СПИД ассоциирование опухоли Выполонил студент гр 1914

СПИД ассоциирование опухоли. Выполонил: студент гр. № 1914 Молодых Александр Сергеевич.

AIDS-related malignancies: revisited Некоторые виды онкологических заболеваний так часто встречаются у больных СПИДом, что считаются СПИД-определяющими болезнями Это означает, что их присутствие у ВИЧ инфицированного является признаком развития у такого больного СПИДа. Эти онкологические заболевания также называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями. Несмотря на внедрение ВААРТ, опухоли среди ВИЧ инфицированных пациентов являются одной из основных причин смерти

AIDS-related malignancies: revisited СПИД ассоциированные онкологические заболевания. Саркома Капоши. Лимфома. неходжкинская лимфома центральной нервной системы Инвазивный рак шейки матки.

AIDS-related malignancies: revisited При синдроме приобретенного иммунодефиците так же высока вероятность развития таких онкологических заболеваний как: Рак прямой кишки Болезни Ходжкина Рака ротовой полости Опухолевых заболеваний кожи Рака легких и яичек. Взаимосвязь между ВИЧ и другими онкологическими заболеваниями до сих пор не до конца установлена.

Саркома Капоши эта своеобразная опухоль известна уже более ста лет — с 1882 г. Она всегда считалась сравнительно доброкачественным заболеванием, при котором в процессе лечения соответствующими химиопрепаратами и после рентгенотерапии отмечались хорошие результаты. Болели саркомой Капоши главным образом пожилые мужчины в возрасте старше 60 лет. Опухоль чаще всего встречалась в Африке, поэтому ее нередко называли эндемической. Болезнь характеризуется образованием темно фиолетовых и коричневых пятен (лезии).

Классификация: Классический тип Эндемический тип Эпидемический тип Иммунносупрессивный тип

Классический тип Распространён в Центральной Европе, России и Италии. Излюбленные локализации саркомы Капоши классического типа Стопы. боковые поверхности голени. Поверхности кистей. Очень редко на слизистых оболочках и веках. Очаги поражения обычно симметричны, асимптомны, но редко могут быть зуд и жжение. Границы очагов, как правило, чёткие. Различают 3 клинические стадии: Пятнистая. Самая ранняя стадия. Пятна на этой стадии красновато синюшного или красновато бурого цвета диаметром от 1 мм до 5 мм, неправильной формы. поверхность гладкая. Папулезная. Элементы в эту стадию сферической или полусферической формы, плотно эластической консистенции, от 2 мм до 1 см в диаметре. Чаще изолированные. При слиянии образуют бляшки уплощенной или полушаровидной формы. Поверхность бляшек гладкая или шероховатая (по типу апельсиновых корок). Опухолевая. На этой стадии происходит образование единичных или множественных узлов. Диаметром от 1 5 см, красно синюшного или синюшно бурого цвета. Мягкие или плотно эластической консистенции, сливающиеся и изъязвляющиеся.

Эпидемический тип Особенности саркомы Капоши: Поражает чаще всего молодых людей — средний возраст обычно 35— 45 лет. Опухоль протекает весьма злокачественно, очаги поражения быстро распространяются по кожным покровам и на слизистые оболочки пищеварительной системы, а также во внутренние органы. У больных СПИДом саркома Капоши очень плохо поддается лечению и быстро приводит к смертельному исходу. Саркома Капоши наблюдается в США у каждого третьего четвертого больного СПИДом, чаще — у гомосексуалистов. Правильный диагноз этой опухоли установить несложно, а подтвердить клинический диагноз можно с помощью микроскопического (гистологического) исследования небольшого кусочка удаленной ткани.

Сейчас известно, что СК у ВИЧ инфицированных связана с другой вирусной инфекцией. Ее вызывает вирус под названием герпес вирус человека 8 го типа (ГВЧ 8), также известный как герпес вирус, ассоциированный с саркомой Капоши. ГВЧ 8 не вызывает болезни у большинства ВИЧ отрицательных людей.

Методы лечения СК зависят от стадии болезни. В дополнение к ВААРТ существуют методы лечения как местных форм (топические гели, радиотерапия), так и распространенных форм болезни (липосомальные антрациклины, паклитаксел). Новые методы терапии включают ингибиторы ангиогенеза и противовирусные препараты.

