СПб ГБОУ ДПО Центр повышения квалификации специалистов со

СПб ГБОУ ДПО «Центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием № 1» НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ к. м. н. Смирнова Мария Михайловна Санкт-Петербург - 2015

Морфо-функциональная характеристика органов мочевыделения Органы расположены экстраперитонеально (в забрюшинном пространстве) и мезоперитонеально Функция почек: баланс жидкости и ионов в организме, выведение конечных продуктов обмена веществ, регуляция артериального давления, кроветворение Через почки проходит 25% кровотока: 1000 -1200 мл/мин.

Морфо-функциональная характеристика органов мочевыделения 1 - входящий сосуд, 2 - выходящий сосуд, 3, 8 - капиляры, 4 - чашечка нефрона, 5, 7 - почечный каналец Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон 2 млн нефронов Объемы: первичной мочи 150 -180 л/сутки вторичной мочи 1, 0 -1, 5 л/сутки мочевого пузыря 250 -350 мл

Классификация Болезни почек Болезни почечных лоханок Болезни мочеточников Болезни мочевого пузыря Болезни уретры

Классификация Наследственные и врожденные нефропатия Приобретенные нефропатии Гломерулонефриты Пиелонефрит Инфекции мочевыводящего тракта Мочекаменная болезнь Вторичные заболевания почек Травмы органов МВС Опухоли органов МВС

Клинические синдромы Мочевой синдром Отечный синдром Сердечно-сосудистый синдром Болевой синдром Уремический синдром

Мочевой синдром Изменение количества и частоты выделяемой мочи (олигурия, анурия, полиурия, ишурия, поллакиурия) Изменение физико-химических свойств мочи (гематурия, протеинурия, глюкозурия)

Изменение мочеиспускания Никтурия — доминирование мочеотделения в темное время суток над дневным. Полиурия — увеличение выделяемого объема мочи. Дизурия — состояние, при котором сильно сокращаются периоды между мочеиспусканием, а само оно причиняет сильную боль. Олигурия — сокращение количества мочи. Анурия — отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь. При анурии происходит уменьшение продукции мочи (менее 100 мл/сут, т. е. менее 5 мл/час).

Анурия Секреторная преренальная анурия (гемодинамическая) возникает в результате прекращения или недостаточного притока крови к почке. например, шоковые состояния ренальная анурия (паренхиматозная) вызвана поражением почечной паренхимы. например, гломерулонефрит Экскреторная (постренальная) анурия (обструктивная) – следствие острого нарушения оттока мочи. например, обтурация камнем мочеточника

Этиология и патогенез Преренальная анурия Обусловлена гиповолемией и артериальной гипотензией. Причины: уменьшение сердечного выброса (кардиогенный шок, тампонада сердца, аритмии, сердечная недостаточность, ТЭЛА, кровотечения); системная вазодилатация (эндотоксический шок при сепсисе, применение вазодилататоров); секвестрация жидкости в тканях (панкреатит, перитонит, цирроз печени, нефротический синдром); обезвоживание при рвоте, диарее, применении диуретиков или слабительных средств, ожогах.

Этиология и патогенез Ренальная анурия Обусловлена поражением почечной паренхимы. Причины: исход преренальной анурии; внутриканальцевая блокада пигментами (миоглобином, гемоглобином), белковыми цилиндрами, кристаллами мочевой кислоты, оксалатами; воспалительные и обменные заболевания почек; поражения почечных сосудов

Этиология и патогенез Постренальная анурия Острое нарушение оттока мочи из почек, возникающее в результате окклюзии верхних МВП. Часто достаточно односторонней обструкции. Причины: мочекаменная болезнь, преимущественно в виде камней мочеточника; внешнее сдавление мочевых путей ретроперитонеальный фиброз; рак матки, яичников и др.

Клиническая картина отсутствие позывов к мочеиспусканию; ранние симптомы связаны с причиной анурии например, почечная колика при обструкции мочеточника; нарушения водно-электролитного обмена, гиперкалиемия; могут быть аритмии нарушения кислотно-основного состояния; нарастающая азотемия; кислый аммиачный запах изо рта поражение ЦНС (уремическая интоксикация); угнетение сознания, Нарушение дыхания по типу дыхание Куссмауля; уремический отёк лёгких; острые бактериальные и небактериальные воспаления органов

Действия на вызове. Обязательные вопросы Сколько времени отсутствует мочеиспускание? Было ли воздействие нефротоксических факторов? Имеются ли у больного заболевания, приводящие к анурии (мочекаменная болезнь, заболевание предстательной железы, гинекологические заболевания, заболевания сердца и т. д. )? Отмечались ли эпизоды почечной колики? Какие симптомы сопутствуют анурии?

