Современные взгляды на лечение острых кишечных инфекций у

Современные взгляды на лечение острых кишечных инфекций у детей

Основные болезни, приводящие к cмерти (в млн. человек)

Кишечные инфекции: заболеваемость в Российской Федерации (ЦГСЭН)

Экономическая значимость инфекционных болезней (Россия, 2001, млрд. руб. ) Дифтерия 0. 03 Эпид. паротит 0. 04 Коклюш 0. 07 Менингококковая инф. 0. 1 ГЛПС 0. 2 0. 3 Скарлатина Сальмонеллез 0. 4 1 Ветряная оспа 1. 3 Краснуха Гепатит А 1. 9 2. 5 ОКИ Гепатиты В и С 2. 9 0 0. 5 1 1. 5 2 2. 5 3 3. 5 Шаханина И. Л. , 2002 г.

Кишечные инфекции Диарея Синдром Болезнь

Кишечные инфекции В частной практике семейного врача диарея составляют 70 -75% от общего числа обращений за медицинской помощью СДС Ежедневно в мире страдает диареей около 200 млн. человек СДС 52% населения России хотя бы 1 раз в течение года страдали диареей 25 -35% пациентов страдают диареей в ходе или после антибиотикотерапии 9% населения России применяют средства для лечения кишечных инфекций

Острые кишечные инфекции q По данным международной статистики до 70% гастроэнтеритов вызвано вирусами, это: ротавирусы, калицивирусы, коронавирусы, аденовирусы (40 и 41 серотипы), торовирусы, энтеровирусы, астровирусы, цитомегаловирусы.

Острые кишечные инфекции q Ведущее значение среди вирусных диарей принадлежит ротавирусной инфекции. q ВОЗ регистрирует ежегодно у детей до 5 лет 2 млн. эпизодов тяжелых форм ротавирусной инфекции. q Заболеваемость ротавирусным гастроэнтеритом в Санкт-Петербурге в 2005 -2007 гг. составила 491, 6520, 8 случаев на 100 тысяч детского населения. q г. Волгоград – 172, 3 -190, 2 на 100 тыс. населения

q По данным клиники кишечных инфекции ФГУ НИИДИ ФМБА России в 2004 -2007 годах на долю вирусных поражений кишечника среди госпитализированных пациентов пришлось 57% случаев ОКИ установленной этиологии. Среди вирусных диарей установленной этиологии более половины приходится на ротавирусную инфекцию (56, 4%) и 25, 7% на калицивирусные гатроэнтериты. Тихомирова О. В. , 2007 г.

Распространенность вирусных гастроэнтеритов (по данным НИИДИ)

Этиологическая структура ОКИ в 2005 -2009 гг. в Волгоградской области

Острые кишечные инфекции q Механизм развития диареи при ОРВИ в настоящее время неизвестен, однако придается большое значение нарушению пищеварительной и секреторной функции тонкой кишки вследствие повреждения вирусами эпителиоцитов с развитием осмосекреторной диареи. Воротынцева Н. В. , 2001 г.

Острые кишечные инфекции Подходы к лечению: q Диета, питание q Этиотропное q Патогенетическое q Симптоматическое

Острые кишечные инфекции Этиотропное лечение: q. Антибиотики q. Химиопрепараты q. Бактериофаги q. Сорбенты q. Биопрепараты

Острые кишечные инфекции Этиотропное лечение: q. Антибиотики q. Химиопрепараты q. Бактериофаги q. Сорбенты q. Биопрепараты q. Противовирусные препараты

Острые кишечные инфекции Лечение: q Очевидна необходимость совершенствования методов лечения ОКИ с использованием препаратов, обладающих противовирусной активностью. q Использование в терапии препаратов интерферона, которые имеют значительно меньше противопоказаний и более широкий спектр применения по сравнению с химиопрепаратами, является одним из наиболее перспективных путей терапии вирусных ОКИ.

Очевидно: q Искать прорехи в чужой работе гораздо легче, чем самому проводить безупречное с методологической точки зрения исследование

Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine) – совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов q. В узком смысле «доказательная медицина» – это способ (разновидность) медицинской практики, когда для ведения пациента врач применяет только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях.

Научно обоснованная медицинская практика – это попытка изменить сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине и не ставить в основу принятия решений укоренившуюся традицию или мнение авторитета.