Неходженские лимфомы. Неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает 4 10% больных СПИДом. Это онкологическое заболевание, которое начинается в лимфоидной ткани и может распространяться на другие органы. В лимфомы — 85% Т клеточные лимфомы — 3% Изредка наблюдается лимфома Беркитта, в этиопатогенезе которой определенную роль играют вирусы Эпштейна Барр.

Этоология. Развитие этих лимфом так же ассоциировано с инфекционными агентами. Вирус Эпштейна Барр — ассоциирован с лимфомой Бёркитта, лимфогранулематозом, фолликулярной дендритно клеточной саркомой, экстранодальной NK T клеточной лимфомой; Вирус человеческого Т клеточного лейкоза — ассоциирован с Т клеточной лимфомой у взрослых; Helicobacter pylori — ассоциирована с MALT лимфомой желудка; Вирус герпеса человека 8 го типа — ассоциирован с первичной эффузионной лимфомой, многоцентровой болезнью Кастлмена; Вирус гепатита C — ассоциирован с лимфомой селезёночной маргинальной зоны, лимфоплазмацитарной лимфомой, диффузной B клеточной крупноклеточной лимфомой;

У ВИЧ инфицированных также встречаются и первичные лимфомы центральной нервной системы. Частыми симптомами первичной лимфомы ЦНС являются судороги, потеря памяти, паралич лицевого нерва, сонливость. Характерно поражение головного мозга с или без вовлечения в процесс мягкой и паутинной мозговых оболочек. Обычно у таких больных с сильно выраженным иммунодефицитом и низким содержанием CD 4 очень плохой прогноз и низкая выживаемость (в среднем менее 2 месяцев).

Стадирующее обследование у больных с ВИЧ ассоциированными НХЛ проводится так же, как у неиммунодефицитных больных с лимфомой, и включает в себя следующее: тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование, в котором особое внимание уделяется обследованию ЖКТ и ЦНС; рентгенография и компьютерная томография (КТ) грудной клетки; КТ органов брюшной полости и таза; двусторонняя биопсия костного мозга. Кроме того, из за высокой частоты поражения мягкой и паутинной мозговых оболочек обязательно должна проводится люмбальная пункция.

Наличие симптомов нарушения деятельности ЖКТ или обнаружение крови в кале может указывать на лимфоматозное поражение ЖКТ, в этом случае необходимо проведение ренгенографии или гастродуоденоскопии. КТ или ЯМР головного мозга должны проводиться у всех пациентов с когнитивными изменениями или очаговой неврологической симптоматикой. Кроме сталирующего исследования, все пациенты с лихорадкой должны быть обследованы на наличие оппортунистической инфекции, которую следует лечить до начала проведения химиотерапии.

Лечебные факторы, влияющие на исход ВИЧассоциированной неходжкинской лимфомы Blood. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print] Barta SK, Xue X, Wang D, et al. Проанализированы данные 1546 пациентов. • • • • Оценивались специфические лечебные факторы и их влияние на исход заболевания. Лечебные факторы включали ПХТ, ритуксимаб и ВААРТ. Конечными точками наблюдения являлись • полная ремиссия (ПР), • выживаемость без прогрессирования заболевания (БПВ) и • общая выживаемость (ОВ). Терапия ритуксимабом привела к увеличению ПР, БПВ и ОВ. По сравнению с СНОР более интенсивная химиотерапия также увеличила эти показатели. При диффузной В крупноклеточной лимфоме применение инфузионных курсов ЕРОСН увеличило ОВ. Комбинация химиотерапии с ВААРТ достоверно увеличивало частоту ПР и определяло тенденцию к улучшению OВ.

Методы лечения. С восстановлением иммунной системы на ВААРТ стало возможным лечение НХЛ стандартными дозами химиотерапии с удовлетворительными результатами. Роль методов лечения ВИЧ отрицательных пациентов, включая моноклональные антитела и трансплантацию аутологичных стволовых клеток, применительно к ВИЧ положительным пациентам требует дальнейшего уточнения.

Методы лечения. Пегилированный липосомальный доксорубицин, ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин и преднизолон при СПИД-лимфомах: AIDS Malignancy Consortium Study 047 В проспективном исследовании 40 больных использовали известную схему ПХТ: в 1 день пегилированный липосомальный доксорубицин 40 мг/м 2, ритуксимаб 375 мг/м 2, циклофосфан 750 мг/м 2, винкристин 1, 4 мг/м 2 (не более 2 мг) преднизолон 100 мг перорально в дни с 1 по 5, с сопутствующей ВААРТ.

