Современные взгляды на этиологию патогенез и принципы лечения

Современные взгляды на этиологию, патогенез и принципы лечения сахарного диабета зав. кафедрой эндокринологии, д. мед. н. Перцева Н. О.

Сахарный диабет – это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, сочетающийся со специфическими макро- и микрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.

Категории нарушения толерантности к углеводам n Сахарный диабет n Нарушенная толерантность к углеводам n Нарушенная гликемия натощак

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999) ( приказ № 356). Диагноз Определение глюкозы Концентрация глюкозы, ммоль/л в крови Цельная кровь Плазма Венозная Сахарный диабет Нарушенная толерантност ь к глюкозе Нарушенная гликемия Венозная Натощак >3, 3<5, 5 >4, 0 <6, 1 Через 2 ч после ТТГ Норма Капилярн ая <6, 7 <7, 8 Натощак >6, 1 >7, 0 Через 2 ч после ТТГ или случайное определение гликемии в любое время суток независимо от приема пищи > 10, 0 > 11, 1 >11, 1 Натощак <6, 1 <7, 0 Через 2 ч после ТТГ >6, 7 < 10, 0 >7, 8 <11, 1 >7, 8<11, 1 Натощак >5, 6 <6, 1 >6, 1<7, 0

Факторы риска: Ø Ø Ø Ø Ø Увеличение распространенности ожирение Увеличение распространенности сидячего образа жизни Семейный анамнез: родственники 1 -го звена с СД 2 типа Артериальная гипертензия или макрососудистые заболевания Дислипидемия Акушерский анамнез: ребенок с весом 4 кг при рождении, ребенок с аномалиями развития Повышение качества жизни и рост численности населения В 50 -е «baby boom» : критический возраст сегодня «Новые» критерии диагностики

ПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА Дефицит инсулина Инсулинорезистентность Гипергликемия Сахарный диабет

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ЛЕЖАЩИЕ В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С: § § § Возрастом Наличием ожирения Физической активностью Артериальной гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями Особенностями генотипа Наблюдается у лиц без сахарного диабета НАРУШЕНИЕ СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА § § § Дефект наиболее очевиден в связи с приемом пищи уже при манифестации заболевания Прогрессирует по мере увеличения длительности заболевания Наблюдается только у больных сахарным диабетом

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999 г. ) I. СД 1 типа : а. аутоимунный, б. идиопатический II. СД 2 типа (с преимущественной исулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественно секреторным дефектом и резистентностью к инсулину или без нее) III. Другие специфические типы диабета 1. Генетические дефекты функции бета-клеток 2. Генетические дефекты действия инсулина 3. Болезни экзокринной части поджелудочной железы 4. Эндокринопатии 5. СД, индуцированный лекарствами и химикатами 6. Инфекции 7. Необычные формы иммуноопосредованного диабета 8. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом IV. Гестационный диабет

КЛАССИФИКАЦИЯ СД ( ЕФИМОВ, 1999 г) I. 1. Первичный: генетический, ессенциальный 2. Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, адреналовый и т. д. 3. Гестационный диабет II. Типы СД ( по характеру течения): тип 1 и тип 2 III. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая IV. Состояние компенсации: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация V. Наличие ангиопатий и нейропатий: 1. Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия, капиляропатия) 2. Макроангиопатия (поражение сосудов сердца, мозга, ног) 3. Универсальная микро- и макроангиопатия 4. Полинейропатия (периферическая, автономная, висцеральная) 5. Энцефалопатия VI. Поражение других органов и систем (гепатопатия, дерматопатия) VII. Острые осложнения СД: кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая, гипогликемическая комы.

Критерии степени тяжести СД Легкая степень тяжести СД компенсируется диетой или фитотерапией, возможны минимальные, начальные проявления микроангиопатий и нейропатий, трудоспособность не нарушена Средняя степень тяжести СД компенсируется диетой, пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином в дозе до 40 ЕД/сут, возможны эпизоды кетоацидоза не чаще 2 раз/год, поздние осложнения диабета (микроангиопатии и нейропатии) клинически выражены в функциональных стадиях, трудоспособность не нарушена Тяжелая степень СД компенсируется диетой, пероральными сахароснижающими препаратами и/или инсулином в дозе более 40 ЕД/сут, возможны эпизоды кетоацидоза чаще 2 раз/год, поздние осложнения диабета (микроангиопатии и нейропатии) клинически выражены в органических стадиях, которые приводят к утрате трудоспособности.