Истинный клинический исход и косвенные критерии оценки q Нередко в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используют косвенные ( «суррогатные» ) исходы. q Под «суррогатным» исходом в клинических испытаниях понимают лабораторный или выявляемый при физикальном исследовании показатель, заменяющий клинически значимый результат лечения. q При этом предполагается, что изменения этого показателя в ходе лечения должны отразиться и на клинически значимом исходе.

q Следует отметить, что в настоящее время не все исследования, посвященные отечественным препаратам, в полной мере отвечают всем принципам доказательной медицины и относятся к высшей степени доказательности. Самсыгина Г. А. , 2008 г.

q Примерно в половине всех работ применялись методы маскирования (простые и двойные слепые плацебоконтролируемые). q Необходимо также отметить, что по каждому из направлений применения Анаферона детского имеется тенденция к повторному проведению исследований в нескольких регионах силами независимых научноисследовательских коллективов, что, несомненно, повышает достоверность получаемых результатов. Самсыгина Г. А. , 2008 г.

q Получены доказательства эффективности Анаферона детского в отношении широкого спектра вирусных инфекций, в том числе гриппа (А, В), ОРВИ (аденовирусы, респираторносинциативный вирус, коронавирус, вирусы парагриппа, микст-инфекции), ОКВИ, герпесвирусных инфекций.

q Ведущая роль в противовирусной защите принадлежит системе интерферонов (ИФН) – естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами – способностью к подавлению репликации многих РНК и ДНК-содержащих вирусов благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц.

Механизм противовирусного действия ИФН ά/β ИФН-γ Подавление репликации вируса Индукция резистентности незараженных клеток Противовирусное действие Активация ЕК-клеток Лизис зараженных клеток

q Способность Анаферона детского индуцировать синтез эндогенных ИФН, обладающих универсально широким спектром противовирусной активности, обеспечила возможность применения препарата для лечения острых кишечных вирусных инфекций (ОКВИ).

Необходимо подчеркнуть сочетание положительных свойств Анаферона детского, к которым относятся следующие: q высокая безопасность; q способность препарата оказывать модулирующее влияние на систему ИФН и иммунную систему, восстанавливать баланс Th 1 - и Th 2 -типов иммунного ответа; q практически полное отсутствие противопоказаний к его применению; q способность сокращать количество бактериальных осложнений.

Терапевтическая эффективность Анаферона детского при вирусных инфекциях с сочетанным поражением респираторного и кишечного тракта двойные слепые плацебоконтролируемые исследования в параллельных группах q ОРВИ с кишечным синдромом, в том числе коронавирусная инфекция (НИИ гриппа РАМН, г. Санкт-Петербург, Россия, n=150) q ротавирусная инфекция (Рост. ГМУ Росздрава, г. Ростовна-Дону, Россия, n=88) q калицивирусная инфекции (НИИ детских инфекций Росздрава, г. Санкт-Петербург, Россия, n=60)

для лечения ОКВИ q Так, в работе, проведенной сотрудниками НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург) (численность основной/группы плацебо – 100/50 человек), было показано, что продолжительность интоксикации и гипертермии сокращалась на 4 суток, катаральных симптомов (насморк, кашель) – на 2 суток, симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, разжижение стула) – на 3 суток. Дондурей Е. А. , Осидак Л. В. , 2006 г.

для лечения ОКВИ q Достоверное уменьшение числа детей с сохраняющимися симптомами интоксикации и ЖК дисфункции наблюдалось с третьего дня приема апробируемого препарата, катаральных явлений в носоглотке и аускультативных изменений в легких – с четвертого.

Продолжительность основных симптомов вирусных инфекций у детей с сочетанным поражением респираторного тракта и ЖКТ (Осидак Л. В. и др. , 2006) * различия между группой, получавшей Анаферон детский и плацебо достоверны при p<0, 05

Динамика содержания интерферонов у детей с острыми вирусными инфекциями с сочетанным респираторным и гастроинтестинальным поражением (Осидак Л. В. И др. , 2006) ИФН-альфа Индуцированный (МЕ/мл) ИФН-гамма Индуцированный (МЕ/мл) Дни болезни

q Анаферон детский иммуномодулирующих рекомендованы для – один из немногих препаратов, которые проведения длительных профилактических и реабилитационных курсов. С учетом того, что препарат имеет модулирующее влияние, следует ожидать, что он не оказывает истощающего влияния на иммунную систему.