Результаты лечения. Среднее содержание CD 4 составило 114 клеток/мл (5 1026/мл), вирусная нагрузка 25000 копий/мл. Полная ремиссия достигнута у 47, 5%, при общем ответе у 67, 5%. У 19 больных с полной ремиссией в 84% случаев выявлены экстранодальные поражения, у 47% количество CD 4 составило < 100 клеток, у 47% вирусная нагрузка > 50000 копий. При среднем сроке наблюдения 25, 5 месяца 62% пациентов остаются в живых. Отмечено 22 эпизода инфекций во время проведения ПХТ без смертельных исходов. Применение ритуксимаба не привело к учащению инфекционных осложнений. Эта схема предлагается для лечения ВИЧ лимфом, когда более интенсивные курсы ПХТ невозможны.

Инвазивный рак шейки матки Персистирующая инфекция, вызванная онкогенными типами ВПЧ, является ведущей причиной развития рака шейки матки. У ВИЧ позитивных женщин высока вероятность развития предракового состояния в шейке матки, которое со временем может перейти в инвазивный рак шейки матки, когда раковые клетки поражают глубокие слои шейки матки.

Факторы, способствующие персистенции ВПЧ и развитию РШМ Тип вируса Одновременное заражение несколькими типами. Высокая вирусная нагрузка. Иммунодефицит. Число родов Начало половой жизни в подростковом возрасте и частая смена полового партнера. Заражение другими ИППП. Длительный прием (более 5 лет) КОК.

Особенности патогенеза. Клеток Лангерганса, играющих антигенпредставляющую роль в иммунном ответе, в шейке матки ВИЧ серопозитивных женщин уменьшено по сравнению со здоровыми женщинами. Из за этого местный иммунитет в шейке матки является менее действенным, что дает возможность проявить себя онкогенному ВЧП.

Особенности. Выше распространенность ПВИ и ее персистирующее течение. Выше риск предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рак шейки матки выявляется на 10 лет раньше. Чаще выявляются опухоли на поздних стадиях с неблагоприятным прогнозом.

Хотя еще не существует оптимальной терапии больных со связанными с ВИЧ ВЧП инфекцией и раком шейки матки, предполагается, что их лечение должно быть агрессивнее, чем иммуносостоятельных женщин. К сожалению, женщины с иммунной недостаточностью часто плохо реагируют на общепринятую терапию. Уже имеющийся в наличии ВЧП никогда не может быть ликвидирован путем лечения, и остающиеся вирионы вызывают после лечения новые поражения шейки матки или прилегающих тканей.

Пути снижения заболеваемости Р. Ш. М.

Частота других (помимо саркомы Капоши и лимфом) онкологиче ских заболеваний при СПИДе не превышает 5— 7%. К сожалению, рак у ВИЧ инфицированных труднее поддается лечению, отчасти из за ослабленной ВИЧ иммунной системы и сниженного количества белых кровяных телец, что является прямым результатом ВИЧ инфекции. Прохождение химиотерапии может быть сложным для больных СПИДом, поскольку костный мозг, который должен производить новые клетки крови, иногда оказывается уже пораженным ВИЧ инфекцией. Больные с подобной проблемой часто не могут пройти полный курс химиотерапии, не нанеся себе при этом серьезного вреда.

Нейро. СПИД

Нейро. СПИД — это совместное название разнообразных клинических форм расстройства нервной системы, которые развиваются у пациентов с ВИЧ/СПИДом.

Выделяют две группы неврологических проявлений, связанных с ВИЧ инфекцией. Первая группа – следствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает патологические состояния, являющиеся следствием иммунодефицита. Это оппортунистические (вторичные или параллельные) инфекции с поражением центральной и периферической нервной системы, саркома Капоши с локализацией в ткани мозга, первичные лимфомы ЦНС.

Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологической симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дисбаланса в иммунной системе. Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается поражение мозга цитомегаловирусами, вирусами группы пегреа, токсоплазмой, гистоплазмой, грибами. Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только у больных СПИДом. Некоторые заболевания развиваются при одновременном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами, например прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана с одновременным воздействием ВИЧ и 1 С вируса, а саркома Капоши, вероятно, развивается при одновременном воздействии на эндотелий сосудов ВИЧ и вируса Эпштейна–Барра.

