Скачать презентацию Speakers name and title Анализ газов крови и
LectIrkutsk_Sept_2014.ppt
- Количество слайдов: 99
Speakers name and title Анализ газов крови и КОС. Лабораторный мониторинг гипоксических состояний. Современные реалии. Иркутск, сентябрь, 2014
TCO 2 = HCO 3 + & x p. CO 2 = 24 mmol/l + 1, 2 mmol/l = 25, 2 mmol/l
p. H- специфическая мембрана Внутренний буферный раствор с постоянным и известным p. H Ag/Ag. Cl Проба крови H+ H+ Постоянный обмен H+ ионов H+ H+ H+ air bubble H+ H+ H+ Стеклянная мембрана Обмен H+ ионов – зависимый от p. H пробы
6 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION
7 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ р. Н РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ Угнетение дыхательного центра: 1. Использование лекарственных средств, угнетающих дыхательный центр (наркотические анальгетики, транквилизаторы) 2. Поражение ЦНС 3. Длительная гипоксия 4. Остановка кровообращения Нарушения механики дыхания: 1. Мышечная слабость 2. Неадекватная искусственная вентиляция легких Нарушения газообмена: 1. Обструкция дыхательных путей, бронхоспазм 2. Отек легких 3. СОПЛ/ОРДС 4. Аспирация, пневмония, плеврит, пневмоторакс Повышенное образование углекислого газа в организме: РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ 1. Неадекватная искусственная вентиляция легких 2. Гипоксемия 3. Поражение центральной нервной системы (САК, отек головного мозга) 4. Лихорадка 5. Сепсис 6. Застойная сердечная недостаточность
р. Н 7, 35 -7, 45 АЦИДОЗ р. Н < 7, 35 РЕСПИРАТОРН ЫЙ р. СО 2 > 45 mm Hg МЕТАБОЛИЧЕС КИЙ BE > (-2)- (-4) ммоль/л НСО 3 < 24 mmol/l р. СО 2 > 45 mm Hg BE > (-2)- (-4) ммоль/л НСО 3 < 24 mmol/l АЛКАЛОЗ р. Н > 7, 45 РЕСПИРАТОРН ЫЙ МЕТАБОЛИЧЕС КИЙ р. СО 2 < 35 mm Hg BE > 2 - 4 ммоль/л НСО 3 > 24 mmol/l
Уравнение Henderson-Hasselbalch p. H = p. K + lg § Пример: § p. K = 6. 1 § [HCO 3 - ] = 24. 0 mmol/L § a = 0. 03 § p. CO 2 = 40 mm. Hg p. H = 7. 4 [HCO 3 ] a ´ p. CO 2
11 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION Клинический случай № 1 § Д-з: Синдром «проклятия Ундины» , апноэ во сне § Анализ газов крови ребенка: Ø р. СО 2 216 мм. рт. ст. (70 мм. рт. ст. ) Ø р. Н 6. 895 (7. 322) Ø р. О 2 77 мм. рт. ст. (87 мм. рт. ст. ) Ø с. НСО 3 24 ммоль/л (38 ммоль/л) Ø АВЕ + 2 ммоль/л (+8 ммоль/л) Ø сt. CO 2 32 ммоль/л (39, 5 ммоль/л) Заключение: Сочетание хронического и острого респираторного ацидоза. Попытка субкомпенсации метаболическим алкалозом.
12 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION Клинический случай № 2 § Преэклампсия, гестационный возраст 32 недели § Экстренное оперативное родоразрешение § Анализ газов крови матери – норма § Анализ газов крови новорожденного: Ø р. СО 2 8 мм. рт. ст. Ø р. Н 7. 48 Ø р. О 2(а) 280 мм. рт. ст. (FIO 2 60%) Ø с. НСО 3 4 ммоль/л Ø АВЕ – 27 ммоль/л Ø р. Н (мочи) >8. 0 Заключение: Острый респираторный алкалоз. Попытка компенсации развитием метаболического ацидоза (субкомпенсация). Гипероксия. Действия врача: изменение режимов вентиляции.
