Спирометрия Начин на употреба Проф С Костянев дмн

Спирометрия. Начин на употреба. Проф. С. Костянев, дмн Катедра по патофизиология, Медицински университет, Пловдив

Добре дошли на модула по спирометрия в МУ-Пловдив, организиран от Глаксо СК ! Спирометрия = $

План-график на теоретичната част n n n Следи от предишния модул Пътна карта на спирометрията Бронходилататорен тест Интерпретация на резултатите Тест 20 мин. 25 мин. Натрупването на знания е като получаването на морска сол: Тонове вода трябва да се изпарят, за да останат шепа знания!

Функционално-диагностична пирамида (Основна парадигма на съвременната ФД) Качество на живот

Знанията са стабилни само, когато се изграждат методично! Spirometry Fundamentals. TM – A Basic Guide to Lung Function Testing (CD 70 мин. интерактивен курс с видео, аудио, анимация и текст; 10 М) Извод – не е достатъчен да подобри качеството на спирометрията!

Консенсуси и стандарти American Thoracic Society: – 1987 Revised Spirometry Standards – 1991 Reference Values & Interpretation – 1994 Revised Spirometry Standards – 1995 Diffusing Capacity – 1999 Guidelines for Methacholine and Exercise Chall. Testing ATS/ERS 2005 Series: General Laboratory, Spirometry, Diffusing Capacity, Lung volumes, and Interpretation Винаги има разминаване между стандартите и практиката!

Контролен въпрос № 1: Кой знае кои референтни стойности са заложени в апарата, който използва?

Има два вида спирометрия n Форсирана спирометрия Основни показатели: FEV 1; FVC; FEV 1/FVC% Допълнителни: PEF, MEF 50%, MEF 25 -75% Качествени - Контур на дебит-обемната крива n Бавна спирометрия Оснoвни показатели: VC, IC (инспир. капацитет)

Бавна спирометрия TLC FRC RV

Типични спирометрични криви Обем (L) FEV 1 Норма Астма (след бронходилататор) Астма (преди бронходилататор) 1 2 3 Време (sec) 4 5

Максимална експираторна дебит-обемна крива 12 PEF 9 MEF 75% Дебит (L. s-1) 6 3 0 100 TLC MEF 50% Аех 75 MEF 25% (FEF 75%) 50 FVC (%) 25 0 RV

Спирометрия трябва да се извършва: 1. При всички пациенти с респираторни симптоми (хронична кашлица, храчки, хрипове и задух). 2. При всички пушачи над 40 години. 3. При обща оценка на здравето и болестта (оценка на общия риск).

Диагностична стойност на $ 1. Количествена оценка на нарушенията. 2. Уточняване на диагнозата (ранна диагноза? ). 3. Проследяване на ефекта от лечението и рехабилитацията. 4. Прогностична оценка. 5. Скрининг и проследяване в динамика(1/год. ? ). 6. Предоперативна оценка (оценка на риска).

Количествена оценка на нарушенията Типични дебит-обемни криви, получени при различностепенна обструкция Нарастване на обструкцията Норма

Оценка на обратимостта и ефекта от лечението Обратима обструкция След БДТ Остaтъчна обструкция ? Ремоделиране ? Терапевтичен ключ Преди Норма

ХОББ - еволюция Пушене FEV 1 (%) 100 Кашлица и храчки Диспнея* Лесна умора Екзацербации Хипоксия / Рубикон Хоспитализации Системни ефекти ХДН 75 65% 50 25 † 0 25 50 Възраст (год. ) 75

Спирометрията е средство за оценка на риска не само при белодробни заболявания ! n n Сърдечно-съдовите заболявания Захарния диабет Общата смъртност Продължителността на живота FEV 1 и FVC са фенотипни маркери за здраве

Заключение n n $ има голяма информативна стойност $ е стандартизирано обективно изследване $ е част от рутинното изследване $ е елемент на всеки консенсус

Пътна карта на спирометрията

Carl Mottram, BA, RRT, RPFT, FAARC Director - Pulmonary Function Labs & Rehabilitation Professor of Medicine - Mayo Clinic College of Medicine Жена на 38 год. (BMI=38) след ≈10 000 $

