Современный подход к диагностике и лечению

Современный подход к диагностике и лечению генитального эндометриоза

«Эндометриоз остается феном, который как Мона Лиза обладает способностью скрывать свое лицо, и нет ничего удивительного, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения» I. Brosens. 2004.

Эндометриоз процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию 1860 Karl von Rokitansky von Rokitansky K. Ueber Uterusdrusen-Neubildung in Uterus- und Ovarial- Sarcomen. Ztschr KK Gesellsch der Aerzte zu Wien, 1860; 37: 577 -581. 1896 Thomas Stephen Cullen T. S. Adeno-myoma uteri diffusum benignum. Johns Hopkins Hosp Bull 1896; 6: 133 -137. Cullen T. S. Adeno-myoma of the round ligament. Johns Hopkins Hosp Bull 1896; 7: 112 -114.

Эндометриоз 1921 -1941 John Albertson Sampson Sampson JA. Perforating hemorrhagic cysts (chocalate cyst) of the ovary: their importance and especially their relation to pelvic adenomas of endometrial type. Arch Surg 1921; 3: 245 -323. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422 -469. Sampson JA. The development of the implantation theory for the origin of peritoneal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1940; 40: 549 -557. Теории возникновения Метапластическая эндометриоза Дизонтогенетическая Транслокационная (имплантационная) Не объясняют имплантации и превращения эндометриальной клетки в эндометриоидную гетеротопию

176 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет болеют эндометриозом Эндометриоз 117 млн - до 30 лет Демографическая 35 млн - до 19 лет характеристика (Adamson et al. , 2010) 10% 46% 70% в общей популяции у женщин с бесплодием у женщин с хроническими тазовыми болями Средний возраст при установлении диагноза: 27, 2 + 7, 5 лет Средний возраст начала заболевания: 20, 1 + 6, 8 лет Описаны случаи эндометриоза у девочек в возрасите телархе Частота гистерэктомий 25%, из них 10% в возрасте до 30 лет, 50% - до 37 лет Аденомиоз возникает у более чем 60% женщин в возрасте 40 -50 лет

Эндометриоз Болезнь или нет? Классификация Научная проблема Эпидемиология и демография Качество жизни эндометриоз и тазовые боли эндометриоз и бесплодие Медицинская проблема Этиопатогенетические факторы генетика иммунная система эндокринная система Социальная воспаление и инвазия проблема Диагностика и лечение

Эндометриоз Факторы способствующие развитию: Экологические (диоксин, PCB, продукты сгорания топлива) Снижение иммунитета Стресс Алкоголь Ранние, обильные, длительные менструации Обструктивные пороки развития Спонтанные и артифициальные аборты ВМС Факторы препятствующие развитию: Дефицит эстрогенов Физические упражнения Гормональная контрацепция Уменьшение стрессов Курение

Наружный эндометриоз Классификация по степени распространения: v Малые формы эндометриоза или I ст. ШЕдиничные очаги на брюшине ШЕдиничные очаги на яичниках без спаек и рубцов

Наружный эндометриоз v. Эндометриоз средней тяжести (II-III ст) ШОчаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист ШСпаечный процесс без нарушения проходимости труб ШОчаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки

Наружный эндометриоз v. Тяжелая форма эндометриоза (III-IV ст) ШЭндометриоз яичников с образованием кист более 5 см ШРектвагинальный (глубокий тазовый) эндометриоз ШВыраженный спаечный процесс с нарушением проходимости труб ШВовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника

Внутренний эндометриоз (Аденомиоз) по МКБ-10 I ст. - прорастание на глубину 2 -3 мм II ст. – до середины толщи матки III ст. - весь мышечный слой миометрия (Железнов Б. И. , Стрижаков А. Н. , 1985) Классификация не учитывает узловые формы аденомиоза Обязательно наличие гиперплазии миометрия, что не наблюдается при I ст. ! I cт. – гистологический диагноз и не рассматривается как патологический процесс, безсимптомный (Стрижаков А. Н. , Давыдов А. И. , 1996) IV ст. вовлечение в патологический процесс перитонеальной брюшины и соседних органов (Адамян и соавт. , 2006)

