Spondiloartropatiler. Spondiloartropatiler . HLA B 27 Sıklığı

Spondiloartropatiler.

HLA B 27 Sıklığı (%) İnfeksiyon ilişkisi Ankilozan Spondilit >90 — Reaktif Artrit (postvenereal/postenterik) 63 -79 ++ Juvenil Sp. A >90 — PSAPSA +/- -periferal artrit 20 -sakroiliit/spondilit 50 IBHIBH +/- -periferal artrit — -sakroiliit/spondilit 50 Whipple Hastalığı — ++ SAPHO Sendromu — +/- Undiferansiye SPA 90 — Aborptif/incomplet Sp. A 69 -90 — — Acute anterior üveitis -Spondilitik kalp hastalığı -Kronik entesit/daktilit Spondiloartropati (SPA) Spektrumu

AS Ps. A Re. AEa. P USp. A Grubu Hastalıklar

ESSG Sp. A Sınıflandırma Kriterleri İnflamatuar bel ağrısı Sinovit -Asimetrik -Alt ekstremite Aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası: Pozitif aile öyküsü Psöriasis IBH Üretrit ya da servisit( nongonokokal ) veya akut diyare Yer değiştiren kalça ağrısı Entesopati( Tendon ve ligamenlerin kemiğe bağlanma bölgelerinde inflamasyon) Sakroiliitis veya

Sp. ASp. A ’lerin Ortak Özellikleri: RF and romatoid nodül (-) Oligoartiküler ve asimetrik artrit Entesopati Sakroiliit (with or without spondylitis) Aile öyküsü Göz-mukokutanöz bulgular HLA-B 27 ilişkisi

Sp. A Patogenezi “ortak klinik özellikler-ortak patogenez”“ortak klinik özellikler-ortak patogenez” • Genetik yatkınlık -HLA-B 27 -non-HLA genler • Tetikleyici mikroorganizma • Konağın immün yanıtı

Sp. A & HLA-B 27 İlişkisi. Sp. A & HLA-B 27 İlişkisi Ankilozan Spondilit Reiter sendromu Psöriatik artrit Enteropatik artrit Sıklık ( Kontrol ) 9% 9%Sıklık ( Hasta grubu ) 90% 79% 48% 52% Rölatif risk

HLA-B 27 Subtipleri. HLA-B 27 Subtipleri HLA-B*2701 -2725 (26 farklı allel kodlar) HLA-B*2705 tüm populasyonlarda en sık HLA-B*2705, 2702 ve 2704 AS ile ilgili HLA-B*2706 ve HLAB*2709 AS ile ilişkisiz

HLA B*2705 ve bakteriyel peptidlerin benzerliği: HLA B*2705 p. HS-2 Klebsiella Ala Gln Thr Asp Arg Glu Asp Leu Ala Gln Thr Asp Arg His Ser Leu Gln Thr Asp Arg Glu Asp Glu

Ankilozan Spondilit. Ankilozan Spondilit

Ankilozan Spondilit • Genç erkek • İnflamatuvar bel ağrısı • Sakroiliak eklemlerde duyarlılık • Entesopati • Schöber testlerinde kısıtlılık • Büyük eklem tutuluşu: özellikle kalça AS eklem tutulumu

Prevalans %0. 5 -1 Geç adolesan veya erken erişkin ( ortalama başlangıç yaşı 26 ) 45 yaş üzeri nadir E/K: 3 -4 (k adınlarda yavaş seyir )Epidemiyoloji. Epidemiyoloji

Populasyon (sıklık) Genel populasyonda HLA B 27 Genel populasyonda AS AS hastalarında HLA B 27 (+) ’ lerde AS AS ’lerin HLA B 27 (+) akrabalarında AS AS ’lerin HLA B 27 (-) akrabalarında AS % 8 -14 0. 2 -1. 4 >90 2 20 Ek risk yok. AS & HLA-B 27 AS & HLA-

İskelet Sistemi Bulguları-Iİskelet Sistemi Bulguları-I Sakroiliit Spondilit( omurgadaki inflamasyon) -diskovertebral -apofizeal -Kostovertebral -Kostotransvers -Paravertebral ligamanlar Entesopati bölgeleri AS

İnflamatuar Bel ağrısıİnflamatuar Bel ağrısı Gluteal ya da sakroiliak bölgede, bilateral Başlangıç yaşı< 40 Sinsi başlangıç En az 3 aydır devam etmesi Sabah katılığı ile birliktelik Egzersizle rahatlama Hastaların %75 ’inde ilk bulgudur!