Когато има вероятност за системни грешки, тогава е необходим: Системен подход за мониторинг и оценка на качеството! (Сертификация и Акредитация)

Стандарт за спирометрично обучение Минимум 8 ч. лекции + 8 ч. упражнения Писмен + практически изпит (Тест) Опреснителни курсове: на всеки 3– 5 год. или след излизане на нови стандарти. За поддържане на квалификацията: минимум 5 изследвания/седмично или 20/месечно. General Considerations for Lung Function Testing Eur Respir J 2005; 26(2): 153 -161

Спирометрията изисква добра работа и пълен синхрон на тримата участника Пациент (подготовка) Апарат (качество) Изследващ (компетентност)

Пътна карта на спирометрията Преди $ Спирометрия ($) След $ Алгоритми за 1. Подготовка; 2. Изпълнение; 3. Интерпретация

Пътна карта на спирометрията Преди $ Спирометрия ($) След $ Инструкции Мотивация Подготовка Въпросници Измервания (ръст, тегло, други) Допълнителна информация Кач. контрол на апаратурата

Пътна карта на спирометрията Преди $ Спирометрия ($) След $ Тренировка Изпълнение Анализ и селекция на резултатите Решение за други изследвания

Пътна карта на спирометрията Преди $ Спирометрия ($) След $ Документиране Интерпретация Клинична консултация Информационнен мениджмънт

Подготовка на пациента n Дейности, които трябва да се прекратят преди изледването: – – – n Пушене: поне 1 час преди $ Консумацията на алкохол: 4 часа преди $ Тежко физическо усилие: 30 мин. преди $ Обилно хранене: 2 часа преди $ Събличане на дрехите, които пречат на свободните движения на торакса и корема Отбелязване на всяка една особеност.

Измервания преди спирометрията Ръст (Ht) и тегло (W): Стадиометър: Леко облекло и без обувки; *** При пациенти с гръдни деформации може да се измери обхватът на ръцете: Ht = обхват / 1. 06 1 cm грешка ≈ 40 ml, колкото е годишната динамика на FEV 1 BMI BAI Други

Качествен контрол на спирометрията n Апаратура – Калибрация – Сервиз и подръжка (препоръки) – Документация и записи (logbooks) n n Механични модели Биологични контроли* Панацея? Изисквания

Данни за качествения контрол в лабораториите по ФИД в Европа и Латинска Америка Enright, Blonshine, Harris 2007 ERS

Качествен контрол на апаратурата Teст Обем Интервал Ежедневно Процедура Калибрация с 3 -L спринцовка Пропускливост* Ежедневно 3 cm H 2 O пост. налягане, 1 min. Линейност* на обема Линейност на дебита Време* Месечно 1 -L стъпка с калибр. спринцовка в целия обемен диапазон Тестване в 3 различни дебитни диапазона (между 0. 5 и 12 L/s) Mехан. записване, хронометър Софтуер Нова версия Седмично Месечно Биологични контроли*

Изисквания за точност и качествен контрол (ATS/ERS, 2005) Точността по отношение на обема трябва да бъде в рамките на ± 3. 0% и се определя с 3 литрова спринцовка. За практически цели се използват граници от ± 3. 5%, в които се включва и точността на спринцовката (± 0. 5%). Т. е. резултатът от калибрацията трябва да бъде в диапазона от 2900 до 3100 ml. Годишна сертификация на спринцовката!

Подводни ями в спирометрията n n n Фалшиво положителните резултати за лека форма на ХОББ са много чести. Лека “рестрикция” не означава начална ХОББ, а е неспецифична и недиагностична. Нормалната спирометрия не изключва астма. Постбронходилататорната спирометрия не се използва повсеместно. * Лош качествен контрол.

Стандартизиране на белодробните обеми

BTPS корекция Закони на Charles (to), Boyle (P), Avogadro(№m)

Видове спирометри n n n Обем-измерващи “bellows” спирометри; Електронни “desk top” спирометри; Ръчни “hand-held” спирометри.

Aпарати за ФИД, измерващи обема

“Desk top” дебит-измерващи спирометри

Видове дебит-измерващи спирометри Турбиннен тип n Пневмотахографи (Lilly, Fleisch, MG) n Ултразвуков дизайн n Принцип на измерване?

