Spondiloartropatiler Spondiloartropati SPA Spektrumu HLA B

Spondiloartropatiler .

Spondiloartropati (SPA) Spektrumu HLA B 27 Sıklığı (%) İnfeksiyon ilişkisi Ankilozan Spondilit >90 - Reaktif Artrit 63 -79 ++ >90 - (postvenereal/postenterik) Juvenil Sp. A PSA +/- -periferal artrit 20 -sakroiliit/spondilit 50 IBH +/- -periferal artrit - -sakroiliit/spondilit 50 Whipple Hastalığı - ++ SAPHO Sendromu - +/- Undiferansiye SPA 90 - Aborptif/incomplet Sp. A 69 -90 - -Acute anterior üveitis -Spondilitik kalp hastalığı -Kronik entesit/daktilit

Sp. A Grubu Hastalıklar Ea. P USp. A AS Ps. A Re. A

ESSG Sp. A Sınıflandırma Kriterleri İnflamatuar bel ağrısı veya Sinovit -Asimetrik -Alt ekstremite Aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası: §Pozitif aile öyküsü §Psöriasis §IBH §Üretrit ya da servisit(nongonokokal) veya akut diyare §Yer değiştiren kalça ağrısı §Entesopati(Tendon ve ligamenlerin kemiğe bağlanma bölgelerinde inflamasyon)

Sp. A’lerin Ortak Özellikleri: § RF and romatoid nodül (-) § Oligoartiküler ve asimetrik artrit § Entesopati § Sakroiliit (with or without spondylitis) § Aile öyküsü § Göz-mukokutanöz bulgular § HLA-B 27 ilişkisi

Sp. A Patogenezi “ortak klinik özellikler-ortak patogenez” • Genetik yatkınlık -HLA-B 27 -non-HLA genler • Tetikleyici mikroorganizma • Konağın immün yanıtı

Sp. A & HLA-B 27 İlişkisi Sıklık (Hasta grubu) (Kontrol) Rölatif risk Ankilozan Spondilit 90% 9% 87 Reiter sendromu 79% 9% 37 Psöriatik artrit 48% 9% 10 Enteropatik artrit 52% 9% 10

HLA-B 27 Subtipleri § HLA-B*2701 -2725 (26 farklı allel kodlar) § HLA-B*2705 tüm populasyonlarda en sık § HLA-B*2705, 2702 ve 2704 AS ile ilgili § HLA-B*2706 ve HLAB*2709 AS ile ilişkisiz

HLA B*2705 ve bakteriyel peptidlerin benzerliği: 71 78 HLA B*2705 Ala Gln Thr Asp Arg Glu Asp Leu p. HS-2 Klebsiella Ala Gln Thr Asp Arg His Ser Leu Gln Thr Asp Arg Glu Asp Glu Gln

Ankilozan Spondilit

Ankilozan Spondilit • • • Genç erkek İnflamatuvar bel ağrısı Sakroiliak eklemlerde duyarlılık Entesopati Schöber testlerinde kısıtlılık Büyük eklem tutuluşu: özellikle kalça AS eklem tutulumu

Epidemiyoloji §Prevalans %0. 5 -1 §Geç adolesan veya erken erişkin (ortalama başlangıç yaşı 26) § 45 yaş üzeri nadir §E/K: 3 -4 (kadınlarda yavaş seyir)

AS & HLA-B 27 Populasyon (sıklık) % Genel populasyonda HLA B 27 8 -14 Genel populasyonda AS 0. 2 -1. 4 AS hastalarında HLA B 27 >90 HLA B 27 (+)’ lerde AS 2 AS’lerin HLA B 27 (+) akrabalarında AS 20 AS’lerin HLA B 27 (-) akrabalarında AS Ek risk yok

İskelet Sistemi Bulguları-I § Sakroiliit AS § Spondilit(omurgadaki inflamasyon) -diskovertebral -apofizeal -Kostovertebral -Kostotransvers -Paravertebral ligamanlar § Entesopati bölgeleri

İnflamatuar Bel ağrısı § Gluteal ya da sakroiliak bölgede, bilateral § Başlangıç yaşı< 40 § Sinsi başlangıç § En az 3 aydır devam etmesi § Sabah katılığı ile birliktelik § Egzersizle rahatlama Hastaların %75’inde ilk bulgudur!