Entesopati. Entesopati Entezis bölgelerinde oluşan değişiklikler — Travmatik -Dejeneratif (yaşlanma, GOA) -Metabolik (Ca. PP, hidroksiapatit depo) -Toksik (Kronik Fl, retinoid Tx) -İnflamatuar (Sp. A, SAPHO) Entesitis (inflamasyon, osseoz erozyon, kemik proliferasyonu, ossifikasyon) Sinoviyal, kartilaginöz (diskovertebral), syndesmos, ekstraartiküler (tendon-lig. yapışma yerlerinde)

İnflamatuar Entesopatiİnflamatuar Entesopati Ligaman yapışma yerlerinde, AS nin önde gelen bulgusudur; -İskial tuberosis, büyük trokanterler -Kostokondral, manibriosternal (göğüs ağrısı) -İliak krest, SİAS -Kalkaneus, tibial tüberkül, simfisiz pubis

İskelet Sistemi Bulguları-IIİskelet Sistemi Bulguları-II Omuz ve kalçada artrit (35%) (en sık tutulan periferik eklem) Kalça tutulumu (kötü prognoz) Periferal artrit (nadir, hafif ve geçici) Diğer bulgular — osteoporoz -Servikal vertebra (geç dönemde) — vertebral fraktür — spondilodiskit

İskelet-dışı Bulgularİskelet-dışı Bulgular Akut anterior üveit (en sık eklem dışı tutulum) Kardiovasküler tutulum (AY, blok) Pulmoner tutulum (plörepulmoner tutulum) Kauda equina sendromu Enterik mukozal lezyonlar Amiloidozis Diğer

Akut anterior üveit (iritis, iridosiklit)(iritis, iridosiklit) • Nadiren ilk bulgu olabilir • En sık ekstraskeletal bulgu (25 -30%) • HLA-B 27 (+) ’lerde daha sık • Unilateral, rekurren • Ağrı, lakrimasyon , fotofobi, bulanık görme • 2 -3 ayda sekelsiz geriler • Residüel görme yetersizliği nadir

Kardiovasküler tutulum. Kardiovasküler tutulum Rölatif olarak nadir Assenden aorti sıklığı Yaş, hastalık süresi, periferal artrit Aort yetmezliği İleti bozukluğu sıklığı Hastalık süresi, periferal artrit Kardiomegali Perikardit

Plevral & pulmoner tutulum. Plevral & pulmoner tutulum Nadir (%1. 3) Yavaş ilerleyen apikal fibrozis Ortalama 20 yılda gelişir Bilateral linner/yamalı opasiteler Kist oluşumu Aspergillus kolonizasyonu Öksürük, dispne, hemoptizi

Nörolojik Tutulum. Nörolojik Tutulum Vertebral fraktür — en sık servikal bölge, motalite Atlantoaksial subluksasyon %2 — oksipital ağrı spinal bası bulguları -periferal artrit varlığında daha sık Kauda equina sendromu — yavaş ilerler -Uzun hastalık süresi ile ilişkili

Diğer organ tutulumlarıDiğer organ tutulumları • Subklinik enterik mukozal lezyonlar (30 -60%) • Sekonder amiloidoz • Ig. A nefropatisi • NSAİİ toksisitesi (tübülointersitisyel nefrit, papiller nekroz

Fizik Muayene. Fizik Muayene Schober testi Göğüs ekspansiyonu Sakroiliak eklem duyarlılığı (Direkt bası, Faber-Patrick testi, Ober testi) Kalça fleksiyon deformitesi Omuz ROM Tipik postür

SCHOBER TESTİ

Uzun süren hastalıkta postür Oksiput -duvar testi

Laboratuvar bulgularıLaboratuvar bulguları ESR (75%) CRP (aktivite takibi için daha iyi) Ig. A Hafif anemia (15%) ANA, RF (-) SFT; VC , TLC HLA B 27 (duyarlılık %95, özgünlük %90)

