Современный взгляд на диагностику и лечение остеопороза

Современный взгляд на диагностику и лечение остеопороза

Остеопороз – системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением ее качества (микроархитектоники), что приводит к хрупкости костей, которая проявляется переломами при незначительной травме. 85% случаев заболевания относятся к первичному остеопорозу, преимущественно постменопаузальному.

Основные детерминанты прочности кости: • минеральная плотность кости (МПК); • размеры (геометрия) кости; • макро и микроархитектура кости.

Эпидемиология • Более чем 75 млн. людей в Европе, Японии и США страдают ОП. В России ОП диагностируют у 30, 5— 33, 1 % женщин в возрасте 50 лет старше, а у 24% из них наблюдается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. • Среди больных ОП 80% составляют женщины и только 20% мужчины. • Ежегодно во всём мире по причине ОП происходит 8, 9 млн. переломов костей (ВОЗ, 2004). К 2025 г. ожидается более чем двукратное их увеличение.

Классификация • По МКБ-10 ОП отнесён к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» . • • М 80 М 85. Нарушение плотности и структуры кости. • М 80. ОП с патологическим переломом. • М 81. ОП без патологического перелома. • М 82. ОП при болезнях, классифицированных в других рубриках.

Классификация Первичный: • постменопаузальный (I тип) после 50 65 лет; • старческий (II тип) – после 65 лет; • идиопатический (у лиц среднего возраста) • ювенильный Вторичный: • при эндокринных болезнях (эндогенный гиперкортицизм (синдром Иценко —Кушинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпа ратиреоз, гипопитуитаризм); • при ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева); • при заболеваниях пищеварительного тракта (мальабсорбция, хронические заболевания печени); • при заболеваниях почек (хроническая почечная недостаточность, синдром Фанкони); • при заболеваниях крови лимфомы); (миеломная болезнь, талассемия, лейкозы,

• Генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана) • Лекарственный ОП (ГК, иммунодепрессанты, антиконвульсанты (финлепсин*), агонисты гонадотропин рилизинг гормона, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны) • Другие заболевания и состояния (хронические обструктивные болезни легких, алкоголизм, иммобилизация, овариэктомия, нервная анорексия, нарушения питания, трансплантация органов).

Этиология и патогенез • ОП — многофакторное заболевание, развитие которого определяют генетические, гормональные, конституциональные и внешнесредовые факторы.

Факторы риска остеопороза и переломов

• Костная система представляет собой сложную, динамически меняющуюся структуру с активными метаболическими процессам на протяжении всей жизни в ней постоянно протекают процессы формирования и резорбции (разрушения), составляющие цикл ремоделирования костной ткани. Продолжительность цикла костного ремоделирования составляет около 6 мес. В течение года обновляется примерно 10% костной ткани. Нарушение баланса между резорбцией кости и её oбразованием приводит к возникновению различных форм скелетной патологии, в том числе и ОП.

• Ремоделирование кости — возрастзависимый процесс. В пубертантном и постпубертатном периоде (период роста) костная масса активно увеличивается, достигая своего максимального значения или пика к 20— 30 годам. Установлено, что чем выше уровень пиковой костной массы, тем менее значимы её дальнейшие потери с возрастом и тем меньше риск развития ОП. Вариабельность пиковой костной массы зависит от многих экзо и эндогенных факторов (генетические, гормональные, физическая активность, достаточное поступление кальция и др. ). • После завершения периода роста и развития скелета наступает период стабилизации. В этот период процессы формирования кости и резорбции происходят с одинаковой интенсивностью и плотность кости претерпевает значительных изменений. Физиологическое снижение костной массы начинается с 35 лет и резко возрастает в первые 5 10 лет после менопаузы. Фактор, определяющий эти изменения — дефицит эстрогенов.

• С 65 70 лет темпы потерь костной массы замедляются и составляй всего 0, 3— 0, 5% в год. Это обусловлено прежде всего инволютивными механизмами, приводящими к уменьшению продолжительности жизни остеоцитов, снижению активности остеобластов, развитию атрофических процессов в костной ткани. К факторам, ускоряющим в этот период деминерализацию кости, относят дефицит кальция и витамина D, развитие вторичного гиперпаратиреоза, снижение физической активности. Помимо количественных потерь, с возрастом кость претерпевает существенные качественные изменения.

Отдельные формы остеопороза • Постменопаузальный ОП — наиболее распространённая форма заболевания, при которой прогрессирующее снижение прочности кости ассоциировано с наступлением менопаузы (естественной или хирургической). Постменопаузальный ОП относится к первичному ОП I типа и характеризуется высокой активностью костного метаболизма, при котором интенсивные процессы резорбции не компенсируются нормальным повышенным процессом костеобразования. Данной формой ОП страдают преимущественно женщины 50— 70 лет. Отличительной особеннностью постменопаузального ОП служит преимущественное поражение трабекулярной (губчатой) костной ткани (позвонки, дистальный отдел лучевой кости).