q Использование Анаферона детского способствовало сокращению периода выделения вирусных антигенов, обнаруживаемых в носовых ходах больных при ИФЛ обследовании, что иллюстрировалось уменьшением частоты развития ВБИ. Осидак Л. В. , 2006 г.

q Назначение Анаферона детского детям раннего возраста при остром сочетанием поражении респираторного и ЖК трактов в ранние сроки заболевания способствует более быстрой ликвидации развивающегося дисбаланса иммунной системы. Осидак Л. В. , 2006 г.

q Благодаря нормализации функции основных факторов защиты достигалось сокращение продолжительности основных проявлений инфекционного процесса и, соответственно, всего острого периода заболевания, что тем самым способствовало более быстрому выздоровлению пациентов.

q Показано, что включение Анаферона в комплексную терапию указанных заболеваний у детей раннего возраста является безопасным. q Учитывая высокую лечебную эффективность и безопасность введения исследованного препарата, можно рекомендовать включение Анаферона детского в комплексную терапию детей в возрасте от 6 месяцев при остром сочетанием поражении респираторного и ЖК трактов.

q НИИДИ проведена оценка клинико-лабораторной эффективности препарата Анаферон детский, производства ООО НПФ «Материя Медика Холдинг» , созданного на основе сверхмалых доз антител к интерферону- , в комплексной терапии ротавирусной и калицивирусной инфекций у детей.

q Эффективность Анаферона детского в комплексной терапии ОКВИ, вызванных калицивирусами, ротавирусами и коронавирусами, оценивали в рамках трех рандомизированных контролируемых клинических исследований.

Клиническая эффективность Анаферона детского при калицивирусной инфекции у детей (Тихомирова О. В. , Бехтерева М. К. ) * различия между группой, получавшей Анаферон детский и плацебо достоверны при p<0, 05

Длительность выделения калицивирусов (в среднем по группе) (Тихомирова О. В. , Бехтерева М. К. , НИИДИ)

Доля детей, выделявших калицивирусы с фекалиями после 7 дня болезни Анаферон детский Плацебо (Тихомирова О. В. , Бехтерева М. К. , НИИДИ)

Иммунный статус детей с калицивирусной инфекцией (Тихомирова О. В. , Бехтерева М. К. ) * * различия между группой, получавшей Анаферон детский и плацебо достоверны при p<0, 05

Клиническая эффективность у детей с ротавирусной инфекцией Клинические симптомы Продолжительность симптомов в днях (М±m) Анаферон детский n=50 Плацебо n=50 Интоксикация 2, 2± 0, 09* 3, 5± 0, 19 Лихорадка 2, 3± 0, 12* 3, 6± 0, 11 Катаральные явления 2, 6± 0, 2* 4, 9± 0, 6 Гиперемия зева 2, 9± 0, 2 2, 8± 0, 2 Рвота 1, 4± 0, 12 1, 7± 0, 12 Метеоризм 2, 1± 0, 3 2, 6± 0, 3 Боли в животе 1, 6± 0, 2* 2, 8± 0, 2 Диарея 2, 9± 0, 1* 4, 1± 0, 5 Продолжительность острого периода заболевания 5, 4± 0, 3* 7, 8± 0, 4 n – число пациентов, * - различия показателей в сравниваемых группах достоверны (p<0, 05)

Продолжительность клинических симптомов при ротавирусной инфекции (Тихомирова О. В. , Бехтерева М. К. )

Длительность клинических проявлений ротавирусной инфекции у детей (Симованьян Э. Н. и др. , 2006 ) *межгрупповые различия достоверны, p<0, 01

Терапевтическая эффективность Анаферона детского при кишечных вирусных инфекциях q Сокращение длительности симптомов инфекции (лихорадки, рвоты, диареи) q Сокращение периода вирусовыделения q Нормализация показателей иммунного статуса: - повышению уровня s. Ig. A в носовых смывах - активизации функций В-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, фагоцитов - усилению продукции эндогенных интерферонов ИФН-α и ИФН-γ в ходе заболевания и нормализации их продукции на этапе реконвалесценции

Научно обоснованная медицинская практика q Работы, проведенные в отношении острых вирусных кишечных (калицивирусной) и инфекций с сочетанным поражением респираторного и желудочно-кишечного трактов (рота-, коро-, аденовирусная инфекции), проводились в виде двойных плацебо-контролируемых исследований.