Измеряемые параметры § Газы крови p. H, p. CO 2, p. O 2 § Оксиметрия ct. Hb, s. O 2, FO 2 Hb, FCOHb, FHHb, FMet. Hb, FHb. F Электролиты c. K+, c. Na+, c. Ca 2+, c. Cl§ Метаболиты c. Glucose, c. Lactate, c. Bilirubin, c. Creatinine
Анализ р. Н и газов крови дает оценку систем жизнеобеспечения: - уровня оксигенации тканей - адекватности альвеолярной вентиляции - состояния кислотно-основного баланса - состояния водно-электролитного баланса - ряда метаболических процессов
Современная концепция POCT (Point-of-Care-Testing)– экспресс диагностика «непосредственно у постели больного» или АВЛ – анализ вне лаборатории Другие наименования POCT: near-patient, decentralized, bedside, etc.
Fernando Cava Valenciano “POCT and Central Laboratory Integration: Implementation and Laboratory Leadership” • РОСТ стало общепринятой практикой в медицине • на заре развития медицины большинство тестов выполнялось в режиме РОСТ • развитие клинической лабораторной диагностики, технологий определило ее место в центральной лаборатории • определились этапы диагностики: запрос, забор пробы, идентификация, транспорт, регистрация, контроль качества, измерение, получение результата, рапорт, принятие решения • новый виток развития (развитие интенсивных специальностей, миниатюризация, роль уменьшения ТАТ и др. ) привели к развитию концепции РОСТ • ведущая роль, управление, контроль сохраняются за лабораторной службой !!!
ESA, 2010, Dr. Hartmut Gehring (Luebeck, Germany) “Point of care monitoring of blood: invasive and non-invasive monitoring § режимы РОСТ и РОСМ становятся общепринятыми в ведении больных различных профилей (ежегодно в Западной Европе выполняется около 240 млн. проб артериальной крови, из них половина у больных реанимационных отделений) § наряду с преимуществом режимов РОСТ и РОСМ (быстрое получение результата и др. ), существует риск увеличения ошибочных результатов, что требует проведения более строгого контроля качества (контроль качества неинвазивных систем РОСМ остается в «серой» зоне) § риск развития преаналитических ошибок для систем РОСТ и РОСМ остается недооцененным
«Болевые точки» лабораторной экспресс диагностики - недостаточное оснащение оснащенности по регионам РФ) (выраженная «мозаичность» - отсутствие федеральной концепции организации лабораторной экспресс-диагностики - недостаточное обеспечение расходными материалами (особенно средствами забора крови и контрольными материалами) - нерешенность проблем преаналитики и как следствие использование возможностей анализаторов не более, чем на 10 -20% - проблемы постаналитической фазы (постдипломное образование клиницистов)
p. CO 2 – дыхательный параметр • CO 2 является продуктом метаболизма, выделяется Альвеолы легкими • CO 2 проникает через легочные капилляры в альвеолы и выдыхается CO 2 • p. CO 2 определяет эффективность альвеолярной вентиляции по выведению p. CO 2 = образующейся при метаболизме 40 mm. Hg CO 2 Капилляры CO 2 p. CO 2 = 45 mm. Hg
Pa. CO 2 и альвеолярная вентиляция Pa. CO 2, mm. Hg Состояние в крови Уровень альвеолярной вентиляции больше 45 гиперкапния гиповентиляция 35 -45 эукапния нормовентиляция меньше 35 гипокапния гипервентиляция