• Сенильный ОП наблюдается у лиц старше 70 лет и проявляется переломами проксимального отдела бедренной кости. Сенильный ОП относится к первичному ОП II типа, для которого характерна низкая активность костного метаболизма с преимущественным снижением процессов остеобразования. Уменьшение костной массы при сенильном ОП происходит пропорционально как в трабекулярной, так и в кортикальной кости.

• Ювенильный ОП относится к редким заболеваниям костной системы, которым страдают дети и подростки. Ювенильный ОП развивается за 2 3 года до пубертатного периода. Клинически проявляется болями в костях и переломами, включая компрессионные переломы позвоночника, дорсальным кифосколиозом, деформацией грудной клетки по типу «куриная» грудь, нарушением походки. При биохимическом исследовании наблюдается отрицательный кальциевый баланс. Диагноз ювенильного ОП устанавливается при исключении врождённых заболеваний скелета и в первую очередь несовершенного остеогенеза как наиболее частой причины компрессионных переломов в детском возрасте, разных форм рахита, ювенильной болезни Педжета, костного туберкулёза, остеомиелита.

• Идиoпaтический ОП ОП у взpoслых неяснoй этиoлoгии – развивается пpеимyщественно у мужчин в возрасте 25 60 лeт и у женщин в пременопаузе(oт 20 лет дo менопayзы). Сooтнoшение взpoслых мyжчин и женщин c идиoпaтическим ОП состaвляет 10: 1. Диагноз идиопатического ОП устанавливается только при исключении вторичного ОП и дpyгиx метaбoлических oстеoпaтий.

• ОП у мужчин – это малоизученная форма ОП, которая практически в равном проценте случаев относится либо к идиопатическому или вторичному ОП. Потери костной массы у мужчин начинаются в более позднем возрасте, чем у женщин и происходит более медленно. Мужчины отличаются лучшей геометрией кости (шейки бедра), более массивным костным скелетом, большей пиковой костной массой, что делает их менее подверженных к ОП и переломам. Жизненный риск остеопоротических переломов для мужчин старше 60 лет оценивается в 25%. Выделены следующие факторы риска ОП у мужчин: • гипогонадизм; • низкая физическая активность; • курение; • злоупотребление алкоголем; • дефицит кальция и витамина Д; • астеническое телосложение; • заболевания жкт.

• Вторичный ОП обусловлен различными заболеваниями или связан с длительным приёмом ряда лекарственных препаратов. По некоторым данным вторичный ОП составляет 60% всех случаев ОП у женщин в пременопаузе и встречается у 20% женщин в постменопаузе. Наиболее распространённая форма вторичного ОП – глюкокортикоидный ОП, которому подвержены 30 50% больных. Доказано, что не существует «безопасной» дозы ГК, даже приём 2, 5 7, 5 мг/сут в эквиваленте к преднизолону длительностью более 3 месяцев способствует снижению МПК и повышает риск переломов шейки бедра и позвоночника • Клинические особенности глюкокортикоидного ОП: • преимущественно бессимптомное течение; • максимальное снижение МПК в первые месяцы ГК терапии; • возникновение переломов при более высоких значениях МПК, чем при первичном ОП.

Клинические проявления остеопоротических переломов позвонков • Хроническая или впервые возникшая боль в спине • Потеря роста на 2 см и более за 1 3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет • Расстояние между затылком и стеной составляет более 5 см • Расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальцев и менее

Показания для рентгенографии позвоночника ( «знаки угрозы» ) для исключения остеопоротических переломов позвонков Боль в спине в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: • – дебют боли в возрасте старше 50 лет • – наличие диагностированного остеопороза • – указание на падение с высоты собственного роста или подъём • тяжести у больного с вероятным остеопорозом • – связь с предшествующей травмой • – возраст старше 55 лет • – длительный прием ГКС Снижение роста на 2 см и более за 1 -3 года наблюдения или на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет Выраженный грудной кифоз

• Гpyднoй кифoз ( «вдoвий горб» ) нaибoлeе чaстoе изменение oсанки y пaциeнтoв с ОП. Увeличение гpyднoгo кифoзa oбyслoвленo мнoжественными дефopмaциoнными изменeниями тел пoзвoнкoв гpyднoгo и пoясничнoгo oтделов позвоночника. Нa пoздних этaпaх бoлeзни кoмпенсаторно развивается гиперлордоз поясничного отдела позвоночника Кифотическая деформация позвоночника, переломы поясничных позвонков приводят к уменьшению расстояния между рёбрами и гребнями подвздошных костей и развитию илеокостального синдрома. Перечисленные клинические симптомы ОП имеют ограниченную диагностическую ценность и позволяют лишь заподозрить ОП и связанные с ним переломы позвонков.

Кифоз грудного отдела позвоночника при остеопорозе – «вдовий горб» .

Остеопоротические переломы • Типичными для ОП считают переломы шейки бедренной кости, позвонков и дистального отдела предплечья. К нетипичным для ОП переломам относят переломы черепа, костей лица, пальцев верхних и нижних конечностей, копчика. Отличительной особенностью остеопоротических переломов служит развитие их при минимальной травме, т. е. произошедших спонтанно или при падении человека с высоты не выше собственного роста. Вертебральные переломы могут быть бессимптомными или морфометрическими, так и сопровождаться развитием острых и хронических болей в спине. Согласно рекомендациям Российской ассоциации по ОП (2005) у женщин старше 70 лет, перенесших перелом вследствие минимальной травмы, диагноз ОП может быть выставлен без денситометрического исследования.