Entesopati § Entezis bölgelerinde oluşan değişiklikler -Travmatik -Dejeneratif (yaşlanma, GOA) -Metabolik (Ca. PP, hidroksiapatit depo) -Toksik (Kronik Fl, retinoid Tx) -İnflamatuar (Sp. A, SAPHO) § Entesitis (inflamasyon, osseoz erozyon, kemik proliferasyonu, ossifikasyon) § Sinoviyal, kartilaginöz (diskovertebral), syndesmos, ekstraartiküler (tendon-lig. yapışma yerlerinde)

İnflamatuar Entesopati § Ligaman yapışma yerlerinde, AS nin önde gelen bulgusudur; -İskial tuberosis, büyük trokanterler -Kostokondral, manibriosternal (göğüs ağrısı) -İliak krest, SİAS -Kalkaneus, tibial tüberkül, simfisiz pubis

İskelet Sistemi Bulguları-II § Omuz ve kalçada artrit (35%) (en sık tutulan periferik eklem) § Kalça tutulumu (kötü prognoz) § Periferal artrit (nadir, hafif ve geçici) § Diğer bulgular -osteoporoz -Servikal vertebra (geç dönemde) -vertebral fraktür -spondilodiskit

İskelet-dışı Bulgular § Akut anterior üveit (en sık eklem dışı tutulum) § Kardiovasküler tutulum(AY, blok) § Pulmoner tutulum(plörepulmoner tutulum) § Kauda equina sendromu § Enterik mukozal lezyonlar § Amiloidozis § Diğer

Akut anterior üveit (iritis, iridosiklit) • Nadiren ilk bulgu olabilir • En sık ekstraskeletal bulgu (25 -30%) • HLA-B 27 (+)’lerde daha sık • Unilateral, rekurren • Ağrı, lakrimasyon , fotofobi, bulanık görme • 2 -3 ayda sekelsiz geriler • Residüel görme yetersizliği nadir

Kardiovasküler tutulum § Rölatif olarak nadir § Assenden aorti sıklığı Yaş, hastalık süresi, periferal artrit § Aort yetmezliği § İleti bozukluğu sıklığı Hastalık süresi, periferal artrit § Kardiomegali § Perikardit

Plevral & pulmoner tutulum § § § § Nadir (%1. 3) Yavaş ilerleyen apikal fibrozis Ortalama 20 yılda gelişir Bilateral linner/yamalı opasiteler Kist oluşumu Aspergillus kolonizasyonu Öksürük, dispne, hemoptizi

Nörolojik Tutulum § Vertebral fraktür -en sık servikal bölge, motalite § Atlantoaksial subluksasyon %2 -oksipital ağrı spinal bası bulguları -periferal artrit varlığında daha sık § Kauda equina sendromu -yavaş ilerler -Uzun hastalık süresi ile ilişkili

Diğer organ tutulumları • Subklinik enterik mukozal lezyonlar (30 -60%) • Sekonder amiloidoz • Ig. A nefropatisi • NSAİİ toksisitesi (tübülointersitisyel nefrit, papiller nekroz

Fizik Muayene § Schober testi § Göğüs ekspansiyonu § Sakroiliak eklem duyarlılığı (Direkt bası, Faber-Patrick testi, Ober testi) § Kalça fleksiyon deformitesi § Omuz ROM § Tipik postür

SCHOBER TESTİ

Uzun süren hastalıkta postür Oksiput-duvar testi

Laboratuvar bulguları § § § § ESR (75%) CRP (aktivite takibi için daha iyi) Ig. A Hafif anemia (15%) ANA, RF (-) SFT; VC , TLC HLA B 27 (duyarlılık %95, özgünlük %90)

Sakroiliak görüntüleme: (Konvansiyonel radyografi) • Genellikle bilateral-simetrik tutulum • En erken iliak kanat erozyonları • İlerleyen subkondral kemik erozyonları pseudowidening görünümü

