Специализированн ый прием патологии шейки матки Выполнила студентка

Специализированн ый прием патологии шейки матки Выполнила: студентка лечебного факультета 617 группы Ольденбург А. А.

Основой своевременной ранней диагностики заболеваний шейки матки являются профилактические осмотры женщин, осуществляемые в смотровых кабинетах поликлиник, медико-санитарных частях, здравпунктах, женских консультациях. При первичных и профилактических осмотрах наряду с гинекологическим обследованием проводится цитологическое исследование поверхностного соскоба с влагалищной части шейки матки, канала шейки матки. В трудных для диагностике наблюдениях прибегают к радиоизотопному исследованию, кольпомикроскопическому исследованию, импульсной цитофотометрии и других. В последние годы появляется все больше сообщений о том, что анаплазия эпителиального покрова шейки матки часто встречается у женщин с инфекционными заболеваниями половых органов, вызванным вирусом простого герпеса типа 2 и вирусом папилломы человека. Вирус герпеса типа 2 обнаруживают у 20% больных с дисплазией и карциномой. У большинства больных раком шейки матки выявлены антитела именно к этому типу вируса. Многие исследователи считают вирус герпеса типа 2 возможным этиологическим фактором в возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Ряд исследователей полагают, что в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки важную роль играет трихомонадная инфекция. По их мнению, вирус герпеса типа 2 может существовать в цитоплазме влагалищных трихомонад и, следовательно, трихомонады могут быть переносчиками этого вируса. Обращает на себя внимание, что у больных раком шейки матки трихомонадный кольпит наблюдается в 5, 5 раза чаще, чем у здоровых женщин. Частота предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связана с некоторыми профессиональными факторами. У женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще. В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания раком шейки матки у женщин с семейной отягощенностью возникает в 1, 6 раза чаще по сравнению с группой женщин без этой отягощенности. Таким образом, развитие фоновых, предраковых изменений шейки матки — это длительный, сложный и многоступенчатый процесс. Основной задачей предупреждения рака является раннее обнаружение патологических изменений шейки матки и своевременное патогенетически обоснованное лечение. В настоящее время патологические изменения влагалищной части шейки матки рассматриваются с клинико-морфологической точки зрения. При диагностике заболеваний шейки матки предпочтительнее пользоваться Международной клиникоморфологической классификацией основных физиологических и патологических состояний шейки матки.

Диагностика заболеваний шейки матки Диагностика заболеваний ШМ осуществляется на основании: тщательно собранного анамнеза; осмотра шейки матки на зеркалах; общий мазок на микрофлору влагалища; обследование на инфекции передаваемые половым путем; диагностика вируса папилломы человека с обязательным генотипированием вируса (полимеразная цепная реакция - ПЦР); онкоцитологический мазок (PAP-тест); кольпоскопия; микрокольпогистероскопия; биопсия участка шейки матки (по показаниям) и последующее обязательное гистологическое исследование полученного материала.

Кольпоскопия — детальный осмотр шейки матки под разным оптическим увеличением при помощи кольпоскопа — бинокулярного микроскопа. Для того чтобы шейка была доступна для осмотра, стенки влагалища разводятся специальным гинекологическим инструментом (зеркалом), как при обычном гинекологическом осмотре. Сам осмотр занимает около 10 минут. Для получения максимального качества и количества информации во время кольпоскопии используются специальные дополнительные тесты: обработка шейки матки 5% р-ром уксусной кислоты, р-ром Люголя, применение разных оптических фильтров. Это позволяет выявить участки ткани, наиболее подозрительные в отношении дисплазии. Основное назначение метода — выявление признаков изменения, т. е. патологии плоского шеечного эпителия, признаков возможного злокачественного процесса, особенно у женщин с признаками клеточной атипии в цитологических мазках. Помимо диагностической функции, кольпоскопия позволяет определить наиболее пораженные участки эпителия и выполнить, соответственно, так называемую, прицельную биопсию шейки матки, что чрезвычайно важно для последующего правильного гистологического диагноза. Процесс взятия биопсии (участка шейки матки размером 2 — 3 мм) как правило, совершенно безболезненный, и лишь у некоторых женщин вызывает чувство небольшого дискомфорта. Подготовка пациентки к кольпоскапии: кольпоскопия не проводиться во время менструации, в середине менструального цикла, так как, в этот период в канале шейки матки вырабатывается большое количество слизи, после полового акта или спринцевания, в позднем послеродовом периоде. Желательно кольпоскопию проводить сразу после окончания менструации, либо накануне ее. Поскольку кольпоскопия является субъективным методом (врач делает заключение на основании увиденного), грамотное заключение требует высокой квалификации и опыта.

