Современный взгляд на проблему гестационного сахарного диабета «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья» 9 апреля 2010 года Профессор Зыкова Татьяна Алексеевна Главный эндокринолог г. Архангельска электронная почта : tatyana@atnet. ru тел. рабочий: 8(8182)63 -27 -39 электронная почта в офисе: 632739@mail. ru
Определение ГСД Гестационный сахарный диабет — это сахарный диабет любой этиологии, или состояние НТГ, впервые возникшие или выявленные во время беременности Верификация ГСД не зависит от степени повышения уровня глюкозы в крови, от возможной потребности в инсулинотерапии на период беременности, а также от возможной персистенции гипергликемии после родов ГСД — гетерогенный синдром в отношении выраженности клинических проявлений, патофизиологии и патогенеза КОД ПО МКБ-10 O 24 Сахарный диабет при беременности
Эпидемиология ГСД РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ГСД В НАШЕЙ СТРАНЕ НЕИЗВЕСТНА, ТАК КАК НЕ ВЫПОЛНЯЛИСЬ ПРАВИЛЬНО СПЛАНИРОВАННЫЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГСД — частое осложнение беременности Распространённость ГСД зависит от этнического состава населения и возможностей современных диагностических тестов Распространённость ГСД в США в 1988 г. была на уровне - 3, 5 (95%, доверительный интервал — 2, 9– 4) В Северной Америке распространённость ГСД значительно выше в областях, где население преимущественно латиноамериканское и/или коренное В Северной Америке, Великобритании и Австралии ГСД намного чаще страдают выходцы из Азии (Индийский субконтинент, Китай, Юго-Восточная Азия) В Архангельске эта работа выполняется в настоящее время Исполнитель: врач эндокринолог Малейков Николай Владимирович При выявлении женщины с факторами риска ГСД направьте её к ГКБ № 1 Телефон : +79532676661
Почему мы сегодня снова привлекаем внимание к проблеме ГСД? ГСД АССОЦИИРОВАН С ТРЕМЯ СОСТАВЛЯЮЩИМИ РИСКА…. Высокая перинатальная морбидность и смертность в период текущей беременности Для матери – высокий риск развития СД 2 типа в последующий период жизни Для плода - внутриутробное программирование метаболических нарушений которые проявятся ассоциированными заболеваниями во взрослом состоянии ПРОГРАММИРОВАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БУДУЩЕГО ЧЕЛОВЕКА….
Патогенез ГСД типа близок к патогенезу СД 2
Особенности метаболизма глюкозы во время физиологической беременности ПЕРВАЯ ОСОБЕННОСТЬ ВТОРАЯ ОСОБЕННОСТЬ Из-за утилизации глюкозы плодом и плацентой, для матери беременность можно охарактеризовать как состояние «ускоренного голодания» Происходит непрерывная подача глюкозы к оплодотворённой яйцеклетке, т. е. к плоду и плаценте Tрансплацентарный транспорт глюкозы осуществляют белки-транспортёры глюкозы (Glut), главным образом Glut-1 и Glut-3. В этот период уровень глюкозы падает быстрее, чем у небеременных женщин, в то время как липолиз и кетогенез активизированы Со II триместра беременности отмечается снижение чувствительности тканей к инсулину или нарастание инсулинорезистентности в связи с продукцией стероидных гормонов плацентой и яичниками Если есть генетическая предрасположенность к СД или инсулинорезистености , то функциональная активность бета-клеток не может соответствовать возросшим потребностям организма в инсулине и развивается ГСД
Почему развивается ГСД? В печени, вопреки подавляющему влиянию инсулина, увеличивается продукция эндогенной глюкозы Секреция инсулина в ответ на глюкозу или прием пищи неадекватна степени инсулинорезистентности: особенно недостаточна 1 -я фаза секреции Физиологическая беременность- незвисимо от массы тела ГСД Скелетная мускулатура и жировая ткань становятся резистентными к стимулирующему влиянию инсулина на утилизацию глюкозы Недостаточность выброса инсулина сразу после приема пищи в большей степени выражена у женщин с ГСД и нормальной массой тела или её дефицитом Ответная секреция инсулина во 2 -ю фазу либо не снижена, либо повышена ГСД характеризуется увеличением концентрации проинсулина и это говорит об ухудшении функции βклеток