Sakroiliitin radyolojik evrelendirmesi Evre 0: Normal Evre I: Pseudowidening, iliak skleroz Evre II: Daralma, bilateral skleroz Evre III: Fokal ankiloz Evre IV: Total ankiloz

Evre 2 sakroiliit

Evre 4 sakroiliit

Sakroiliak Eklemlerin Tanısal Değerlendirilmesinde Basamaklar 1. Radyografi (AP, lateral lomber, SI gr) 2. CT (radyasyon exposure) 3. MRI ve dinamik MRI aktif inflamasyon için en sensitif (standardize değil) 4. Kemik sintigrafisi + SPECT §Radyografisi normal hastalarda erken tanı §İnflamasyonun şiddeti ve yayılımı

Vertebral bulguların radyolojisi: (Konvansiyonel radyografi) § Kare vertebra (köşelerde küçük erozyonlar) § Köprüleşen sindesmofitler § Bambu kamışı § Osteoporoz

Sindesmofit Gelişimi

Anterior sindesmofitler

Periferal eklem radyolojisi: • Eklem aralığında daralma • Subkondral kemikte düzensizlik ve skleroz • Eklem kenarlarında entesofitler • Kemik ankiloz • Entesopati (Whiskering)

17 y, E. AS hastası: tarsal tutulum, aile öyküsü var, CRP: 45 Nelere dikkat edelim: • Hastanın yaşı • CRP yüksekliği • Erken hasar Tedaviyi belirleyen durumlar: • Omurga tutulumu var mı • Sadece periferik hastalık mı? • Sistemik tutulum var mı? Nasıl tdv edelim: • Lokal enjeksiyon • NSAİ • SSZ - Mtx İleri tedavi imkanı var mı? • Anti-TNF tedaviler Tarsal ankiloz, yumuşak doku şişliği, entezitler, osteoporoz, ayak taban anatomisinde bozulma

Modifiye New York Kriterleri (1984) § En az 3 aydır devam eden inflamatuar bel ağrısı § Sagittal ve frontal planlarda lomber vertebra hareketlerinde § Yaş ve seks için normal değerlere bakarak göğüs ekspansiyonunda § Bilateral evre 2 -4 ya da unilateral evre 3 -4 sakroiliit Kesin AS: Bilateral sakroiliit evre 2 -4 veya unilateral sakroiliit evre 3 -4 ve 3 klinik kriterden en az biri

Tedavi • Egzersiz • Fizyoterapi • Farmakoterapi • Cerrahi

Farmakoterapi § Semptomatik tedavi § Hastalık modifiye eden ilaçlar Sulfasalazin Metotreksat Azatiopirin Antimalaryaller § Osteoporoza yönelik koruyucu tedavi

Prognoz § Hastalığa bağlı mortalite %5 § Kötü prognoz -kalça tutulumu -servikal omurganın tam ankilozu -ekstraartiküler komplikasyonlar -hastalığın evresi -tedavi/hasta kompliansı

Reaktif Artrit (Reiter Sendromu) Tanımı: İnfeksiyöz bir olayı takiben primer infeksiyon bölgesinden uzakta gelişen akut, non-süpüratif, steril inflamatuar artropati ile seyreden hastalıktır.

Re. A’lerin patogenetik özellikleri: • Postinfeksiyöz (GÜS, GIS) başlangıç • Persistan inflamasyon • HLA B 27 ile birliktelik • Aşikar infeksiyon olmadan (%10)

HLA B 27 & Re. A § Hastalığa yatkınlık § Hastalık şiddeti § Kronisite riski § Aksiyal tutulum § Sistemik bulgular ve şiddeti

Tetikleyici mikroorganizmalar Enterik patojenler Ürogenital patojenler Shigelle flexneri(2 a, 1 b) Chlamydia trochomatis Salmonella species -Chlamydia psittaci Yersinia enterocolitica -Chlamydia pneumoniae Yersinia p. tuberculosis Ureaplasma urealyticum Campylobacter jejuni Bu ajanlarla enfeksiyondan sonra %1 -15 Re. A gelişir!

