СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Чиж Н К гр 655

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Чиж Н. К. , гр. 655

СА • вариант местной проводниковой анестезии, обеспечивающий поступление и распространение местных анестетиков в спинномозговой жидкости с последующей блокадой нервных структур

Показания Операции: • на нижних конечностях • на тазобедренном суставе • на промежности • на нижнем этаже брюшной полости • на поясничном отделе позвоночника (грыжи) • кесарево сечение

Противопоказания Абсолютные: • Несогласие пациента • Септическое состояние (бактериемия, сепсис) • Гнойничковые заболевания кожи • Коагулопатия, лечение АК • Кровотечение и др. состояния с выраженной гиповолемией • Повышенное внутричерепное давление • Деформации позвоночника • Непереносимость местного анестетика

Противопоказания Относительные: • Демиелинизирующие заболевания ЦНС • Периферическая нейропатия • Лечение гепарином в мини-дозах • Лечение дезагрегантами • Психоз или деменция • Психологическая или эмоциональная лабильность • Отсутствие контакта с больным • Операции, травмы, заболевания позвоночника в анамнезе • Длительное или неизвестное по продолжительности вмешательство • Несогласие хирургической бригады, неизвестная продолжительность операции • Некоторые заболевания сердца и лёгких

Достоинства • простота техники • большая глубина сенсорного и моторного блоков • абсолютная сегментарная блокада • относительно небольшая доза местного анестетика • минимальный риск системной токсичности • быстрое развитие блока • глубокая релаксация скелетных мышц

Недостатки • непродолжительность действия • большая вероятность ППГБ

Препараты для спинальной анестезии: Анестетик Концентрация Дозировка, мг (мл) Длительность действия, ч Гипербарические растворы Лидокаин 5% на 7, 5% р-ре глюкозы 60 (1, 2) 0, 5 -0, 75 Бупивакаин 0, 5% на 8, 25% Р-ре глюкозы 10 -17, 5 (2 -3, 5) 2, 0 -4, 0 Изобарические растворы Лидокаин 2% водный р-р 60 (3, 0) 1, 0 -2, 0 Бупивакаин 0, 5% водный р-р 15 (3, 0) 2, 0 -4, 0

Суть • СА обеспечивает обезболивание всей нижележащей части тела вследствие блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга. • Блокада передних (двигательных) корешков создает условия для временной регионарной миорелаксации и потери всех видов чувствительности.

Предоперационная подготовка: • Осмотр анестезиолога • Физикальное обследование (пальпация межостистых позвонков) • Лабораторные исследования • Премедикация (атропин 0, 7 -0, 8 мл в/м, эфедрин 1 мл 5% р-р)

Оборудование

Правильное положение пациента • Пациент располагается в положении сидя или лежа на боку. • Наиболее удобным является сидячее положение пациента, находясь в котором необходимо максимально согнуть спину, подбородок прижать к груди, руки согнуть в локтях и положить на колени.

Техника

Игла проходит через • • кожа ПЖК супраспинальная связка межостистая связка жёлтая связка ТМО паутинная оболочка

Техника • Определение анатомических ориентиров • Пункцию производят обычно между 2 и 3 поясничными позвонками

Техника • Обработка рук анестезиолога и места укола

Техника

Техника • Закрытие операционного поля стерильным бельем

Техника • Инфильтративная анестезия места укола местным анестетиком (0, 25% р-р новокаина)

Техника • В образовавшийся желвак вводят иглу для спинальной анестезии

Техника • При прохождении желтой связки и твердой мозговой оболочки анестезиолог ощущает легкое сопротивление. После прохождения твердой мозговой оболочки наблюдается «проваливание» иглы. Мандрен извлекают, а иглу продвигают ещё на 2 -3 мм до момента поступления из нее цереброспинальной жидкости

Техника • Смешанный с цереброспинальной жидкостью анестетик вводят в субарахноидальное пространство

Техника • Иглу удаляют, к месту пункции прикладывают марлевый шарик со спиртом и фиксируют его лейкопластырем

Возможные проблемы и неудачи

Не появляется СМЖ, хотя положение иглы правильное ждать 30 сек повернуть иглу на 90 градусов ждать 30 сек присоединить пустой 2 мл шприц и ввести 0, 5 -1 мл воздуха, чтобы убедиться, что игла не блокирована • медленно подтянуть иглу, постоянно аспирируя сожержимое шприцем • •