Sakroiliak görüntüleme: (Konvansiyonel radyografi) • Genellikle bilateral-simetrik tutulum • En erken iliak kanat erozyonları • İlerleyen subkondral kemik erozyonları pseudowidening görünümü

Sakroiliitin radyolojik evrelendirmesi Evre 0: Normal Evre I: Pseudowidening , iliak skleroz Evre II: Daralma, bilateral skleroz Evre III: Fokal ankiloz Evre IV: Total ankiloz

Evre 2 sakroiliit

Evre 4 sakroiliit

Sakroiliak Eklemlerin Tanısal Değerlendirilmesinde Basamaklar 1. Radyografi (AP, lateral lomber, SI gr) 2. CT (radyasyon exposure ) 3. MRI ve dinamik MRI aktif inflamasyon için en sensitif (standardize değil) 4. Kemik sintigrafisi + SPECT Radyografisi normal hastalarda erken tanı İnflamasyonun şiddeti ve yayılımı

Vertebral bulguların radyolojisi: (Konvansiyonel radyografi)(Konvansiyonel radyografi) Kare vertebra (k öşelerde küçük erozyonlar) Köprüleşen sindesmofitler Bambu kamışı Osteoporoz

Sindesmofit Gelişimi

Anterior sindesmofitler

Periferal eklem radyolojisi: • Eklem aralığında daralma • Subkondral kemikte düzensizlik ve skleroz • Eklem kenarlarında entesofitler • Kemik ankiloz • Entesopati ( Whiskering)

17 y, E. AS hastası: tarsal tutulum, aile öyküsü var, CRP: 45 Tarsal ankiloz, yumuşak doku şişliği, entezitler, osteoporoz, ayak taban anatomisinde bozulma Nelere dikkat edelim: • Hastanın yaşı • CRP yüksekliği • Erken hasar Tedaviyi belirleyen durumlar: • Omurga tutulumu var mı • Sadece periferik hastalık mı? • Sistemik tutulum var mı? Nasıl tdv edelim: • Lokal enjeksiyon • NSAİ • SSZ — Mtx İleri tedavi imkanı var mı? • Anti-TNF tedaviler

Modifiye New York Kriterleri (1984)Modifiye New York Kriterleri (1984) En az 3 aydır devam eden inflamatuar bel ağrısı Sagittal ve frontal planlarda lomber vertebra hareketlerinde Yaş ve seks için normal değerlere bakarak göğüs ekspansiyonunda Bilateral evre 2 -4 ya da unilateral evre 3 -4 sakroiliit Kesin AS: Bilateral sakroiliit evre 2 -4 veya unilateral sakroiliit evre 3 -4 ve 3 klinik kriterden en az biri

Tedavi • E gzersiz • Fizyoterapi • Farmako terap i • Cerrahi

Farmakoterapi. Farmakoterapi Semptomatik tedavi Hastalık modifiye eden ilaçlar Sul f asalazin M etotre ks at Azatiopirin Antimalaryaller Osteoporoza yönelik koruyucu tedavi

Prognoz Hastalığa bağlı mortalite %5 Kötü prognoz -kalça tutulumu -servikal omurganın tam ankilozu -ekstraartiküler komplikasyonlar -hastalığın evresi -tedavi/hasta kompliansı

Reaktif Artrit (Reiter Sendromu)(Reiter Sendromu) Tanımı: İnfeksiyöz bir olayı takiben primer infeksiyon bölgesinden uzakta gelişen akut, non-süpüratif, steril inflamatuar artropati ile seyreden hastalıktır.

• Postinfeksiyöz (GÜS, GIS) başlangıç • Persistan inflamasyon • HLA B 27 ile birliktelik • Aşikar infeksiyon olmadan (%10)Re. ARe. A ’lerin patogenetik özellikleri:

HLA B 27 & Re. AHLA B 27 & Re. A Hastalığa yatkınlık Hastalık şiddeti Kronisite riski Aksiyal tutulum Sistemik bulgular ve şiddeti

Tetikleyici mi mi kk roorganiroorgani zmalazmala r r Shigelle flexneri (2 a, 1 b) Salmonella species Yersinia enterocolitica Yersinia p. tuberculosis Campylobacter jejuni Enterik patojenler Ürogenital patojenler Chlamydia trochomatis — Chlamydia psittaci -Chlamydia pneumoniae Ureaplasma urealyticum Bu ajanlarla enfeksiyondan sonra %1 -15 Re. A gelişir!

