СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ 1

Столбняк - острое инфекционное заболевание, характеризующееся гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими генерализованными судорогами, повышенной рефлекторной возбудимостью, явлениями общей интоксикации 2

Эпидемиология l Возбудитель – Clostrydium tetani. l Во внешней среде микроб существует в спороносной форме. l Споры сохраняются в природе многие годы. l В условиях анаэробиоза при температуре тела человека и соответствующей влажности споры прорастают в вегетативные формы мало устойчивые к физическим и химическим воздействиям. l Экзотоксин – тетанотоксин.

Эпидемиология l Источник инфекции - животные, особенно травоядные, в кишечнике которых столбнячная палочка - постоянный обитатель. l Основным фактором передачи является почва, обсемененная бактериями столбняка. l Возникает заболевание в основном у лиц старшего возраста. l Дети благодаря проводимой иммунизации болеют редко. l От больного человека к здоровому столбняк не передается. 4

Классификация l травматический столбняк (после мелких ссадин, заноз). Может быть, развитие столбняка после ожогов и отморожений, электротравмы, различных операций и т. д. Особую опасность представляют операции по удалению инородных тел после огнестрельных ранений и повторные операции на органах желудочно-кишечного тракта. l столбняк после воспалительных и деструктивных процессов (фурункулов, карбункулов, пролежней, трофических язв). l криптогенный столбняк, при котором входные ворота инфекции выявить не удается. 5

Патогенез 1) Микроб попадает в рану, где создаются анаэробные условия. 2) Начинается выделение экзотосксина. 3) Токсины, продуцируемые возбудителем столбняка, по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови проникают из раны в спинной и продолговатый мозг. 4) В мозге токсины фиксируются и избирательно действуют на вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, подавляя все виды торможения в мотонейронах. В связи с этим рефлекторная деятельность становится нескоординированной, бесконтрольной. 6

Патогенез 5) Образующиеся в мотонейронах токи беспрерывно поступают к мышцам, что вызывает их постоянное сокращение, что, приводит к гипертонусу и периодически повторяющимся тоническим судорогам. 6) При столбняке поражаются ядра блуждающих нервов и дыхательный центр, при истощении которых может наступить смерть. Важное значение в патогенезе имеет возникающий вследствие судорожного синдрома метаболический ацидоз, усиливающий судороги. 7

Клиника По распространенности столбняк подразделяют на: l общий или генерализованный, l местный. 8

Клиника 1. Инкубационный период в среднем 5 - 14 дней, с колебаниями от 1 - 2 дней до месяца и более. 2. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание и выше летальность. 3. Продромальный период отмечается лишь в единичных случаях и проявляется виде общего недомогания, беспокойства, раздражительности, снижения аппетита, головной боли, изредка озноба и субфебрильной температуры, а также тянущей боли или подергиваний в области раны. 9

Клиника 4. Чаще болезнь начинается с тонического сокращения жевательных мышц - тризма. Больному трудно раскрыть рот, при тяжелых формах практически невозможно. 5. Почти одновременно с тризмом появляется затрудненное болезненное глотание – дисфагия. 6. В результате тонического напряжения мимической мускулатуры образуется – сардоническая улыбка (risus sardonicus). Рот растянут, углы его опущены, крылья носа приподняты, лоб сморщен, глазные щели сужены, глаза полузакрыты. 10

Клиника Патогномоничный столбнячный симптомокомплекс: тризм сардоническая улыбка дисфагия 11

Клиника 6. На 2 -3 сутки или ранее, появляется тоническое напряжение других групп мышц – затылочных, длинных мышц спины, мышц живота и конечностей. Развивается опистотонус. 12

Опистотонус Больной лежит в типичном положении на спине с запрокинутой назад головой и приподнятой над кроватью поясничной частью тела, так что под спину можно свободно подвести руку. Ноги обычно вытянуты, движения в них ограничены. Движения рук несколько свободнее. Тоническому напряжению подвергаются только крупные мышцы конечностей; мышцы кистей и стоп, пальцы рук и ног всегда свободны от напряжения. Дыхание становится поверхностным и учащенным, Вследствие сокращения мышц промежности затруднены мочеиспускание и дефекация. Даже временного произвольного расслабления мышц, почти не бывает. 13

Клиника 7. К числу постоянных симптомов болезни относятся сильные боли в мышцах, из-за их непрерывного тонического напряжения. 8. На фоне постоянного гипертонуса мышц внезапно появляются общие тетанические судороги, продолжительностью от нескольких секунд до 1 минуты и более, с различной частотой. 9. Чувствительность кожи, а также кожные и сухожильные рефлексы обычно повышены. 10. Больные раздражительны, малейший шум, яркий свет и другие внешние факторы приводят к новому приступу генерализованных судорог. 14

