Современный взгляд на остеопороз по материалам последних клинических

Современный взгляд на остеопороз: по материалам последних клинических рекомендаций Н. В. Торопцова 8 октября 2013 г. Москва

ОСТЕОПОРОЗ XIII класс «Болезни костномышечной системы и соединительной ткани» М 80. 0 -М 81. 9 Заболевание скелета, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy, JAMA 2000, 287: 785 -795.

СЕГОДНЯ: • Каждый пятый житель России (30, 7 млн. человек – 8, 56 млн муж. и 22. 14 млн жен) – в пенсионном возрасте. • Каждый восьмой россиянин (12, 9% жителей страны) - в возрасте 65 лет и старше, женщины составляют более двух третей (68, 7%). Эпид. данные 30% жен и 24% муж 14 млн чел!!! www. gks. ru Возрастно-половая структура населения Возраст, лет Тыс. человек перепись 2002 г. на 1 января 2010 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА

Клинические рекомендации • Систематически разработанные утверждения, помогающие врачу и больному принимать правильные решения в определенных клинических обстоятельствах Современные КР используют принцип доказательной медицины

Основа доказательной медицины • рандомизированные клинические исследования • высококачественные когортные исследования или исследования случайконтроль • систематические обзоры • мета-анализы

Ранжирование по уровню доказательности Уровень рекомендаций Демонстрация доказательств А высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ В систематический обзор когортных исследований или «случай-контроль» С когортное исследование или «случай контроль» или контролируемое исследование без рандомизации D описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов Бащинский С. Е. , 2003

Клинические рекомендации - это такой документ, где детально, точно и недвусмысленно прослеживается связь между каждым утверждением и научными данными, а научные факты первенствуют над мнениями экспертов.

Доказательная медицина нужна врачу. Зачем? • • Лечение и профилактика должны быть действительно эффективными Выбор лекарственного препарата врачом не должен зависеть от активности производителя

Диагноз остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин ≥ 50 лет устанавливается: • при выявлении сниженной МПК методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) Ш ОСТЕОПОРОЗ Ш ТЯЖЕЛЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Т <-2. 5 SD Т < -2. 5 SD + перелом(ы) • перенесенный при минимальной травме или спонтанный перелом (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома • решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основе подсчета 10 -летнего абсолютного риска перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча) с помощью метода FRAX. www. shef. ac. uk Вероятный ОП М 81. 8

Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции Показания к проведению: Ø боли в спине в сочетании с одним из признаков (D): – дебют боли в возрасте старше 50 лет – указание на падение с высоты собственного роста или подъём тяжести у больного с вероятным остеопорозом – связь с предшествующей травмой – возраст старше 55 лет – длительный прием ГКС Ø снижение роста на 2 см и более за 1 -3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (B), Ø выраженный грудной кифоз (D), Ø низкая МПК при денситометрии (D).

Лабораторное обследование пациента с подозрением на остеопороз должно включать: – клинический анализ крови – определение кальция, фосфора, общей щелочной фосфатазы и креатинина в сыворотке крови (D) • Исключить другие причины вторичного остеопороза (D): ü 25(ОН) D ü Тестостерон у мужчин ü общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка

Общие рекомендации по ведению больных с остеопорозом • Рациональное питание с увеличением потребления продуктов, богатых кальцием и витамином D, белком (1 -1, 2 г/кг)(D) • Поддерживать адекватную физическую активность и по возможности выполнять физические упражнения с нагрузкой, соответствующей состоянию здоровья (В) • Прекращение табакокурения и ограничение алкоголя (D) • Принятие мер по уменьшению риска падений (D) • Обучение пациентов (повышение мотивации пациентов к выполнению лечебно-диагностических мероприятий) (В)

Медикаментозная терапия КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА Ш Нормализация или улучшение профиля маркеров костного метаболизма – промежуточный параметр Ш Увеличение минеральной плотности кости – промежуточный параметр Ш Снижение частоты переломов – клинический исход Ш Улучшение качества кости (гистоморфологические исследования) Ш Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром)