В зарубежных источниках термин «эндометриоз» употребляется только по отношение к НГЭ Dueholm. M. , 2006, Farquar C, Brosens I. , 2006. , Geirsson R. , 2010 Аденомиоз – это поражение миометрия с превалированием стромального компонента и низкой рецепторной активностью в очагах в отличие от очагов НГЭ I ст. рассматривается как гистофизиологическая особенность матки Патогенез аденомиоза – имплантация клеток эндометрия в подлежащую мышечную ткань в результате абортов, родов, РДВ и т. д. Сидорова И. С. , 2006, Deffieux X. , 2006. , Geirsson R. , 2010 Аденомиоз развивается из клеток базального слоя, не прошедших апоптоз и сохраняющих высокую пролиферативную активность

Ухудшение экологической ситуации Изменение Образ жизни качества продуктов питания Техногенные аварии Поздняя реализация репродуктивной функции

ЭНДОМЕТРИОЗ - ЗАГАДКА ВЕКА Halme et al. , 1993 - менструальный рефлюкс ? универсальное явление Почему при универсальности менструального рефлюкса не у всех развивается эндометриоз?

Патогенез эндометриоза Роль яичниковых гормонов очевидна: крайне мала частота заболевания до менархе и в постменопаузе Эстрогены Прогестерон Эутопический Воспаление эндометрий Клеточная пролиферация и дифференцировка Иммунная дисфункция и воспаление Эктопический имплант Aпоптоз, ангиогенез, меноррагия Ретроградная инвазия, ароматаза менструация

Гормоны и эндометриоз (1990 -2000 гг. ) • Эндометриоз – эстроген-зависимое заболевание (Bulun et al. , 2002). • Эстрогены являются мощными стимуляторами ангиогенеза, который осуществляется путем прямого повышения экспрессии СЭФР (Hyder et al. , 2000; Mueller et al. , 2000). • Существует несколько путей накопления эстрогенов в эндометриоидной ткани, большинство которых повышают ангиогенез (Attar and Bulun, 2006). • Важная роль отводится экспрессии ароматазы (Noble et al. , 1996), которая обусловлена стимуляцией PGE 2 (Noble et al. , 1997). Microvascular Research 74 (2007) 121– 130

Основная проблема практики – эффективная терапия и профилактика рецидива наружного генитального эндометриоза Хирургическое лечение Длительное гормональное лечение Оптимизация симптоматической терапии Поиск альтернативных методов профилактики

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического вмешательства Рецидив эндометриоза после лапароскопии наблюдается даже у опытных врачей кумулятивный уровень рецидивов через 5 лет составляет почти 20%. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Bettoni G, Gotsch F. Long-term follow-up after conservative surgery for rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1020 -4. Рецидив дисменореи в течение 1 года после лапароскопического вмешательства отмечен почти у каждой третьей пациентки, не получавшей медикаментозного лечения Redwine DB, Wright JT. Laparoscopic treatment of complete obliteration of the cul- de-sac associated with endometriosis: long-term follow-up of en bloc resection. Fertil Steril 2001; 76: 358 -65. ) C. Fahguhar BMJ | 3 f. EBRUARY 2007 | Volume 334

Частота рецидивов в зависимости от стадии заболевания Повторная операция в связи с рецидивом симптомов в течение последующих двух лет потребовалась в 20% наблюдений, причем это показатель находился в прямой зависимости от стадии заболевания. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 42– 46 Стадии заболевания

Клиника генитального эндометриоза ШПрогрессирующее, рецидивирующее течение ШХроническая тазовая боль ШНарушения менструальной функции - меноррагии, метроррагии, дисменорея ШДиспареуния, дисхезия ШБесплодие Ш Психоэмоциональные нарушения - депрессия Синдром тазовых болей при не соответствие данных объективного и субъективного статуса

Диагностика – определение анатомо- морфологической формы Кольпоскопия Гистероскопия (аденомиоз) эндометриоз влагалища Выбухание стенки эндометриоз шейки матки Визуализация эндометриальных ходов Затрудненное расширение полости матки Лапароскопия Наружный генитальный Эндометриоз яичников эндометриоз : Более 20 видов перитонеальных очагов Глубокие инфильтративные формы Сочетанные формы Вспомогательные методы визуализации: УЗИ (аденомиоз, эндометриомы, ректовагинальный узел), МРТ Окончательная диагностика – гистологическое исследование !!!