Микрокольпогистероскопия. Преимущества данного метода заключаются в возможности атравматичного прохождения цервикального канала под постоянным контролем зрения, без какой-либо анестезии. Микрокольпогистероскопия позволяет оценить состояние стенок цервикального канала у пациенток, обнаружить атипичные клетки, производить прицельную биопсию.

Цитологическое исследование соскоба с шейки матки - клетки эпителия постоянно слущиваются и оказываются в просвете шеечного канала и во влагалище. Исследование под микроскопом позволяет отличить здоровые клетки от атипичных, в том числе раковых, оценить структурные характеристики клетки. В рамках этой системы клетки, полученные с поверхности шейки матки, разделены на несколько классов в зависимости от степени их атипических изменений: от нормальных до имеющих признаки инвазивного рака, что позволяет четко разграничить норму от патологии и назначить адекватное лечение. Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки. Кроме того, метод совершенно незаменим для скринингового обследования всех женщин (диагностика ранних стадий заболевания на профилактических осмотрах), поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия.

Методика цитологического исследования: забор материала производится специальным шпателем и щеточкой, которые позволяют попасть наибольшему количеству клеток с поверхности шейки на предметное стекло, при этом, не изменяя их структуры. Манипуляция эта совершенно безболезненна и даже не ощущается пациенткой. Далее препарат обрабатывается специальным фиксирующим раствором, окрашивается соответствующими красителями и направляется врачуморфологу, который после детального изучения препарата дает развернутое цитологическое заключение. Лучше всего брать соскоб сразу после окончания менструации, либо накануне ее. Цитологический соскоб нельзя брать во время менструации, после полового акта или спринцевания, при воспалении половых органов (сопровождающимся белыми или желтыми выделениями). В последнем случае следует сначала провести лечение.

Ниже приводятся несколько важных условий для минимизации ошибок при цитологических исследованиях: 1) Правильный забор анализа гинекологом; 2) С целью ранней диагностики рака шейки матки исследуют мазки-отпечатки с поверхности покровного эпителия шейки матки; 3) Быстрая фиксация препарата (до его высыхания); 4) Использование в лаборатории правильных красителей; 5) Высокая квалификация врача-морфолога, постоянно пополняющего свои знания из современной медицинской литературы и имеющего опыт в описании цитологических препаратов; 6) Знание гинекологом основ цитологии и алгоритмов обследования в зависимости от тех или иных результатов, что позволяет принять клиническое решение на основании морфологических данных! Материал для цитологического исследования удобно брать шпателем специальной цервикальной щеткой. Одновременно берутся мазки с влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала. Однако из-за наличия рогового слоя на поверхности МПЭ в мазки не попадают клетки с дискариозом из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферация и атипия.

Гистологическое исследование препаратов шейки матки. Гистологическое исследование биопсированных или удаленных участков шейки матки проводится врачом-морфологом. Методика приготовления включает несколько сложных этапов, препарат фиксируется, «заливается» парафином, после чего из него изготавливаются ультратонкие срезы, которые помещаются на предметные стекла, парафин удаляется, препарат окрашивается по специальной методике, и все срезы изучаются врачом-морфологом под разными увеличениями микроскопа. Для получения максимально точного результата требуются высококвалифицированные специалисты и оснащенная качественным оборудованием лаборатория. Гистологическое исследование рассматривается как «золотой стандарт» в диагностике различной патологии ШМ! Для этого есть определенные объективные предпосылки: ткань пораженного органа можно осмотреть непосредственно, а не через толщу других тканей, как при УЗИ или рентгеновском исследовании; она окрашивается красителями и рассматривается под микроскопом, что дает массу дополнительной информации; есть четкие критерии клеточных и тканевых признаков различных заболеваний, давно и подробно описанные в медицинской литературе.