Низкое p. CO 2 и риск поражения мозга § Макс. p. CO 2 в течение первых трех дней жизни у 192 недоношенных младенцев, получавших ИВЛ Осложнения >20 (n = 135) Перивентрикулярные Уплотнения, умеренно-тяжелые Odds ratio (95 % CL) • 1. 0 Перивентрикулярные кисты, большие Odds ratio (95 % CL) • 1. 0 Внутричерепные кровоизлияния, степени III/IV Odds ratio (95 % CL) • 1. 0 Церебральный паралич Odds ratio (95 % CL) • 1. 0 p. CO 2 (mm. Hg) 17 -20 <17 (n = 37) (n = 20) 2. 5 (0. 9 -6. 9) 2. 8 (1. 3 -6. 2) 2. 2 (0. 9 -5. 3) 4. 2 (1. 5 -11. 9) 2. 7 (1. 0 -7. 1) 3. 9 (1. 2 -12. 0) 1. 9 (0. 8 -4. 6) 4. 1 (1. 4 -11. 9) * С учетом гестационного возраста, веса при рождении и оценки по шкале Апгар • 95 % доверительный интервал
23 11. 02. 2018
www. siggaard-andersen. dk "Good, the more communicated, more abundant grows. " John Milton (1608 -74); English poet. Hydrogen Ion, Carbon Dioxide, and Oxygen in the Blood Calculation and graphical interpretation of the acid-base and oxygen status of the blood Contents 1. Textbook: Blood Oxygen and Acid-Base Status Describes The Acid-Base Chart, The Oxygen Graph, The Blood Gas Map, and The Oxygen Consumption Diagram. Includes a List of Quantities and several Appendices. File: Osa. Textbook. htm, 595 k. B. 2. The Oxygen Status Algorithm A computer program for calculation and graphical interpretation of the acid-base and oxygen status of the blood. The OSA program is a beta version. Start reading the Manual. File: OSA. exe, 822 k. B. Version of 2005 -09 -18 with new temperature corrections for p. H and p. CO 2. 3. About the Oxygen Status Algorithm Requirements and limitations for using the Oxygen Status Algorithm. File: About. OSA. htm, 11 k. B. 4. Manual for the Oxygen Status Algorithm How to use the OSA-program. File: Osa. Manual. htm, 74 k. B. 5. Compiled HTML help file with Contents and Key Word Index Compilation of all the above mentioned HTML files. Provides on-line help for using the OSA-program and for interpretation of the calculated acid-base and blood gas data. File: OSA. chm, 336 k. B. This file should be in the same directory as osa. exe in order to provide on-line help. After OSA. chm is downloaded it may be necessary to right click the file, chose properties, and unblock. 6. Source code for calculations The source code is written in Delphi 5. File: Unit_Calcul. pas, 33 k. B. The complete source code for osa. exe may be available upon request. 7. Anthology on Base Excess Defines base excess as titratable hydrogen ion. Gives an annotated bibliography on Base Excess with comments on Strong Ion Difference. File: Osa. Anthology. On. BE. htm, 45 k. B. 8. FAQ related to the acid-base status of the blood New! 9. Bibliography
25 11. 02. 2018
Номограмма Siggaard-Andersen Результат пациента
Поступление FO 2(I) О 2 FShunt Циркуляторный статус Тканевая оксигенация Лактат (Р) p. O 2 Заболевания легких p. CO 2 Внутрисердечное шунтирование p(атм) Низкая вентиляция легких Транспорт О 2 ct. O 2 ct. Hb s. O 2 FO 2 Hb FCOHb FMet. Hb Отдача О 2 Метаболически й статус p 50 p. H p. CO 2 Темп c 2, 3 DPG FCOHb FHb. F Истинная анемия Гемодилюция p. O 2 p 50 Отравление СО Токсические воздействия Метаболическйи алкалоз Респираторный алкалоз Гипервентиляция Гипофосфатемия Отравление СО Новорожденные увеличение уменьшение
Индекс Горовица Ра. O 2 /Fi. O 2 N>300 mm Hg
показатели оценки поглощения кислорода легкими l Парциальное напряжение кислорода в p. O 2(a) артериальной крови Pa. O 2/Fi. O 2 (респираторный индекс, индекс Горовица) l Соотношение (OI) l Индекс оксигенации
ЭКМО в кардиохирургии и трансплантологии § Персистирующая легочная гипертензия § РДС § Сепсис/пневмония § Кардиомиопатия/миокардит § Послеоперационный период § «Мостик» к трансплантации сердца § Трансплантация легких и сердца § ТЭЛА (ELSO Guidelines v 1. 1, April, 2009)