Почему развивается ГСД ? ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПРИЧИНОЙ ГСД Мутации глюкокиназы составляют 3– 6% всех случаев ГСД и влияют на вес новорождённого У женщин с ГСД также встречаются «пострецепторные» аномалии действия инсулина - у 50% имеется аномальная активность тирозинкиназы в скелетных мышцах и истощение резервов Glut-4 (инсулинзависимый транспортёр глюкозы) в адипоцитах АНТИТЕЛА К ИНСУЛИНУ ЯВЛЯЮТСЯ МАРКЕРАМИ РАЗВИТИЯ СД 1 ТИПА , НО ПОЯВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ = ГСД Аутоантитела к инсулину, островковым клеткам поджелудочной железы, глутаматдекарбоксилазе (GAD 65) и/или тирозинфосфатазе (IA 2) были обнаружены у 10% женщин с ГСД, а антитела к поверхности островковых клеток — у 31% пациенток с ГСД Именно присутствие аутоантител (особенно множественных) увеличивает риск последующего развития СД 1 -го типа у пациенток с ГСД
• . Как можно узнать, что беременную женщину ожидает развитие гестационного сахарного диабета? Что нужно делать ? И почему этот простой шаг не выполняется В сегодня? Арханге льске В 2009 году выявлено всего 13 случаев ГД Теоретически а Архангельске д. б. не менее 172 -354 случаев
Прегестационные факторы риска Избыточная масса тела или ожирение/ или значительная прибавка веса после 18 лет Возраст женщины на момент беременности Этническая принадлежность Семейный анамнез СД Курение
Прегестационные факторы риска ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГСД В РАЗНЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ОБУСЛОВЛЕНА РАЗНОЙ ЗНАЧИМОСТЬЮ ФАКТОРОВ РИСКА Значимость фактора избыточной массы тела в разных этнических группах варьирует: так большее значение для развития ГСД имеется у коренных жителей Северной Америки, чем у некоренных В Скандинавской популяции с умеренным ожирением - фактор массы тела является - предсказательным для ГСД Установлено, что избыточная жировая ткань у женщин с ГСД прежде всего локализуется в брюшной полости - «андроидный» тип ожирения Маркер - увеличение соотношения окружность талии/окружность бёдер Низкорослость — фактор риска развития ГСД примерно у 20% женщин СПКЯ и АГ , несомненно, связаны с повышенным риском развития ГСД ЖЕНЩИНЫ С АНДРОИДНЫМ ТЕЛОСЛОЖЕНИЕМ ИМЕЮТ ВЫСОКИЙ РИСК ГСД…
Факторы двукратного увеличения риска ГСД ЕСЛИ ВРАЧ УСТАНОВИЛ НАЛИЧИЕ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ, ТО РИСК ГСД УДВАИВАЕТСЯ Избыточный вес (ИМТ — 25– 29, 9 кг/м 2), ожирение (ИМТ >30 кг/м 2) по сравнению с худыми женщинами (ИМТ <20 кг/м 2) Прибавка массы тела >10 кг после 18 лет по сравнению с прибавкой или снижением массы тела <5 кг Возраст женщины >40 лет по сравнению с 25– 29 годами Монголоидная раса по сравнению с европеоидной расой МОНГОЛОИДНАЯ РАСА + ОЖИРЕНИЕ = ГСД
Факторы риска развития ГСД, связанные с предшествующими беременностями АНАМНЕЗ ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ ДАЕТ ПРОГНОЗ ОТНОСИТЕЛЬНО РАЗВИТИЯ ГСД В ТЕКУЩЕЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Многоплодная беременность: беременность двойней повышает риск ГСД в 2 раза, а тройней — в 4– 5 раз ГСД чаще возникает при гипертензии во время беременности Лечение преждевременных родов β-адреноблокаторами и/или глюкокортикоидами повышает риск развития ГСД на 15– 20%. Женщины, получавшие длительную терапию стероидами, имеют ещё больший риск развития ГСД МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ И АГ = ВЫСОКИЙ РИСК ГСД
Доказанные факторы риска ГСД Избыточная масса тела (более 20% от идеальной) СД 2 -го типа у близких родственников ГСД в анамнезе Нарушенная толерантность к глюкозе Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности Гидрамнион и/или крупный плод в анамнезе Рождение ребёнка с массой тела более 4500 г Мёртворождение в анамнезе Быстрая прибавка веса во время данной беременности Возраст женщины >30 лет АНДРОИДНЫЙ МОРФОТИП И НИЗКИЙ РОСТ = ВЫСОКИЙ РИСК ГСД