Основные ошибки влияющие на морфологический диагноз: 1. Забор материала производилась из более «здорового» участка органа, в то время как наиболее опасные изменения остались пропущенными (ошибка на клиническом этапе)! 2. Неадекватный забор материала — берется не вся толща эпителия или эпителий без подлежащей ткани, в результате чего нельзя делать вывод о глубине и выраженности поражения (на клиническом этапе)! 3. Неправильная обработка полученного материала (на лабораторном этапе)! 4. Осмотр недостаточного числа срезов препарата; в этом случае могут быть пропущены важные патологические очаги (на лабораторном этапе)! 5. Невнимательное исследование или недостаточная квалификация врача-морфолога, который должен постоянно самосовершенствоваться, читать самую современную медицинскую литературу, иметь большой интерес к профессии. Если этого нет, вероятность увидеть и правильно описать увиденное, очень низка. Есть хорошая поговорка: «Глаз не увидит того, чего разум не знает» ! 6. Отсутствие взаимодействия и обратной связи между лечащим врачом и врачом-морфологом. Во всем цивилизованном мире все врачи клиницисты работают с морфологами в теснейшем контакте, вместе просматривают гистологические препараты и советуются принятии важнейших решений, касающихся порой судьбы больного, его жизни.

Лечение В настоящее время известно большое количество методов лечения патологии шейки матки.

1. Диатермокоагуляция Представляет собой прижигание эрозии электрическим током, в результате чего образуется ожог, а после и рубец на шейке матки. Её разновидность — диатермоконизация, при которой патологическая ткань полностью удаляется с зоны эрозии в виде конуса. Диатермокоагуляция — один из самых распространенных методов и один из сравнительно недорогих.

К сожалению этот метод имеет ряд негативных моментов: Дискомфорт для пациентки. В зависимости от порога болевой чувствительности женщины он может выражаться от незначительного субъективного неудобства до реальной боли, кроме того, на каждый разряд тока матка. как мощный мышечный орган , отвечает мощным сокращением, как во время схваток при родах. Процесс длиться до 20 и пациентке бывает тяжело перенести её до конца. После процедуры около месяца идут очень обильные прозрачные, а иногда кровянистые выделения, часто ноет поясница, мучает слабость. Возможны рецидивы После этой процедуры сужается канал шейки матки, возможны нарушения менструального цикла, появление пред- и послеменструальных сукровичных выделений. На шейке матки могут образоваться рубцы, которые особо нежелательны при первых родах, так как могут нарушать процесс раскрытия шейки матки. Именно поэтому применять данный метод для нерожавших женщин крайне нежелательно. Кроме того, клинический опыт показывает, что диатермокоагуляция может спровоцировать эндометриоз — серьезнейшее заболевание, когда слизистая оболочка тела матки заносится в мускулатуру матки, яичники, а также другие ткани и органы. Во избежание этого заболевания диатермокоагуляцию лучше проводить в первой половине менструального цикла. Помимо этого возможны осложнения: проблемы с вынашиванием детей, бесплодие, обострение воспалений, кровотечения, гематомы. Полное заживление за 6 -7 недель. Применение у нерожавших: запрещено.

2. Криодеструкция Суть данного метода в том, что ткани участка, пораженного эрозией, разрушаются под действием потока жидкого азота из специального криозонда. Метод имеет свои положительные моменты: Быстрота выполнения — около 10 минут Безболезненность. Негативные моменты: Сложно контролировать глубину «промораживания» , вследствие чего часто возникают рубцы на шейке матки, а это, в свою очередь, может привести к разрывам шейки матки во время родов Очень обильные водянистые выделения. которые доставляют значительный дискомфорт женщине. Высокий процент рецидивов. Полное заживление за 4 -6 недель. Применение у нерожавших: возможно, но не желательно

