Спинальная анестезия История метода Спинальная анестезия в

Спинальная анестезия.

История метода Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена А. Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. А. Бир и его ученик А. Гильдебрандт лично на себе испытали действие нового метода анестезии. В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике, Т. Тюффье, Я. Б. Зельдович, С. С. Юдин. В акушерской практике спинальную анестезию с целью обезболивания родов впервые применил О. Крайс в 1900 году.

Показания для СА ограничиваются вмешательствами на поверхности тела, промежностях и нижних конечностей. А так же полостными операциями на органах пищеварительного тракта и малого таза включая кесарево сечение. При операциях на желудке и желчных путях. Тонкой кишки необходимы дополнительные меры выключения n. vagus и ветвей.

Противопоказания к спинальной анестезии Абсолютные: Отказ пациента Коагулопатия Клинически значимая гиповолемия Выраженные признаки ваготонии АВ-блокада, синдром слабости синусового узла Инфекции кожи места пункции, сепсис, менингит Обострение герпетической инфекции Внутричерепная гипертензия Аллергические реакции на местные анестетики амидной группы

Относительные: Экстренность ситуации и отсутствие времени на подготовку пациента и проведение манипуляции Психоэмоциональная лабильность пациента или низкий уровень интеллекта Аортальный стеноз, выраженная хроническая сердечная недостаточность Реальная возможность расширения объема и увеличения времени вмешательства Периферическая нейропатия Демиелинизирующие заболевания ЦНС Психические заболевания Лечение аспирином или другими дезагрегантами Значительная деформация позвоночника Перенесенные ранее травмы позвоночника.

Протяженностью предполагаемого операционного поля определяется выбор варианта техники СА с использованием гипер-, изо-, гипобаричных растворов МА.

Гипербаричные растворы. Используют при оперативных вмешательствах, требующих сегментарной блокады зон иннервации до Th 5 -Th 6, что предопределяется существующими анатомическими условиями для стекания тяжелого раствора в самые низкие отделы грудного кифоза при горизонтальном положении пациента.

Гипербаричные растворы позволяют так же достичь высокой избирательности сегментарной блокады, как это бывает при технике «saddle block» , выполняемый в положение пациента сидя перед проведением операций, ограниченных крестцовыми и нижними поясничными дерматомами.

Изобаричные растворы. Более равномерное распределение анастетика наблюдается при использовании этих растворов. Достоинства этой техники – увеличение продолжительности анестезии почти вдвое по сравнению с предыдущим вариантом. Также возможно широкое распространение зоны блока, что связано с непостоянством специфической плотности (удельный вес) ликвора у разных людей и вариабельностью объема субарахноидального пространства. Основные факторы, влияющие на распространение МА в ликворе: рост, возраст, ожирение, беременность.

Гипобаричные растворы. Благодаря слабому перемешиванию в ликворе позволяют обеспечить избирательно одностороннюю СА. Т. о. , используя растворы различной баричности можно контролировать селективность, распространенность и продолжительность СА.

Инструменты. Одноразовые наборы различных фирм, основной компонент которых – тонкие иглы, с косым срезом типа «Quincke» или атравматичные – «whitacre» или «sprotte» (26 G – 0. 45 мм; 27 G – 0. 4 мм; 29 G – 0. 32 мм; 30 G – 0. 29 мм) и иглы – проводники соответствующего размера.

Ориентиры. Линия, соединяющая гребни подвздошных костей, пересекает позвонок L 4 или промежуток между остистыми отростками L 4 – L 5 (4 -й межпозвонковый промежуток). Использую эти ориентиры, вводят иглу в середине промежутка между вершинами остистых отростков L 2 – L 3 или L 3 – L 4, по срединной линии тела ( срединный доступ) или на 1. 5 см – 2 см латеральнее (парамедиальный доступ).

Положения пациента. Лежа на боку. Пациент ложится на правый бок или левый, пригибая подбородок к груди, подтянув колени к животу так, чтобы остистые отростки позвонков располагались строго параллельно плоскости стола, а спина была максимально согнутой для расширения промежутков между остистыми отростками. С помощью гипобаричного раствора, введенного в положении пациента на здоровом боку с опущенным головным концом стола, удается достичь длительной (до 270 мин) односторонней аналгезии и миорелаксации.

Положение сидя. Пациент сидит на краю стола, стопы находятся на стуле, голова опущена к груди, предплечья прижаты к верхней части живота. Ассистент удерживает пациента в такой позиции. Такое положение, необходимое для выполнения техники «saddle block» , сохраняет на протяжение 3 - 4 мин, затем пациента переводят в положение Фовлера. Эта техника обеспечивает анестезию до уровня L 2 – L 3 и симпатический блок ограниченной зоны с минимальными гемодинамическими нарушениями.

Лежа на животе. Стол согнут, ноги и голова пациента опущены (положение «перочинного ножа» ). Пациент лежит на животе, седалищные кости должны находиться на самой высокой точке согнутого стола. Т. о. промежутки между остистыми отростками будут максимально раскрыты. В этой позиции часто необходимо активная аспирация для получения ликвора в павильоне иглы. Этот вариант техники используют в ортопедии, при проктологических операциях и вмешательствах в области крестца с введением гипобаричных растворов.

Техника пункции. Пункцию выполняют с соблюдением правил асептики и антисептики. Выполняют инфильтрацию кожи в виде лимонной корочки в точке вкола иглы. Через межостистую связку проводят иглу - проводник на глубину до 3. 5 см, строго перпендикулярно к фронтальной плоскости тела пациента. В ее просвете размещают иглу для спинальной пункции с мандреном. Спинальную иглу медленно проводят до ощущения сопротивления желтой связки, а затем ТМО. Прохождение последней сопровождается легким щелчком. После этого в иглу продвигают еще на 3 - 5 мм и извлекают мандрен. При этом следует избегать парастезий, которые свидетельствуют о возможном повреждении элементов конского хвоста.

При использовании тонких игл капля ликвора может появиться лишь к 12 - 40 сек. , и для ускорения процесса прибегают к активной аспирации ликвора сухим шприцем. После получения ликвора, надежно фиксируя иглу, присоединяют шприц с МА и выполняют аспирационную пробу с извлечением 0. 3 – 0. 5 мл ликвора. Раствор МА вводят со скоростью 2 мл в мин. , после чего вновь повторяют аспирационную пробу, полученный ликвор возвращают назад. Спинальную иглу и проводник извлекают, пациента без резких движений укладывают в положение, необходимое для распространения анальгезии.

Спасибо за внимание!