Показания к ЭКМО у взрослых § Рассматривается возможность при риске смертности 50% (при р. О 2 а/FIO 2 < 150, FIO 2>90%, или 2 -3 балла по шкале Murray) § Показано при риске смертности 80% (при р. О 2 а/FIO 2 < 80, FIO 2>90%, или 3 -4 балла по шкале Murray) (ELSO Guidelines v 1. 1, April, 2009)
Критерии эффективности ЭКМО § SO 2 v > 70% § SO 2 a > 95% § p. CO 2 = 40 mm. Hg § p. H, Lactate – N ELSO Guidelines v 1. 1, April, 2009
Критерии органной дисфункции при сепсисе (A. Baue, E. Faist, D. Fry, 2000) Система/орган Клинико-лабораторные критерии Сердечно-сосудистая система Систолическое АД Ј 90 мм рт. ст. или среднее АД Ј 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии Дыхательная система Индекс оксигенации(Ра. О 2/Fi. O 2) Ј 250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ Мочевыделительная система Мочеотделение < 0, 5 мл/кг/час в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза выше нормального значения Печень Свертывающая система Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы Число тромбоцитов < 100 000/мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 х дней Метаболическая дисфункция р. Н Ј 7, 3 Дефицит оснований Ј 5, 0 мэкв/л Уровень лактата плазмы в 1, 5 раза выше нормы ЦНС Оценка по шкале комы Глазго в баллах менее 15
Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 721 -730 Table 1 Diagnostic criteria of hepatopulmonary syndrome Criteria 1 Chronic liver disease Criteria 2 Aa. PO 2 >2 k. Pa or > 2, 7 k. Pa (age-adjusted value) Pa. O 2 <10. 7 k. Pa or <9. 3 k. Pa (age-adjusted value) Criteria 3 Pulmonary shunt at contrast-enhanced echocardiography or 99 m. Tc. MAA
36 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION JAMA, 2012; 307 (23): doi: 1, 0 1001/jama 2012. 5669 ARDS The Berlin Definition Mild 200 mm. Hg
37 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ESA 2014 When to begin with ECLS? Chiche Jean Daniel (France) Therapeutic goals? Ø Arterial oxygenation Ø CO 2 elimination Ø Lung recruitment Ø Lung protection Ø Hemodynamics Ø O 2 transport Ø Weaning Ø Outcome
38 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ESA 2014 When to begin with ECLS? Chiche Jean Daniel (France) Most Pts can be safely treated with lungprotective ventilation strategies: v Low Tidal Volume Ventilation (JAMA, 2012; 308(16): 1651 -1659) v Low-Moderate PEEP – Higher PEEP (JAMA, 2010; 303(9): 865 -873) v Recruitment maneuvers v Prone positioning (NEJM, 2013) v. NIV v. Neuromuscular Blokade vi. NO v. HFO v ECCO 2 -R v ECMO
Транспорт кислорода § способность артериальной крови транспортировать кислород определяется следующими параметрами: The oxygen tension – p. O 2 The amount of hemoglobin – t. Hb The fraction of oxygenated hemoglobin – O 2 Hb
Карбоксигемоглобин § COHb образуется при соединении Hb с CO – моноксидом углерода § CO блокирует места связывания Hb с O 2 § аффинитет CO к Hb в 210 выше, чем у O 2 § источники CO : CO CO
Метгемоглобин § Метгемоглобин образуется при контакте крови с агентами, окисляющими: Fe 2+ Þ Fe 3+ § Met. Hb обладает очень низким аффинитетом к O 2 § Met. Hb вызывает окрашивание крови в темно-коричневый цвет, при высоких концентрациях кровь становится цианотичной • Агенты, вызывающие образование Met. Hb: Х имические агенты: анилиновые красители, нитробензолы, нитротолуол (присутствующие в солвентах) Л екарства: нитраты, ПАСК, местные анестетики (лидокаин, прилокаин), оксид азота i. NO, церукал, дапсон, цефалоспорины 3 его поколения Лечение: в осстановление Fe 3+ обратно в Fe 2+ с помощью метиленового синего и аскорбиновой кислоты