ПЕРВИЧНЫЙ НЕЙРОСПИД 1. ВИЧ энцефалопатия (СПИД Д) 2. ВИЧ ассоциированный менингит. 3. Васкулярный нейро. СПИДциированный менингит 4. Вакуолярные миелопатии (ВИЧ миелопатия) 5. Воспалительные полинейропатии (ВПНП) 6. Симметричная, преимущественно сенсорная, дистальная полинейропатия 7. Энцефаломиелополирадикулонейропатии

ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-Д) Морфологическим субстратом СПИД Д является первичное поражение белого вещества больших полушарий воспалительного и демиелинизирующего характера, преимущественно в подкорковых структурах, обусловленное многоочаговым гигантоклеточным энцефалитом и прогрессирующей диффузной (многоочаговой) лейкоэнцефалопатией. Клинико инструментальные критерии диагностики ВИЧ энцефалопатии: — характерна триада синдромов: интеллектуально мнестических нарушений, измененных поведенческих реакций, двигательных расстройств, которые развиваются постепенно; — СМЖ: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500– 1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе; — ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта и тета диапазоне; — КТ, МРТ: расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст. ВИЧ энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларвированной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза. Для выявления ее на ранних этапах необходимо проводить нейропсихологическое тестирование и перфузионную МР томографию.

ВИЧ-ассоциированный менингит Клиническая картина чаще всего стертая, может проявляться только головной болью гипертензионно ликворного характера. Протекает она под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита. Описаны варианты серозного менингита с отсутствием менингеальных знаков, единственным проявлением может быть интенсивная головная боль распирающего характера, шум в ушах, головокружение, болезненность при движении глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности. Диагноз менингита устанавливается на основании сочетания трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) воспалительных изменений СМЖ. В клинической картине менингоэнцефалита определяется четкая очаговая симптоматика, зависящая от локализации патологического процесса, в виде симптомов раздражения (эпилептических припадков) и симптомов выпадения (моно и гемипарезы, афазия, поражение черепных нервов, чаще III, IV, VIII пар). Особенно характерным является незначительный, но стойкий плеоцитоз в СМЖ, возможно выделение ВИЧ и антител к нему в ликворе, даже при отсутствии их в крови.

Васкулярный нейро. СПИД Поскольку рецепторы CD 4 расположены не только в клетках нейроглии, но и эндотелиальные клетки сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков, это может приводить к развитию вирусиндуцированного васкулита головного и спинного мозга. Характерным и наиболее значимым для церебральных васкулитов является то, что клиника мозговых проявлений имеет волнообразное течение. В большинстве случаев повторные ТИА предшествуют инсультам. Вследствие множественного поражения сосудов развиваются повторные ишемические инсульты с появлением новых очаговых симптомов. Геморрагические инсульты возникают внезапно и протекают тяжело. При ВИЧ инфекции наиболее часто встречаются типичные тяжелые стволовые инсульты, для которых характерны симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы и плегии. Часто развиваются кровоизлияния в мозжечок.

Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия) Вакуолярные миелопатии — основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ инфекции. Критерии диагностики: — медленное прогрессирование заболевания на протяжении не менее 6 месяцев без лихорадки, острой энцефалопатии, отсутствие идентификации других возбудителей; — топически — преимущественное поражение боковых и задних канатиков на уровне средних и нижних грудных сегментов; — основные симптомы — прогрессирующая симметричная спастическая параплегия, сенситивная атаксия, тазовые нарушения, чувствительные расстройства в виде гипестезии или анестезии носят проводниковый характер всегда с верхней границей, соответствующей уровню пораженного сегмента, при отсутствии болевого синдрома, симптом Лермитта; — отсутствие других причин заболеваний спинного мозга при серологических исследованиях сыворотки крови и изучении ЦСЖ; — соматосенсорные вызванные потенциалы: задержка соматосенсорных потенциалов заднего большеберцового нерва, что может выявляться задолго до манифестации заболевания; — ЭНМГ: миелинопатия (с использованием одноразовых игл); — МРТ: атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела позвоночника, с вовлечением шейного отдела позвоночника или без него.