Диагностика – определение анатомо- морфологической формы

Диагностика – определение анатомо- морфологической формы УЗИ, МРТ, КТ Эндометриоидные кисты Аденомиоз Ретроцервикальный эндометриоз Гистеросальпингография аденомиоз, эндометриоз ц/к, матки (эффективность невысока) Комплексная оценка уровней онкомаркеров (мониторинг течения заболевания) ( СА-125, СА 19 -9, СЕА) На сегодня не обязательна ! Маркер эндометриоза - Endo-dx

Эндометриоз и боли Аденомиоз Гипертрофия миометрия Секреторные изменения эктопического эндометрия Высокие концентрации PGF 2 и PGE 2 в эктопическом и эутопическом эндометрии Локальный отек, ишемия миометрия Расширенная субсерозная сосудистая сеть Венозный стаз

Эндометриоз и боли Эндометриоз брюшины выделение биологически активных субстанций, раздражающих брюшину провоспалительные изменения перитонеальной среды поражение нервных волокон Глубокий инфильтративный эндометриоз спаечный процесс, осумковывающий активный очаг иммобилизация тазовых органов и позадиматочного пространства поражение нервных сплетений Эндометриоидные кисты яичников микроперфорации значительные размеры, нарушающие тазовую анатомию спаечный процесс нарушения фолликулогенеза

Эндометриоз и спайки Частота спаечного процесса достигает 60% При активном эндометриозе: Пролиферативная активность очагов (повышенная экспрессия Ki-67, ММP-2, CD 44 s в очагах эндометриоза) Активация протеолиза и ангиогенеза Отличные от нормальных уровни «белков воспаления» в ПЖ и СК (2 -HS-α-гликопртеин, α-1 -антитрипсин, α-1 В-гликопртеин, цинк-α-2 - гликопртеин, гаптоглобин-β-цепь, аполиплпротеин А 1, АМВР и др. ) Специфическая среда благоприятная для развития спаечного процесса повышенная экспрессия RANTES (провоспалительного хемокина) Формирование рубцов, спаек, дефектов брюшины

Эндометриоз – состояние фундаментальных исследований Генетические аспекты Данные Адамян Л. В. и соат: (совместные исследования с OXEGENE (Оксфорд), лабораторией экологической генетики Медико-генетического научного центра РАМН) Семейные формы эндометриоза: раннее развитие тяжелое течение у каждой 10 -ой больной с тяжелыми формами – эндометриоз у матери или сестры сочетание с пороками развития урогенитального тракта Изучен наследственный полиморфизм белков крови (HP, TF, PI, GC, AMY 1, AMY 2, ACP 1, ESD и др. ): специфическая структура 37% полиморфных систем вовлеченность локуса ESD в 2 раза более высокая частота гена трансферрина

Эндометриоз и состояние эндометрия Эндометрий при эндометриозе отличается экспрессией ароматазы, что не свойственно здоровому эндометрию; обладает Ki- ER ММР- повышенным пролиферативным и 67 2 инвазивным потенциалом (Bulun S. et al. , 2006, Аромат 0, 51 0, 98 0, 99 Адамян Л. В. , Зайратьянц О. В. , Сонова аза М. М. , 2009) р<0, 05

Лечение генитального эндометриоза Медикаментозная терапия Хирургическое лечение

Эндометриоз - лечение Факторы, определяющие выбор тактики ведения Вариант клинического течения Анатомо-морфологическая форма эндометриоз и тазовые боли возраст эндометриоз и бесплодие состояние репродукции нарушение функции тазовых органов Качество жизни Этиопатогенетические факторы Ключ к выбору генетика метода лечения иммунная система эндокринная система воспаление и инвазия Выбор тактики лечения строго индивидуален !

