Современный подход к проблеме рака предстательной железы Подберезский

Современный подход к проблеме рака предстательной железы Подберезский П. В. Могилевский областной онкологический диспансер 2008

421

Структура онкоурологической заболеваемости в РБ, 2007

Диагноз

Доступные инструменты стадирования и прогноза • ПРИ • Сывороточный ПСА • ТРУЗИ с систематической биопсией • Сумма Глисона • Радиологические методы • Тазовая лимфаденэктомия

Пальцевое ректальное иследование

Пальцевое ректальное иследование -переоцениваетнедооценивает распространенность процесса 565 пациентов с. T 2 • 52% имели локализованный РПЖ • 31% имели капсулярную пенетрацию (T 3) • 17% имели поражение лимфоузлов 36 пациентов с. T 3 a • 19% локализованный РПЖ • 36% - капсулярная пенетрация • 45% - вовлечение лимфоузлов В прогнозе локализованных форм Чувствительность – 52% Специфичность – 81% AUA-2008

Вероятность обнаружения РПЖ при нормальном пальцевом исследовании

ПСА

Простатспецифический антиген • Наиболее важный маркер в рутинной диагностике, стадировании и мониторинге РПЖ • Уровень сывороточного ПСА имеет прямую корреляцию с патологической стадией и объемом опухоли • Неспецифичен для РПЖ

Нормальные возрастные уровни ПСА

Правила забора ПСА • Не менее 48 часов после эякуляции • Не менее 3 дней после массажа простаты • Не менее 6 недель после биопсии простаты • Не менее 7 дней после ТРУЗИ • Не менее 6 месяцев после ТУР • Цистоскопия, катетеризация – не влияют на уровень ПСА

Причины повышения ПСА • Рак предстательной железы • ДГПЖ (0, 15 нг/мл на каждый грамм ткани), в т. ч. острая задержка мочи • Воспаление и инфекция в простате • Ишемия и инфаркт в простате

“Серая зона” ПСА = 4 -10 нг/мл

ПСА: чувствительность и специфичность

Соотношение уровней свободного и общего ПСА (% свободного ПСА - %f-PSA)

Плотность ПСА – ПСА D • ПСА D = ПСА(нг/мл)/Объем ПЖ, см 3 • Значение ПСА D > 0. 15 нг/мл/см 3 является показанием к биопсии ПЖ

Скорость прироста ПСА (PSA-Veloсity) при ПСА <4 нгмл PSA V >10% в год 30% риск РПЖ PSA V > 0, 4 нг/мл/год 45% риск РПЖ PSA V > 2 нг/мл/год Высокий риск смерти от РПЖ

Показания к биопсии простаты • Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл • Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0. 75 нг/мл/год • Плотность ПСА (ПСА D) > 0, 15 нг/мл/см 3 • Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15% • Данные ПРИ и ТРУЗИ

ТРУЗИ

Трансректальное исследование ПЖ При локализованных формах чувствительность – 60 -85% специфичность – 49 -79%

Если положителен результат пальцевого ректального исследования + повышен уровень ПСА + диагностированы изменения при трансректальной ультрасонографии , вероятность рака простаты составляет ?

56 -72% Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов

Систематическая биопсия под контролем ТРУЗИ

Диагноз РПЖ – это не только есть заболевание или его нет Диагноз – это: • Морфологическая верификация диагноза • Степень дифференцировки опухоли • Стадия болезни • Наличие поражения опухолью лимфоузлов • Наличие отдаленных метастазов Диагноз определяет выбор метода лечения пациента РПЖ и прогноз

Лечение РПЖ Выбор метода лечения зависит от: • Возраста • Ожидаемой продолжительности жизни • Физического статуса • Стадии РПЖ • Предпочтений пациента Активное наблюдение Эксперименты Брахитерапия ДЛТ Гормоны Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (50 -69 лет) Первая радикальная простатэктомия в МООД выполнена 29/11/2006

Радикальная простатэктомия: лимфодиссекция

Радикальная простатэктомия: перевязка дорзального венозного комплекса

Радикальная простатэктомия: пересечение передней стенки уретры

Радикальная простатэктомия: пересечение задней стенки уретры

Радикальная простатэктомия: везикоуретральный анастомоз

Морфологическое исследование препарата

Радикальная простатэктомия в МООД: первый опыт (2006 -2008) n Средний возраст Средняя длительность Средний объем кровопотери Послеоперационная летальность Послеоперационные осложнения 6 66 лет 4: 05 (3: 15 -5: 00) 980 0% 1

Радикальная простатэктомия • В ведущих странах мира радикальная простатэктомия стала самой частой урологической операцией • В 2003 году в США диагностировано 220900 новых случаев рака простаты, половине больных сделана радикальная простатэктомия • В Могилевской области за 2 года сделано 6 простатэктомий – почему так мало ? ? ?

Рак предстательной железы: распределение по стадиям в РБ, 2007

Рак простаты 1995 -2006 динамика распределения по стадиям (Могилевская область)

Рак предстательной железы: особенности в РБ • Быстрый рост заболеваемости • Выявление в запущенных стадиях в 62% • Низкий охват скринингом ПСА • Редкое выполнение систематической биопсии простаты • Выявление РПЖ при наличии выраженной симптоматики или острой задержки мочи • Нередкая верификация рака после аденомэктомии (!) при наличии явных признаков рака при пальцевом ректальном исследовании

Скрининг РПЖ • До введения скрининга (эра пре-ПСА) в 1980 г в США радикальная простатэктомия выполнялась только у 7% пациентов • После введения скрининга на ПСА стало очевидно, что РП является самым частым онкологическим заболеванием у мужчин в США и занимает второе место после рака кожи в странах Евросоюза

Prostate Cancer Incidence rates in the US, 1975 -2004, SEER 9 data

Prostate Cancer Mortality rates in the US, 1969 -2004

РПЖ: скрининг • В результате скрининга в 19851995 гг в США достигнуто снижение смертности от РПЖ на 62% ( Roberts at al. , 1998) • Через 2 года скрининга местнораспростаненный и метастатический рак уже не обнаруживается ( De Antony, Crawford, 1998)

• В РБ отсутствует национальная программа скрининга РПЖ • Введение скрининга на ПСА изменит структуру заболеваемости и увеличит роль радикальной простатэктомии в лечении рака предстательной железы

• Группы для первичного скрининга РПЖ мужчины в возрасте 50 -70 лет с неотягощенным соматическим статусом, которым в случае выявления РПЖ возможно выполнение радикального лечения; • все больные, предъявляющие жалобы на расстройства мочеиспускания; • урологические больные в возрасте старше 50 лет, которым предполагается инвазивное лечение или длительная лекарственная терапия по поводу ДГПЖ или хронического простатита и которым ранее не определялся уровень ПСА; • мужчины старше 40 лет с неблагоприятной наследственностью в отношении ПЖ.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!