Препараты патогенетического лечения остеопороза Бисфосфонаты: Первого выбора Алендронат Ризедронат Ибандронат Золедроновая к-та Стронция ранелат Деносумаб Второго выбора Профилактика Активные метаболиты витамина D(при почечной остеодистрофии, в возрасте ≥ 65 лет при клиренсе креатинина <60 мл/мин) Кальций и витамин D ЗГТ Золедроновая к-та

Механизм действия антиостеопоротичских препаратов Терапия Стронция ранелат Бисфосфонаты, Деносумаб, ЗГТ Marcelli C. Revue du Rhumatisme 2005; 72: S 23 -S 24

Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – маркеры костного обмена Бисфосфонаты (Алендронат) Медиана относительных изменений от исходных (%) Стронция ранелат Месяцы 30 20 * ** b. ALP 10 0 -10 -20 12 0 -10 24 *** -20 b. ALP -30 * ** s. CTX ** -30 12 *** -50 -60 ** -40 -70 -80 24 месяцы *** *** s. CTX *** *** (p < 0001) Rizzoli R, et al. Osteoporos Int. 2010; 21(S 1): S 28 (Abstract P 107) * P<0. 05, **P<0. 01, ***P<0. 001 vs. baseline

Промежуточный параметр эффективности лечения остеопороза – средний прирост МПК за 1 и 3 года лечения различными препаратами Позвоночник (%) Бедро (%) Алендронат 4, 9 / 6, 8 3 / 4, 2 Ризедронат 4 / 5, 9 1, 8 / 3, 1 Ибандронат 4, 6 / 6, 6 2, 2 / 3, 3 Золедроновая кислота 3, 7 / 6, 7 2, 8 / 4 Стронция ранелат 4 / 14 3 / 8, 3 Деносумаб 5, 3 / 9, 2 3, 5 / 6

Уровень доказательности противопереломного действия различных патогенетических препаратов в ходе проведения 3 -х летних исследований Препарат Переломы позвонков Периферические Перелом бедра переломы А А А Ризедронат A A B Ибандронат А B - Золедроновая кислота A A A Стронция ранелат А А B Деносумаб А Актив. метаб. D В В Алендронат

Мониторирование эффективности лечения • оценка эффективности проводимого патогенетического лечения проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1 -3 года от начала терапии, но не чаще чем 1 раз в год • для динамической оценки рекомендуется использовать DXA аппарат одного и того же производителя • периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения • лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне • изменение маркеров костного обмена через 3 -6 мес лечения

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА ШНеобходимость длительного применения препаратов (от 3 -5 до 10 лет и более) ШПатогенетическое лечение должно проводиться на фоне приема препаратов кальция и витамина D • Требуется мотивация пациента принимать антиостеоопоротическое лечение, т. к. продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

Длительный эффект по снижению частоты переломов позвонков за 10 лет терапии Кумулятивная частота (%) Пациентки, получавшие стронция ранелат RR: - 35% 10 лет NS P=0. 016 28. 2% 20. 6% 18. 5% Период 0 -5 лет n=216 Период 5 -10 лет n=216 Reginster JY et al. Oral communication OC 32, Friday March 25, 16. 10 -16. 20 Плацебо* n=458 Стронция ранелат n=216 *Placebo from TROPOS matched using FRAX

Длительный эффект по снижению частоты периферических переломов за 10 лет терапии Кумулятивная частота (%) Кумулятивная частота(%) Пациентки, получавшие стронция ранелат RR: - 38% 10 лет NS 20. 2% 13. 7% P=0. 023 13. 7% 12. 9% Период 0 -5 лет n=233 Период 5 -10 лет n=233 Reginster JY et al. Oral communication OC 32, Friday March 25, 16. 10 -16. 20 Плацебо* n=458 Стронция ранелат n=233 *Placebo from TROPOS matched using FRAX

Прием препаратов кальция и витамина D q. По данным ФГБУ «НИИ ревматологии" РАМН у женщин старше 50 лет, проживающих в Москве, дефицит витамина D встречается в 65% случаев, а недостаточность D – в 15% Торопцова Н. В. , 2007 76% мужчин и 68% женщин получают с пищей менее 1/2 нормы Статус витамина D ≥ 30 нг/мл 20 - <30 нг/мл 10 - <20 нг/мл <10 нг/мл – норма – недостаточность D – умеренный дефицит D – выраженный дефицит D