Re. A Ortak Özellikleri § Artrit infeksiyondan 1 -4 hafta sonra başlar § Artrit başlamadan infeksiyon geriler § Genellikle self-limiting § Kronisite potansiyeli taşır § Klasik Reiter triadı 33% § Re. A sistemik bir hastalık § Genel semptomlar (ateş, bitkinlik)

Re. A’lerin Klinik Özellikleri üretrit, servisit, prostatit, balanit barsak inflamasyonu Cilt, tırnak mukoza tutulumu Üveyit, konjonktivit artrit entesitis osteitis, hiperostosis nefrit kardit, İleti defekti, aortit

Periferik Eklem Bulguları § Hafif artralji – sakatlayıcı poliartrit § Akut, eklenici, asimetrik mono-oligoartrit § Genellikle ağırlık taşıyan eklemler (diz, AB, kalça) § Diğer büyük eklemler (omuz, dirsek, EB) § Nadiren el-ayak küçük eklemleri

Re. A & Entesitis

Diğer Kas İskelet Sistemi Bulguları § İnflamasyonun majör hedefi entesis bölgeleri § Daktilit (Sosis parmak) § Aksial semptomlar 50% § Sakroiliit %20 § Bursit § Tenosinovit § Kas güçsüzlüğü § Myalji

Mukokutanöz Lezyonlar § Keratoderma blanorrhagicum (%12 -44, hiperkeratotik cilt lezyonu) § Circinate balanitis § Üretrit § Sistit § Servisit § Prostatit § Ağrısız oro-genital ülserler

Keratoderma blanorrhagicum

Circinate balanitis

Laboratuvar Bulgular § Eklem sıvısı analizi, kültür § Anti-bakteriel Ab serolojisi (-) kültür ve seroloji Re. A’i ekarte ettirmez § HLA-B 27 § Romatoid faktör (-) § EKG § Radiolojik değerlendirme

Periferik Eklem Radyografisi • Yumuşak doku şişliği • osteopeni • Reaktif yeni kemik oluşumu • Lineer periostit (Metatars, metakarp, falanks şaftlarında) • Periostal spur formasyonu (kalkaneus, iskial tuberosit, fibula, tibial tuberosit) • Tendon kalsifikasyonu • Erozyonlar

Aksiyal Tutulum-Radyografik Bulgular § Aksiyal bulgular ciddi, kronik-rekürren Re. A § Asimetrik, kaba, comma-shape paravertebral ossifikasyon § Nonmarjinal sindesmofitler § Tipik olarak alt 3 torakal ve üst 3 lumbal § Romanus ve kare vertebra gelişmez § Unilateral sakroiliitis (erken %5 -10) § Bilateral sakroiliitis (kronik% 70) § Ciddi AS sekeli çok nadir § Osteoporoz

Tedavi-I • Deri-mukoza lezyonları için zayıf etkili topikal steroid • Dirençli cilt lezyonlarında MTX, etretinat, PUVA • Chlamidia-induced konjonktivit tx gerektirir • Anteror üveit için uygun tedavi • Enterik enfeksiyon yoksa antibiotik endikasyonu da yoktur -Uzamış antibiyotik tx etkisiz • Klamidya Re. A’de hasta ve partneri tedavi edilmelidir -Uzamış antibiyotik tx etkinliği belli değil

Tedavi-II • İstirahat • Semptomatik • DMARD -Sulfazalazin -Metotreksate -Azatiopirin MTX ve diğer sitotoksikler başlanmadan HIV testi yapılmalıdır!