Содержание кислорода в артериальной крови § Содержание кислорода в крови может быть увеличено воздействием на переменные величины в уравнении ct. O 2 = s. O 2 × ct. Hb × (1 – FCOHb – FMet. Hb) + a. O 2 × p. O 2 Hb by blood transfusion Dyshemoglobins can be removed p. O 2 by increasing FIO 2 • Низкие значения ct. O 2 связаны с риском снижения доставки О 2 к тканям, и последующей гипоксией тканей; увеличение сердечного выброса является механизмом компенсации
Внутрилегочный шунт Уравнение для расчета внутрилегочного шунта: Shunt = Qs Qt = ct. O 2(pc) ct. O 2(a) ct. O 2(pc) ct. O 2(v)
Освобождение кислорода и КДО § Различные факторы оказывают влияние на положение КДО, p 50 отражает положение КДО § Нормальные значения p 50 25 -29 mm. Hg (2. 9 -3. 6 k. Pa) 2. 3 DPG ¯ Temp. ¯ p. CO 2 ¯ p. H FHb. F FCOHb FMet. Hb 2. 3 DPG Temp. p. CO 2 p. H ¯ FSHb
Причины тканевой гипоксии G G G Низкое р. О 2(а) Низкий общ. Нв Низкое р50 G G G Низкий СВ Низкий ОМИ Большой шунт Гипоксемическая гипоксия Анемическая гипоксия Гипоксия высокого сродства Ишемическая гипоксия Гиперметаболическая гипоксия Шунтовая гипоксия низкое рх
Анаэробный метаболизм Cells Plasma O 2 Glu Glu Glu pyruvate Glu 2 ATP Lac Lac Lac Þ 1 mol glucose generates 2 mol ATP ÞAcidosis may develop Lac
Значение уровня лактата • Как признака развивающейся гипоксии • Критерия эффективности проводимой терапии • Прогностического признака исхода лечения 1. 2, 1. 7 1. 2 Auden J, JAMA 1994; 272; 1678 1685. LD, Weil MH, Afifi AA, et. al. Quantification of severity of critical illness with special reference to blood lactate, Crit Care Med 1973; 1: 75 80. 1. 7 Cady
48 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION Phillips L, Dewhurst C, Yoxall C. The prognostic value of initial blood lactate concentration measurements in very low birth weight infants and their use in development of a new disease severity scoring system. Archive of Diseases in Childhood Fetal Neonatal Edition 2011; 96: F 275 - F 280 New score: § 12 hrs Lactate cut-off 6, 9 mmol/l (Non-survival-10, 2 mmol/l; Survival-3, 84 mmol/l) § GA § Life-threatening malformations
49 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАННИХ ИСХОДОВ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ Ю. С. Александрович, Е. В. Паршин, К. В. Пшениснов Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2012, т. 9, № 4 Выводы: 1. Показатели кислородного статуса организма характеризуются высокой клинико-прогностической значимостью и могут быть использованы для оценки исхода заболевания у новорожденных в критическом состоянии. 2. Концентрация лактата в плазме крови отражает степень декомпенсации кислородозависимых путей метаболизма в организме новорожденного ребенка…
50 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ESA 2012
51 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ESA 2014 Is Lactate still the best? Daniel De Backer (Belgium) § Vincent JL and De Backer D, NEJM, 369: 1726; 2013
ESA, 2010, Dr. Federico Bilotta (Italy) “Glucosa for the brain: fuel and poison? ” Патологические воздействия гипергликемии у пациентов с повреждением мозга: Ø активация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы Ø индукция воспалительной реакции вследствие повышения продукции пероксидазы лейкоцитами Ø увеличение инсулин-резистентности при выбросе таких факторов как TNF и IL 6 Ø снижение перфузии тканей вследствие нейтрализации оксида азота и вазоконстрикции Ø увеличение продукции молочной кислоты и свободных радикалов Ø нарушение митохондриального метаболизма Ø дисфункция эндотелиальной ткани и запуск коагуляционного каскада