Re. A Ortak Özellikleri. Re. A Ortak Özellikleri Artrit infeksiyondan 1 -4 hafta sonra başlar Artrit başlamadan infeksiyon geriler Genellikle self-limiting Kronisite potansiyeli taşır K lasi k Reiter triad ı 33% Re. A sistemik bir hastalık G ene l s e mptom lar (ateş, bitkinlik)

artritbarsak inflamasyonu entesitis üretrit, servisit, prostatit, balanit Cilt, tırnak mukoza tutulumu osteitis, hiperostosis. Re. ARe. A ’lerin Klinik Özellikleri’lerin Klinik Özellikleri kardit, İleti defekti, aortit nefritÜveyit, konjonktivit

Periferik Eklem BulgularıPeriferik Eklem Bulguları Hafif artralji – sakatlayıcı poliartrit Akut, eklenici, asimetrik mono-oligoartrit Genellikle ağırlık taşıyan eklemler (diz, AB, kalça) Diğer büyük eklemler (omuz, dirsek, EB) Nadiren el-ayak küçük eklemleri

Re. A & Entesitis

Diğer Kas İskelet Sistemi BulgularıBulguları İnflamasyonun majör hedefi entesis bölgeleri Daktilit (Sosis parmak) Aksial semptomlar 50% Sakroiliit %20 Bursit Tenosinovit Kas güçsüzlüğü Myalji

Mukokutanöz Lezyonlar. Mukokutanöz Lezyonlar Keratoderma blanorrhagicum ( %12 -44, hiperkeratotik cilt lezyonu ) Circinate balanitis Üretrit Sistit Servisit Prostatit Ağrısız oro-genital ülserler

Keratoderma blanorrhagicum

Circinate balanitis

Laboratuvar Bulgular. Laboratuvar Bulgular Eklem sıvısı analizi, kültür Anti-bakteriel Ab serolojisi (-) kültür ve seroloji Re. A ’i ekarte ettirmez HLA-B 27 Romatoid faktör (-) EKG Radiolojik değerlendirme

Periferik Eklem Radyografisi • Yumuşak doku şişliği • osteopeni • Reaktif yeni kemik oluşumu • Lineer periostit (Metatars, metakarp, falanks şaftlarında) • Periostal spur formasyonu (kalkaneus, iskial tuberosit, fibula, tibial tuberosit) • Tendon kalsifikasyonu • Erozyonlar

Aksiyal Tutulum-Radyografik Bulgular. Aksiyal Tutulum-Radyografik Bulgular Aksiyal bulgular ciddi, kronik-rekürren Re. A Asimetrik, kaba, comma-shape paravertebral ossifikasyon Nonmarjinal sindesmofitler Tipik olarak alt 3 torakal ve üst 3 lumbal Romanus ve kare vertebra gelişmez Unilateral sakroiliitis (erken %5 -10) Bilateral sakroiliitis (kronik% 70 ) Ciddi AS sekeli çok nadir Osteoporoz

Tedavi-ITedavi-I • Deri-mukoza lezyonları için zayıf etkili topikal steroid • Dirençli cilt lezyonlarında MTX, etretinat, PUVA • Chlamidia- induced konjonktivit tx gerektirir • Anteror üveit için uygun tedavi • Enterik enfeksiyon yoksa antibiotik endikasyonu da yoktur -Uzamış antibiyotik tx etkisiz • Klamidya Re. A ’de hasta ve partneri tedavi edilmelidir -Uzamış antibiyotik tx etkinliği belli değil

Tedavi-IITedavi-II • İstirahat • Semptomatik • DMARD -Sulfazalazin -Metotreksate -Azatiopirin MTX ve diğer sitotoksikler başlanmadan HIV testi yapılmalıdır!MTX ve diğer sitotoksikler başlanmadan HIV testi yapılmalıdır!