Prognoz § Başlangıç genellikle gürültülü § Spontan iyileşme birkaç hafta-6 ay § Rekürrens %15 -50; artralji-oligoartrit, tendinit, fasiit, bel ağrısı § 10 -20 yılda hastaların %20 -50’si kronikleşir § Kronik artrit, sakroiliit, nadiren spinal ankiloz § Körlük ve artrite bağlı sekel seyrektir § Ölüm kardiak nedenler ve amiloidoza bağlı, nadir

Yedi Prognostik Faktör 1. Kalça artriti 2. ESR > 30 mm/saat 3. NSAII kötü yanıt 4. Lomber hareketlerde kısıtlanma 5. El ya da ayakta sosis parmak 6. Oligoartrit 7. 16 yaştan önce başlangıç İlk 2 yılda kalça tutulumu ya da 3 faktör varsa kötü prognostik seyir

Psoriatik Artrit (Ps. A) §Artiküler ve ekstra-artiküler bulgularla seyreden psoriasis ile ilişkili sistemik inflamatuar bir hastalıktır §Psöriasis prevalansı %0. 1 -2. 8 §Psöriasisli hastaların %7 -42’ sinde §Romatoid faktör ve romatoid nodül negatiftir

RA’den Farklı Yönleri: §Cinsiyet §Asimetrik aksiyal ve periferal eklem bulguları §DIF tutulumu §Entesopati §HLA B 27 ile birliktelik §RF ve romatoid nodül negatifliği §Ekstraartiküler bulgular (konjonktivit, AY) §Psöriasis öyküsü (%35)

Ps. A: Cilt Bulguları ve Artrit § Cilt bulgularının önce başlaması: %75 § Cilt bulguları ile eklem bulgularının birlikte başlaması: %15 § Eklem bulgularının önce başlaması: %10

Ps Artrit & DIF Tutulumu • DIF tutulumu %5 -10 • Tırnak bulguları sık

Ps Artrit & DIF Tutulumu Tırnak Lezyonu

Artritis mutilans & teloskopik parmak

Psöriasis tırnak lezyonları

Pitting

Psöriasis onikolizis

Laboratuvar Bulguları § ESR, CRP (%40 -60, özellikle poliartiküler) § RF (%5 -16) sero(+)’lik tanıyı ekarte ettirmez § ANA (%2 -16) § Ig A , kompleman aktivasyonu § Ürik asit

Enteropatik Artritler

IBH & Axial Tutulum §E=K §%10 -20, asemptomatik de olabilir §IBH’dan önce ya da sonra görülebilir §Genellikle AS’e benzer, daha hafif seyreder §Kareleşme görülmez §Spinal hastalık semptomları ve barsak lezyonları arasında korelasyon yok §Bazen aksiyal tutulum kalça, omuz ile birlikte §IBH-related AS’de HLA B 27 prevalansı %50 -70

IBH & Periferik Eklem Tutulumu §%10 -20, CH’ daha fazla, E=K §Tip I (Oligoartiküler) Diz, AB §Tip II (Poliartiküler) MCF, PIF §Genellikle non-destrüktif, nadiren eroziv §UC’de barsak ve eklem semptomları korele §UC’de total kolektomi ile hastaların 1/2 sinde remisyon §Paradoksal olarak postop. dönemde artrit başlayabilir (By-pass artriti)

İBH’da Ekstra-intestinal Bulgular Crohn Periferik artrit Septik artrit Sakroiliitis/AS Deri E. nodosum E. multiforme P. gangrenosum Aftöz ülser Kolelitiazis Amiloidozis KC hastalığı Üveit Clubbing Vaskülit Ülseratif Kolit %15 -20 Nadir %15 -20 %10 -15 %0. 5 -9 Nadir %0. 5 Nadir %15 Çok nadir %3 -5 %13 %4 -13 Takayasu ? ? %0. 3 -4 %8 ? Nadir %7 %4 <%5 %1 -5

IBH & Tedavi § Sulfasalazin §MTX §Azatiopirin §Anti TNF tedaviler

SPA Ayırıcı Tanı AS Başlangıç yaşı <40 Cinsiyet Re. A 20 -30 JSp. A Ps. A Ep. A 8 -16 20 -30 M/F=3 -4 M>F M=F Başlangıç yaşı sinsi akut değişken sinsi SI/spondilit %100 < %50 %20 < %20 Simetrik SI Simetrik asimetrik değişken asimetrik Simetrik Periferik eklem %25 %90 %95 %15 -20 HLA B 27 > %90 %75 %85 < %50 Göz tutulumu %25 -30 %50 %20 < %15