Современный скрининг и лечение ВПЧ – ассоциированных заболеваний кафедра акушерства и гинекологии № 2 Доцент Зайнуллина Р. М.
80% живущих половой жизнью, хотя бы раз за свою жизнь имеют контакт с HPV Заболеванию подвержены в равной степени как женщины, так и мужчины 80 -90% молодых женщин, подвергшихся воздействию ВПЧ, самопроизвольно избавятся от него в течение 18 -36 месяцев после заражения В 20 -30% случаев при заражении ВПЧ наблюдается прогрессирование заболевания. ВПЧ диагностируется у 99% женщин с гистологически- подтвержденным диагнозом рак шейки матки
СТАТИСТИКА 17 80% ЖЕНЩИН БУДУТ ИНФИЦИРОВАНЫ ВПЧ 16 -20 лет ЖЕНЩИН В РФ УМИРАЮТ ОТ РШМ ЕЖЕДНЕВНО 99% ВОЗРАСТ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПРИЧИНА РШМ ВПЧ www. themegallery. com
Заболевания обусловленные HPV Остроконечные кондиломы аногенитальной области Плоская кондилома СIN, VAIN, in situ HPV Карцинома
ВПЧ – причина рака: шейки матки вульвы влагалища ануса пениса ВПЧ – причина генитальных кондилом ВПЧ - причина папилломатоза гортани www. themegallery. com
Пути передачи ВПЧ Непосредственный контакт кожных покровов или слизистых оболочек Половой контакт (поэтому ВПЧ-является ИППП) Не исключен бытовой путь передачи через руки Вертикальная передача вируса (от матери к ребенку) Аутоинокуляция (распространение вируса из первичного очага на теле человека в другие места с возникновением новых кондилом) 6
ВПЧ является необходимым, но не единственным фактором цервикальной неоплазии: Нарушения клеточного и гуморального иммунитета Неблагополучный социально-экономический статус Сексуальное поведение Сопутствующие сексуально-трансмиссивные заболевания Гипо- и авитаминозы Курение Беременность Дисбиоз вагинального биотопа Подзолкова Н. М. , РМАПО, 2009 Проф. 7
ФОРМЫ ПРОЯВЛЕНИЯ АНОГЕНИТАЛЬНОЙ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ Латентные формы Отсутствие морфологических или гистологических изменений. Обнаружение ДНК папилломавирусов человека Субклинические формы Бессимптомные (CIN, VIN, PIN) на ранних стадиях койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии Клинические формы • Бородавки (остроконечные кондиломы, плоские кондиломы, вульгарные бородавки) • Симптоматические (CIN, VIN, PIN)
РАК ШЕЙКИ МАТКИ • Заболеваемос ть РФ - 13, 9 на 100000 (14351 жен). • Ежедневно в РФ умирает 17 женщин.
Актуальность проблемы • Более 500 000 новых случаев/год. • Прирост заболеваемости РШМ – 150%. • 2020 год - уровень заболеваемости РШМ повыситься до 15 миллионов новых случаев в год.
СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ устранение факторов риска вакцинация массовый скрининг
Анатомия ● Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, а цервикальный канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием
Строение эпителия шейки матки 1. Многослойный плоский эпителий (МПЭ) 2. Участок стыка МПЭ и ЦЭ 3. Цилиндрически й эпителий (ЦЭ) 4. Строма 1 2 3 4
ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ ! 90% 10% ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЗТ ОПУХОЛЕЙ ИЗ ЦИЛИНДРИЧЕСКОГО ЭПИТЕЛИЯ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА
Массовый скрининг Визуальный метод PAP-тест Тест на ДНК ВПЧ Жидкостная цитология Лечение на ранних этапах патологии шейки матки
ВОЗ Скрининг- идентификация невыявленного заболевания с помощью быстрых и массовых исследований
Биопсия петлевая Биопсия конхотомом Взятие материала эндобраншем для Пап-теста
Причины ошибочных цитологических заключений Неправильный забор материала Отсутствие современного инструмента Неполный перенос материала на стекло(менее 8000 плоских клеток эпителия) Отсутствие фиксации мазка «Загрязненность» мазка клетками воспалительного материала , крови, и т. д. Некомпетентность цитолога
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕТЕСДА Предложена терминологическая система Бетесда в связи с доказанной ролью ВПЧ в генезе РШМ и включает следующие категории мазков: неудовлетворительный мазок; норма; ASCUS - «атипические клетки плоского эпителия неясного значения» ; L-SIL — низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения: ВПЧ, CIN I; H-SIL — высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения: CIN II, CIN III, Cr in situ; плоскоклеточная карцинома. CIN и дисплазию не использовать
Женщина группы риска Моложе 30 лет – цитологическая диагностика Старше 30 лет ПЦР реакция, цитологическая диагностика, кольпоскопия Такая политика определяется тем фактом, что у женщин моложе 30 лет более 70% поражений, вызванных ПВИ, регрессируют спонтанно, тогда как у женщин среднего возраста, в связи с персистенцией вируса, поражения регрессируют значительно реже 1, 2 1 Coutlee F, Mayrand MH 1997 В. Н. , 2003; Ван Крог Д. и др. , 2002 2 Беляковский
Тактика ведения пациенток из группы риска ASCUS – цитология (+)
Молекулярно-биологические методы Выявление ДНК вируса (качественный анализ - PCR real time) Определение количества ДНК вирусов ВО (вирусная нагрузка) – Дайджин тест (Digene)
Зачем нужно знать тип вируса?
ЗАБОЛЕВАНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА Типы ВПЧ высокого риска наиболее часто связаны • с раком и предраковыми заболеваниями шейки матки и наружных половых органов мужчин в порядке убывания частоты встречаемости типов ВПЧ: 16 18 45 31 33 52 58 35 Типы ВПЧ низкого риска наиболее часто связаны с генитальными кондиломами: 6 11 40 42 43 44 54 www. themegallery. com
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ИНФИЦИРОВАНИЯ ВПЧ ДО РАЗВИТИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ.
СКРИНИНГОВЫЕ ПРОГРАММЫ Европа PAP-тест и Digene-тест после 30 лет Россия Digene-тест PAP-тест?
ВИЗУАЛЬНЫЙ МЕТОД ПРОБА С РАССТВОРОМ ЛЮГОЛЯ. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ЭПИТЕЛИЙ (НМЭ ИЛИ ДИСПЛАЗИЯ) «НЕ ? НАГРУЖАЕТСЯ» ГЛИКОГЕНОМ. ЭТИ ТКАНИ – ЙОД-НЕГАТИВНЫ Специфический тест ПРОБА С УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ ДАЕТ ЭФФЕКТ КОАГУЛЯЦИИ БЕЛКОВ ЗАТЕМ ИНДУЦИРУЕТ ПОБЕЛЕНИЕ ТКАНЕЙ В АТИПИЧЕСКОЙ ЗОНЕ МПЭ
Кольпоскопия шейки матки
КОЛЬПОСКОПИЯ Цель кольпоскопии: сделать картографию цервикальных поражений; указать место биопсии; опредилить методику лечения, чтобы она была эффективной и сохраняла достаточную цервикальную массу
Кольпоскопические критерии Типы эпителиев, стык Железы Рельеф Сосудистый рисунок Цвет Границы образований Пробы с раствором уксуса Проба с раствором Люголя
Кольпоскопия • Простая • Расширенная – Проба с уксусной кислотой – Проба с раствором Люголя
эктопия эндометриоз лейкоплакия полип
полип эктропион эндометрио з наботова киста
Lichen Simplex chronicum
Cклерозирующий лихен
Остроконечные кондиломы
Зона трансформации I типа
Зона трансформации III типа
ЭКТОПИЯ, ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ
H – Sil «внутренняя бровка»
«внутренняя бровка» , грубый ацетобелый мнп, ороговение ОПЖ
ГРУБЫЙ АЦЕТОБЕЛЫЙ МПЭ С МОЗАИКОЙ
ГРУБЫЙ АЦЕТОБЕЛЫЙ ЭПИТЕЛИЙ С МОЗАИКОЙ
Йод-негативный участок
Проблема лечения ПВИ заключается в том, что: Ни один из современных методов лечения не избавляет от ВПЧ и не может гарантировать отсутствие рецидивов Частота рецидивов после лечения любым из методов составляет около 30% Папилломавирусная инфекция не дает стойкого иммунитета, поэтому заболевание может развиться снова при повторном заражении 46
Тактика ведения Оценка тяжести поражения Выявление и лечение сопутствующих генитальных инфекций и дисбиоза влагалища П ЦР (цервикс, вульва) Цитология Иммуномодуляторы ! Деструктив ное лечение Биопсия, по показаниям
ФИЗИОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ; КРИОТЕРАПИЯ; РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД; АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ АБЛАЦИЯ; АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПВИ
ЛАЗЕРНАЯ ВАПОРИЗАЦИЯ Достоинства: эффективна; безболезненна; дает хороший косметический эффект; воздействие прицельное и максимально щадящее; Недостатки: отсутствие материала для гистологического исследования; высокая стоимость оборудования, подготовка опытного персонала; особые условия безопасности (выделение ДНК ВПЧ с дымом)
РАДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД Достоинства: метод бескровный; возможность иметь гистологический материал; относительно невысокая стоимость оборудования; отсутствие особых требований к безопасности (ДНК ВПЧ) Приборы «Сургитрон» , и отечественный «Фотек ЕА 141»
Тактика ведения ASCUS- выжидательная тактика, особенно, если ВПЧ высокоонкогенного типа не выявляются. Низкий риск развития злокачественного процесса. LSIL- удаление патологически измененного участка шейки матки HSIL- эксцизия или конизация пораженной ткани шейки матки лечебная коррекция зависит от площади и места расположения патологического очага, от возраста и репродуктивного анамнеза.