"Иногда сев с незнакомыми людьми за общий стол, через некоторое время может иметь с ними и общий стул"

Объем современных биомедицинских исследований сопоставим с памятью сети Интернет. Леонид Завальский

Кишечные инфекции: экономический ущерб в РФ за 2000 г. (млн. руб. ) (Шаханина И. Л. , и др. ) Расходы на 1 случай болезни: ü Сальмонеллезы – 6, 32 ü Дизентерия – 5, 26 ü ОКИ уст. – 2, 84 ü ОКИ н/э – 2, 69 тыс. руб.

Bifidobacteriu m Esherichia coli УПФ

Острые кишечные инфекции Подходы к лечению: Диета, питание Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое

Принципы диетотерапии при острых кишечных инфекциях Острый период болезни Легкое течение: Дети до года: Принцип: в первые 3 -4 дня – ум. объема на 15 -20%. Щадящая обработка. Вид питания: грудное молоко. Адаптированные молочные смеси. Кисломолочные смеси. С 6 мес. – безмолочные каши и овощное пюре промышленного производства.

Принципы диетотерапии при острых кишечных инфекциях Острый период болезни Легкое течение: Дети старше года: Обычный рацион с ограничением жира и грубой клетчатки.

Принципы диетотерапии при острых кишечных инфекциях Острый период болезни Среднетяжелая и тяжелая форма течения Дети до года: Принципы: в первые 5 дней – уменьшение объема до ½-⅔ нормы с дробным введением (810 раз в сутки). Щадящая обработка. Вид питания: грудное молоко. Адаптированные и кисломолочные смеси ½-⅔ + низколактозные смеси ½-⅔ с 4 -5 дн. – безмолочный (злаковый и овощной) прикорм. С 7 дня по возрасту с исключением цельного молока.

Принципы диетотерапии при острых кишечных инфекциях Острый период болезни Среднетяжелая и тяжелая форма течения Дети старше года: Протертый стол 4 с ограничением жира (овощи, яйца, каши, кисломолочные продукты); с 3 -4 дня – мясо, творог, печеные яблоки; с 5 -7 дня – обычный рацион с исключением продуктов усиливающих брожение.

Острые кишечные инфекции Лечение: Этиотропное: Антибиотики Химиопрепараты Бактериофаги Сорбенты Биопрепараты

Острые кишечные инфекции Лечение: Антибактериальная терапия: Антибиотики – только при инвазивных ОКИ Редко: секреторные ОКИ (тяжелое течение у ослабленных детей) Но: Постдиарейные дисфункции, Антибиотико-ассоциированные диареи

Группы препаратов, применяющихся для этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций (1) Препараты, действующие местно в кишечнике (при генерализации процесса не эффективны) Производные 5 -нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, фурагин) Производные 8 -оксихинолина (хлорхинальдол, интестопан), в т. ч. Комбинированные препараты (типа интетрикса) Нефторированные хинолоны (налидиксовая кислота и аналогии) Плохо растворимые и плохо всасывающиеся производные сульфаниламида (типа фталилсульфатизола), в настоящее время применяются ограниченно Аминогликозиды (плоховсасывающиеся)

Группы препаратов, применяющихся для этиотропной терапии бактериальных кишечных инфекций (2) Препараты системного действия; обеспечивают местное действие в кишечнике и эффект при генерализации процесса Хлорамфеникол Бета-лактамы (главным образом – ампициллин, амоксициллин) Тетрациклины Производные сульфаниламида в сочетании с производными диаминопиримидина (котримоксазол, сульфатон и аналоги) Аминогликозиды, рифампицин – при осложненных формах, в комбинированной терапии 5 -Нитроимидазолы, некоторые макролиды – при кампилобактериозе, геликобактериозе, анаэробной микрофлоре Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин)

Этиотропная терапия инвазивных ОКИ у детей (1) Инфекция Стартовые препараты Препараты резерва Дизентерия Фуразолидон, эрцефурил, хлорхинальдол, интетрикс Рифампицин, нолицин Сальмонеллез Амикацин (внутрь), гентамицин (внутрь), канамицин (внутрь) (можно сочетать с фагом) Рифампицин (можно сочетать с иммунотерапией), нолицин, нетромицин в/м, цефалоспорины III поколения Кампилобактериоз Эритромицин, канамицин Азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), левомицетин-сукцинат в/м

