Современный подход к диагностике и лечению эндометриоза

Современный подход к диагностике и лечению эндометриоза

«Эндометриоз остается феном, который как Мона Лиза обладает способностью скрывать свое лицо, и нет ничего удивительного, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения» I. Brosens. 2004.

Эндометриоз Таинственная болезнь Характеризуется: • эктопическим ростом и развитием ткани идентичной по структуре с эндометрием, • пролиферативной активностью гетеротопического эндометрия Формируется • на фоне нарушенного иммунного и генетического статуса

Эмидемиология эндометриоза Частота • в популяции 15 -20 %; • при синдроме тазовых болей -70 %; • при бесплодии 25 -35 %

Классификация эндометриоза v. Генитальный и экстрагенитальный Генитальный: наружный и внутренний Ш Наружный: ь интраперитонеальный (яичники, маточные трубы, брюшина м/таза) ь экстраперитонеальный (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть ш/матки)

Наружный эндометриоз Классификация по степени распространения: v Малые формы эндометриоза или I ст. ШЕдиничные очаги на брюшине ШЕдиничные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз v. Эндометриоз средней тяжести (II-III ст) ШОчаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист ШСпаечный процесс без нарушения проходимости труб ШОчаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки

Наружный эндометриоз v. Тяжелая форма эндометриоза (III-IV ст) ШЭндометриоз яичников с образованием кист более 5 см ШРектвагинальный (глубокий тазовый) эндометриоз ШВыраженный спаечный процесс с нарушением проходимости труб ШВовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника

Теории патогенеза • Метапластическая • Дизонтогенетическая (эмбриональная) • Имплантанционная (транслокационная) • Гематогенная, лимфогенная • Аутоиммунная, генетическая Аденомиоз развивается из клеток базального слоя, не прошедших апоптоз и сохраняющих высокую пролиферативную активность

Факторы, способствующие имплантации клеток эндометрия v. Подавление клеточного иммунитета v повышенная экспрессия цитохрома aroma 450, v оксидантный стресс ↑ канцерогенных метаболитов эстрадиола 16 - ОН эстрона, v Повышение митогенных факторов роста: ТФР- , ИЛ -8, ЭФР. ИФР-I v. Усиление адгезивных факторов - кадрехины, интегрины v. Активация протеолиза (ММП) разрушение ВКМ v. Активация неоангиогенеза - повышение СЭФС v. Подавление апоптоза за счет экспрессии онкогенных факторов: bcl-2, bax, Ki-67…

Факторы риска v. Репродуктивный возраст 30 -35 лет? ! v. Повышенный уровень эстрогенов v. Короткий менструальный цикл v. Меноррагии v. Дисменорея v. Отсутствие беременностей v. Частые аборты и диагностические выскабливания матки

Функциональная активность гетеротопического эндометрия Высокодифференцированный Низкодифференцированный эпителий Высокая плотность Низкая плотность рецепторов Э и П да нет Реакция на эндогенные и экзогенные половые стероиды

Клиника генитального эндометриоза ШПрогрессирующее, рецидивирующее течение ШХроническая тазовая боль ШНарушения менструальной функции - меноррагии, метроррагии, дисменорея ШДиспареуния ШБесплодие ШПсихоэмоциональные нарушения

Диагностика генитального эндометриоза • Характерная клиника Вн. эндометриоз Глубокий тазовый • Гинекологический осмотр эн. кисты • Трансвагинальная эхография • Лапароскопия с гистологическим Наружный исследованием эндометриоз I, II степени • Гистероскопия, ГСГ в диагностике внутреннего эндометриоза ?

Лечение внутреннего эндометриоза консервативное I этап а. Гн. РГ - 6 мес Люкрин-депо II этап длительный прием КОК в циклическом режиме или Мирена Атрофия аутологического и гетеротопического эндометрия (I-II ст. ) Оскуднение менструаций После отмены - рецидив ! Это органическое заболевание

Гормонотерапия направлена на гонадотропной функции эстрадиола Атрофия аутологического и ? гетеротопического эндометрия + непосредственно опосредованно Эстроген-гестагены (диеногест) а. Гн. РГ Медикаментозная немистран прогестагены менопауза (норстероиды) данол Длительность: 6 месяцев и пролонгированный более режим На фоне а. Гн. РГ Add-back терапия (Ливиал или КОК)

Лечение внутреннего эндометриоза хирургическое гистерэктомия Перед и после операции а. Гн. РГ желательно Люкрин-депо лапароскопия лапаротомия

Лечение наружного генитального эндометриоза (НГЭ) • Возраст пациентки • Необходимость сохранения репродуктивной функции • Степень распространения • Тяжесть и длительность течения заболевания • Состояние преморбидного фона, • психоэмоциального статуса

Лечение наружного генитального эндометриоза • I этап - хирургическое лечение § Лапароскопия: деструкция очагов, вылущивание и удаление кист c максимальным сохранением ткани яичника (до и после ЛСК Люкрин-депо) • II этап профилактика рецидива § КОК (Жанин…) в пролонгированном режиме или Мирена § Иммуномодуляторы ? § симптоматические средства (НПВП, седативные …)

Эндометриоз 50 % бесплодие Причины ? Внутренний Наружный эндометриоз I - II ст. 99, 9 % II - III ст. 70 % I бесплодия «неясного генеза» По УЗИ при I бесплодии Диагностика 90 % по УЗИ Только при ЛСК 43 % Лечение 56 % I этап хирургическое 41 % 69 % II этап а. Гн. РГ

Лечение бесплодия при НГЭ. • При отсутствии беременности в теч 8 -12 мес (в зависимости от возраста) после лапароскопии у пациенток с НГЭ I ст. контролируемая индукция овуляции повышает восстановление фертильности на 15, 6%. • При II-IV ст НГЭ до ? и после хирургического лечения рекомендовано проведение терапии а. Гн. РГ (Люкрин-депо)

Лечение бесплодия при НГЭ • У пациенток с эндометриоидными кистами больших размеров при отсутствии беременности в течение 8 -10 мес после комбинированной терапии целесообразно проведение «Second look» лапароскопии или ЭКО с учетом возраста и резервов фертильности (уровень ФСГ на 2 -3 день цикла) • При рецидиве ЭКЯ в течение 12 -18 мес планирования беременности → повторная лапароскопия → а. Гн. РГ→ ЭКО

Консультация пациенток по поводу механизма действия а. Гн. РГ Эффект «вспышки» «Тормозящая» регуляция (‘flare-up’) (down regulation) Первые 5 -7 дней симптомы гиперэстрогении Стойкое подавление (нагрубание молочных желез, продукции эстрогенов гиперплазия эндометрия, кровотечения 1 -й мес)

а Гн. РГ Предоперационная подготовка, снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений

Осложнения при оперативных вмешательствах по поводу миомы матки и эндометриоза Ш Спаечный процесс Ш Кровотечение, массивная гемотрансфузия, анемия Ш Тромбоэмболические осложнения ! Ш Присоединение вторичной инфекции

Уменьшение ЛЮКРИН воспалительной реакции величины кровопотери предупреждает Уменьшение Гипоэстрогения образование коагуляционного потенциала спаек Система Уменьшение объема коагуляции операции Усиление Уменьшение фибринолиза плазминогена

Недостатки агонистов Гн. РГ Гипоэстрогенные побочные эффекты: приливы, деминерализация трабекулярной костной ткани, атрофический вагинит Купируются назначением add-back терапии