Способы и режимы вентиляции Доцент В А Мазурок

Способы и режимы вентиляции Доцент В. А. Мазурок 1

Способы: ВНУТРЕННИЙ ИЛИ ВНЕШНИЙ 2

Способы: • Внутренний – Вентиляция методом вдувания газа – «Проветривание» трахеи • Внешний – История – Современность 3

Внутренний способ: • Инвазивная вентиляция – Интубация трахеи – Трахеостомия • Неинвазивная вентиляция (NIV) – Лицевая маска – Носовая маска 4

NIV По: Bach J. , Gonçalves M. Pulmonary rehabilitation in neuromuscular disorders and spinal cord injury, 2006 5

NIV (продолжение) По: Ratzka A. "The Swedish Personal Assistance Act of 1994» , 2004 6

Внешний способ: • История – – Кирасный респиратор Железные легкие Качающаяся кровать «Ручная» ИВЛ • Современность – IAPV По: Scharf T. «The Pneumobelt: Part of My Noninvasive Ventilation System» , 2004 7

Способы: ЭКЗОТИКА 8

ИВЛ или МРП? 9

Цель определяет выбор 10

ИВЛ – Цели: • Временное протезирование – Без патологии легких (анестезия, шок, кома) – С патологией легких (пневмония, РДСВ) • Длительное протезирование – Без патологии легких (неврологические нарушения) – С патологией легких (ХОБЛ) 11

МРП – Цели: • Временная поддержка – Без патологии легких (отлучение от респиратора) – С патологией легких (гипоксемия) • Длительная поддержка – Без патологии легких (синдром сонного апноэ) – С патологией легких (ХОБЛ) 12

Современная респираторная поддержка: требования цели стратегия 13

Цели: üДостижение и поддержание адекватного газообмена üСнижение риска легочного повреждения üСнижение работы дыхания больного üОптимизация комфорта пациента 14

Новые ориентиры: üИзбегать перерастяжения легких üИзбегать недостаточного ДО üДержать альвеолы открытыми üСнизить Fi. O 2 По: Branson R. Toronto Critical Care Symposium, 2002 15

Какой режим? ? MV SI CP AP Auto. Flow V PA BIPAP Auto Mode APR V SP ON T PRVC ASV IPPV APS V ASB VS MV C PS C AT MM V V PL VCV PCV 16

Вентиляция по объему (VС) • Постоянный поток (Flow rate) • Гарантированный объем вдоха (Vt) • Объем вдоха не зависит от CLи Raw • Давление изменяется Pressure Flow 17

Объем = Поток X Время Time Flow Rate Volume 18

Вентиляция по давлению (PС) • Изменяемый поток • Давление не изменяется • Объем вдоха зависит от CLи Raw • Объем вдоха не гарантирован Pressure Flow 19

VC или РС Compliance Pressure Ventilation : Volume Ventilation Volume Pressure 20

21

Преимущества Pressure Ventilation • Поток устанавливается в соответствие с • • • потребностью больного Снижает работу дыхательных мышц Ограничивает пиковое давление (PIP) Можно установить время вдоха (Ti) Быстрое раскрытие альвеол Улучшенное газораспределение, V/Q соответствие и оксигенация 22

Недостатки Pressure Ventilation • Дыхательный объем меняется в зависимости от проходимости дыхательных путей и состояния легочной паренхимы: –Airway resistance (Raw) –Lung compliance (CL) 23

Взглянем на типы поддержки: • Assist Control (полная) • SIMV (частичная) • CPAP (самостоятельное) 24

Assist/Control (AC) 25

Assist/Control Ventilation • Респиратор и пациент запускают вдох • Респиратор обеспечивает минутную вентиляцию с установленными параметрами F и Vt • Пациент запускает вдох в выставленными параметрами Vt 26