Группы риска ГСД ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ГСД • Высокий риск — наличие НТГ или 3 и более других факторов риска Умеренный риск — нет НТГ, наличие 1– 2 факторов риска Низкий риск — нет факторов риска ЗНАНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА И ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ГСД ПРЕДУПРЕЖДАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Что делать после определения группы и степени риска ГСД ? Выполнить процедуры скрининга на ГСД
Процедуры скринига ЕСТЬ ФАКТОРЫ РИСКА – ИЗМЕНИ СИТУАЦИЮ… Если имеется один или более факторов риска, пациентке показано проведение диагностического теста - ОГТТ (75 г) при установлении беременности Универсальный скрининг- в сроки 24 -28 недель - тест с нагрузкой глюкозой позволяет выявить ГСД в более ранние сроки и обеспечить лучший перинатальный исход ГСД НЕ ИМЕЕТ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ПОЭТОМУ НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ЛАБОРАТОРНЫЙ СКРИНИНГ ДАЖЕ У ЛИЦ С ЕГО НИЗКИМ РИСКОМ
Скрининг ГСД ПОРОГОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ НТГ — 7, 8 ММОЛЬ/Л, НО ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЭТО СЛУЖИТ ВЕРИФИКАЦИОННЫМ ПРИЗНАКОМ ГСД В России, как практически во всех европейских странах, проводят тест с нагрузкой 75 г глюкозы Критерии выявления ГСД на основании ОГТТ — уровень глюкозы в плазме крови натощак — ≥ 7, 0 ммоль/л и через 2 ч — ≥ 7, 8 ммоль/л
Скрининг ГСД
Лечение ГСД ДИЕТА И РЕГУЛЯРНЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПОЗВОЛЯЮТ КОНТРОЛИРОВАТЬ ГЛИКЕМИЮ У ТРЕТИ ЖЕНЩИН С ГСД КОНТРОЛЬ УРОВНЯ КЕТОНУРИИ ПОМОГАЕТ ВЫЯВИТЬ НЕДОСТАТОК КАЛОРИЙ И УГЛЕВОДОВ В ДИЕТЕ Калорийность — 25– 30 ккал/кг идеальной массы тела Углеводы — 35– 40% Белки — 20– 25% Основы диетотерапии известны: режим питания состоит из 3 основных приёмов пищи и 3 перекусов. Из них 10– 20% составляют белки, менее 10% — насыщенные жиры, а остальное — ненасыщенные жиры и углеводы В последнее время обнаружено, что низкоуглеводная диета(<42%) обеспечивает лучший контроль гликемии и приводит к лучшему перинатальному исходу , чем диета с содержанием 45– 50% углеводов Необходимый суточный калораж рассчитывают по массе тела до беременности, или по ИМТ до беременности. Снижение суточного калоража до 1600– 1800 ккал/сут у женщин с ожирением уменьшает гипергликемию, не вызывая кетонурию С другой стороны, не следует значительно снижать калорийность (более чем на 50%): калораж - 1200 ккал/сут приводит к значительной кетонемии у женщин с ГСД
Физкультура при ГСД ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПОВЫШАЮТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К ИНСУЛИНУ Женщины с ГСД должны быть мотивированы продолжать умеренную физическую нагрузку Программа физических нагрузок: по 20 мин 3 раза в неделю в дополнение к диете ведёт к лучшим результатам контроля гликемии, чем использование только диетотерапии НОРМОГЛИКЕМИЯ В ТЕЧЕНИЕ ВСЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ – ЗАЛОГ РОЖДЕНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА
Самоконтроль глюкозы крови ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ГЛИКЕМИИ ПРИ ГСД Натощак — <5 - 5, 3 ммоль/л Через 1 час — <7, 2 – 7, 8 ммоль/л Через 2 часа — <6, 7 ммоль/л НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ У МАТЕРИ – ОТСУТСТВИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ У ПЛОДА
Лечение инсулином ГСД МАКРОСОМИЯ У ПЛОДА – ПОКАЗАНИЕ К АГРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИНСУЛИНОМ ПРИВОДИТ К РОЖДЕНИЮ «SMALL-FORИНСУЛИНОТЕРАПИИ БЕРЕМЕННОЙ С GESTATIONAL-AGE BABIES» ГСД Выявление макросомии плода методом трансабдоминальной ультрасонографии или обнаружение фетальной гиперинсулинемии (на основании уровня инсулина в амниотической жидкости) в начале III триместра может стать дополнительным показанием к включению инсулина в схему лечения женщин, у которых нет гипергликемии натощак Необходимо избегать активного/агрессивного (overaggressive) назначения инсулинотерапии, так как это может повысить риск рождения детей с несоответствующими гестационному сроку массой тела и ростом: «small-for-gestational-age babies»
