешевый алкоголь Дорогая медицинская помощь ССБ, самоубийства Травмы, убийства Диабет, астма Селекция Рост преступности Туберкулез Наркомания ЗППП Убийства

Age Profile of Suicide Mortality in Russia: 1981 -2001 Males Females

Россия и западные страны

Двухмерная структура ОПЖ по причинам смерти, Россия Причины смерти: Инфекции Рак БСК Бол. орг. Дыхания Бол. орг. Пищеварения Внешние причины Другие причины Источник – В. Юмагузин, Demoscope Weekly, N 485486, 2011

Двухмерная структура ОПЖ по причинам смерти, западные страны Причины смерти: Инфекции Рак БСК Бол. орг. Дыхания Бол. орг. Пищеварения Внешние причины Другие причины Источник – В. Юмагузин, Demoscope Weekly, N 485486, 2011

Ethnic Differentials in Mortality

Based on the Study of Ethnic Differentials in Adult Mortality in Kyrgyzstan Michel Guillot (PI), University of Wisconsin-Madison Natalia Gavrilova, University of Chicago Tetyana Pudrovska, University of Wisconsin-Madison Demography, 2011, 48(3): 1081 -1104

Background on Kyrgyzstan n n Former Soviet republic; became independent in 1991 Population: 5. 2 million (2006) Experienced a severe economic depression after break-up of Soviet Union GNI per capita = 440 USD; 28 th poorest country in the world (2005) 48% of population below national poverty line (2001)

2008 Workshop, Bishkek

Ethnic Groups in Kyrgyzstan n Native Central Asian groups: Kazakh, Kyrgyz, Tajik, Turkmen, Uzbek (Sunni Muslims) Slavs: Russian, Ukrainian, Bielorussian Kyrgyzstan, 1999 census: Central Asians: 79% of pop. (Kyrgyz 65%) n Slavs: 14% of pop. (Russian 12%) n

Recorded trends in adult mortality (20 -60 years)

Mortality paradox? n Soviet period: Russians/Slavs occupied dominant positions in the socio-economic structure of Central Asian societies (Kahn 1993)

Mortality paradox? n n Slavic females more educated than Central Asian females (1989 and 1999 censuses) Slavic males: educational advantage not so clear – varies by age (1989 and 1999 censuses) Slavic households less poor than Central Asians (1993 World Bank poverty survey) Infant mortality lower among Slavs (Soviet and post-Soviet period)

Proportion of individuals with post-secondary education, by age and ethnicity, in 1989 census. Females

Mortality paradox? n n Slavic females more educated than Central Asian females (1989 and 1999 censuses) Slavic males: educational advantage not so clear – varies by age (1989 and 1999 censuses) Slavic households less poor than Central Asians (1993 World Bank poverty survey) Infant mortality lower among Slavs (Soviet and post-Soviet period)

Proportion of individuals with post-secondary education, by age and ethnicity, in 1989 census. Males.

Mortality paradox? n n Slavic females more educated than Central Asian females (1989 and 1999 censuses) Slavic males: educational advantage not so clear – varies by age (1989 and 1999 censuses) Slavic households less poor than Central Asians (1993 World Bank poverty survey) Infant mortality lower among Slavs (Soviet and post-Soviet period)

Mortality paradox? n n Slavic females more educated than Central Asian females (1989 and 1999 censuses) Slavic males: educational advantage not so clear – varies by age (1989 and 1999 censuses) Slavic households less poor than Central Asians (1993 World Bank poverty survey) Infant mortality lower among Slavs (Soviet and post-Soviet period)

IMR by ethnicity, 1958 -2003, Kyrgyzstan

Data n Unpublished population and death tabulations since 1959 n n n collected from local archives Individual census records – 1999 Individual death records – 1998 -1999 n obtained from national statistical office

Possible explanations for mortality paradox n n n Data artifacts Migration effects (esp. 1989 -99) Cultural effects

Data artifacts? n Could the lower recorded mortality among Central Asian adults be due to lower data quality among them (coverage of deaths, age misreporting)?

Migration effects? n n 1/3 of Russian population has left Kyrgyzstan since 1991 Could the increased disparity between Russian and Kyrgyz adult mortality be due to selective migration (healthy migrant effect)?

Cultural effects? n Culture may affect mortality in various ways: individual health and lifestyle behaviors (e. g. , diet, smoking, alcohol, use of preventive care) à family structure and social networks (denser social networks may produce lower stress levels and better health) à n Could different cultural practices among Slavs and Central Asians explain the observed mortality differentials?

Data artifacts? n Intercensal estimates of death registration coverage above age 60 (Guillot, 2004): 90+ % as early as 1959 in urban areas n coverage in rural areas was low initially (~50%) but caught up with urban areas in 1980 s n Total population: 92% for 1989 -99 period n n Adult deaths (20 -59) usually better reported than deaths 60+

Health selection?