AC показания: • Нормальный дыхательный драйв при слабости дыхательной мускулатуры (в т. ч. после анестезии) • То же при увеличенной работе дыхания (низкий Сompliance при RDS) • Когда желательно разрешить пациенту дышать с его собственной частотой 27

IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) 28

IMV V Spontaneous Breaths Mechanical Breaths P 29

SIMV (Synchronized IMV) • В течение SIMV, использование триггера позволяет синхронизировать доставку автоматических вдохов со спонтанным дыханием. 30

SIMV 31

32

SIMV+PS 33

SIMV+PS против A/C SIMV цикл SIMV 5 bpm PS Р 12 sec A/C 5 bpm Р Time 34

SIMV показания: • Нормальный респираторный драйв при слабой дыхательной мускулатуре – в т. ч. недоношенные дети • Нормальный респираторный драйв и повышенная работа дыхания – в т. ч. «жесткие» легкие (RDS) • Поддержание самостоятельного драйва больного • Отучение от респиратора 35

Pressure Support (PS) • Дыхание запускает пациент (Patient-triggered) • Вдох ограничен по давлению (Pressure-limited) • Вдох циклируется по потоку (Flow-cycled) 36

PS 37

CPAP P • Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении 38

CPAP + PS 39

ПДКВ Цели: • Повышение среднего эффективного РАО 2; • Увеличение ФОЕ, т. е. ликвидация ателектазов. Показания: • Любая стойкая изолированная гипоксемия; • Все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; • Избыток внесосудистой воды в легких; • Экспираторная обструкция. А именно: • Тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ. 40

Bi. Level PH P PL Спонтанные дыхания Pressure Support Синхронизированные переходы T 41

Bi. Level + PS PEEPHigh Pressure Support P PEEPL T 42

Bi. Level + PS 43

Bi. Level / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T 44

ДИНАМИКА ДАВЛЕНИЯ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ 45

Графики МРП 46

Новые режимы респираторной поддержки 47

Движение в направлении вентиляции, управляемой по давлению Главная особенность – управляемый высокий поток (High Variable Flow) 48

Избыточная работа дыхания при VC 49

Недостатки Pressure Control • Зависимость ДО от изменений легочной механики • Избыточный ДО вследствие улучшения растяжимости • Трудно предсказуемый ДО в ответ на изменение PIP или PEEP. 50

Эволюция режимов Volume control Pressure support Pressure control Dual control 51

Режимы с двойным контролем 52

Объем вдоха Ограничение давления Пиковое давление? Объем вдоха и ограничение давления 53

Режимы с двойным контролем • Переключение во время одного дыхательного цикла – VAPS – PA • Переключение между вдохами – Volume Support (VS) – Pressure-Regulated Volume Control (PRVC) –… 54

Двойной контроль в течение дыхательного цикла: Переключение между PC и VC • Volume-Assured Pressure Support (VAPS) • Pressure Augmentation (PA) 55

VAPS • Bear 1000 (Pressure Augmentation) – SIMV, AC, PS • Bird 8400 STi – VAPS – SIMV – AC – PS 56

VAPS Устанавливаемые параметры: • Ограничение давления (Plimit) • Целевой ДО (Minimum TV) • Respiratory rate • Peak flow rate (когда TV < Minimum) • PEEP • F i. O 2 • Trigger sensitivity 57

VAPS Pressure Support P Снижение растяжимости F 58

VAPS ограничения : • Если Pressure limit слишком высокое PS • Если пиковый поток слишком низкий переключение с «давления» на «объем» запаздывает увеличивается время вдоха 59

Двойной контроль между дыхательными циклами: Переключение между PS и PC • Volume Support (Flow Cycled) • Pressure-Regulated Volume Control PRVC (Time Cycled) 60

Двойной контроль между дыхательными циклами: • Минимальное пиковое давление, необходимое для постоянного ДО • Относительно постоянный ДО при разных Сl и Raw • Автоматическое снижение давления и скорости потока при постоянной минутной вентиляции 61