ГРОПРИНОСИН Один из немногих иммуномодуляторов, который зарегистрирован в большинстве стран Европы – (Активное вещество – инозиплекс -inosine pranobex, methisoprinol Включен в Европейские стандарты лечения больных с ПВИ. В Европе применяется для лечения остроконечных кондилом, в РФ – цервикальных папилломавирусных инфекций высокого риска. Кацамбас АД, Лотти ТМ. Европейское руководство по лечению дерматологических болезней, МЕДпресс-информ, 2009
ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В ГИНЕКОЛОГИИ: мифы и реальность систематический обзор Мынбаев О. А. , Елисеева М. Ю. , Манухин И. Б. , Масихи К. Н. , Царев В. Н. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2010; 5 -6 Мать и Дитя 2010 XI Всероссийский научный форум 28 сентября - 1 октября 2010 Большинство иммуномодуляторов не имеют результатов клинических исследований с точки зрения доказательной медицины. Досадно то, что рекомендация таких препаратов встречается также на страницах учебников, руководства и национальных стандартов!
Уникальное двойное действие Гроприносина Иммуномодулирующее – восстановление сниженных показателей клеточного иммунитета до нормального уровня в дополнение к усилению гуморального иммунного ответа Противовирусное - заключается в способности препарата нарушать репликацию вирусов и инициировать продукцию интерферонов, выстраивая противовирусную защиту организма 54
Стимуляция гуморального звена иммунитета Стимуляция дифференцировки Влимфоцитов • Предупреждение развития генерализации инфекции 55 Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co. , Mechanism of Host Defense Suppression Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent
Стимуляция выработки цитокинов Стимуляция выработки медиаторов межклеточного сообщения • Развитие местных защитных реакций • Координация систем 56 Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co. , Mechanism of Host Defense Suppression Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent
Повышение чувствительности рецепторов к цитокинам • Регуляция иммунного ответа 57 Tokyo Research Laboratory, Mochida Pharmaceutical Co. , Mechanism of Host Defense Suppression Induced by Viral nfection: Mode of Action of Inosiplex as an Antiviral Agent
Увеличение продукции интерлейкинов и интерферонов Гроприносин позволяет увеличить синтез интерферонов в организме человека и вернуть их количество к норме 58
Стандартные курсы лечения папилломавирусной инфекции: остроконечные кондиломы, папилломатоз 50 мг/кг массы тела в сутки в 3 -4 приема 5 дней, далее с трехкратным повторением курса с перерывом в месяц в комбинации с деструктивным местным лечением или лечением цитотоксическими препаратами или 14 -28 дней в базисной терапии Роговская С. И. , Прилепская В. Н. Гинекология, 2006, № 1 59
Стандартные курсы лечения : CIN шейки матки I-II 50 мг/кг массы тела в сутки в 3 -4 приема 10 дней, далее с повторением курса через 10 -14 дней в комбинации с деструктивным местным лечением Роговская С. И. , Прилепская В. Н. Гинекология, 2006, № 1 60
Противопоказания: мочекаменная болезнь подагра аритмия Безопасность применения не установлена. детский возраст до 2 лет период беременности и лактации 61
ГРОПРИНОСИН ü Запускает клеточный и гуморальный иммунитет быстро и полноценно, что позволяет эффективнее справиться с патологическим процессом и нормализовать иммунный ответ ü Подавляет репликацию ДНК и РНК вирусов Повышает вероятность полной ликвидации возбудителя Снижает риск возникновения рецидивов Гроприносин (в отличие от других иммуномодуляторов) не обладает антигенностью, что позволяет быть уверенным в отсутствии аллергических и аутоиммунных реакций, поэтому иммунотерапия Гроприносином является высоко безопасной 62
Благодарю за внимание! 63
Скачать презентацию Современный скрининг и лечение ВПЧ ассоциированных заболеваний
гедеон-рихтер.ppt