Лабораторное обследование общий анализ крови, кальций и фосфор сыворотки, клиренс креатинина, костная щелочная фосфатаза, общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка, • витамин D [25(OH)D 3] в сыворотке крови*, • у мужчин тестостерон • • • *желаемый уровень 25(ОН)D 3 в сыворотке крови должен быть не ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), оптимальный уровень – не ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л).

Инструментальная диагностика остеопороза • Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA денситометрия). • Периферическую DXA денситометрия, но только, если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья. • Аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) • Количественная компьютерная томография - не является рутинным методом диагностики остеопороза.

Инструментальная диагностика остеопороза Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является измерение минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) • критерии диагностики остеопороза (Т и Z критерии) применимы только для DXA денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (центральная или аксиальная DXA денситометрия) При невозможности проведения аксиальной DXA денситометрии для постановки диагноза остеопороза можно использовать периферическую DXA денситометрию, но только если исследование проведено на уровне дистальной трети костей предплечья Периферические рентгеновские денситометры не могут использоваться для мониторирования эффективности лечения Аппараты ультразвукового исследования костной ткани (костная сонометрия) не могут применяться в качестве метода диагностики остеопороза и мониторирования эффективности лечения используются только для скрининга Количественная компьютерная томография не является рутинным методом диагностики остеопороза

Денситометрия Т-критерий Норма Остеопения Остеопороз до - 1, 0 SD от - 1, 0 SD до - 2, 5 SD от - 2, 5 SD и менее ВОЗ 1997 г.

Классификация ВОЗ (по Т-критерию) У лиц после 50 лет: Нормальные показатели – Т критерий от +2, 5 до 0, 9 стандартных отклонений (СО) Остеопения – Т критерий от 1, 0 до 2, 4 СО Остеопороз – Т критерий ≤ 2, 5 СО Тяжелый остеопороз Т критерий ≤ 2, 5 СО с наличием в анамнезе одного и более переломов

У лиц молодого возраста и подростков • Используется Z критерий • Снижение костной массы ниже возрастной нормы диагностируется при Z критерии ≤ 2, 0 СО • У женщин в пременопаузе при диагностике остеопороза нельзя основываться только на данных МПК, необходимо учитывать и клиническую картину заболевания

DXA денситометрия Показания к DXA денситометрии • все женщины в возрасте 65 лет и старше • женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов • все мужчины в возрасте 70 лет и старше • мужчины моложе 70 лет, имеющие факторы риска остеопороза и переломов • взрослые, перенёсшие переломы при низком уровне травмы • взрослые с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями • взрослые, принимающие медикаментозные препараты, которые ассоциируются со снижением костной массы или костными потерями • любой пациент, которому планируется лечение остеопороза • любой пациент, которому проводится терапия остеопороза, для оценки эффекта лечения

Контроль лечения остеопороза. q. Положительная динамика - прирост МПК более 3% в год и отсутствие переломов q. Стабилизация - прирост или потеря на до 3% МПК в год и отсутствие новых переломов q. Отрицательная динамика потеря более 3% МПК в год и/или наличие новых переломов 31

Диагноз остеопороза устанавливается • клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома* (за исключением переломов пальцев или черепа, нехарактерных для остеопороза) при исключении других причин перелома * в том числе перелома позвонка, выявленного случайно при исследовании по другому поводу • при измерении минеральной плотности костной ткани методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA денситометрия) или ультразвуковой денситометрии по нескольким зонам периферического скелета • в России согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциацией по остеопорозу разработана шкала FRAX: 10 летнего абсолютного риска (вероятности) перелома проксимального отдела бедра либо основных остеопоротических переломов (проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья, позвоночника и шейки плеча). Оценку FRAX особенно рекомендуется проводить людям, у которых проведение денситометрии невозможно (недоступность оборудования) и в случаях, когда при денситометрии была выявлена остеопения. Аналог шкалы FRAX – минутный тест оценки факторов риска остеопороза.

• FRAX – метод прогнозирования вероятности остеопоротических переломов на основе оценки клинических факторов риска с учетом и без учета минеральной плотности костной ткани в области шейки бедра по данным двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). FRAX определяет абсолютный риск перелома у мужчин и женщин старше 40 лет (у женщин в постменопаузе) в течение ближайших 10 лет. FRAX рассчитывается отдельно для каждой страны, для России – по российской модели. Для расчета необходимо пройти по ссылке: www. shef. ac. uk/FRAX/index. jsp? lang=rs. • FRAX можно подсчитывать как без учета данных денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра. Результатом подсчета FRAX являются две цифры. Первая – 10 летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов (major osteoporotic) – переломов проксимального отдела бедра, предплечья, плечаи позвоночника; вторая отдельно показывает 10 летний абсолютный риск перелома проксимального отдела бедра (hip fracture).