Цели лечения при СД: АД у всех АД при протеинурии > 1 г/сут Hb. A 1 c Глюкоза плазмы натощак Глюкоза плазмы после еды Общий холестерин ХС ЛПНП ХС ЛПВП у мужчин ХС ЛПВП у женщин Триглицериды < 130/80 мм рт ст < 125/75 мм рт ст < 7, 0% < 6, 0 ммоль/л < 7, 5 ммоль/л < 4, 5 ммоль/л < 1, 8 ммоль/л > 1, 0 ммоль/л > 1, 2 ммоль/л < 1, 7 ммоль/л

Суточная потребность в инсулине при лечении СД 1 типа Функциональное состояние Суточная потребность в инсулине, Ед/кг в сутки Фаза хронической ремиссии диабета, “медовый месяц” Состояние стойкой компенсации Впервые выявленный сахарный диабет без кетоза Беременность Выраженная декомпенсация Кетоз, кетоацидоз, инфекции, стресс Пубертат, III триместр беременности Прекома Диабетическая кома 0, 3 0, 4 -0, 5 -0, 6 0, 7 -0, 8 0, 9 -1 1 до 1, 5 до 2

Препараты инсулина Фирмапроизводитель Начало действия Максимум/ часы Длит. часы Препараты инсулинов ультракороткого действия Эпайдра Новорапид Санофи Авентис Ново Нордиск 3 -5 мин 20 -30 мин-2 ч Препараты инсулинов короткого действия Актрапид Монодар Хумодар Р Хумулин регуляр Фармасулин Н Ново Нордиск Индар Лилли Фармак 30 мин 30 мин 1 -3 1 -2 1 -2 1 -3 6 -8 5 -8 5 -7 Препараты инсулинов средней продолжительности действия Микстард Монодар Б Монодар К 30 Монотард НМ Хумодар Б Хумодар К 25 Протафан НМ Хумулин НПХ Фармасулин Н 30/70 Ново Нордиск Индар Ново Нордиск Лилли Фармак 30 мин 1 ч 30 -40 мин 1 -1, 5 ч 1 ч 30 -45 мин 1, 5 ч 1 ч 30 мин 2 -8 3 -4 1 -3 5 -7 3 -4 1, 5 -3 4 -12 2 -8 1 -8, 5 24 11 -20 12 -16 11 -20 12 -18 24 18 -20 4 -15 Препараты инсулинов продолжительного действия Фармасулин Н NР Фармасулин Н L Лантус Левемир Фармак Санофи Авентис Ново Нордиск 1 ч 2, 5 ч 8 -10 ч 1 ч 2 -8 4 -16 10 -24 4 -14 18 -20 24 24 -32 24

Группы сахароснижающих препаратов, применяемых для лечения СД 2 типа ü Производные сульфонилмочевины (гликлазид, глибенкламид, глимепирид, гликвидон) ü Глиниды – препараты, воздействующие на постпрандиальную гликемию (репаглинид) ü Бигуаниды (метформин) ü Средства, улучшающие чувствительность тканей к инсулину (пио-, розиглитазон) ü Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) ü Инкретины – глюкагоно-подобный пептид-1 (GLP-1) (экзенатид), ингибиторы фермента дипептидил-пептазы-IV (ситаглиптин, витаглиптин) ü Инсулин

Классификация препаратов по патогенезу действия 1. Стимулирующие инсулиновую секрецию, к ним относятся аналоги меглитинида (репаглинид), производные сульфонилмочевины (глибенкламид, гликвидон, гликлазид, глимепирид). 2. Уменьшающие инсулинорезистентность, тормозящие глюконеогенез и корригирующие дислипидемию - глитазоны (розиглитазон, пиоглитазон) и бигуаниды (метформин).

Международное название Коммерческое название мг Суточная доза Длит - сть действия 500 -1500 100 -500 8 -12 36 2. 5 и 5 2. 5 -20 18 -24 1. 75 -3. 5 1. 75 -14 18 -24 30 80 5 15 -120 40 -320 4 -40 8 -10 18 -24 I генерация Толбутамид Хлорпропамид Бутамид Хлопамид 250 100 II генерация Глибенкламид микронизированный Гликвидон Гликлазид Глипизид Даонил Глибен Манинил Глюренорм Диабетон Предиан Минидиаб III генерация Глимепирид Амарил 1, 2, 3 и 4 1 -8 24

Показания для инсулинотерапии при СД 2 типа (приказ № 356) n n n Неэффективность диеты и максимальной дозы пероральных сахароснижающих препаратов Hb. A 1 c >7, 5% Гликемия натощак >8, 0 ммоль/л при ИМТ <25 кг/м² Кетоацидоз Оперативное лечение, инфекционные заболевания, ИМ, инсульт (возможен временный переход на инсулинотерапию)

Спасибо за внимание