Эндометриоз - лечение Патогенетическое Хирургическое (ликвидация анатомического субстрата) Лекарственная терапия Гормональная Физические факторы Противовоспалительная Санаторно-курортное лечение Иммуномодулирующая ? Народная медицина психофармакотерапия Профилактика рецидива предусматривает длительный прием гормональных препаратов, гептрал два раза в год 800 мг/сут 30 дней

Эндометриоз - лечение Хирургическое лечение Неинвазивные Лапаротомия вмешательства Лапароскопия ЭМА (при Аденомиозе) Влагалищная хирургия LS миометрэктомия при узловой форме аденомиоза LS или лапаро-вагинальное удаление глубокого инфильтративного эндометриоза LS Удаление эндометриодных кист яичников Удаление перитонеальных очагов без травмы репродуктивных органов Результаты при использовании различных энергий (лазер, электрическая, радиоволновая, ультразвук) сравнимы

Эндометриоз лечение Лекарственная терапия симптомов эндометриоза (дисменореи, болей, нарушений менструального цикла) Новый прогестаген- Диеногест 2 мг (Визанна) ~ 250 $ Агонисты Гн. РГ (Люкрин-депо, Бусерелин-депо) 1/3 Антигонадотропины (даназол, немистран) 1/2 Гестагенные и комбинированные гестаген-эстрогенные препараты (диеногест, мирена) НПВС 1/4 Ингибиторы ароматаз (анастрозол) ? ? ? Уменьшает размер очага? Улучшает фертильность? Тормозит прогрессирование болезни !

Новый гестагенный препарат- Визанна • 2 мг диеногеста, 28 таб • Регистрация на территории РФ май 2011 • Зарегистрирован в Европе

Влияние прогестагенов при эндометриозе Ретроградная менструация Прогестины Имплантация Матриксные металлопротеиназы Факторы роста Воспалительные реакции Локальные эстрогены Эндометриоидный имплант Прогрессирование Симптомы Метаплазия мезотелия брюшины – еще одна теория происхождения эндометриоза Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med. 2009; 360(3): 268 -279

Что такое Визанна? üДиеногест (2 мг, таблетка для приема один раз в день) – препарат, специально разработанный для лечения эндометриоза. üВ целевой программе клинических исследований было доказано, что Визанна: § Высокоэффективна для облегчения боли § Обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости § Обеспечивает значительное уменьшение объема поражений

Эффективность: Купирование боли сравнимо с лейпрорелином ацетатом Новый гестагенный препарат- 7 Visanne® 0 Leuprolide Визанна 2 мг диеногеста, 28 таб 6 Регистрация на территории РФ acetate 0 май 2011 5 0 Зарегистрирована в Европе VAS (mm)* 4 0 3 0 2 0 1 0 0 4 8 1 1 2 2 2 6 0 4 Недели лечения Non-inferior versus leuprolide acetate (P<0. 0001) * mean ± SEM VAS, visual analogue scale. Strowitzki T et al. Hum Reprod 2010.

Влияние на эндометриоидные очаги: оценка по шкале r. AFS по данным лапароскопии Диеногест 4 мг 15 Визанна Средняя оценка по r. FAS* 10 5 * 0 Неделя 0 Неделя Уменьшение очагов поражения 24 оказалось практически одинаковым P≤ 0. 0003 на фоне доз 2 и 4 мг * среднее ± СОС r. AFS, пересмотренная шкала Американского общества фертильности. Köhler G et al. Int J Gynaecol Obstet 2010.