Двойной контроль между дыхательными циклами: • Siemens Servo-300 – Volume Support (VS) – PRVC • Hamilton Galileo – Adaptive Pressure Ventilation • Drager Evita 4 – Autoflow • Venturi Cardiopulmonary Corp. – Variable Pressure Support 62

VS Servoventilator - 300 A • Pressure-limited • Flow cycled • Автоматическое снижение давления поддержки приближении ДО к установленным параметрам 63

Volume Support Что происходит если возрастает импеданс ( R или С)? • ДО снижается давление повышается до уровня, который обеспечивает ДО с установленными параметрами 64

PRVC • Pressure-Limited • Time Cycled – Adaptive Pressure Ventilation (Galileo) – Autoflow (Drager Evita 4) • Автоматически подстраивает уровень давления поддержки для получения постоянного ДО с установленными параметрами 65

Реакция VS и PRVС на снижение растяжимости P 66

Automode Servoventilator - 300 A • Объединяет VS и PRVC в один режим вентиляции • Переключение между Pressure Support и Pressure Control в зависимости от самостоятельного дыхательного драйва пациента 67

Adaptive Support Ventilation Hamilton Galileo • Двойной контроль между вдохами. Постоянная подстройка давления спонтанных и управляемых циклов. • Основная идея – параметры ДО и потока должны минимизировать эластическую и резистивную нагрузку 68

Adaptive Support Ventilation Устанавливаемые параметры: • Идеальная масса тела пациента • % Volume Control (20% – 200%) • PEEP, Fi. O 2, High Pressure alarm • Flow cycle, Flow acceleration • Аппарат доставляет: 100 ml/kg/min – для взрослых 200 ml/kg/min для детей как физиологическую потребность (100%) 69

ASV Врач % MV Масса тела ASV • Plimit • PEEP • Fi. O 2 70

Adaptive Support Ventilation • Очень многогранный режим вентиляции • Не только метод отучения от ИВЛ 71

Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 • Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ 72

Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением 6 ETT P 7 ETT F 73

Automatic Tube Compensation • Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Pтр. = Pпрокс. - Кэтт * flow 2 см H 2 O/л/сек л/мин 74

ATС – электронное отучение? • ATC отвечает (? ) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? • Тест на отучение? 75

ATC сомнения: • Схожесть с PS • Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? • Режим двойного контроля? • Опасность внутреннего ПДКВ • Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации 76

ATC/ARC 77

Самостоятельное дыхание По: Fabry B. et al, 1994 ATС d. CPAPinsp -2. 0 mbar (!) d. CPAPexp +1. 2 mbar (!) Без ATС d. CPAPinsp -10. 4 mbar d. CPAPexp + 8. 8 mbar Ben Fabry *, Josef Guttmann, Luc Eberhard, Gunther Wolff 78

Proportional Assist Ventilation (FDA ) Drager Evita 4 – Proportional Pressure Support • Высвобождаемые поток и объем пропорциональны импедансу и потребностям пациента Выставляемые параметры: • PEEP, Fi. O 2, • Volume Assist и Flow Assist. 79

Proportional Assist Ventilation Теоретическое обоснование: Работа дыхания = = (СNorm x V) + (Raw x F) + дополнительная нагрузка • Респиратор компенсирует дополнительную нагрузку 80

The Goldilocks Principle Dr. Mac. Intyre N. , (Critical Care Medicine 4/2000) Уровень PS должен быть “not too low, not too high, but just right” 81

Proportional Assist Ventilation • Цель – сохранять постоянной часть работы дыхания, выполняемую респиратором Пример: Volume и Flow assist 80% – – вентилятор сохранит пропорцию при разных паттернах дыхания пациента 82

Заключение • Современные респираторы • • • осуществляют полезные режимы МРП Выбор режима определяется клинической задачей Предпочтительны режимы, управляемые по давлению Совершенствование техники вносит коррективы в респираторную терапию 83