Действия на вызове. Диагностические мероприятия Оценка тяжести состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Визуальный осмотр: положение больного; цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; наличие отёков или симптомов уменьшения ОЦК Регистрация ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия). Измерение АД: при систолическом АД <70 мм рт. ст. может развиться преренальная анурия. Аускультация лёгких (при уремическом отёке лёгких прослушиваются влажные разнокалиберные хрипы над всей поверхностью лёгких). Пальпация и перкуссия брюшной полости на наличие свободной жидкости. Наличие неврологических симптомов.

Неотложная догоспитальная помощь Экстренная доставка в урологическое отделение. Обеспечить внутривенный доступ. Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза. Симптоматическую терапия: при шоках - восполнение ОЦК; при цианозе, диспноэ, сухих хрипах - кислородотерапия; при остановке дыхания и/или кровообращения – сердечно-лёгочная реанимация.

Часто встречающиеся ошибки Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков. Проведение инфузионной терапии при постренальной анурии. Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.

Дифференциальная диагностика Анурию следует дифференцировать с острой задержкой мочи

Острая задержка мочи - невозможность или недостаточность самостоятельного опорожнения переполненного мочевого пузыря с болезненными позывами на мочеиспускание. Причины Механические аденома и рак предстательной железы, простатит, инородное тело мочевого пузыря и уретры, новообразования нижних мочевых путей Нейрогенные травма спинного мозга, грыжа межпозвонкового диска, рассеянный склероз Функциональные боль, волнение, переохлаждение, приём алкоголя, приём острой пиши, длительное сидячее положение, запор Приём некоторых лекарственных средств наркотики, бензодиазепины, антидепрессанты, антигистамины, адреномиметики, антихолинергические препараты и др.

Клиническая картина сильные боли в надлобковой области; мучительные и бесплодные позывы к мочеиспусканию; чувство переполнения мочевого пузыря (распирание); при пальпации и перкуссии определяется увеличенный мочевой пузырь; общее беспокойство больного.

Действия на вызове. Обязательные вопросы Сколько времени больной не мочится? Как больной мочился до острой задержки мочи? Какого цвета была моча? Что предшествовало острой задержке мочи: переохлаждение, приём алкоголя, острой пищи, длительное вынужденное положение (сидя), запор или понос, ущемление и воспаление геморроидальных узлов? Принимал ли больной ЛС, способствующие острой задержке мочи (диазепам, амитриптилин, димедрол, атропин, платифиллин, супрастин, индометацин и др. )? Были ли ранее приступы острой задержки мочи? Чем купировались? Наблюдается ли больной у уролога? Имеется ли аденома простаты и другие заболевания мочевыводяших путей?

Неотложная помощь При острой задержке мочи – срочное опорожнение мочевого пузыря путем его катетеризации гибким катетером.

Техника катетеризации Все инструменты должны быть стерильными, предварительно обработать промежность и область наружного отверстия мочеиспускательного канала р-ром антисептика. Катетер смазать глицерином или вазелиновым маслом. У женщин катетер проводят на глубину 5 -8 см до получения мочи. У мужчин головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1, 5 -2, 5 см, постепенно перехватывая пинцетом.

Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря острый уретрит и эпидидимит (орхит); острый простатит и/или абсцесс предстательной железы; травма уретры.

Показания к доставке в стационар Наличие противопоказаний к катетеризации мочевого пузыря. Затруднение в проведении катетера (не более 2 попыток!). Отсутствие восстановления самостоятельного мочеиспускания после повторных катетеризаций мочевого пузыря. Продолжительность острой задержки мочи более 2 суток.

Дифференциальная диагностика Анурия: мочевой пузырь пуст, отсутствуют позывы на мочеиспускание, пальпация надлобковой области безболезненна. Парадоксальная ишурия: мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. после опорожнения мочевого пузыря уретральным катетером подтекание мочи прекращается, пока мочевой пузырь вновь не переполнится.

Мочекаменная болезнь хроническое заболевание почек, характеризующееся образованием конкрементов в чашечно-лоханочной системе.