ESA, 2010, Dr. Federico Bilotta (Italy) “Glucosa for the brain: fuel and poison? ” Эпизоды гипогликемии чреваты тяжелыми неврологическими нарушениями: Ø выраженная гипогликемия при уровне глюкозы ниже 2, 8 ммоль/л у взрослых и 1, 7 ммоль/л у новорожденных; Ø даже умеренная гипогликемия < 3, 9 ммоль/л вызывает нарушения метаболизма в ткани мозга; Øу пациентов с острым повреждением ЦНС уровень глюкозы <4, 4 ммоль/л ассоциируется с микродиализными маркерами нарушения метаболизма мозга (повышение глютамата и соотношения лактат: пируват)
ESA, 2010, Dr. Federico Bilotta (Italy) “Glucosa for the brain: fuel and poison? ” Поиск «золотой середины» по уровню гликемии у критических больных: Ø целевой диапазон концентрации глюкозы в интенсивной практике составляет 4, 4 – 7, 0 ммоль/л, у пациентов с сахарным диабетом верхний уровень достигает 8, 7 ммоль/л Ø необходимость строго избегать эпизодов ятрогенной гипогликемии Ø целевая концентрация глюкозы достигается внутривенным введением коротко действующих инсулинов в большом разведении Ø необходимость избегать болюсное введение инсулина Ø необходимость поддерживать постоянное энтеральное и парэнтеральное питание
Распределение электролитов § Внутри каждой камеры должен соблюдаться закон электронейтральности 180 Mg 2+ 150 150 Organic Phospha te K + SO 4 0 85 2 - Protein Na+ Cl- 65 40 - Внутриклет. ж. -ть HCO 3 - HCO 35 0 K+ Интерстиц. ж-ть 5 0 K+ Protein. Плазма 15 0
Анионный промежуток (Anion Gap) § Анионный промежуток является разницей между измеряемыми положительно и отрицательно заряженными ионами (Anion Gap – AG) + + – – Na + K - ( Cl + HCO 3 ) § В норме 8 - 16 mmol/L § Увеличение анионного промежутка может быть вызвано: § Метаболическим ацидозом (кетоацидоз или лактацидоз) § Изменением концентрации или заряда протеинов
Анионный промежуток (Anion Gap) Анионный промежуток более 20 ммоль/л при метаболическом ацидозе: - Почечная недостаточность - Диабетический кетоацидоз - Голодание - Алкогольный кетоацидоз - Лактацидоз - Отравление этиленгликолем - Отравление метанололом - Отравление толуеном Другие состояния: - Гиперальбуминемия - Метаболический алкалоз - Ig. A миелома
Анионный промежуток (Anion Gap) Причины снижения анионного промежутка: • Наиболее частая: гипоальбуминемия • Ig. G парапротеинемия (миеломная болезнь) • Повышение поликлональных Ig. G
Сбалансированный гепарин § Сухой гепарин § Нет разведения пробы § Гепарин сбалансирован по электролитам (Ca 2+, Na+, K+) § Нет отклонения в концентрациях § Высокая концентрация гепарина § Нет свертывания крови § PICO 70: 60 IU (40 -200 IU/m. L) § PICO 50: 80 IU (40 -160 IU/m. L) § В PICO – гепаринизированный диск § Облегчает смешивание гепарина с пробой
Скорость клубочковой фильтрации- СКФ (GFR) § Вычисление GFR важно для оценки нарушения почечной функции § GFR является оценкой эффективности, с которой почки фильтруют отходы жизнедеятельности организма § Обычно учитывается экскреция и уровень креатинина в крови § Нижеприведенное уравнение, одобренное NKDEP, позволяет оперировать уровнем креатинина в крови § Promoted by NKDEP, National Kidney Disease Education Program (USA) § Implemented on ABL 8 x 7 FLEX GFR = k 1 (c. Crea)k 2 (Age)k 2 (0. 741 if female) (1. 210 if African American)