Этиотропная терапия инвазивных ОКИ у детей (2) Инфекция Стартовые препараты Препараты резерва Иерсиниоз Левомицетин (внутрь), тетрациклин Нетромицин в/м Эшерихиозы Эрцефурил, полимиксин-М, гентамицин (внутрь), канамицин (внутрь), интетрикс Рифампицин, нолицин Энтероколиты (вызванные стафилококком и УПБ) Гентамицин (внутрь), канамицин (внутрь), эрцефурил, аугментин, цефалоспорины I, II поколения Рифампицин, нетромицин в/м, цефалоспорины III поколения

Антибактериальная терапия тяжелых форм ОКИ, вызванных УПБ у детей Возбудитель Стартовые препараты (1) Препараты резерва Кампилобактерии Эритромицин, канамицин Азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид) Стафилококк Канамицин (внутрь), эрцефурил, амоксициллин/клавула нат, цефалоспорины I-II поколения Рифампицин, цефалоспорины I-II поколения, норфлоксацин (нолицин), амикацин

Антибактериальная терапия тяжелых форм ОКИ, вызванных УПБ у детей Возбудитель Стартовые препараты (2) Препараты резерва Энтеробактерии Enterobacter spp. Klebsiella spp. Citobacter spp. Полимиксин М Канамицин Эрцефурил Невиграмон Рифампицин Цефалоспорины II-III Норфлоксацин (нолицин) Амикацин Синегнойная палочка Меропенем, тобрекс, цефтазидим, азлоциллин+ аминогликозиды, пиперациллин+ аминогликозиды Ципрофлоксацин, азтреонам, тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/ тазобактам

Острые кишечные инфекции Лечение: Патогенетическое: Регидратация Сорбенты Биопрепараты Ферментотерапия

Острые кишечные инфекции Лечение: Сорбенты: Представляют мельчайшие частицы с очень большой сорбирующей поверхностью, способные извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, экзо- и эндотоксины, биологически активные метаболиты, аллергены, а также усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника (Смекта). угольные (активированный уголь, уголь типа СНК, ГС-01 Э, микросорб); волокнистые (билигнин, полифепан); низкомолекулярные поливенилпиралидоны (энтеродез, энтеросорб); естественные пористые природные (смекта, аттапульгит, каолин); ионно-обменные смолы (холистирамин); кремнийорганические соединения (энтеросгель); комбинированные (заулен, поликарайя), в т. ч. с пектинами витаминами.

Смекта = сорбент + цитомукопротектор Сорбционная способность Смекты: 1 г удерживает 400 г агрессивных агентов Плотно выстилает поверхность кишечника (1 г – 100 кв. м) Одновременно адсорбирует со всей поверхности кишечника Цитомукопротективные свойства Смекты: Взаимодействуя с гликопротеинами слизи улучшает ее качественные и количественные показатели Повышает сопротивляемость слизистой оболочки Ускоряет образование защитного желеобразного слоя слизи

Механизм развития диарей, вызванных токсигенными бактериями Внедрение агрессора в слизистую и выработка токсина Проникновение токсина в энтероцит Нарушение моторики Escherihia coli, Vibrio cholerae… Гиперсекреция Токсин Стимуляция аденилатциклазы Гиперсекреция воды и электролитов Аденилатциклаза

Механизм действия Смекты при диареях, вызванных токсигенными бактериями Абсорбция энтеротоксина, цитомукопротекция Восстановление моторики кишки Восстановление секреторной функции энтероцитов Восстановление пристеночного пищеварения Нормализация физиологии кишки

Механизм действия диарей, вызванных инвазивными бактериями Salmonella, Shigella…. Пенетрация агента в энтероцит Снижение реабсорбции Повреждение энтероцитов и целостности кишечного слизистого барьера Нарушение процессов секреции и реабсорбции Гиперсекреция Диссеминация возбудителя Клеточный дистресс и вторичные воспалительные изменения