Влияние Визана на тяжесть эндометриоза по шкале r. AFS ( лапароскопическое подтверждение) У 80% женщин после лечения Визанной 24 нед отсутствовали очаги или отмечалась легкая степень тяжести Köhler G. et al. , A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4 mg of dienogest daily for endometriosis, Int J Gynecol Obstet 2010; 108: 21 -25 r. AFS, revised American Fertility Society

Овариальная функция: отсутствие овуляции на фоне применения диеногеста в дозе 2 мг в сутки 100 80 Oвуляция Лютеинизированный не разорвавшийся 60 фолликул % Aктивная фолликуло- 40 подобная структура 20 Потенциальна я активность 0 Отсутствие 0. 5 мг 1 мг 2 мг 3 мг активности Период наблюдения 1 Период наблюдения 2 (день 1‒ 36) (день 37‒ 72) Быстрое восстановление овуляции после отмены лечения (пик ЛГ определялся у 69% женщин на протяжении наблюдательной фазы) Klipping C, et al. J Clin Pharmacol 2011.

Принципы гормонотерапии эндометриоза Подавление гонадотропной функции «-» гипофиза Овариального стероидогенеза (эстрадиола, прогестерона, андростендиона) ЛГ, ФСГ Митогенных факторов роста Атрофия эндометрия Э, П, А атрофия аутологического и, возможно, гетеротопического эндометрия

Лечение аденомиоза (симптомов) консервативное I этап а. Гн. РГ - 6 мес Бусерелин-депо Люкрин-депо II этап длительный прием КОК в циклическом режиме, Визанна, Мирена Атрофия аутологического эндометрия Оскуднение менструаций После отмены - рецидив ! Это органическое заболевание миометрия

Лечение аденомиоза Хирургическое, радикальное органосохраняющее гистерэктомия Перед и после Лапаротомная операции а. Гн. РГ миометрэктомия лапароскопия ↓ интра- и постоперационных осложнений, профилактика спайкообразования

Лечение наружного генитального эндометриоза (НГЭ) • Возраст пациентки • Необходимость сохранения репродуктивной функции • Степень распространения • Тяжесть и длительность течения заболевания • Состояние преморбидного фона, • психоэмоциального статуса

Лечение пациенток с наружным генитальным эндометриозом • I этап - хирургическое лечение Лапароскопия: деструкция очагов, вылущивание и удаление кист c максимальным сохранением ткани яичника ! Механизм Риск снижения формирования Запас фолликулов овариальных эндометриомы – резервов → ПНЯ инвагинация первичного очага в толщу яичника

Лечение наружного генитального эндометриоза I этап - хирургическое лечение до и после ЛСК а. Гн. РГ- Бусерелин-депо, Люкрин-депо № 6 и более с терапией прикрытия после 2 -й инъекции II этап профилактика рецидива § КОК (Жанин, содержащий диеногест) в пролонгированном режиме, Визанна год → Нова. Ринг 50 лет или Мирена ü Иммуномодуляторы, ? § Индинол , Эпигалат не альтернатива основному лечению § симптоматические средства (НПВП, седативные …)

Назначение постоперационной гормонотерапии при болях, ассоциированных с эндометриозом Послеоперационное лечение а. Гн. РГ вызывает уменьшение интенсивности болей, а также отсрочку рецидива болевого синдрома более чем на 12 месяцев, если агонисты применялись в течение 6 месяцев (ЕSHRE, 2008) У пациенток, не заинтересованных в беременности, показано назначение суппрессивной гормонотерапии после удаления эндометриом. Применение КГК в течение по крайней мере 24 месяцев эффективно снижает тяжесть болевого синдрома и частоту рецидивов. 1 -а (SOGS, 2010)

Длительность терапии ü Продолжительность лечения зависит от вида лекарственного средства, ответа на лечение и наличия побочных эффектов (RCOG, 2006) ü Медикаментозное лечение болевого синдрома должно быть эффективным и безопасным, может использоваться до возраста менопаузы или до наступления беременности, если она желательна (SOGC, 2010) ü После реализации генеративной функции длительный прием ГК, иначе закономерен рецидив НГЭ. Чем длительнее гормонопрофилактика, тем безопаснее должен быть препарат !