Билирубин § Предпосылки для развития гипербилирубинемии/желтухи новорожденных: § увеличение продукции билирубина по сравнению со взрослыми § укороченный срок жизни эритроцитов § незрелость связывающей функции печени § у 60% новорожденных на 1 неделе развивается желтуха § у 5 -10% из них требуется: § фототерапия § обменные гемотрансфузии
Мониторинг гипербилирубинемии § The American Academy of Pediatrics рекомендует основывать терапию на измерениях total bilirubin поскольку он хорошо коррелирует с неконьюгированным билирубином § При критическом повышении общего билирубина в течение длительного времени д. б. измерены прямой/непрямой билирубин для оценки причины гипербилирубинемии § Высокий уровень коньюгированного билирубина говорит об обструкции желчных путей § Высокий уровень неконьюгированного билирубина м. б. вызван гемолизом или поражением печени
Межгоспитальная транспортировка новорожденных Характеристика Ленинградская область Сибирский Федеральный Округ Общее количество переводов Количество переводов с применением ИВЛ 320 648 282 (88%) 104 (16%)
Новорожденный П. на момент поступления
Рентгенограмма органов грудной клетки больного П.
Расширенный бланк исследования КОС и кислородного статуса больного П. (артериальная кровь) Параметры с температурной § p. H(T) 7. 581 § p. CO 2(T) 59. 2 mm Hg § p. O 2(T) 52. 5 mm Hg Оксиметрия § ct. Hb 145 g/l § Hct 40 % § FO 2 Hb 92. 7 % § FCOHb 1. 9 % § FHHb 3. 7 % § FMet. Hb 0. 7 % Электролиты 3. 4 mmol/l § c. K+ § c. Na+ 146. 4 mmol/l 2+ 2. 1 mmol/l § c. Ca § c. Cl 89 mmol/l Метаболиты • c. Glu 4. 9 mmol/l • c. Lac 7. 9 mmol/l Кислородный статус • ct. O 2 8. 0 mmol/l • p. O 2(x, T) 22. 6 mm Hg • Qx 3. 5 • s. O 2 94. 3 % • P 50 (T) 17. 3 mm Hg • FShunt (T) 56. 6 % Кислотно-щелочной статус 11. 4 • ABE mmol/l • SBE 13. 2 mmol/l • c. HCO 3 38. 9 mmol/l • Остаточные 21. 9 mmol/l
Трактовка показателей кислотно-щелочного статуса больного П. § Декомпенсированный (р. Н - 7. 581) метаболический (HCO 338. 9 mmol/l; BE 11. 4 mmol/l) алкалоз и сопутствующий респираторный ацидоз (значение p. CO 2 59. 2 mm Hg выходит за пределы компенсаторного увеличения p. CO 2 при метаболическом алкалозе)
Трактовка кислородного статуса больного П. § Тяжелая тканевая гипоксия (лактат - 7. 9 mmol/l; остаточные анионы - 21. 9 mmol/l) обусловленная: § нарушением поглощения О 2 легкими (снижение альвеолярно-капиллярной проницаемости) – р. О 2(а) – 52, 5 mm Hg § внутрилегочным шунтированием крови – Shunt – 56, 6 % § высоким сродством гемоглобина к кислороду (смещение кривой диссоциации гемоглобина влево) – р50 - 17. 3 mm Hg § низкой извлекаемости О 2 из крови – Рх - 22. 6 mm Hg при достаточном общем содержании кислорода в артериальной крови – ct. O 2 – 8 mmol/l и нормальном уровне общего гемоглобина
Через 12 часов от поступления
Динамика уровня лактата и р50 у больного П.
Последствия ДТП на федеральных автомобильных дорогах значительно тяжелее, а возможности медицинской помощи пострадавшим детям в Московской области хуже, чем в Москве. Особенности: Московская область и Москва – два разных субъекта Федерации. В Московской области нет педиатрических травматологических центров, помощь детям с травмами оказывается в небольших районных и городских больницах. В Москве расположены 6 крупных многопрофильных детских больниц, где есть все возможности оказания помощи детям с тяжелыми травмами.