Механизм действия Смекты при диареях, вызванных инвазивными бактериями Укрепление защитного слизистого барьера Абсорбция возбудителя Предотвращение пенетрации возбудителя в энтероцит Восстановление процесса реабсорбции Уменьшение диссеминации возбудителя Восстановление секреторной функции энтероцитов Восстановление пристеночного пищеварения Нормализация физиологии кишки

Роль непереваренных сахаров в патогенезе диареи Любой диарейный синдром (особенно у детей) сопровождается снижением активности пищеварительных ферментов энтероцитов щеточной каймы в первую очередь – дисахаридаз q Непереваренные сахара обладают высокой осмотической активностью, что неизбежно влечет потери воды и электролитов и моторные нарушения q бактерии с с дисахариды с с с желчные соли антигенные макромолекулы . . Адсорбция непереваренных сахаров Восстановление ферментации сахаров

Цитомукопротективный эффект Смекты q q Защита энтероцитов от пенетрации микроорганизмов Снижение потерь электролитов Восстановление активности ферментов пристеночной слизи Создание условий для восстановления нормальной микрофлоры Повышается качество и количеств пристеночного слизистого геля и резистентность слизистого барьера

Смекта – защита и восстановление поврежденной слизистой кишки q Восстановление энтероцитов q Снижение потерь электролитов q Восстановление активности ферментов q Восстановление нормальной микрофлоры Ворсинки, поврежденные E. Coli Ворсинки, защищенные Смектой

Смекта : Cорбенты Требования к энтеросорбентам Энтеросгель Акт. уголь Фильтрумы Смекта Высокая сорбционная емкость ДА НЕТ ДА Избирательность сорбции НЕТ НЕТ ДА Безопасность • отсутствие токсичности • отсутствие повреждающего действия на слизистую оболочку ЖКТ ДА НЕТ ДА Удобная форма выпуска НЕТ ДА ДА

Сравнительное исследование Сорбционная емкость ( ед. /г. ) энтеросорбентов Петухов В. А. , РГМУ Препарат Сорбционная емкость Скорость поглощения эндотоксина Суммарная за 3 часа Смекта 7 12 Энтеросгель 7 12 Полисорб 6 11 Фильтрум 3 6 Лактофильтрум 4 7 Полифепан 3 5 Уголь активированный 3 5

Активированный уголь (Россия) Активированный уголь Прямых показаний к диарее нет При длительном применении гиповитаминозы, нарушения всасывания из ЖКТ питат. веществ Смекта Этиопатогенетическое лечение диареи любого генеза Действует местно не вызывая системных побочных эффектов Противопоказания: язвенные Не имеет противопоказаний Поражения, кровотечения из ЖКТ Не прогнозируемый результат лечения диареи Быстрый антидиарейный эффект и цитопротективное действие, сорбционная способность и прочность фиксации микробов в 10 -и раз выше Не удобен в употреблении Удобство в употреблении, особенно у детей

Применение Смекты позволяет Начинать этиотропную терапию до идентификации возбудителя Быстро получать желаемые результаты (либо максимально эффективные результаты лечения) Сократить продолжительность болезни Сократить сроки пребывания в стационаре Сократить курсовую стоимость лечения Снизить до минимума риск возникновения осложнений и побочных действий Применять у больных всех возрастных групп Повысить качество жизни пациентов

Требования к идеальному ферментному препарату поджелудочной железы Оптимальное состав ферментов в физиологической пропорции Кислотоустойчивость Равномерное и быстрое перемешивание с пищей Одновременный пассаж с пищей через привратник и пилорический сфинктер Быстрое и 100 % высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке Безопасность

Поколения ферментных препаратов для заместительной терапии I–II поколение III поколение 60 -e годы 80 -e годы Таблетки, покрытые оболочкой Микротаблетки

Поколения ферментных препаратов для заместительной терапии IV поколение 90 -e годы МИНИМИКРОСФЕРЫ

Содержание ферментов в препарате КРЕОН® 10 000 Содержит 150 мг панкреатина, что соответствует 8 000 М. Ед. амилазы, 10 000 М. Ед. липазы и 600 М. Ед. протеаз КРЕОН® 25 000 Содержит 300 мг панкреатина, что соответствует 18 000 М. Ед. амилазы, 25 000 М. Ед. липазы и 1000 М. Ед. протеаз