Особенности инсулинотерапии при ГСД ЛЕЧЕНИЕ АНАЛОГАМИ ИНСУЛИНА УМЕНЬШАЕТ РИСК ГИПОГЛИКЕМИИ КРИТЕРИИ КОМПЕНСАЦИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА НА ИНСУЛИНЕ В исследовании инсулина лизпро при ГСД (препарат ультракороткого действия, аналог инсулина), который вводится непосредственно перед едой, было установлено, что у 90% пациенток эта тактика способствовала уменьшению частоты развития гипогликемических состояний. Однако формальные РКИ не проводились… гликемия натощак — 3, 5 – 5, 5 ммоль/л гликемия через 2 ч после еды — 5– 7, 8 ммоль/л гликозилированный гемоглобин (Нb. А 1 с) <6, 5%
Резюме: скрининг ГСД необходим! Тактические вопросы диагностики и лечения должны быть изучены и определены НЕТ НИ ОДНОГО РКИ С ОДНОЗНАЧНЫМ ОПРЕДЕЛЕНИЕМ ТАКТИКИ СКРИНИНГА И ЛЕЧЕНИЯ ГСД ГСД - это асимптоматическое состояние на протяжении большей части периода его существования, а эффективность его выявления не оценивалась ни в одном из проводившихся РКИ Исследования когорт выявили повышенный риск неблагоприятных исходов данного заболевания в зависимости от концентрации глюкозы в плазме крови и независимо от возраста женщин, тяжести ожирения или других факторов риска В нескольких РКИ было показано, что коррекция гипергликемии во время беременности уменьшает вероятность макросомии Канадское руководство рекомендует проводить скрининг всех беременных женщин на наличие ГСД между 24 -й и 28 -й неделями беременности, тогда как другие методические указания, касающиеся этого вопроса, предлагают совсем иные стратегии В одной из недавних публикаций подтверждается целесообразность выявления и лечения ГСД МНОГО СООБЩЕНИЙ О БЕЗОПАСНОСТИ МЕТФОРМИНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Доказана необходимость терапии фолиевой кислотой Доказан высокий риск возникновения диабета в отдаленном периоде у женщин, перенесших ГСД
Гайдлайн по СД 2: Международная диабетическая Федерация СТАНДАРТНАЯ ТАКТИКА ПРИ ГСД обучение поведению во время беременности на фоне диабета оптимизация контроля концентрации глюкозы (целевой уровень Hb. A 1 c по стандарту DCCT в предшествующем зачатию периоде - менее 6, 1%); прекращение приема пероральных гипогликемизирующих препаратов, но терапия метформином может быть продолжена и, в случае необходимости, переход на инсулинотерапию оптимизация контроля артериального давления: уменьшение до уровня менее 130/80 мм рт. ст. прекращение приема ингибиторов АСЕ и A 2 RB (замена их на метилдопу, нифедипин модифицированного высвобождения и лабеталол) прекращение приема статинов и фибратов оценка функции почек и состояния глаз обсуждение с пациенткой выявленных расстройств и их коррекция оценка функции щитовидной железы отказ от курения и потребления алкоголя терапия фолиевой кислотой ТЕРАПИЯ МЕТФОРМИНОМ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОДОЛЖЕНА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Рекомендуется мониторинг исходов беременности, осложненной сопутствующим сахарным диабетом, по соотношению рождаемости здоровых и больных младенцев
Реклассификация ГСД и нарушений углеводного обмена ВЫПОЛНИТЕ ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ При нормальных цифрах гликемии — повторные обследования 1 раз в год При выявлении нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) — повторные обследования 1 раз в 3 мес Планирование последующей беременности обязательное условие НЕ ЗАБУДЬТЕ НАПРАВИТЬ ЖЕНЩИНУ НА ПОВТОРНЫЙ ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ ЧЕРЕЗ 45 -60 дней после родов
Новые данные о кальции и беременности Дефицит кальция и витамина Д увеличивают риск развития диабета и других тяжелых заболеваний …
