Спонтанный пневмоторакс патологическое состояние характеризующееся

• Спонтанный пневмоторакс – патологическое состояние, характеризующееся проникновением воздуха в плевральную полость, развивающуюся вследствие нарушения целости кортикального слоя легкого и висцеральной плевры с образованием сообщения плевральной полости с воздухоносными путями и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани в результате травмы или лечебно-диагностических вмешательств.

Причины • Туберкулез легких - 17 -29% случаев • Субплевральная буллезная эмфизема • Кисты легкого • Гнойно-деструктивные процессы легких • Бронхоэктазы • Рак легкого • Пневмокониозы • Гипоплазия легкого • Идиопатический пневмоторакс

Классификация спонтанного пневмоторакса По стороне поражения По степени спадения легкого Правосторонний Левосторонний Полный Двесторонний Частичный (ограниченный) По времени нахождения воздуха в плевральной полости Острый Хронический Рецидивирующий По способу сообщения с атмосферным воздухом (виды спонтанного вневмоторакса Открытый Закрытый Клапанный По клинической картине Бурный Мягкий Латентный По наличию или отсутствию осложнений Неосложнённый Осложнённый

Патогенез • Открытый СП • Возникает при обширной перфорации висцеральной плевры, (чаще вследствие некроза легочной ткани). Из-за утраты легкими эластичности отверстие остается постоянно открытым и поддерживает соустье между плевральной полостью и бронхиальным деревом, через которое воздух свободно перемещается в обоих направлениях.

• Закрытый СП. • Незначительная перфорация висцеральной плевры и легкого приводит к однократному проникновению в плевральную полость воздуха, что вызывает спадение легкого с последующим закрытием дефекта висцеральной плевры. Величина газового пузыря зависит от плевральных сращений и эластичности легочной ткани. При отсутствии плевральных сращений и сохранении эластичности легочной ткани возможно образование полного СП.

• Клапанный (вентильный) СП. • Перфорация висцеральной плевры при спадении легкого может временно закрываться обрывком ткани плевры и легкого, как клапаном. Кроме того, эластическое легкое в момент спадения может закрыть плевробронхиальную фистулу и тогда воздух, поступивший в плевральную полость во время вдоха, не будет выходить из неё во время выдоха. Таким образом, при дыхании будет происходить постоянное подкачивание воздуха в плевральную полость и увеличение компрессии легкого (напряжённый СП – 2% случаев).

Жалобы при СП • Резкая внезапная боль в грудной клетке на стороне поражения (90% случаев), которая может привести к болевому шоку; • Одышка (95% случаев); • Сухой кашель (30% случаев).

• Бурное течение – 60% больных; • Умеренно выраженное течение – 35%; • Бессимптомное течение – 5%.

Объективное исследование • Осмотр • Больной находится в вынужденном положении: полусидит, наклоняясь в сторону поражения, или лежит на больном боку. • При клапанном СП больной из-за гипоксии возбужден, бледен, отмечается акроцианоз, липкий холодный пот, дыхание частое, поверхностное, преобладает «брюшной» тип дыхания. Наблюдается набухание шейных вен. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, размеры её могут быть увеличены в объёме. • При открытом и особенно клапанном СП сглаживаются над- и подключичные ямки, межреберные промежутки при клапанном СП могут выбухать, ребра приобретают горизонтальный вид.

• Пальпация • Пульс частый и слабый. На стороне поражения выявляются положительные симптомы Штернберга и Поттенджера. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. • Перкуссия. • На стороне поражения – тимпанит или коробочный оттенок перкуторного тона. При открытом СП иногда определяется симптом Винтриха (повышение тона перкуторного звука при открывании рта и понижение – при закрывании). Границы сердца перкуторно смещены в здоровую сторону, может появляться расширение правых границ.

• Аускультация • Дыхание ослаблено или не прослушивается. При закрытом СП может быть амфорическое дыхание. При осложненном СП (гемопневмоторакс, гидропневмоторакс) в плевральной полости может определяться шум плеска.

Рентгенологическое обследование • В плевральной полости отмечается скопление различного количества газа. Воздух окутывает легкое в виде светлой полосы, которая при исследовании в передней проекции определяется вдоль латеральной стенки грудной клетки. В месте нахождения воздуха легочный рисунок отсутствует. Висцеральная плевра коллабированного легкого хорошо видна. При осложнени СП выявляется жидкость в костодиафрагмальном синусе плевральной полости с горизонтальным уровнем. Средостение смещено в здоровую сторону, рентгеноскопически при открытом пневмотораксе оно совершает маятникообразные колебания в зависимости от фазы дыхания (баллонирование средостения). При клапанном пневмотораксе по мере учащения дыхания наступает все более значительное спадение легкого и дальнейшее смещение средостения. При полном коллапсе наблюдается небольшая тень легкого, прилежащего к тени средостения, купол диафрагмы уплощен и расположен низко. В связи с компенсаторным увеличением кровенаполнения легочный рисунок более интенсивен на здоровой стороне.

Дифференциальный диагноз • По клинической картине СП дифференцируют с • Межреберной невралгией • Стенокардией • Инфарктом миокарда • По рентгенологическим данным • с субплевральной каверной • Кистой • Левосторонней диафрагмальной грыжей

Осложнения СП • Серозный гидропневмоторакс • У 21 -28% больных • Часто является следствием неоправданно выжидательной тактики при лечении больных СП

• Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом • У 7 -22 % больных • Может осложнять серозный гидропневмоторакс при открытом пневмотораксе. При вскрытии в плевральную полость казеозного очага или субплеврально расположенной каверны эмпиема плевры носит специфический или смешанный характер.

• Острая легочно-сердечная недостаточность • У 7 -22% больных • Острая дыхательная недостаточность может сопровождать СП и чаще является сочетанной легочно-сердечной недостаточностью.

• Гемопневмоторакс • У 4 -9% больных • Гемопневмоторакс при СП возникает в результате надрыва межплевральной спайки и может нарастать по мере увеличения спадения легкого.

• Общая летальность при спонтанном пневмотораксе составляет 16 -18%. • Основные её причины: острый клапанный или осложненный пневмоторакс.