3. Лазеротерапия Для своих пациентов мы выбираем все самое удобное, надежное и эффективное. Внедрение новых лазерных методов позволяет реализовать многие хирургические эффекты и имеет преимущества перед традиционными электро-, криодеструкцией и химическими методами лечения. Одним из перспективных направлений развития хирургии наружных половых органов, влагалища, шейки и полости матки является использование хирургических лазеров. Полупроводниковый (диодный) лазер используется в гинекологической практике с целью коагуляции, выпаривания и рассечения тканей. Преимущества метода лазерной вапоризации: наименее выражено повреждение здоровых тканей, быстрее происходит заживление после хирургического вмешательства; бесконтактность методики; возможность регуляции мощности лазерного излучения в зависимости от степени тяжести патологического процесса; возможен визуальный контроль за проведением процедуры через кольпоскоп; послеоперационный период протекает безболезненно; метод обеспечивает минимальную кровопотерю ; за счет биостимулирующего влияния лазерного излучения на ткани происходит более быстрая эпителизация (заживление), по сравнению с традиционными методами лечения за счет малой проникающей способности излучения и незначительного повреждения тканей, не образуются грубые рубцы и стенозы, что является особенно ценным при лечении заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного возраста, в том числе и нерожавших.

Лечение эрозии шейки матки с использованием хирургической лазерной аппаратуры производится в амбулаторных условиях. Лазерные манипуляции проводятся в первую фазу менструального цикла (4 -10 день). Спустя 4 -5 недель после операции пациентам проводится контрольное кольпоскопическое и цитологическое обследование. При отсутствии патологических изменений шейки матки 1 -2 раз в год рекомендуется проходить профилактические осмотры с обязательным цитологическим исследованием. Идеальный метод для женщин, которые еще не рожали, поскольку не оставляет рубцов. Полное заживление месяц. Применение у нерожавших: настоятельно рекомендуется.

4. Радиоволновая хирургия Единственный бесконтактный метод. Воздействие происходит радиоволной. Она стимулирует внутреннюю энергию клетки, которая в свою очередь разрушает и испаряет клетку. Метод быстрый и безболезненный. Рубец не возникает, правда, возможны сукровичные выделения. Наиболее эффективным и комфортным как для пациента, так и для врача, методом лечения дисплазий шейки матки является радиоволновая хирургия. Исспользование радиоволновой коррекции позволяет ускорить полное восстановление тканей, позволяет сократить сроки полной эпителизации, ограничения физической и половой активности, предотвратить повторное развитие заболевания. Благодаря технической возможности иссечения тканей различной толщины, вплоть до ультратонких, с последующим гистологическим исследованием, контролем удаления очага в пределах здоровых тканей и безрубцовым заживлением, радиоволновая хирургия является наиболее перспективным методом лечения патологии шейки матки, особенно предраковых заболеваний. Возможность удаления очагов дисплазии с сохранением структуры мышц шейки матки является одним из главных достоинств метода, поскольку позволяет предотвратить образование рубцов. Безрубцовая радиоволновая технология служит гарантированной профилактикой разрывов шейки матки в родах. Кроме того, она снижает вероятность рецидивов заболевания, поскольку поражение рубцовой ткани вирусами и бактериями происходит быстрее и легче, чем здоровой слизистой оболочки. Международный опыт применения радиоволнового ножа показывает, что нет лучшего инструмента для взятия прицельной биопсии (кусочек ткани для гистологического исследования)- возможность гистологического исследования всех, даже очень тонких срезов и, следовательно, контроля удаления очага в пределах здоровых тканей. Полное заживление месяц. Применение у нерожавших: настоятельно рекомендуется.

5. Химическая коагуляция Применяется только при незначительных размерах эрозии (диаметр до 10 -12 мм). По сути это обработка эрозии специальными препаратами (такими как солковагин), которые уничтожают пораженную ткань. Требуется несколько (от 3 -х до 5 -ти) процедур. Не гарантирует полное заживление. Полное заживление индивидуально. Применение у нерожавших: рекомендуется. Все эти методы прижигания делаются только в начале менструального цикла. До полного заживления запрещается половая активность, принятие ванн, общий перегрев. Таким образом, в арсенале современного врача имеются различные методы лечения патологии шейки матки.