Российская модель компьютерной программы FRAX™ для расчета 10 -летней вероятности перелома проксимальной части бедренной кости и других типичных переломов, связанных с остеопорозом, у лиц в возрасте от 40 до 90 лет http: //www. shef. ac. uk/FRAX www. osteoporoz. ru Лечить Не лечить Kanis J. A. et al. , 2008 Lesnyak O. , Johansson H. 2012 www. osteoporoz. ru

• Дальнейшая тактика врача определяется на основании следующего графика, на котором приведен рекомендованный порог вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10 летнего абсолютного риска основных остеопоротических переломов. Если пересечение этих двух параметров попало в красную зону графика, пациенту показано лечение, если в зеленую зону – лечение можно не проводить и оценку риска перелома повторить через 5 лет. • При отсутствии клинических проявлений остеопороза (низкоэнергетических или спонтанных переломов) и отсутствии критериев остеопороза (T критерий ниже – 2, 5 СО) при денситометрии либо невозможности проведения денситометрии, но при этом определяемом во FRAXe высоком риске перелома рекомендуется выставлять диагноз вероятного остеопороза (М 81. 8) и назначать фармакологическое лечение.

Указанные критерии в некоторых рекомендация предлагается использовать только для диагностики остеопороза. Однако важно выделять и термин остеопения, т. к. в проведенных исследованиях у большинства лиц с остеопенией в течение последующих 10 лет развивается остеопороз.

Диагностика остеопороза Рентгенография • Поздняя диагностика (при значительной потере костной массы - более 30%) • Используется для выявления переломов (рентгенморфометрия)

Рентгенологические признаки ОП позвоночника • Увеличениe рентгенопрозрачности позвонков • Истончение кортикального слоя, подчёркнутость замыкательных пластинок • Исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков • Рамочная структура позвонка (симптом «оконной рамы» ) • Характерные деформации позвонков

• На боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов, выполненных по методике, приведенной выше, определяются линейные размеры передних, средних и задних отделов тел позвонков в диапазоне от Т 4 до L 4. Для этого на отображении каждого из тел позвонков определяется 6 точек, соответствующих передним, средним и задним отделам тел по их верхнему и нижнему контурам Рассчитывают отношения размеров тела каждого позвонка – индексы тел: «переднезадний» (АР) – отношение величины переднего края тела к его задним размерам, «среднезадний (МР)» – отношение величины средних отделов к размерам заднего края тела позвонка и «заднезадний» (РРn) – отношение реальных размеров заднего края тела к его величине в норме.

Передняя клиновидная деформация (уменьшение АР и МР, РРn в норме). Задняя клиновидная деформация (АР, МР больше нормы, уменьшение РРn). Двояковогнутая деформация (Уменьшение МР, АР и РРn- норма). Компрессионная деформация (АР, МР близки к норме или умеренно снижены, уменьшение РРn).

• Наиболее достоверными считаются случаи, когда отмечается изменение индексов тел на 3, 5 и более стандартных отклонения (SD В абсолютной величине это составляет уменьшение высоты тела от номы приблизительно на 17 19% и более, что соответствует 0, 18 и более абсолютного значения индекса. • Диагностическое значение менее выраженных изменений индексов представляется в настоящее время не вполне ясным.

Примеры диагнозов 1. Первичный постменопаузальный остеопороз. 2. Первичная сенильная остеопения. 3. Вторичный глюкокортикоид индуцированный остеопороз тяжелой степени.

Алгоритм диагностики остеопороза (Остеопороз/под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. - 2 е изд. , перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 272 с. - (серия «Клинические рекомендации» )

Лечение постменопаузального остеопороза • Немедикаментозные методы • ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия). Прыжки и бег противопоказаны • коррекция питания (продукты, богатые кальцием) • отказ от курения и злоупотребления алкоголем • при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений. • Кальций и витамин D (суточное поступление кальция 1000 1500 мг, витамина D – 800 2000 МЕ. ) • людей старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуется использовать активные метаболиты или аналоги витамина D

Какой вид физической активности полезен? Ходьба Оздоровительный бег Плавание Езда на велосипеде Ходьба на лыжах Физические упражнения

Курение и злоупотребление алкоголем факторы риска остеопороза и переломов (А) АЛКОГОЛЬ: qдля женщин не более 2 единиц с сутки q для мужчин не более 3 единиц в сутки

Для того, чтобы получить 1000 мг кальция с пищей, необходимо: 1 литр молока 200 г сыра 1 кг творога 1 кг брокколи 35 шт. яиц 450 г орехов 10 порций йогурта МОЖЕТ ЛИ ЧЕЛОВЕК СЪЕДАТЬ ЭТИ ПОЛЕЗНЫЕ ПРОДУКТЫ ЕЖЕДНЕВНО? 50

Для того, чтобы получить витамина D 400 МЕ с пищей, необходимо: 1 литр молока 1 банка консерв. сардин 20 шт. яиц 2 кг говяжьей печени 4 пачки слив. масла 400 г лосося МОЖЕТ ЛИ ЧЕЛОВЕК СЪЕДАТЬ ЭТИ ПОЛЕЗНЫЕ ПРОДУКТЫ ЕЖЕДНЕВНО? 51