ВТОРИЧНЫЙ НЕЙРОСПИД Вторичный нейро. СПИД — это поражения НС, обусловленные оппортунистическими инфекциями и опухолями НС, которые развиваются у больных СПИДом в условиях иммунодефицита. 1. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией 2. Нейроспид связанный с инфекцией: 1. Токсоплазмозный энцефалит 2. Криптококковый менингит (менингоэнцефалит) 3. Герпетический энцефалит 4. Цитомегаломенингоэнцефалитовирусный энцефалит 3. Васкулиты и нарушения мозгового кровообращения 4. Ганглиониты (ганглионевриты, ганглиорадикулиты) 5. Миелиты 6. Лимфомы мозга

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) с подкорковыми гиперкинезами и нарастающей деменцией Это демиелинизирующее заболевание НС, вызываемое преимущественно паповавирусом JС, реактивирующимся при иммуносупрессии, развивается у 10 % пациентов со СПИДом: — быстро прогрессирует и приводит к смерти в течение 6– 9 месяцев; Клиническими симптомами прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) являются: — головная боль; — расстройство психического статуса (деменция); — речевые нарушения; — нарушение координации (атаксия); — гиперкинезы; — чувствительные нарушения; — судорожные и — нарушение двигательных функций (гемипарезы); бессудорожные припадки; — симптомы поражения черепных нервов. — СМЖ: умеренный плеоцитоз, повышенное содержание белка и уровня гамма глобулина. Выявление в клетках СМЖ JC вируса; — ЭЭГ фиксирует периодические стереотипные билатерально синхронные высокоамплитудные разряды электрической активности (возможно появление комплексов Радемекера, впервые описанных при ПСПЭ); — на КТ, МРТ множественные очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга, фестончатые проявления из за вовлечения дугообразных волокон белого вещества, следующих под серое вещество.

Васкулиты и нарушения мозгового кровообращения При вторичных церебральных васкулитах особенно значима роль вирусов herpes simplex, цитомегаловируса в этиологии васкулитов. Некротический васкулит в проекции медиальных отделов височных долей непосредственно вызывается вирусом простого герпеса и проявляется клинической картиной менинговаскулита. Описаны случаи развития паренхиматозных и субарахноидальных кровоизлияний в мозг в результате разрыва микотических аневризм, а также кровоизлияния в опухоль мозга — саркому Капоши. К редким васкулитам относятся гранулематозные ангииты, вторичные, часто связанные с лимфомой. Прослеживаются достаточно четкие корреляции в сочетаниях тромбоцитопении и церебральной геморрагии, небактериального эндокардита и ишемического инсульта

Ганглиониты (ганглионевриты, ганглиорадикулиты) При ВИЧ инфекции характерным является развитие язвенно некротических, буллезно гангренозных, гангренозно геморрагических вариантов опоясывающего герпеса. Язвенно некротическая форма опоясывающего герпеса является СПИД индикаторным заболеванием. На месте обширных высыпаний формируются келлоидные или атрофические рубцы. Частым осложнением были постгерпетические ганглионевриты, ганглиорадикулиты. Заболевание может протекать с выраженными симптомами интоксикации, иметь длительное течение или рецидивирующий характер. Для больных СПИДом характерны также рецидивы инфекции. Часты поражения ганглия тройничного нерва, когда высыпания локализуются по ходу ветвей тройничного нерва — на слизистых оболочках глаз, носа, коже лица. Особенно опасно появление высыпаний на роговице, что сопровождается явлениями кератита с последующим образованием рубцов и нарушением зрения. При поражении коленчатого узла лицевого нерва высыпания появляются на ушной раковине и в наружном слуховом проходе, что иногда сопровождается плегией лицевой мускулатуры (синдром Рамсея — Ханта).

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОСПИДА При первичном нейро. СПИДе назначение специфической ВААРТ может оказать значимый эффект, замедлив прогрессирование заболевания, и временно стабилизировать состояние больного. И все же на первом этапе симптоматическая терапия является определяющей. В частности, при лечении проявлений ВИЧ энцефалопатии можно использовать мягкие ноотропы типа цераксона (цитиколин), ноофена, адаптола, тиоцетама. При лечении ишемических инсультов (как проявления менинговаскулярной формы нейро. СПИДа) следует с осторожностью относиться к применению преимущественно антиагрегантов типа курантила, аспирина, цитохрома С, больших доз аскорбиновой кислоты, аскорутина. Лучше использовать мягкие антикоагулянты. При полинейропатиях рекомендуем мильгамму, цитиколин, нуклео ЦМВ. Установлено, что обычный трентал уменьшает содержание ФНО альфа в тканях мозга, предупреждая повреждения нейронов, и оказывает достаточно хороший эффект при инсультах.

Для лечения вторичного нейро. СПИДа помимо ВААРТ необходимо назначение специфической терапии поражений нервной системы, вызываемых оппортунистическими инфекциями.