Почечная колика - приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей. Основные причины: МКБ (обтурация камнем); пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий); опухоль почки (сгустки крови); туберкулез почек (некротическая ткань сосочка); травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой); заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др. ) и гинекологическая патология.

Клиническая картина Внезапный приступ болей Боли провокация: физическое напряжение, ходьба, тряская езда, обильный приём жидкости, алкоголя, жирной и острой пищи интенсивные, локализуются в поясничной области, у детей – в околопупочной области, иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область, паховую область, во внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы; Больные возбуждены, мечутся, реже занимают вынужденное коленно-локтевое положение; Дизурия; олигоурия, анурия (при высокой блокаде); Гематурия; При присоединении инфекции – повышение температуры тела; Живот мягкий, участвует в дыхании, болезненность при пальпации в поясничной области, поколачивание по пояснице болезненное.

Клиническая картина. Специфические симптомы симптом поколачивания положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки); резкая боль в пояснице при перекатывании с носков на пятки в положении стоя; пальпация поясничной области болезненность на стороне поражения.

Действия на вызове. Обязательные вопросы Начало боли носило характер внезапности? Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени? Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту? Сохранено ли мочеиспускание? Были ли ранее приступы почечной колики? Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента? Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

Неотложная помощь Тепло на поясничную область; Обезболивание: Баралгин 5 мл внутривенно или внутримышечно; Спазмолитики: Но-шпа 2% - 2 -4 мл внутривенно; возможен коллапс или «эффект свечи» !!! Доставка в урологическое отделение стационара: некупирующийся приступ; приступ почечной колики впервые в жизни; двусторонний приступ или приступ при единственной почке; острая задержка мочи; макрогематурия; осложнения (острый обструктивный пиелонефрит, бактериемический шок, уросепсис и др. )

Неотложная помощь Если диагноз вызывает сомнение – доставка в многопрофильный стационар. Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае: удовлетворительного стабильного состояния; отсутствия признаков осложнений; умеренного болевого синдрома; хорошего эффекта от введения анальгетиков; возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

Часто встречающиеся ошибки Введение наркотических анальгетиков и агонистами-антогонистами опиатных рецепторов (провокация спазма гладкой мускулатуры). Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики. Одновременное назначение нескольких анальгетиков

Дифференциальная диагностика «острый живот» острый аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника. грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

Острый пиелонефрит - неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы. Факторы риска: • МКБ; • сахарный диабет; • иммунодефицитные состояния; • беременность; • пожилой возраст.

Пути проникновения инфекции: Восходящий из очагов нижних мочевых путей Гематогенный из очагов вне мочевых путей

Классификация По патогенезу: первичный (без предшествующих заболеваний почек); вторичный (на фоне заболеваний почек) По наличию пассажа мочи: необструктивный (пассаж мочи не нарушен); обструктивный (пассаж мочи нарушен) По локализации: односторонний (редко); двусторонний По наличию осложнений: осложнённый; неосложнённый.

Клиническая картина боли в поясничной области; дизурия; озноб; повышением температуры тела до 39 -41 С; общая слабость, недомогание, головная боль.

Специфические симптомы Симптом поколачивания по поясничной области. Выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения. Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

Пальпация почек Почки пальпируются двумя руками (бимануальная пальпация). Для этого больного укладывают в положении на спине или на боку со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для лучшего расслабления мышц передней брюшной стенки больной должен дышать глубоко, делая медленные, ненапряженные длинный выдохи. Врач, находясь с правой стороны от больного, ладонью левой руки, положенной на поясничную область со стороны спины (ниже XII ребра), подталкивает правую почку навстречу пальцам пальпирующей правой руки. Пальцы правой руки врач синхронно выдохам больного все глубже погружает в эпигастральную область живота. Рядом с позвоночником прощупывается полюс правой почки. При увеличенной почке можно ощутить большую часть её или всю между пальцами двух противоположно направленных ладоней. Также пальпируют и левую почку.

Неотложная помощь При высокой температуре: анальгин 50% - 2 мл. + димедрол 1% - 1 мл. в/м; Спазмолитики: но-шпа 2% - 2 мл; или папаверин 2% - 2 мл; или баралгин 5 мл в/м; При гипотензии: 0, 9% натрия хлорида или другие кристаллоиды в/в-кап. до 1000 мл; Доставка в урологическое отделение.

Благодарю за внимание