Из спинальной иглы получена кровь • если кровь разбавляется СМЖ – N • чистая кровь кончик иглы в эпидуральной вене продвинуть иглу немного дальше до ТМО

Пациент жалуется на острую колющую боль в ноге • игла сместилась латерально кончик иглы упирается в нервный корешок подтянуть иглу и изменить ее направление на более медиальное

Игла всё время упирается в костные структуры • убедиться в правильном положении пациента • парамедиальный доступ с предварительным обезболиванием мышц, через которые будет проходить игла

Парамедианный доступ 1 см латеральнее средней линии 1 см ниже пальпируемого края верхушки остистого отростка верхнего позвонка 10 -15 градусов по отношению к сагиттальной и фронтальной плоскостям

Осложнения: 1. Повреждение сосудов субдурального и субарахноидального пространств (чаще венозных сплетений) 2. Резкое снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон (премедикация 1 мл 5% р -ра эфедрина) 3. Угнетение дыхания, рвота при распространении анестетика к центрам продолговатого мозга (при нарушении дыхания применяют оксигенотерапию, ИВЛ)

Поздние осложнения • Гнойный менингит • Двигательные параличи и парез нижних конечностей (продолжительностью до 1, 5 – 2 мес) • Парез глазодвигательных нервов, проявляющихся в виде косоглазия (до 6 мес) • Головная боль

Эпидемиология осложнений спинальной анестезии, n=40640 Осложнения [Auroy Y. , 1997] Частота развития Асистолия 26 (0, 06%) Смерть 6 (0, 014%) Судороги 0 Травма спинного мозга или корешков 24 (0, 059%) Радикулопатия 19 (0, 046%) Синдром конского хвоста Параплегия 5 (0, 012%) 0

2006 г. , Тюмень • 1538 эпидуральных анестезий • 1525 спинальных анестезий • По данным годовых отчетов фатальных осложнений нет • Неврологических осложнений – 25 (0, 81%) - постпункционная головная боль • 2 случая (0, 06) – отсутствие адекватного обезболивания

Некоторые особенности СМА n Непредсказуемость, порой неуправляемость действия введенного в субарахноидальное пространство местного анестетика (МА) n Осложнения, связанные с особенностями методики и фармакокинетики препарата (гипотония) n Неконтролируемое продвижение МА по субарахноидальному пространству в краниальном направлении может вызвать развитие моторного блока выше уровня Th 5 (выраженные гемодинамические сдвиги

Результаты анализа осложнений СА • Более 500 000 пациентов, оперированных в условиях СА: частота остановки сердца – от 0, 04 до 1 случая на 10 000 анестезий. • Ретроспективное исследование: 2 случая (0, 1%) у 1881 пациента, оперированных в условиях СА

Результаты анализа осложнений СА Ретроспективный анализ частоты остановок сердца во время анестезии в клинике Мэйо за 20 лет (1983 -2003): • 26 асистолий во время нейроаксиальной анестезии и 29 во время общей • Частота остановки сердца при нейроаксиальной анестезии: 1, 8 на 10 000 пациентов

Результаты анализа осложнений СА • Чаще она наблюдалась во время СА, чем при эпидуральной анестезии (2, 9 по сравнению с 0, 9 на 10 000) • У 14 пациентов (54%) из 26 асистолия была непосредственно связана с методикой анестезии (высокий верхний уровень симпатического блока, депрессия дыхания, вызванная введением седативных препаратов) • В остальных случаях (12 пациентов, 46%) - обусловлена хирургическими факторами (реакция на костный цемент при эндопротезировании суставов, манипуляции на семенном канатике и т. п. ).

Результаты анализа осложнений СА: эффективность реанимации • Реанимационные мероприятия более эффективны в случаях, когда асистолия возникала на фоне нейроаксиальной анестезии (65% успешных реанимаций в сравнении с 31% при общей анестезии) • Анализ осложнений СА в 5 африканских странах (Сенегал, Чад, Центрально-Африканская Республика, Нигер и Мадагаскар): на 2 703 СА зарегистрировано 40 осложнений (1, 5%), из которых 5 были фатальными (0, 2%). • Основная причина гибели пациентов - асистолия (4 из 5).