Малки (Hand-held) спирометри

Качества на добрия спирометър n n n n n Да отговаря на ATS/ERS стандартите Освен ФЕ да измерва и ФИ; Отделно бавна $ Да може да се калибрира Автоматичен качествен контрол на ФЕ* Възможност за избор на рефер. стойности Автоматична интерпретация** Разпечатване на F/V и V/t кривите в А 4 Лесна подръжка и осигурен сервиз Други* (Ц/К!; БДТ, БПТ)

Безопасност: Хигиена n Спазвайте универсалните правила. n Следвайте правилата на производителя. n Индивидуални мундщуци и филтри*. n Стерилизирайте често ПТ глави и другите части. n Не изследвайте болни с ТБЦ и инф. заболявания. n Мийте си ръцете след всеки пациент. n Използвайте ръкавици при обработка на СЧ. Рисковете са най-големи при инспираторните маньоври – филтър!

Ние сме тук ! т. е. по средата на теоретичната част

Важни информационни източници: n Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www. goldcopd. org n Spirometry in Practice - www. brit-thoracic. org. uk n ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005; 29: 319 -338 www. thoracic. org/sections/publications/statements n National Asthma Council: Spirometry Handbook www. nationalasthma. org. au

Бронходилаторен тест Астма или ХОББ? – Не само това! Бронходилататор Астма ХОББ

Бронходилататорен тест n Позволява да бъдат определени най-добрите FEV 1 и FVC. Използва се при стадиране на ХОББ. n Трябва да се направи още на първата визита. n Трябва да бъде планиран предварително, защото отнема между 30 -45 минути, а е необходима и подготовка. n Трябва да се интерпретира заедно с клиниката спирометричните данни са неспецифични.

(Пато)физиология на бронходилатацията БДТ – измерване на “обратимата” обструкция и търсене на ефективния бронходилататор. БДО е интегрирана (пато)физиологична реакция, включваща епитела на дихателните пътища, нервите, гладката мускулатура на бронхите*, еозинофилите и множество медиатори (NO, CO 2) и биомаркери на Ео. Ве.

(Пато)физиология на бронходилатацията БДО означава повече от нарастването на FEV 1* БДО има значение за прогнозата (ремоделиране) и корелира с отговора към ИКС. Свързан е с пушенето, атопията, бронхиалната хиперреактивност и е важен компонент при дефинирането на фенотипите при астма и ХОББ.

Оценка на обратимостта 1 и ефекта 2 от лечението Обратима обструкция След БДТ Остaтъчна обструкция? Ремоделиране? Терапевтичен ключ за БД

Бронходилататорен тест при ХОББ. Подготовка Пациентите трябва да са в клинично стабилно състояние, без респираторна инфекция. Пациентите не трябва да се вземали: ü Кратко действащи ИБД в предшестващите 6 часа. ü Дълго действащи ИБД в предшестващите 12 часа. ü Ipratropium - 6 часа и Tiotropium - 24 часа. ü Теофилини* в предшестващите 24 часа.

Риск за фалшиво отрицателни тестове ? ! Времетраене на различните медикаменти

Контраиндикации за използването на бързодействащи ß 2 -симпатикомиметици Тиреотоксикоза n Сърдечна недостатъчност n Използване на сърдечни гликозиди n Артериална хипертензия n Захарен диабет n

Бронходилататорен тест Бронходилататор Salbutamol Ipratropium Доза 200 – 400 µg с голям спейсър (4 х100) 80 -160 µg със спейсър FEV 1 преди и след 15 (20) минути 45 минути Други* “Няма консенсус относно бронходилататора*, дозата и начина* на прилагане. ” ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005; 26: 948 ** Usually 8 puffs of 20 µg

Препоръчва се използването на спейсър за по-добра депозиция на фармакологичния агент*. Добрата координация и задържането на дишането на ниво TLC зa 5 -10 сек. са важно условие за успеха на теста.