Cohort-specific changes in educational attainment, Males, 1989 -99

Cohort-specific changes in educational attainment, Females, 1989 -99

Cultural effects? n n Analysis of causes of death by ethnicity, 1998 -99 Calculations based on micro-data Deaths: vital registration (1998 -99) n Exposure: census (March 1999) n Ages 20 -59 n Ethnicity: Central Asians vs. Slavs n ~20, 000 death records; ~2. 2 million census records n

Age-standardized Death Rates at working ages (per 100000), 1998 -99, by cause and ethnicity, Males

Contribution of causes of death to the difference in life expectancy at working ages (40 e 20) between Slavs and Central Asians Males (total difference = 2. 90 years)

Age-standardized Death Rates at working ages (per 100, 000). Detailed Injuries, Males

Age-standardized Death Rates at working ages (per 100, 000), 1998 -99, by cause and ethnicity, Females

Contribution of causes of death to the difference in life expectancy at working ages (40 e 20) between Slavs and Central Asians Females (total difference =. 28 years)

Age-standardized Death Rates at working ages (per 100, 000) Detailed Injuries, Females

Alcohol-related Causes of Death (Chronic alcoholism, Alcohol psychoses, Alcohol cirrhosis of the liver, Accidental poisoning by alcohol) Age-standardized Death Rates at working ages (per 100, 000)

Multivariate analysis n n n n Do ethnic mortality differentials at adult ages remain once we account for differences in education and urban/rural residence? Negative binomial regression Dependent variable: deaths from all causes; deaths by major cause (7) Explanatory variables: exposure, dummy variables for age, ethnicity, urban/rural residence, education (3 cat. ) Males and Females analyzed separately Model 1: age, ethnicity Model 2: age, ethnicity, education, residence

Males, all causes of death

Risk Ratio Slavs/CA Males

Risk Ratio Slavs/CA Females NS NS

Conclusions n n n Excess mortality among adult Slavs (Soviet and post-Soviet period) is not likely due to data artifacts or migration effects Excess mortality due to important ethnic differences in cause-specific mortality – alcohol and suicide in particular Differences remain unexplained by education or residence

Conclusions n Role of cultural characteristics? Alcohol tied to cultural practices (“culture of alcohol” among Russians; Impact of Islam for Central Asians) n Denser social networks and stronger social support among Central Asian ethnic groups? n

Further developments Divergent paths for adult mortality in Russia and Central Asia: Evidence from Kyrgyzstan n By M. Guillot, N. S. Gavrilova and L. Torgashova n Presented at the annual meeting of the European Association for Population Studies (2011)

Age-standardized mortality rate, 40 M 20 Kyrgyzstan and Russia, 1981 -2006

n n Study of autopsies in Barnaul during 1990 -2004 (Zaridze et al. , 2009) Among 5732 autopsied men aged 3569 years who were reported to have died from circulatory diseases 49% had alcohol detected in their blood and in 21% concentration of ethanol was 4 g/l and higher (lethal dose) Of 5880 autopsied men aged 35 -69 years who were reported to have died from injuries 76% had alcohol in their blood and in 38% concentration of ethanol was 4 g/l and higher

Codes used for the calculation of cause-specific mortality in Russia And Kyrgyzstan

Age-standardized mortality rate, 40 M 20 Kyrgyzstan, 1981 -2006, all causes and broad causes

40 M 20 (Russia) – 40 M 20 (Kyrgyzstan), 1989 -1999, all causes and strongly alcohol related causes

40 M 20 (Russia) – 40 M 20 (Kyrgyzstan), 1979 -2009, all causes and strongly alcohol related causes

Framework for Understanding Health Crisis in Russia vs. Central Asia Russia Kyrgyzstan (Central Asia? ) Infant mortality Declined Stalled Adult mortality Large increase Moderate increase Explanatory framework Greater importance of of detrimental adult health care health behaviors deterioration

Trends in Life Expectancy: Men

Trends in Life Expectancy: Women

Workshop in Almaty, Kazakhstan, July 2011 n Organized by the United Nations Population Fund (UNFPA) n Results of applying new methods to demographic estimation of mortality in Central Asian countries

Almaty is surrounded by mountains

Workshop in Almaty

‘Montmartre’ in Almaty

Acknowledgements n n n National Statistical Committee of the Kyrgyz Republic Zarylbek Kudabaev, Orozmat Abdykalykov, Liudmila Torgashova, Larissa Mimbaeva, Elena Komandirova and Mikhail Denisenko NICHD: R 03 HD 38752, R 01 HD 045531