КРЕОН® 10 000 МИНИМИКРОСФЕРЫ Растворение желатиновой капсулы в течение 1 -2 мин Одновременное поступление минимикросфер с порциями химуса через привратник 1 . 3 Быстрое и полное высвобождение ферментов при р. Н>5. 5 4 2 Высвобождение минимикросфер размером <1, 2 мм и равномерное смешивание с пищей

Режимы дозирования для разных возрастных групп пациентов 1. ГРУДНЫЕ ДЕТИ ( до 1 года) На каждые 120 мл молочной смеси или грудного молока в качестве начальной дозы рекомендуется принимать от ¼ до 1/3 капсулы препарата Креон 10000 (2500 -3333 Ед липазы) Смешать минимикросферы с небольшим количество пищи (грудным молоком, фруктовым пюре и т. д. ) и давать с ложки непосредственно перед кормлением. Любая смесь микросфер с пищей или с жидкостью не подлежит хранению и ее следует принимать сразу же после приготовления При необходимости дозу увеличивать постепенно согласно клиническим симптомам, объективным показателям веса тела, роста и абсорбции жиров Максимальная доза у детей не должна превышать 10000 Ед липазы/кг веса тела в день Littlewood J. , 2000

Режимы дозирования для разных возрастных групп пациентов 2. ДЕТИ (старше 1 года) И ВЗРОСЛЫЕ Начальная доза – 1 -2 капсулы препарата Креон 10000 на прием пищи и ½-1 капсула при легкой закуске Креон необходимо назначать с любой жирсодержащей пищей. Доза подбирается индивидуально. Капсулы следует принимать целиком с достаточным количеством жидкости (около 100 мл). Если это невозможно, то минимикросферы смешивают с небольшим количеством пищи и проглатывают. Размельчение или разжевывание микросфер, а также добавление их к пище с р. Н выше 5, 5 приводит к разрушению их оболочки, защищающей от действия желудочного сока При необходимости дозу увеличивают постепенно. Максимальная доза не должна превышать 15 000 – 20 000 Ед. на кг веса тела в день Littlewood J. , 2000

Острые кишечные инфекции Лечение: Патогенетическое: Регидратация Сорбенты Биопрепараты Ферментотерапия

Классификация биотических препаратов Пребиотики – вещества немикробного происхождения, стимулирующие рост и развитие нормальной микрофлоры Пробиотики – препараты, состоящие из живых микроорганизмов или продуктов микробного происхождения. Эубиотики – группа синтетических и биосинтетических препаратов, подавляющих рост патологической микрофлоры, но не влияющих на нормальную микрофлору кишечника

Пробиотики: «про» – для, «био» – жизнь Пробиотики – препараты, в состав которых входят вещества микробного происхождения или продукты их жизнедеятельности, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции и биохимические реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Шендеров Б. А. , 1997

Классификация пробиотиков по родовому составу микроорганизмов Бифидосодержащие пробиотики: Бифидумбактерин, Бифилиз, Бифиформ, Бификол, Пробифор, Eugalan, Bifider Лактосодержащие пробиотики: Лактобактерин, Аципол, Ацилакт, Биобактон, Гастрофарм и др. Колисодержащие пробиотики: Бификол, Биофлор Колибактерин, Бациллы, аэрококки, сахаромицеты: Споробактерин, Бактисубтил, Энтерол, А-бактерин

Классификация пробиотиков: Монокомпонентные ─Бактиспорин ─Бактисубтил ─Флонивин ─Энтерол Рекомбинантные ─Субамин Поликомпонентные ─Бифиформ ─Линекс ─Биоспорин ─Бифацид ─Биобактон Комбинированные ─Кипацид ─КИП ─Аципол Специфические ─Бактериофаги

Поликомпонентные пробиотики Комплекс бифидо и лактобактерий с разным видовым составом: Бифацид, Acido-bifidus, Synerlac, Orthobacter, Trevis и БАДы: Primadofilus, Super 5, Probionie, Flora-Dofilus Комплекс бифидо, лактобактерий и эшерихий: «Omniflora»

Комбинированные пробиотики – Синбиотики Препараты включающие индигенные микроорганизмы родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Esherichia и другие систематические группы, как облигатные, так и не вегетирующие в организме человека в естественных условиях, а также стабилизаторы их среды обитания и стимуляторы роста.