Препараты кальция и витамина Д Ш монопрепараты (Кальций –сандоз Форте, Витакальцин, лактат Са, глюконат Са, Аква Д 3, Вигантол) Ш комбинированные препараты Са и витамина Д (Са-Д 3 Никомед, Са Д 3 Витрум, Натекаль Д 3, альфадол Са) Ш многокомпонентные препараты (Кальцемин, Кальцемин Адванс, Остеомаг) Содержание элементарного Ca в некоторых солях и его биоусвояемость Доля Са (мг/г соли) Биоусво яемость (%) Всасыва ние Са (мг/г соли) Карбонат 400 27 108 Цитрат 210 35 74 Лактат 190 29 55 Глицерофо с-фат 191 19 36 Глюконат 90 20 18 Хлорид 270 0, 1 0, 3 Название соли кальция

Мета-анализ влияния дополнительного комбинированного приема витамина D и кальция в сравнении с плацебо в РКИ на риск переломов Результаты: Комбинированный прием кальция и витамина Д снижает риск переломов Chung M et al. Ann Intern Med, 2011; 155: 827 -838)

Риск падений в зависимости от терапии препаратами витамина D и кальция подгруппа Кол-во РКИ ОШ(95%ДИ) Витамин D vs плацебо 10 0, 97(0, 84 -1, 11) Витамин D + Са vs плацебо 10 0, 83(0, 72 -0, 93)* M. H. Murad [et al. ] // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96. – P. 2997– 3006.

Исход лечения Эффективность + Безопасность/ переносимость Способность приносить изменения к лучшему или терапевтический эффект данного курса лечения Определяется как отсутствие нежелательных побочных эффектов/осложнений, а также уменьшение восприимчивости к лекарственному средству, вызванное постоянным применением Пейер Дж, и др. Биомедицина и фармакотерапия 2007; 61: 191 -193. + Соблюдение рекомендаций Отражает схему поведения, определяющую насколько точно пациенты следуют советам врача приеме лекарства (длительность и регулярность)

Несоблюдение рекомендаций врача приводит к увеличению риска возникновения перелома низкий Риск перелома относительно уровня высокий соблюдения рекомендаций p < 0. 0001 p = 0. 0002 Увеличение риска перелома p = 0. 12 1. 09 1 высокий 1. 18 Уровень соблюдения рекомендаций Хьюбрехтс КФ, и др. Костная ткань. 2006; 38: 922 -928. 1. 21 низкий Сведения на основании исследования 38, 000 женщин из базы данных

Приверженность при различных режимах дозирования

“Лекарства не работают у людей, которые их не принимают” C. Everett Koop, M. D.

Профилактика остеопороза • адекватный прием кальция с пищей Кальций (карбонат и цитрат) 500 мг • При недостаточном потреблении кальция с пищей Витамин D 3 200 МЕ необходимы добавки кальция и витамина D Магний 40 мг Медь 1 мг Продолжительность приема кальция и витамина D Цинк 7, 5 мг зависит от того, сохраняется ли риск развития ОП или Марганец 1, 8 мг их дефицита Бор 250 мкг

Профилактика остеопороза • женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП может назначаться ЗГТ независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений (A). • Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D). • у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота 1 раз в 2 года (В)

Фармакологические вмешательства у больных, принимающих пероральные ГК Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (3 мес и более) терапия пероральными ГК, является любой из следующих критериев: • • Возраст 70 лет и старше (A) Низкоэнергетические переломы в анамнезе или на фоне приема ГК (A) Высокие дозы ГК (≥ 7, 5 мг/сут) (D) При измерении МПК Т-критерий ≤ -1, 5 стандартных отклонений (B) Ш Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота (A) Ш Препаратом второго выбора является альфакальцидол (A) Ш При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (D). Если длительная терапия глюкокортикоидами продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (D).

Заключение • Наличие перелома – абсолютное показание к лечению ОП • В настоящее время имеется большой выбор противоостеопоротических препаратов • Наш выбор препарата должен основываться не только на его доказанной эффективности и безопасности, но и удобстве применения для конкретного больного с целью обеспечения приверженности его лечению

Спасибо за внимание !