Типични спирометрични криви Обем (L) FEV 1 Норма Астма (след бронходилататор) Астма (преди бронходилататор) 1 2 3 Време (sec) 4 5

Оценка на БДТ На базата на промяната (Δ) на FEV 1 и FVC 15 (20)* мин. след прилагане на β 2 агонист. n n n Отрицателен бронходилататорен отговор ∆ FEV 1 < 200 m. L и (∆ / FEV 1 предв. )*100 < 12% Частично положителен отговор? (дихотомия) Положителен бронходилататорен отговор ∆ FEV 1 > 200 m. L и (∆ / FEV 1 предв. )*100 > 12%

Използайте и IC при оценка на БДО ! Δ IC > 0. 3 л > 10 -15% предв. * > 15% базална 1. Бавна/форсирана спирометрия (естествен/изкуствен акт). 2. Реагира и при липса на сигнификантна промяна при FEV 1. 3. По-добра корелация с клиничните показатели.

Трикове при интрепретацията на БДТ n n n Острата инфекция може да маскира БДТ. Налице е значително припокриване при БДТ между астма (-БДО) и ХОББ (+БДО). Освен FEV 1 трябва да се наблюдават FVC и IC. Когато е възможно, трябва да се използват и директните методи за оценка на БДО и за ХИ*. Клиничните симптоми** и функционалния капацитет* – във фокуса на вниманието. И динамиката на БДО е информативна (ХОББ/АХ).

И котките страдат от астма

“Dum spiro, spero” Спирометрия: Интерпретация на резултатите За да постигнеш качество е необходим интелект!

Спирометрията изисква добра работа и пълен синхрон на тримата участника Пациент (желание) Апарат (качество) Изследващ (компетентност)

Guidelines за качествена спирометрия § Използване на утвърдени стандарти: ATS/ERS § Качествен, калибриран апарат § Трениран персонал § Непрекъснат контрол на качеството § Писмени инструкции за работа и стриктното спазване им

(Относителни) контраиндикации за форсирана спирометрия n n n n Кръвохрачене с неясен произход Нестабилно състояние на СС система (ОМИ, БТЕ) Пневмоторакс Аневризма Непосредствено след очна, коремна или гръдна операция Деменция Симулант

Възможни странични ефекти от $ n Виене на свят n Главоболие n Зачервяване на лицето n Колабиране (вазовагален рефлекс) n Инконтиненция

Точност, която ни е необходима за оценка на естествената еволюция на ХОББ > 100 мл ФЕО 1 е клинически значима промяна 30 -70 мл годишна динамика на ФЕО 1 (ХОББ) 5 – 100 мл годишна динамика на ФЕО 1 (Астма) Какво означава намаляване на ФЕО 1 >200 мл годишно?

Най-често срещани грешки при ФЕ: n n n Непълна инспирация Бавен старт Променящо се усилие Закашляне Недостатъчна продължителност Липса на качествен контрол

Стандартизация на спирометрията Eur Respir J 2005; 26(2): 319 -338 1. 2. 3. 4. 5. 6. Критерии за приемливост Критерии за край на теста Критерии за възпроизводимост Качествен контрол Стандарти на представяне Стандарти на документиране

Форсирани експирации Не Не Не Приемлив тест ? 3 Приемливи теста ? Възпроизводимост ? Максимум 8 опита !? Добър старт Добър пик Плавен ход Продължителност Алгоритъм за ФЕ 2 та най-големи FVC и FEV 1 да са в рамките на 150 ml един от друг

Максимална експираторна дебит-обемна крива 12 PEF 9 MEF 75% Дебит (L. s-1) 6 MEF 50% Аех 3 0 100 TLC Рано появил се и добре оформен връх (VPEF < 150 ml). Плавен ход на низходящата част и макс. продължителност MEF 25% (FEF 75%) Независима от усилието част 75 50 FVC (%) 25 0 RV

Oбем L Критерии за край на форсираната експирация 1 секунда 4 1. Достигане на плато 3 2. Обемът да не нараства повече от ml през последната секунда 2 1 25 3. Продължителност > 6 сек. Време s 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Некачествени форсирани експирации Кашлица Променящо се усилие

Други примери Печелившата усмивка Работно място

Критерии за възпроизводимост (ATS/ERS, 2005) FVC и FEV 1 Най-голямата и втората най-голяма стойност от приемливите тестове НЕ трябва да се различават с повече от 0. 150 l (150 ml). Ако FVC < 1. 0 l, тогава се използва 0. 100 l за критерий Най-добрите FVC и FEV 1 могат да са от различни спирограми