Тетанические судороги Во время судорог лицо больного синеет и выражает сильное страдание, опистотонус становится более выраженным - тело соприкасается с кроватью лишь головой, плечами и пятками, четко вырисовываются контуры мышц шеи, туловища, конечностей. Кожа, особенно лица, покрывается крупными каплями пота. Больные вскрикивают, стонут от усиливающихся болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. 15

Тетанические судороги 11. Как правило, во время судорог больные прикусывают язык, что также является диагностическим признаком. 12. Судороги обычно сопровождаются повышением температуры, усиленным потоотделением, тахикардией, гиперсаливацией. 13. Сознание, как правило, в течение всей болезни и даже во время судорог, сохранено. 14. Вследствие судорог может наступить асфиксия, паралич сердечной и дыхательной деятельности. 16

Клиника При редко наблюдаемой легкой форме столбняка, симптомы болезни развиваются подостро в течение 5 -6 дней: тризм, сардоническая улыбка, и опистотонус выражены умеренно, дисфагия незначительна или вообще отсутствует, температура нормальная или субфебрильная, тахикардия незначительная, судорожный синдром отсутствует или проявляется редко и выражен незначительно. 17

Клиника При тяжелой форме клиническая картина развивается через 24 - 48 часов от начала проявления первых признаков болезни, наряду с выраженным тризмом, сардонической улыбкой и дисфагией наблюдаются частые и интенсивные судороги, выраженная потливость, тахикардия, высокая температура, постоянный гипертонус мышц между приступами судорог. 18

Клиника При крайне тяжелой форме все симптомы болезни развиваются остро, в течение 12 - 24 часов, иногда молниеносно. На фоне высокой и даже гиперпиретической температуры, выраженной тахикардии и тахипноэ появляются очень частые, через каждые 3 -5 минут сильные судороги, сопровождающиеся цианозом кожи и угрожающие асфиксией. 19

Клиника Своеобразным клиническим вариантом генерализованной формы болезни (при ранах в области головы и шеи) является головной или бульбарный столбняк, для которого характерны судороги, преимущественно глотательных, дыхательных и мимических мышц. Очень тяжело протекает столбняк новорожденных, у женщин после родов или криминальных абортов, послеоперационный столбняк. 20

Клиника Местный столбняк встречается редко, фактически является отклонением от обычного течения, развивается в отличие от генерализованного по восходящему типу, часто переходит в генерализованную форму. Характеризуется вовлечением в процесс одной группы мышц в области раны, в которой возникает гипертонус и фибриллярные подергивания, боль. 21

Клиника Клинические проявления столбняка в случае благоприятного течения до 3 - 4 недель и более, но обычно на 10 - 12 день от начала заболевания отмечается заметное улучшение и, как правило, исчезает угроза смерти. Рецидивы болезни встречаются редко, клиническая картина та же, что и в остром периоде. Рецидивы возникают обычно через несколько недель или месяцев после выздоровления, могут быть летальные исходы. 22

Осложнения К числу осложнений столбняка относятся: 1. Бронхопневмония 2. Отек легкого 3. Ателектазы легких, вследствие нарушения вентиляции 4. Столбняк после криминальных абортов часто осложняется сепсисом, который является основной причиной смерти таких больных. 5. Вследствие сильных судорог могут быть разрывы мышц, сухожилий, переломы костей. 23

Диагностика 1. Диагноз основывается на данных анамнеза и характерной клинической картине. 2. Бактериологические исследования лишь подтверждают диагноз. Для лабораторных исследований берут материал из ран, воспалительных очагов, кровь из вены. 24

Лечение 1. Госпитализация в РАО 2. Палаты с усиленной свето- и шумоизоляцией 3. Хирургическая обработка ран является обязательной. Это касается и заживших, к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран, т. к. в них могут находится инородные тела содержащие возбудителя 25

Лечение 4. С целью ограничения поступления из раны токсина перед хирургической обработкой ее обкалывают противостолбнячной сывороткой в объеме 3000 - 10 000 ME. 5. Хирургические манипуляции производят под наркозом, чтобы болевые ощущения не провоцировали судороги. 6. Целесообразно применение протеолитических ферментов, для ускорения очищения раны. 7. При обширных поражениях конечностей показана их ранняя ампутация. 26

Лечение Общее лечение столбняка включает: 1. специфическую серотерапию, 2. противосудорожную терапию, 3. вспомогательную симптоматическую терапию, направленную на устранение последствий воздействия токсина на различные органы. 27

Лечение 1. Специфическую серотерапию осуществляют под наркозом (закись азота, фторотан) в возможно ранние сроки. 2. Применяется однократное внутримышечное введение 900 МЕ человеческого столбнячного иммуноглобулина. 3. В остром периоде болезни обязательно троекратно вводится по 0, 5 мл адсорбированного противостолбнячного анатоксина, внутримышечно с интервалами в 5 дней. 28