Эндометриоз и бесплодие 20 -46% 7 -10% в общей популяции у женщин с бесплодием Причины Анатомические нарушения при тяжелых формах, спаечном процессе Нарушения фолликулогенеза при эндометриозе яичников Изменения перитонеальной среды Повреждение: половых клеток увеличение объема ПЖ гамет увеличение концентрации макрофагов, эмбрионов простагландинов, интерлейкинов, TNF, протеаз трубного эпителия Дефекты эутопического эндометрия Нарушают имплантацию (аномальная экспрессия бета-3 интегрина и др. ) эмбрионов

Эндометриоз 50 % бесплодие Причины ? Внутренний Наружный эндометриоз I - II ст. 99, 9 % II - III ст. 70 % I бесплодия «неясного генеза» По УЗИ при I бесплодии Диагностика 90 % по УЗИ Только при ЛСК 43 % Лечение 67, 9 % I этап хирургическое 41 % 71, 9 % II этап а. Гн. РГ

Лечение бесплодия при НГЭ. • II этап у пациенток с II-IV НГЭ а. Гн. РГ ( Бусерелин-депо) 4 -6 инъекций, далее Дюфастон (Утрожестан) на II фазу цикла - У пациенток с I ст НГЭ сразу после операции планирование беременности на фоне Дюфастона (Утрожестана) на II фазу цикла - При отсутствии беременности в теч 8 -12 мес после лапароскопии у пациенток с НГЭ I ст. контролируемая индукция овуляции (внутриматочная инсеминация) повышает восстановление фертильности на 17, 6%. Частота беременностей – 76, 8 %

Лечение бесплодия при НГЭ • У пациенток с эндометриомами больших размеров при отсутствии беременности в течение 8 -10 мес после комбинированной терапии целесообразно проведение «Second look» лапароскопии или ЭКО с учетом возраста и резервов фертильности (уровень ФСГ на 2 -3 день цикла, АМГ) • При рецидиве ЭКЯ в течение 12 -18 мес планирования беременности → повторная лапароскопия → а. Гн. РГ→ ЭКО

Консультация пациенток по поводу механизма действия а. Гн. РГ Эффект «вспышки» «Тормозящая» регуляция (‘flare-up’) (down regulation) Стойкое подавление Первые 5 -7 дней продукции эстрогенов симптомы гиперэстрогении (масталгия, метроррагии) Не волнуйтесь мадам, не будет у Вас климакса. Фолликулы «законсервированы» !

а Гн. РГ Предоперационная подготовка, снижение интраоперационных и послеоперационных осложнений

Осложнения при оперативных вмешательствах по поводу миомы матки и эндометриоза Ш Спаечный процесс Ш Кровотечение, массивная гемотрансфузия, анемия Ш Тромбоэмболические осложнения ! Ш Присоединение вторичной инфекции

Недостатки агонистов Гн. РГ Гипоэстрогенные побочные эффекты: приливы, деминерализация трабекулярной костной ткани, атрофический вагинит Купируются назначением add-back терапии после второй инъекции - Дивигель 0, 5

ВОПРОСЫ ?

Эндометриоз: диагностика и ведение J Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2010; 32(7): 1 -28 Клинические Практические рекомендации были рассмотрены Комитетом по клинической практической гинекологии (Clinical Practice Gynaecology Committee) рассмотрены и одобрены Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Поиск данных: В базах данных Medline и Cochrane был проведен поиск статей на английском и французском языке, касающихся всех аспектов эндометриоза, тазовой боли и бесплодия с января 1999 по октябрь 2009 г. г. , чтобы подготовить канадские рекомендации по ведению эндометриоза на основе консенсуса. Этот документ отражает клинические и научные данные, появившиеся на момент его опубликования, и может подвергаться последующим изменениям. Информация не должна рассматриваться как диктат необходимости исключительного следования указанным методам лечения или процедурам. Местные учреждения могут внести поправки в эти мнения. В случае внесения изменений на локальном уровне они должны быть четко документированы. Ничто из содержания этого документа и ни в какой форме не может быть воспроизведено без предварительного письменного разрешения SOGC.