Формула расчета суточного потребления кальция с пищей Суточное потребление кальция (мг) = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг

Источники витамина D 2 и D 3 Источник Лосось дикий Лосось искусственно выращенный Лосось консервированный Консервированные сардины Рыбий жир из трески (1 чайная ложка) Яичный желток Экспозиция солнечных лучей (0, 5 минимальной эритемной дозы 5 -10 мин. ) на руки и ноги Содержание витамина D на 100 г 700 -800 МЕ D 3 100 -250 МЕ D 2 или D 3 300 -600 МЕ D 3 300 МЕ D 3 400 -1000 МЕ D 3 20 МЕ вит D 2 или D 3 3000 МЕ вит D 3

Препараты витамина D Вигантол Аквадетрим 1 капля - 500 МЕ 54

Безопасность приема кальция и витамина D q. Прием препаратов кальция и нативного витамина D не ассоциируются с риском развития камней в почках (В) Проспективное исследование: q у 45000 мужчин: низкое потребление кальция (менее 850 мг/сутки) достоверно повышало риск образования камней в почках, q у 96245 женщин, потреблявших в среднем 1326 мг кальция в сутки, отмечался более низкий риск развития камней по сравнению с группой меньшего потребления кальция (516 мг/день) Curban G. C. , 1993

Безопасность приема кальция и витамина D q. Достаточный прием кальция (1100 -1500 мг/сутки) и витамина D не приводит к атеросклерозу аорты, снижает риск развития инсультов на 31% и инфарктов миокарда на 33% q. ОДНАКО! Дефицит приема кальция (500 мг/сутки) и прием кальция без приема витамина D приводит к повышению риска развития острого инфаркта миокарда на 31% ФГУ «ФЦТОЭ Минздравсоцразвития России г. Чебоксары»

Медикаментозное лечение • Для лечения и профилактики остеопороза используются препараты, нацеленные на восстановление баланса процессов костного ремодулирования, которые условно делятся на три группы: • 1. Препараты, замедляющие процессы разрушения кости • 2. Препараты, усиливающие синтез костной ткани • 3. Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани.

Препараты, замедляющие процессы разрушения кости • Соли кальция. • Норма суточного потребления кальция в разные возрастные периоды составляет от 1000 до 1600 мг в сутки. При невозможности поступления данного количества кальция с продуктами питания (а среднее потребление с пищей – 600 800 мг/сут) необходимо обеспечить поступление недостающего ко личества альция с препаратами (в среднем 500 600 мг в к сутки). С учетом рациона среднего жителя умеренного климата, профилактический прием кальция необходим почти во все периоды жизни человека, начиная с детского возраста. Можно отметить, что из солей кальция карбонат, трифосфат и цитрат характеризуются наибольшим процентным содержанием элементарного кальция, поэтому их прием наиболее предпочтителен. • Соли кальция в лечении остеопороза не имеют самостоятельного значения, и могут рассматриваться лишь как средство его профилактики. В лечении остеопороза соли кальция применяются только в сочетании с другими остеотропными препаратами, в первую очередь с витамином D.

2. Бифосфонаты. • Бифосфонаты – краеугольный камень лечения и профилактики всех форм остеопороза, в том числе и постменопаузального. Бифиософнаты действуют как специфические ингибиторы опосредованной остеокластами костной резорбции — понижают активность остеокластов и тормозят резорбцию костной ткани. Бифосфонаты делаться на три поколения. При этом ингибирующая остеокласты активность от препаратов первого к препаратам третьего поколения возрастает в 10 000 раз. • • Бифосфонаты первого поколения: • · Этидроновая кислота в форме этидроната натрия (Ксидофон растовр для према внутрь). Препарат с самой слабой антикластической активностью. • · Клодроновая кислота в форме динатрия клодроната (Бонефос р р внутривенного введения и капсулы для приема внутрь).

• • • Бифосфонаты второго поколения: · Памидроновая кислота в форме памидроната натрия (Аредиа и дженерики Помегара и Памидронат-медак). · Аледроновая кислота в форме алендроната натрия (Фосамакс и дженерики Алендронат-Плива, Линдрон, Осталон, Остеален, Стронгос, Теванат, Фороза). · Комбинированный препарат алендроновой кислоты и колекальциферола Фосаванс. Бифосфонаты третьего поколения: · Ибандроновая ксилота в форме ибандроната натрия (Бонвива, Бондронат). · Моногидрат золендроновой кислоты (Зомета, Акласта, Резорба). Одни бифосфонаты используются преимущественно в онкологи для борьбы с остеопорозом и остеолизом в результате повышенной резорбции костной ткани при метастазах в кости (Бонефос для иънкций, Аредия, Бондронат, Зомета, Акласта, Резорба). Другие бифосфонаты, напротив, применяются главным образом для профилактики остеопороза: Ксидифион, Бонефос, Фосамакс и его дженерики, Фосаванс и, вероятно, наиболее эффективный и удобный в применении бифисфонат для профилактики остеопороза (одна капсула ежемесячно) препарат Бонвива.