Лечение 1. Для противосудорожной терапии оптимально применение аминазина в сочетании с седативными, снотворными средствами и антибиотиками. 2. Если седативными и нейроплегическими средствами не удается купировать судороги, то применяют миорелаксанты антидеполяризующего действия в сочетании с ИВЛ. 3. Используется оксигенобаротерапия, так кислород, предельно насытивший ткани действует бактериостатически на возбудителя столбняка, предупреждает токсинообразование и разрушает тетанотоксин, возможно повышает устойчивость нервной ткани к воздействию токсина. 29

Даже при проведении патогенетического лечения летальность достигает 20% 30

Профилактика 1. При открытых повреждениях показана экстренная профилактика столбняка. Ее начинают с хирургической обработки раны и применения антибактериальных средств. 2. Если пострадавший никогда не был иммунизирован, ему вводят 450 -900 МЕ человеческого противостолбнячного иммуноглобулина, внутримышечно. 3. Одновременно проводят активную иммунизацию адсорбированным столбнячным анатоксином в объеме 1. 0 мл, внутримышечно по Безредко. 31

Профилактика 4. Для завершения курса иммунизации спустя 4 - 6 недель вводят вторую дозу анатоксина, в объеме 0. 5 мл. 5. Через 9 - 12 месяцев вводится третья доза препарата в объеме 0. 5 мл. 6. При открытых повреждениях лицам, получившим более месяца назад первую дозу анатоксина, следует ввести вторую дозу этого препарата в объеме 1. 0 мл, а через 6 - 12 месяцев – третью дозу по 0. 5 мл. 7. Лицам, получившим ранее две дозы анатоксина необходимо ввести третью дозу в объеме 1. 0 мл. , если с момента последней иммунизации прошло более 1 года. 32

Профилактика Плановые прививки против столбняка проводят, начиная с 3 -х месячного возраста с использованием АКДС (коклюш, дифтерия, столбняк) и АДС (дифтерия, столбняк). Взрослые по каким-либо причинам не иммунизированные в детском возрасте (механизаторы, с/х рабочие, военнослужащие и т. п. ) прививаются адсорбированным столбнячным анатоксином. Две инъекции препарата по 0. 5 мл с интервалом в 30 дней и последующей ревакцинацией через 1 год и 5 лет. 33

ДИФТЕРИЯ РАН 1) Возбудителем дифтерии является дифтерийная бактерия рода коринебактерий. 2) Клинические признаки при дифтерийной инфекции ран вначале не патогномоничны. Грануляции становятся вялыми, приобретают серо-желтую окраску. Появляется склонность к образованию корок. 3) Окружающие рану ткани приобретают сине-красный цвет, чего ране не отмечалось, появляется инфильтрация краев раны. 34

ДИФТЕРИЯ РАН 4. В выраженных случаях раневая дифтерия характеризуется толстыми сине-зелеными налетами на стекловидных грануляциях. 5. Бросается в глаза прогрессирующе распространение сине-красного перифокального окрашивания. 6. Опасность раневой дифтерии заключается не столько в тяжелых расстройствах заживления ран, сколько в возможности попадания возбудителя дифтерии в кровь. 7. При контакте с больным раневой дифтерией существует опасность инфицирования медицинского 35 персонала.

ДИФТЕРИЯ РАН Лечение: 1) Внутримышечное введение противодифтерийной сыворотки в объеме 20000 -30000 Ед. однократно 2) Антибиотики широкого спектра действия 36

СИБИРСКАЯ ЯЗВА Возбудитель сибирской язвы – сибиреязвенная палочка (Bac. antracis). Заболевание сибирской язвой у человека возникает вследствие непосредственного контакта с больными животными или продуктами животноводства (шкуры, необработанная шерсть и кожа). Через мелкие повреждения на коже или открытые волосяные мешочки инфекция проникает в организм. 37

СИБИРСКАЯ ЯЗВА При кожной форме сибирской язвы не месте входных ворот образуется маленький красноватый пузырек, который вызывает сильный зуд. Из него развивается находящаяся на массивном инфильтрате типичная сибиреязвенная пустула, в центре которой образуется сначала коричнево-красный, а позже угольно-черный некроз в виде углубления до 2 -3 см в диаметре – это так называемый карбункул сибирской язвы. Лимфатические узлы образуют болезненную припухлость в области головы и шеи. В большинстве случаев все описанное остается местной инфекцией, но в 25% случаев возможно развитие сибиреязвенного сепсиса. 38

СИБИРСКАЯ ЯЗВА При вдыхании пыли, содержащей возбудителя, возникает легочная форма заболевания, которая в большинстве случаев быстро заканчивается летальным исходом. Кишечная форма, вызываемая инфицированными продуктами, также обуславливает смертельный исход вследствие развития сибиреязвенного энтерита. Лечение 1) сибиреязвенный гамма-глобулин; 2) антибиотики широкого спектра действия Летальность при кожной форме – до 20%, а при кишечной или легочной до 80%. 39