Обем, литри Възпроизводимост на резултатите Начин на представяне Време, секунди Три FVC в рамките на 5% или 0. 15 l (150 ml)

Стратегия на интерпретацията n Оценка на качеството на теста* n Сравнение с референтните уравнения n Сравнение с предишните резултати** n Съобразяване с характерните модели n Отговор на клиничния въпрос* n Цел: Минимализиране на грешките

Референтни стойности Източници на вариабилност (FVC) n n n n Пол Ръст Раса (Етнос) Възраст Апарати Телесна маса* Други (необясними? ) 30% 20% 10% 8% 3% 2% 30% От изключително значение за интерпретацията !

Разликата при използване на фиксирана граница и на статистически издържана долна граница Долна граница на нормата (фиксирана) FEV 1/FVC % Недиагностицирани Долна граница на нормата (статист. ) Свръхдиагностицирани Възраст

Важно !!! Важно Представяне на спирометричните резултати Показатели (FVC 6) (SVC) * SR(standardized residuals); RSD; Z-score – алтернатива на %предвидено!

Трудности в интерпретацията n n Референтният диапазон за основните спирографски показатели е между 80 -120%. Ако FVC=75%, колко е загубил този пациент 5%, 25% или 45% от своя изходен FVC ? Какъв е изходът ? Всеки трябва да знае своите “белодробни” мерки, така както знае ръста, теглото, кръвната си група! Собствени (адаптирани) референтни стойности

Трудности в интерпретацията: не всичко е черно и бяло ! LLN Сигурност FEV 1% 50% 75% 100%

ПРОФИД® - Програма за Разбор и Оценка на Функционалното Изследване на Дишането Компютърна Дг → Персонализирана Дг

Интерпретацията на ФИД n n n n Ясна, кратка и информативна. Има или няма вентилаторно нарушение. Тежест на вентилаторното нарушение. Характер на вентилаторното нарушение. Сравнение с предишните резултати. Отговор на клиничния въпрос*. План за проследяване/прогноза.

Тип на вентилаторното нарушение n n n Обструктивен тип: FEV 1/VC% и FEV 1% < ДГН (5 персентил) (стандарт) (степенуване) Рестриктивен тип: TLC% (стандарт) < ДГН (5 персентил) (VC% < ДГН (5 персентил) и FEV 1/VC% ≥ ДГН) Смесен тип: FEV 1/VC% и TLC% < ДГН (5 персентил)

Тип на вентилаторното нарушение

Типични образи на МДОК при обструктивни белодробни заболявания Не трябва да се забравя за форсираната инспирация !

Спирометрията е чудесно нещо, но. . . n n n Тя не може да се използва самостоятелно. Използва се за да подкрепи или изключи диагноза, а не да замести клиничната диагноза. Комбинацията от анамнеза, клиничен преглед, инструментални и лабораторни изследвания и спирометрия са пътя към вярната диагноза.

Програма оптимум (максимум)

Заключение n n Спирографът за пулмолога е това, което е електрокардиографът за кардиолога. Спирометрията без калибрация и стриктен качествен контрол е като гледане на кафе. Спирографията е необходима, но не е достатъчна за комплексната оценка на БЗ. Спирометрията изисква финансови и интелектуални ресурси.

Стадиране на нарушенията Степени на обструкцията според FEV 1% >70% 60 -70 50 -60 35 -50 <35% ERS: 70% → ДГН = леко 60 -69. 9% = умерено 50 -59. 9% = умерено-тежко 35 -49. 9% = тежко < 35% = много тежко Респираторна инвалидност

Какво трябва да отнесете вкъщи от тази лекция? ФЕО 1%<80% ФЕО 1 е само една дименсия! И при лекостепенна обструкция може да има сериозни белодробни и извънбелодробни промени. При едно и също ФЕО 1% може да има съществени фенотипни разлики, различна клиника и прогноза! Необходима е комплексна оценка! Айсбергът на обструкцията

Спирометрията не е проста работа ! n Зависи от качеството на апарата n Зависи от извършващият изследването n Зависи от участието на пациента n Ако не се направи както трябва, може да ни заблуди (това важи за всички изследвания!)