3. Кальцитонин • Воздействуя на специфические рецепторы остеокластов, кальцитонин угнетает активность и уменьшает количество остеокластов, тем самым существенно снижая резорбцию кости при состояниях с повышенной скоростью резорбции, в частности при остеопорозе. • Кальцитонин представлен препаратами Миакальцик и Алостин. Применяется кальцитонин при лечении постменопаузного остеопороза, болях в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией и других стояниях, сопровождающихся нарушением ремодулирования кости.

5. Эстрогены. • Эстрогены примеяются для профилактики постклимактерического остеопороза, кроме того, они полезны при лечении уже развившегося остеопороза. Эстрогены препятствуют резорбции кости, умеренно увеличивают костную массу, снижают риск переломов позвоночника, бедра и запястья. При назначении эстрогенов необходим регулярный контроль гинеколога с учетом пролиферативного действия эстрогенов на миометрий и молочные железы. • Используются препараты: • а) эстрадиола (трансдермальный гель Дивигель и Эстрожель, трансдермальный пластырь Климара, таблетирования форма Эстрофем), • б) эстрадиола валерата (Прогинова и Цикло-прогинова), • с) тиболон синтетический агент с эстрогеным, прогестагенным и андрогеныме действием (препарат Ливиал). Нивелирует климактерические изменения гипоталамо гипофизарной системы, предотвращает уменьшение массы костей и остеопороз в климактерическом периоде.

6. Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов действуют как агонисты эстрогенов в одних органах (сердечно сосудистая система, костная ткань), и как антагонисты в других (матка, молочная железа). Препараты этой группы предотвращают потерю костной ткани у здоровых женщин, уменьшает риск возникновения переломов позвоночника у женщин с остеопорозом, но не снижает риск экстравертебральных переломов. Наиболее изученным из этой группы препаратов является ралоксифен (Эвиста), однако в России он не нашел широко применения.

Препараты, усиливающие синтез костной ткани • 1. Препараты фтора. • В качестве стимуляторов формирования костной ткани часто называют фтористые соли (натрия или двунатриевая соль монофторфосфата), способные увеличивать костную массу благодаря митогенной активности, а также аффинитету к кристаллам аппатита. Однако в настоявшее время в России нет препаратов фтора, специально предназначенных для лечения остеопороза. Имеются только препараты фтора для профилактики кариеса у детей. Регистрация препарата Оссин закончилась в 2004 и больше не возобновлялась.

2. Анаболические стероиды. • Основное их действие анаболических стероидов на костные клетки заключается в дозозависимом увеличении клеточной пролиферации и увеличении активности щелочной фосфатазы, продуцируемой остеобластами. Анаболические стероиды не применяются для монотерапии остеопороза, однако их применение показано у пожилых больных с низкой массой тела и мышечной слабостью, при стероидном остеопорозе и остеопо розе у мужчин в комплексной терапии. Предпочтительны инъекционные анаболические стероиды пролонгированного действия (Ретаболил), назначаемые прерывистыми курсами.

3. Андрогены. • Андрогены играют важную роль в костном метаболизме как у женщин, так и у мужчин. Механизм действия андрогенов на костную ткань полностью не расшифрован. Известно, что андрогены стимулируют пролиферацию остеобластов и выработку ими щелочной фосфатазы, а также усиливают синтез коллагена I типа. Предполагают, что, метаболизируясь в жировой ткани в эстрон, андрогены усиливают продукцию соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора роста 1, тем самым, оказывая дополнительное влияние на величину костной массы. Используется тестостерон, представленный препаратами Андриол ТК, Андрогель, Небидо, Омнадрен-250, Сустанон-250.

4. Соматотропный гормон. • Соматотропный гормон или гормон роста (препараты Соматропин, Биосома, Генотропин, Норди. Лет, Нордитропин, Симплекс, Растан, Сайзен, Хуматроп) стимулирует рост костей скелета человека, воздействуя на пластинки эпифиза трубчатых костей, вызывает увеличение числа и размеров клеток мышц, печени, вилочковой железы, половых желез, надпочечников и щитовидной железы, активирует синтез хондроитинсульфата и коллагена, повышает экскрецию гидроксипролина, увеличивает массу тела. В англо саксонских странах соматотропный гормон получил репутацию гормона молодости. Клиническое же приложение соматотропного гормона относительно лечения и профилактики остеопороза ограничено состояниями с доказанной недостаточностью гормона роста у взрослых и детей.

5. Паратиреоидный гормон. • • Эндогенный паратиреоидный гормон является основным регулятором кальциевого и фосфорного метаболизма в костях и почках. Физиологическое действие паратиреоидного гормона заключается в стимуляции формирования костной ткани посредством прямого влияния на остеобласты. Паратиреоидный гормон опосредованно увеличивает абсорбцию из ЖКТ и канальцевую реабсорбцию кальция, а также экскрецию фосфатов почками. Рекомбинантный препарат терипаратид (Форстео) представляет собой активный фрагмент из 84 аминокислотных остатков эндогенного человеческого паратгормона. На фоне лечения терипаратидом увеличивается минеральная плотность костной ткани всего тела на 5 10% (в т. ч. в поясничном отделе позвоночника, шейке бедренной кости и в самой бедренной кости). Процессы минерализации происходят без признаков токсического действия на клетки костной ткани, а сформированная под воздействием терипаратида костная ткань имеет нормальное строение (без образования ретикулофиброзной костной ткани и фиброза костного мозга). Терипаратид снижает риск развития переломов независимо от возраста, исходного уровня костного метаболизма или величины минеральной плотности костной ткани (относительное снижение риска возникновения новых переломов составляет 65%). По эффективности он превосходит все известные противоостеопоретические препараты, увеличивая минеральную плотность костной ткани более, чем на 13%. Но инъекционный способ введения ежедневно в течение 1– 1, 5 лет ограничивает его широкое использование.