Итоговые Утверждения Глава 1. Введение Эндометриоз является широко распространенным заболеванием и выявляется у 5 % -10 % женского населения и его значение зависит от клинических симптомов. (II-3) Клеточные и молекулярные этиологические теории развития эндометриоза, как воспалительного и эстроген-зависимого нарушения улучшили наше понимание этого заболевания. (III) Глава 2: Ведение боли. Итоговые Утверждения Симптомы могут значительно варьировать; однако, существуют определенные признаки, позволяющие с большой степенью вероятности предположить эндометриоз. Клиницист должен знать о возможных атипичных проявлениях заболевания. (I) Эндометриоз может быть хроническим, рецидивирующим нарушением, требующим длительного наблюдения. (I) При подозрении на глубокую инфильтративную форму эндометриоза, обследование органов малого таза, включающее ректовагинальное исследование, является крайне важным. (III) Рекомендации При подозрении на эндометриоз обследование должно включать сбор анамнеза , физический осмотр и визуализационные методы исследования. (III-A) Рутинное тестирование на СА-125, как часть диагностического исследования эндометриоза, не должно выполняться. (II – 2 D)

Глава 3: Медикаментозное ведение боли, связанной с эндометриозом Рекомендации Комбинированные оральные контрацептивы, в идеальном случае назначенные в непрерывном режиме, нужно рассматривать в качестве первой линии терапии. (I-A) Монотерапия прогестинами перорально, внутримышечно или подкожно также может рассматриваться в качестве первой линии терапии. (I-A) Агонисты Гн. РГ в комбинации с ГТ в качестве возвратной терапии или ЛНГ-ВМС нужно считать терапией второй линии. (I-A) Агонисты Гн. РГ должны использоваться в комбинации с ГТ в качестве возвратной терапии от начала лечения и в этом случае могут рассматриваться для долгосрочного использования (> 6 месяцев). (I-A) В ходе ожидании купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения эндометриоза, клиницисты должны использовать анальгетики от НСПС вплоть до опиатов. (III-A)

Глава 4: Хирургическое ведение эндометриоза Итоговые Утверждения Лечение эндометриоза с помощью эксцизии или аблации очагов уменьшает боль. (I) Для женщин с эндометриозом эксцизия, а не дренаж или фульгурация обеспечивает лучшее облегчение боли, снижение рецидивов и постановку гистопатологического диагноза. (I) Одно только лапароскопическое удаление маточного нерва не обеспечивает существенное облегчение боли, связанной с эндометриозом. (I) Рекомендации Бессимптомные пациентки при случайном обнаружении эндометриоза во время хирургического вмешательства не требуют никакого медикаментозного или хирургического лечения. (III-A) Хирургическое лечение женщин болью, связанной с эндометриозом должно быть оставлено для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной. (III-A) Хирургическое лечение глубоких инфильтративных форм эндометриоза может потребовать специального опыта с применением междисциплинарного подхода. (III-A) Эндометриомы яичников более 3 см в диаметре у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем, если это возможно. (I-A)

Глава 5. Хирургическое лечение бесплодия, связанного с эндометриозом Итоговые Утверждения Лапароскопическое лечение при минимальных или умеренных формах эндометриоза улучшает показатели наступления беременности независимо от выбранного метода удаления эндометриоидных очагов. (I) Эффект на фертильность хирургического лечения глубоких инфильтративных форм эндометриоза спорен. (II) Лапароскопическое удаление эндометриом яичника более 3 см в диаметре может улучшить фертильность. (II) Глава 6: Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом Итоговое Утверждение Если пациентка с диагностированным эндометриозом должна подвергнуться IVF, назначение а. Гн. РГ в комбинации с возвратной ГТ в течение 3 - 6 месяцев перед ее проведением улучшает уровень наступления беременности. (I) Рекомендация Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом в форме гормонального подавления, неэффективно и не должно предлагаться пациентке. (I-E)