Результаты анализа осложнений СА • Большинство серьезных осложнений были отмечены во время экстренных операций кесарева сечения, выполненных на фоне тяжелой гиповолемии. • Основными причинами авторы считают низкий уровень оснащенности клиник и низкую квалификацию персонала (ряд анестезий выполнялся средним медперсоналом).

Результаты анализа осложнений СА • Швеция: изучены все страховые иски пациентов за период 1997 -1999 гг. , касающиеся СА • Частота неврологических осложнений составляла 1: 13 000 спинальных анестезий • Выявлено 5 случаев менингита (1: 40 000)

Остановка сердечной деятельности на фоне СА: механизмы развития и факторы риска • Пожилой возраст • Тяжесть состояния по ASA (играют негативную роль, но не являются определяющими) • Особенности влияния СА на гемодинамику: у пациентов с сенсорным блоком на уровне Т 4 практически полностью окажутся блокированы кардиальные ускоряющие волокна, идущие из сегментов Т 1 -Т 4. Блокада этих волокон может вызвать выраженную брадиаритмию.

Остановка сердечной деятельности на фоне СА: механизмы развития и факторы риска • Снижение венозного возврата к сердцу • При этом существенно возрастает вагусное влияние • При низком уровне симпатического блока (ниже Т 4) давление в правом предсердии может снизиться на 36% от исходного, а при более высоком уровне блока – на 53% • На фоне сопутствующей гиповолемии эти эффекты будут еще более выраженными • При кровопотере 10 млкг веса снижение ЦВД достигает 60 -65%.

Остановка сердечной деятельности на фоне СА: механизмы развития и факторы риска • Снижение преднагрузки активирует рефлексы, вызывающие выраженную брадикардию • Угнетение активности очагов автоматизма сердца • Снижение венозного возврата и замедление ЧСС • Активация барорецепторов низкого давления в правом предсердии и полой вене • Парадоксальный рефлекс Bezold-Jarisch - стимуляция механорецепторов левого желудочка, приводящая к брадикардии.

Остановка сердечной деятельности на фоне СА: механизмы развития и факторы риска • Снижение преднагрузки: - классические вагусные симптомы (потливость, тошнота, потеря сознания) - остановка сердечной деятельности. • Пациенты с исходно высоким тонусом вагуса должны быть отнесены к группе риска остановки сердечной деятельности во время СА - пациенты с брадикардией в покое, - с атрио-вентрикулярной блокадой различной степени, - с полной атрио-вентрикулярной блокадой К ваготоникам принадлежат около 7% населения, любая процедура, стимулирующая вагусную активность, может вызвать у них асистолию.

Особенности гемодинамики «ваготоников» • Пациенты молодого возраста обычно более склонны к ваготонии • Риск развития брадикардии у них повышен в три раза • Факторы риска выраженной брадикардии (<50 уд/мин) во время СА: · исходная ЧСС < 60 удмин; · прием b-блокаторов; · сенсорный уровень блока выше Т 6; · возраст < 50 лет; · удлиненный интервал PQ на ЭКГ.

Прогностические факторы интраоперационной гипотонии n исходный гемодинамический статус, в частности, разброс показателей систолического АД в анамнезе n исходная парасимпатикотония

Выводы: При парасимпатикотонии (удлинении симптома бледного пятна, склонности к гипотонии и брадикардии в анамнезе) необходима предоперационная подготовка с применением коллоидных объемзамещающих растворов и повышение дозы атропина в премедикации. n Достижение гемодинамической стабильности интраоперационно у лиц с нормотонией и симпатикотонией может быль осуществлено с применением солевых растворов и стандартной премедикации. n

Неврологические осложнения у пациентов, оперированных в условиях СА • Marinacci [1960]: анализ причин осложнений у 542 пациентов, оперированных в условиях спинальной анестезии: • Неврологический дефицит как следствие СА – 4 случая (0, 7%) • Как следствие неправильного положения на столе – 5 (0, 9%) • Следствия наложения турникетов с ишемией нервных стволов – 2 (0, 36%) • Следствия непосредственно хирургической травмы – 8 (1, 47%)

Постпункционная головная боль • Распространенное осложнение пункции твердой мозговой оболочки • Один из основных аргументов противников СА • В настоящее время частота ее в среднем составляет около 3%, значительно варьирует в зависимости от ряда причин.