Препараты, одновременно замедляющие процессы разрушения и усиливающие синтез костной ткани • • • Нативные формы витамина D: 1. Колекальциферол (Витамин D 3) (препараты Аквадетрим , Вигантол, Видехол, Витамин D 3 БОН, Остеокеа, Холекальциферокапс, Холекальциферол) Колекальциферол + Кальция карбонат (препараты Идеос, Кальций + Витамин Д 3 Витрум, Кальций с витамином Д 3, Кальций-Д 3 Никомед Форте, Компливит кальций Д 3, Натекаль Д 3, Ревиталь Кальций Д 3) Колекальциферол + Кальций+ прочие микроэлементы (Кальцемин, Остеомаг и другие). 2. Эргокальциферол (Витамин D 2) (как фармацевтический препарат выпускается в виде масляного или спиртового раствора эргокальциферола) используется нечасто. • Нативные витамины D необходимо комбинировать с препаратами кальция из расчета 500 мг Са в сутки. Препараты витамина D не дают значительного прироста массы кости, но существенно снижают (почти на 70%) частоту новых переломов кости.

• • Активные метаболиты витамина D: Витамин D 2 подвергается биотрансформации, превращаясь в активные метаболиты: в печени — в кальцидиол и далее в почках — из кальцидиола в кальцитриол. Применяют два активных синтетических метаболита витамина D кальцитриол и альфа кальцидол. Они обладают многоплановым действием: не только уменьшают костную резорбцию, но и стимулируют образование кости, хотя и уступают по эффективности современным бисфосфонатам, эстрогенам и кальцитонинам. 1. Кальцитриол (препараты Остеотриол, Рокальтрол, Силкис) характеризуется быстротой действия, но узким терапевтическим диапазоном, вследствие этого имеется высокий риск развития гиперкальциемии и гиперкальциурии. 2. Альфакальцидол (препараты Альфа Д 3 -Тева, Оксидевит, Этальфа и комбинация альфакальцидола с карбонатом кальция препарат Альфадол-Ca). быстро действует, легко дозируется, достаточно быстро выводится из организма. Особенность кальцидола в форме альфакальцидола в том, что для превращения в оказывающий метаболическое действие конечный продукт – кальцитриол, требуется только гидроксилирование в печени, но не в почках. Скорость такого превращения регулируется физиологическими потребностями организма, что в определенной степени предотвращает риск развития гиперкальциемии. Альфакальцидол может быть эффективен и при заболевании почек, поскольку этап почечного гидроксилирования исключается. Альфакальцидол – единственное противоостеопоретическое средство, которое может применяться без препаратов кальция. Однако добавление солей кальция в терапию остеопороза увеличивает эффективность базисного препарата – в большей степени замедляется потеря массы кости, уменьшается частота переломов костей.

2. Оссеин-гидроксиапатитные соединения. • Представлены единственным препараторам Остеогенон активирует формирование костной ткани за счет стимуляции остеогенеза, ингибиции костной резорбции, восполнения дефицита кальция. Применяется при первичном остеопорозе (пре , пери и постменопаузный, сенильный), вторичном (обусловленный применением глюкокортикоидов, гепарина, иммобилизацией, ревматоидным артритом, заболеваниями печени и почек, гипертиреозом и гиперпаратиреозом, несовершенным костеобразованием) остеопорозе (лечение и профилактика); нарушении кальциево фосфорного баланса во время беременности и кормления грудью; переломах костей (для ускорения заживления).

3. Стронция ренелат. • Новый препарат стронция ранелат (Бивалос) стимулирует репликацию предшественников остеобластов и синтез коллагена, уменьшает резорбцию костной ткани путем подавления дифференцировки остеокластов, а также их резорбтивной активности. В результате стронция ранелат приводит к увеличению массы трабекулярной части кости, числа трабекул и их толщины, улучшает механические свойства кости. Применяется Бивалос при постменопаузном остеопорозе.

• В лечении постменопаузального остеопороза препаратами первого выбора являются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб и терипаратид. • *Экспертным советом Российской ассоциацией по остеопорозу рекомендовано применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний у следующих групп пациентов: • — В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета). • — У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК). • — У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения • * Золедроновая кислота также зарегистрирована в РФ для профилактики новых переломов у мужчин и женщин с переломами проксимального отдела бедренной кости.