Prognoz. Prognoz Başlangıç genellikle gürültülü Spontan iyileşme birkaç hafta-6 ay Rekürrens %15 -50; artralji-oligoartrit, tendinit, fasiit, bel ağrısı 10 -20 yılda hastaların %20 -50 ’si kronikleşir Kronik artrit, sakroiliit, nadiren spinal ankiloz Körlük ve artrite bağlı sekel seyrektir Ölüm kardiak nedenler ve amiloidoza bağlı, nadir

Yedi Prognostik Faktör. Yedi Prognostik Faktör 1. Kalça artriti 2. ESR > 30 mm/saat 3. NSAII kötü yanıt 4. Lomber hareketlerde kısıtlanma 5. El ya da ayakta sosis parmak 6. Oligoartrit 7. 16 yaştan önce başlangıç İlk 2 yılda kalça tutulumu ya da 3 faktör varsa kötü prognostik seyir

Psoriatik Artrit (Ps. A)Psoriatik Artrit (Ps. A) Artiküler ve ekstra-artiküler bulgularla seyreden psoriasis ile ilişkili sistemik inflamatuar bir hastalıktır Psöriasis prevalansı %0. 1 -2. 8 Psöriasisli hastaların %7 -42 ’ sinde Romatoid faktör ve romatoid nodül negatiftir

RARA ’den Farklı Yönleri: Cinsiyet Asimetrik aksiyal ve periferal eklem bulguları DIF tutulumu Entesopati HLA B 27 ile birliktelik RF ve romatoid nodül negatifliği Ekstraartiküler bulgular (konjonktivit, AY) Psöriasis öyküsü (%35)

Ps. A: Cilt Bulguları ve Artrit Cilt bulgularının önce başlaması: %75 Cilt bulguları ile eklem bulgularının birlikte başlaması: %15 Eklem bulgularının önce başlaması: %

Ps Artrit & DIF Tutulumu • DIF tutulumu %5 -10 • Tırnak bulguları sık

Ps Artrit & DIF Tutulumu Tırnak Lezyonu

Artritis mutilans & teloskopik parmak

Psöriasis tırnak lezyonları

Pitting

Psöriasis onikolizis

Laboratuvar BulgularıLaboratuvar Bulguları ESR, CRP (%40 -60, özellikle poliartiküler) RF (%5 -16) sero(+) ’lik tanıyı ekarte ettirmez ANA (%2 -16) Ig A , kompleman aktivasyonu Ürik asit

Enteropatik Artritler. Enteropatik Artritler

IBH & Axial Tutulum E=K %10 -20, asemptomatik de olabilir IBH ’dan önce ya da sonra görülebilir Genellikle AS ’e benzer, daha hafif seyreder Kareleşme görülmez Spinal hastalık semptomları ve barsak lezyonları arasında korelasyon yok Bazen aksiyal tutulum kalça, omuz ile birlikte IBH- related AS ’de HLA B 27 prevalansı %50 —

IBH & Periferik Eklem Tutulumu. IBH & Periferik Eklem Tutulumu %10 -20, CH ’ daha fazla, E=K Tip I (Oligoartiküler) Diz, AB Tip II (Poliartiküler) MCF, PIF Genellikle non-destrüktif, nadiren eroziv UC ’de barsak ve eklem semptomları korele UC ’de total kolektomi ile hastaların 1/2 sinde remisyon Paradoksal olarak postop. dönemde artrit başlayabilir (By-pass artriti)

İBHİBH ’da Ekstra-intestinal Bulgular Periferik artrit Septik artrit Sakroiliitis/AS Deri E. nodosum E. multiforme P. gangrenosum Aftöz ülser Kolelitiazis Amiloidozis KC hastalığı Üveit Clubbing Vaskülit Crohn %15 -20 Nadir %15 -20 %0. 5 -9 Nadir %0. 5 Nadir %15 Çok nadir %3 -5 %13 %4 -13 Takayasu Ülseratif Kolit %10 — %10 -15 ? ? %0. 3 -4 %8 ? Nadir %7 %4 <%5 %1 —

IBH & Tedavi Sulfasalazin MTX Azatiopirin Anti TNF tedaviler

AS Re. A JSp. A Ps. A Ep. A Başlangıç yaşı F M=F Başlangıç yaşı sinsi akut değişken sinsi SI/spondilit %100 < %50 %20 %90 %75 %85 < %50 Göz tutulumu %25 -30 %50 %20 < %15 SPA Ayırıcı TanıSPA Ayırıcı Tanı