Вероятность развития постпункционной головной боли • Увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет • Значительно снижается у пациентов старше 50 лет • Частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности. • Наиболее значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип.

Потеря СМЖ • Установлено, что общий объем потери СМЖ не коррелирует с интенсивностью ППГБ • У различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл • Предполагают, что острое изменение объема СМЖ является лишь первичным, инициирующим механизмом ППГБ

Лечение ППГБ • Постельный режим (2 -3 суток) • Пероральное или внутривенное введение анальгетика (500 -1000 мг) • Кофеин (300 -500 мг каждые 4 часа), эффективность 75 -90% • Суматриптан • При неэффективности - пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью (8 -10 мл) на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. • Эффективность пломбирования в лечении ППГБ оценивается в 75 -85%.

Токсические эффекты местных анестетиков (гемодинамические) • Особенно характерна для больных, которым проводились экстренные операции, пожилым пациентам, а также при использовании a 2 – адреномиметиков (клофелина). • Применение 2% наропина достоверно не влияет на гемодинамику, использование 7, 5% и 10% наропина вызывает незначительное снижение (в основном, систолического АД) гемодинамики на 20% по сравнению с исходным. • Экстренность оперативного вмешательства достоверно не влияет на сердечно-сосудистую систему.

Профилактика интраоперационной гипотонии n Применение индивидуально- ориентированной предоперационной волемической нагрузки n Включение в схему инфузионной терапии коллоидов (ГЭК)

Эпидемиология и факторы риска токсичности • Частота токсичности варьирует от 0, 2 до 40% и зависит от ряда обстоятельств. • 1863 пациента (Freedman, 1998): • Частота токсических эффектов при использовании для спинальной анестезии лидокаина на порядок выше (11, 9%), чем аналогичный показатель для бупивакаина (1, 3%). • И в 2 раза ниже у Ропивакаина • К факторам риска относят раннюю активизацию пациентов после операций

Эпидемиология и факторы риска токсичности • Снижение концентрации местного анестетика характеризуется некоторым уменьшением вероятности развития токсического эффекта • Параллельное назначение таких препаратов, как циметидин, метронидазол могут усилить токсический эффект • Теория гемолиза попавшей в субарахноидальное пространство крови

Эпидуральная гематома • Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 3 дня после пункции ЭП. • Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях, болевые ощущения имеют место не более, чем у 50% пациентов. • Частота в среднем 1: 220. 000 -320. 000 спинальных анестезий • Лечение: декомпрессия (ламинэктомии), которая должна быть выполнена не позднее 8 часов после установления диагноза гематомы.

Факторы риска: • Исходные нарушения свертывающей системы • Прием пациентами антикоагулянтных препаратов с лечебной или профилактической целью в ближайшие 2 часа до операции • Травматичный характер пункции субарахноидального пространства (неоднократные попытки, травмирование сосудов эпидурального пространства иглой)

Прием низкомолекулярных гепаринов более чем за 2 часа до операции • Не отмечено увеличения числа спинальных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. • Истинную частоту спинальных гематом на фоне введения НМГ и спинальной анестезии достаточно сложно установить, в среднем она оценивается как 1 на 41. 000.

Инфекционные осложнения нейроаксиальной анестезии • Менингит. • Более 65. 000 СА: отмечено 3 случая менингита • Чаще всего менингит проявляется лихорадкой, интенсивными головными болями, менингеальными признаками, нарушением сознания. • Летальность достигает 30% даже при адекватной антибактериальной терапии. • В течение длительного времени считалось, что фактором риска является пункция ТМО.

Контр-аргументы • Известно, что местные анестетики сами по себе обладают бактериостатическим, а по некоторым данным и бактерицидным эффектом. • СА может быть безопасно выполнена у пациентов с признаками системной инфекции, если антибактериальная терапия начата до выполнения пункции.

Основные условия безопасности СА: • Отказ от проведения СА при наличии абсолютных противопоказаний • Строгое соблюдение правил асептики • Применение стандартной технологии манипуляций • Выполнение анестезии после премедикации и предоперационной подготовки согласно показаниям

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!