• Стронция ранелат может применяться у пациентов с тяжелым остеопорозом, для которых лечение препаратами первого выбора не возможно по причине противопоказаний или непереносимости, а так же при неэффективности предшествующей антиостеопоротической терапии, но не должен использоваться у пациентов с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, цереброваскулярными заболеваниями и неконтролируемой артериальной гипертензией. • Лечение остеопороза должно проводиться в рекомендованном режиме • не менее 3 5 лет • Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (за исключением препаратов кальция и витамина D, которые должны назначаться всем больным, получающим патогенетическую терапию) • Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению как по продолжительности, так и по правильности приема препарата

Мониторирование эффективности лечения • оценка эффективности проводимого патогенетического лечения остеопороза проводится с помощью аксиальной DXA денситометрии через 1 3 года от начала терапии, но не чаще чем раз в год • для динамической оценки рекомендуется использовать один и тот же DXA аппарат (одного и того же производителя) • периферическая DXA денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения • лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне • продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению

Стероидный остеопороз • • комбинация кальция и витамина D должна назначаться всем больным, начавшим приём системных глюкокортикоидов. Доза витамина D для взрослых составляет не менее 800 МЕ/сут, а элементарного кальция 1000 мг/сут, включая питание для оценки вероятности перелома у пациента, принимающего системные ГК, помимо денситометрии рекомендуется использовать способ FRAX пациентов, принимающих системные ГК, основанием для диагностики остеопороза и назначения лечения остеопороза являются: – наличие в анамнезе низкоэнергетического перелома – возраст 70 лет и старше – Т критерий ≤– 1, 5 СО (у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе) или Z критерий ≤– 2, 0 СО (у детей, женщин в пременопаузе и мужчин моложе 50 лет) для лечения стероидного остеопороза используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и золедроновая кислота) и терипаратид

БАДы при остеопорозе «Преимущества» природного кальция: некоторые БАДы и лекарственные препараты содержат устричный кальций, скорлупу яйца, «умный кальций» , «космический кальций» и т. д. НО … 80

Профилактика остеопороза • • Проводится в группах риска с целью профилактики остеопороза рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, достаточное поступление витамина D, активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек людям с риском или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики остеопороза дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений целью профилактики постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота целью профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, принимающим ГК, рекомендуется сбалансированная диета с достаточным потреблением кальция, адекватная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя и назначение препаратов кальция и витамина D

Примеры диагноза остеопороза и его обоснование • Пациентка 73 лет. В анамнезе в 62 г. перелом правой лучевой кости при падении дома на скользком полу. В 68 лет перелом хирургической шейки левой плечевой кости при падении вбок во время прополки грядок после дождя. При денситометрии в 73 года Т критерий в поясничных позвонках – 2, 3 СО, в шейке бедренной кости – 2, 0 СО, в бедре в целом – 2, 1 СО. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Масса тела 53 кг, рост 161 см. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10 летний абсолютный риск основных переломов – 15%, 10 летний абсолютный риск перелома бедренной кости – 3, 1%. • Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с низкоэнергетическими переломами, снижение МПК в позвоночнике на – 2, 3 SD. 10 летний риск основных остеопоротических переломов 15%, перелома бедренной кости 3%. • Код МКБ 10: М 80. 0. • Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 73 лет с низкой массой тела и остеопеническими значениями МПК. • Пациентке показано лечение остеопороза.

• Пациентка 79 лет, масса тела 60 кг, рост 158 см. У матери перелом шейки бедра в 82 г. У пациентки снижение роста на 8 см, при рентгенографии компрессионные переломы 11 грудного, 1 и 3 поясничных позвонков. Не курит. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10 летний риск основных переломов – 36%, риск перелома бедренной кости – 24%. • Диагноз: Постменопаузальный остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами позвонков, 10 летний риск основных остеопоротических переломов 36%, перелома бедренной кости – 24%. • Код МКБ 10: М 80. 0 • Диагноз остеопороза установлен на основании перенесенных низкоэнергетических переломов у пациентки 79 лет, с отягощенным по перелому бедра наследственным анамнезом и высоким риском последующих переломов. • Пациентке показано лечение остеопороза.

• Пациентка 83 года, масса тела 48 кг, рост 152 см. Переломов в анамнезе нет. У отца был перелом бедренной кости в возрасте 76 лет. Пациентка курит, при обследовании выявлен многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз умеренно выражен), назначены тиреостатики. Возможности сделать денситометрию нет. Подсчет риска переломов по калькулятору FRAX: 10 летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%. • Диагноз: Вероятный остеопороз с высоким риском переломов: 10 летний риск основных переломов – 44%, риск перелома бедренной кости – 39%. • Код МКБ 10: М 81. 8 • Диагноз установлен на основании очень высокого риска переломов по FRAX с клиническими факторами риска: возраст, перелом бедра у отца, курение, низкая масса тела, причина вторичного остеопороза – тиреотоксикоз. Пациентке показано лечение остеопороза.

Спасибо за внимание! Самая старая гимнастка в мире – 86 летняя немка Джоанна Каас (Johanna Quaas). Она никогда не была профессиональной спортсменкой, а гимнастикой увлеклась, когда ей было уже 30 лет, и занимается ею ради удовольствия и для поддержания хорошего состояния здоровья.