Медицинский вертолет Eurocopter EC-145 Московского авиационного центра Реанимобиль VW LT Территориального центра медицины катастроф Московской области (на нижнем фото справа виден ABL-77)
Результаты За 5 лет из Московской области эвакуировано 572 ребенка, пострадавших в ДТП, в т. ч. автомобилем – 485, вертолетом – 87. Эвакуируются дети с наиболее тяжелыми травмами (10 -15% всех пострадавших детей). На ИВЛ – 32% детей. Дальность эвакуации до 150 км. Сроки перевода на этап специализированной помощи проценты 2004 2006 2009 2010 1 е сутки 57, 0 84, 1 2 е сутки 28, 3 13, 6 3 – 5 сутки 10, 6 2, 9 > 5 суток 4, 1 1, 4 100, 0 Всего
Эффективность Данные ГИБДД МВД РФ год кол во ДТП число раненых число погибших ИТ* 2003 1342 1331 108 7, 50 2005 1321 1350 76 5, 30 2007 1165 1196 65 5, 15 2009 920 973 37 3, 66 *ИТ – индекс тяжести = число погибших на 100 пострадавших
Портативные анализаторы ABL 90 ABL 80 FLEX COOX ABL 80 FLEX – FLEX version ABL 80 FLEX – BASIC version
80 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION The ABL 90 FLEX Портативность анализатора плюс: § Полный спектр параметров § Точность измерения § Простота в проведении пробы § Минимум обслуживания § Автоматическая система контроля качества p. H Blood gases p. CO 2, p. O 2 Electrolytes c. K+, c. Na+, c. Ca 2+, c. Cl- Metabolites c. Glu, c. Lac, ct. Bil CO-oximetry s. O 2, ct. Hb, FO 2 Hb, FCOHb, FMet. Hb, FHb. F Ideal for point-of-care testing
81 11/02/2018 RADIOMETER PRESENTATION ABL 90 FLEX § 17 параметров за 35 секунд из 65 µL пробы § Готовность к измерению: § 23. 5 часа в течение суток § 44 пробы за час § Постоянный мониторинг состояния системы Fast results for immediate diagnosis and treatment
? Какую кровь исследовать?
Проба артериальной крови S Поглощение кислорода легкими p. O 2(a), p. O 2(A-a), индексы Pa. O 2/Fi. O 2 и OI S Транспорт кислорода кровью ct. O 2(a), ct. Hb(a), s. O 2(a), FCOHb(a), FMet. Hb(a), FHb. F S Относительный физиологический шунт FShunt
Проба артериальной крови S Доступность кислорода артериальной крови (Px) S Дополнительные параметры оксигенации cx, Qx S Отдача кислорода тканям p 50(a)
? Как избежать принципиальных преаналитических ошибок?
Международные требования § ISO 15189 standard requires laboratories to take responsibility for samples measured at the Point of Care, responsibility for both the analyzer and the result quality
FLEXQ § Автоматический модуль поочередного проведения трех проб крови на ABL 800 FLEX § Ставит в очередь до трех safe. PICO сэмплеров § Сканирует штрих-код для прочтения ID сэмплера и передает корректную информацию о пациенте § Обеспечивает автоматическое перемешивание пробы перед измерением § Обеспечивает автоматическую аспирацию пробы через safe. TIPCAP
safe. PICO – новый шприц § Штрих-код на каждом шприце § Уникальный ИД для точной информации о пробе и пациенте § Шарик для перемешивания § Обеспечивает гомогенность пробы § Защитное устройство для иглы § Безопасность, работа одной рукой § safe. TIPCAP § Самогерметизация § Простое удаление пузырьков § Отсутствие контакта с кровью
Миксер для safe. PICO § Поместите safe. PICO в миксер § Нажмите старт
Auto. Check § Автоматическое измерение КК § Нет влияния оператора – результат отражает только работу анализатора § Экономия времени § Содержит до 20 ампул