Профилактика гестационного сахарного диабета ЕСТЬ ЛИ ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ? НЕОБХОДИМ ЛИ КАЛЬЦИЙ ПЛОДУ? Потребность организма женщины в кальции во время беременности увеличивается примерно на 300 мг в день Эти потребности обычно перекрываются увеличением абсорбции кальция из пищи, поэтому увеличение кальция в рационе может быть и не нужно В недавно сформулированных рекомендациях указывается, что потребность в кальции составляет 1000 мг в день у женщин в возрасте от 19 до 50 лет и 1300 мг в возрасте до 18 лет, независимо от беременности Растущему плоду в избыточном количестве нужен кальций как для роста костей и зубов, так и для формирования нервной системы, сердца и мышц Кальций необходим для развития всех тканей ребенка, включая нервные клетки, внутренние органы, скелет, ткани глаз, ушей, кожи, волос и ногтей Подсчитано, что 13 мг кальция в час и 300 мг в день проходит через плаценту плода, при рождении он должен накопить до 25000 мг кальция
Дефицит кальция и внутриутробная задержка развития плода ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ СПОСОБСТВУЕТ ЗАДЕРЖКЕ РАЗВИТИЯ ПЛОДА Дефицит кальция может привести к задержке роста плода Недостаток в организме кальция также способствует развитию токсикозов и нейровегетативных нарушений Кальций необходим для полноценной работы почек, активно влияет на уровень холестерина крови Кальций устраняет дискомфорт беременной: мышечные боли, сердцебиение Кальций способствует профилактике остеопороза и кариеса у будущей мамы. НЕДОСТАТОК КАЛЬЦИЯ – ЭТО ТОКСИКОЗЫ, ГЕСТОЗЫ
Дефицит кальция и артериальная гипертензия во время беременности ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ И АГ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Обусловленная беременностью гипертензия (АГОБ), осложняет течение примерно каждой десятой беременности и является основным фактором риска детской и материнской смертности, а также тяжелых осложнений Существуют убедительные доказательства, позволяющие говорить о положительном действии добавления кальция в рацион для профилактики и лечения AГOБ Пока не известны механизмы, через которые кальций способен снижать АД , но имеются доказательства эффективности применения препаратов кальция для лечения АГОБ РЕГУЛЯРНЫЙ ПРИЕМ КАЛЬЦИЯ И ВИТАМИНА D СНИЖАЕТ АД
Кальций-Д 3 Никомед Жевательные таблетки с апельсиновым вкусом и вкусом мяты 500 мг кальция 200 МЕ витамина Д 3 100 20 50 100 30
Дополнительные преимущества Кальций-Д 3 Никомед со вкусом мяты Уникальная жевательная таблетка со вкусом мяты для защиты от зубных проблем обладает приятным мятным вкусом максимально растворяется в полости рта укрепляет зубную эмаль Для беременных обладает успокаивающим действием при неврозах, нарушениях сна создает жизнерадостное настроение помогает при газообразовании, нарушении пищеварения стимулирует работу мозга
Кальций Д 3 Никомед – «да» во время беременности и «да» при ГСД КАЛЬЦИЙ-Д 3 НИКОМЕД ü ü Для достижения оптимального уровня 25(ОН)D потребление витамина D должно быть не менее 800 МЕ (20 мкг) Вит. D имеет широкий терапевтический диапазон; 2000 МЕ/д абсолютно безопасны и не требуют контроля кальция в крови Оптимальное потребление кальция согласно различным клиническим рекомендациям от 700 до 1200 мг /д КАЛЬЦИЙ-Д 3 НИКОМЕД 500 мг кальция и 200 МЕ витамина Д КАЛЬЦИЙ-Д 3 НИКОМЕД ФОРТЕ 500 мг кальция и 400 МЕ витамина Д
Ответ: « в Архангельской области и только здоровых детей» - может стать нашим ближайшим будущим …
Гинекологи, терапевты, эндокринологи давайте вместе будем способствовать рождению здорового поколения и своевременно диагностировать гестационный сахарный диабет КУДА НАПРАВИТЬ НА ТЕСТ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ГЛЮКОЗЕ КОМУ СДАТЬ АНКЕТЫ Малейков Николай Владимирович Согласуйте дату и время по телефону: +7 -953 -267 -66 -61 Профессору Зыковой Татьяне Алексеевне прямо по окончании лекции Отправить по почте: Архангельск 16300 Ул. Суворова, 1, кардиологич еский корпус, 3 -я терапия, кабинет профессора Зыковой Т. А. e-mail: 632739@mail. ru
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Современный взгляд на проблему гестационного сахарного диабета Актуальные
Современный взгляд на ГД (2).pptx