Требования к современным пробиотикам: Натуральное происхождение Устойчивость к кислоте и желчи Способность колонизировать кишечник Антагонизм к патогенным бактериям Достоверно подтвержденный клинический эффект

Требования к комбинированным пробиотикам Содержание жизнеспособных клеток эуфлоры в пределах от 106 до 109 КОЕ/г Присутствие в составе препарата компонентов, направленных на стабилизацию действующего начала и оптимизацию его биологической активности в кишечнике (лактулоза, протеины, лактоза, аминокислоты, минералы, каолин, пищевые волокна, сахарин)

Показания к использованию комбинированных пробиотиков в комплексном лечении Острые кишечные инфекции и постинфекционные диареи Хронические колиты и энтероколиты Дисахаридазная недостаточность Антибиотикоиндуцированные диареи Нематодозы ДЖВП, холепатия Моторные нарушения ЖКТ Аллергические заболевания

Эффекты комбинированных пробиотиков: Антагонистическая активность: «антибиотикоподобный эффект» Метаболическая и ферментативная способность Иммуномодулирующий эффект Антитоксический эффект Нормализация процессов пищеварения и всасывания Ингибирование желчных кислот Регуляция моторики толстой кишки

Бифиформ ЛАКТУЛОЗА ГЛЮКОЗА ФАКТОР РОСТА - дрожжевой экстракт ФАКТОР АДГЕЗИИ - камедь БИФИФОРМ® выпускается в кислотоустойчивых капсулах, обладает как про-, так и пре- биотическими свойствами, штаммы бактерий, входящие в состав препарата, устойчивы ко многим антибиотикам

Клинический эффект лактулозы Бифидогенный (источник углерода и энергии для бифидобактерий) Подавление токсичных метаболитов Ингибирование вторичных желчных кислот Усиление абсорбции минералов и микроэлементов Прокинетический эффект за счет повышения осмотического давления в толстой кишке Создание оптимальных условий персистенции вводимых в макроорганизм живых культур Kontula P. , 1998

Бифиформ® Обеспечивает выживание бактерий при прохождении через желудочно-кишечный тракт Бактерии способны выживать благодаря наличию питательной среды Содержит в одной капсуле полезную микрофлору и особую питательную среду для ее размножения, обеспечивающую естественную скорость роста и колонизацию бифидобактерий и энтерококков Используются штаммы бактерий с высоким уровнем антибиотикорезистентности

Современные пробиотики: Бифиформ® Эффективен и безопасен применении у детей и взрослых Не имеет противопоказаний Может применяться в период беременности и лактации Эффективен для восстановления микрофлоры тонкого и толстого кишечника

Иммуномодулирующее влияние нормальной флоры кишечника: Поддержание колонизационной резистенции кишечника q Стимуляция неспецифического иммунитета q q q Увеличивает активность лизоцима, адъювантно-активных соединений Стимулирует фагоцитоз Способствует снижению проницаемости сосудистых тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных микроорганизмов (наиболее характерно для бифидобактерий) Активация клеточного и гуморального иммунитета q q q Прямое и конкурентное элиминационное воздействие на патогенную флору Стимулирует лимфоидный аппарат Синтез иммуноглобулинов Увеличивает уровень пропердина и комплемента Стимулирует экспрессию генов, отвечающих за транскрипцию и трансляцию молекул цитокинов Индуцирует синтез лимфокинов Запускает пролиферацию и дифференцировку поврежденного участка слизистой оболочки, путем выброса факторов роста Предотвращение развития атопии q Играют «компенсаторную» роль инфекционного фактора, способствуя реализации Th 1 – иммунного ответа

Бифиформ : выводы Эффективен для лечения и профилактики секреторных диарей и диарейного синдрома Больший клинический эффект при лечении инвазивных кишечных инфекций достигается при его комбинации с антибиотиками и энтеросорбентами Не имеет побочных эффектов Хорошо переносится пациентами Способствует более быстрому восстановлению кишечной микрофлоры Применение препарата Бифиформ для профилактики ОКИ клинически и экономически обосновано и целесообразно

Будущее пробиотиков Подбор и селекция перспективных штаммов бифидобактерий на основе изучения генетических вариаций и индивидуальных штаммов в пределах одного вида. Лянная А. М. , 1999, 2000 Препараты из живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными свойствами для детей.