СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ

Скачать презентацию СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ

Современные методы реваск. ОКС МАРИИНКА.ppt

Количество слайдов: 29

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2012

«Лучшим лекарством для ишемизированного миокарда является оксигенированная кровь» (Waters D. J. , 1995)

“Чем меньше время от начала симптомов до реваскуляризации, тем больше объем сохраненного миокарда и степень уменьшения смертности”. (Braunwald E. , 1982)

ВИДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА:

Шкала SYNTAX – ангиографическая оценка тяжести поражения коронарного русла Трёхлетние результаты исследования SYNTAX подтверждают, что АКШ остаётся стандартом лечения пациентов с множественным поражением коронарного русла (средние или высокие значения по шкале SYNTAX); однако ЧКВ может быть приемлемой альтернативой коронарному шунтирования при лечении пациентов с низкими значениями по шкале SYNTAX.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ - ОКС (ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНОК, 2001, 2007 ГГ. ) Тактический термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать: - инфаркт миокарда (ОИМ, ИМп. ST, ИМбп. ST и т. д. ); - нестабильную стенокардию (впервые возникшую, прогрессирующую, раннюю постинфарктную). Формы ОКС: -- ОКСп. ST – ОКС с подъемом сегмента ST (как правило, вследствие окклюзии магистральной артерии и трансмуральной ишемии миокарда); - ОКСбп. ST – ОКС без подъема сегмента ST.

Прогноз больных с острыми коронарными синдромами • Ежегодно в США и странах Западной Европы - 3 млн случаев ОКС • Риск смерти в ближайший месяц от начала ОКС составляет 2 -5%, в течение года – 4 -15% • Риск развития инфаркта миокарда в течение одного месяца – 5 -15% • Частота повторных госпитализаций в течение года составляет 26 -35%

Классификация Killip: Стадия I — нет признаков сердечной недостаточности. Стадия II — сердечная недостаточность (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких). Стадия III — тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей). Стадия IV — кардиогенный шок (систолическое АД менее 90 мм рт. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST (STEMI) Симптомы STEMI Скорая помощь Врач общей практики/кардиолог Догоспитальная диагностика и помощь, транспортировка в центр ЧКВ Центр ЧКВ Первичное ЧКВ Самообращение Центр без возможности первичного ЧКВ н Немедле КВ в центр Ч ровка распорти ная т ЧКВ возможно в течение 2 часов Да Нет ЧКВ нет да • Успешный фибринолиз? Коронарография от 3 до 24 ч после первого контакта с пациентов, отсроченное ЧКВ при необходимости Немедленный фибринолиз

ПРЕДИКТОРЫ ВЫСОКОГО ТРОМБОТИЧЕСКОГО РИСКА ИЛИ ВЫСОКОГО РИСКА УСУГУБЛЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА, КОТОРЫЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО ЧКВ. Текущая или рецидивирующая ишемия Динамические изменения сегмента ST (>0. 1 m. V депрессия или кратковременная элевация) Выраженная депрессия в отведениях, характеризующих переднюю стенку ЛЖ (V 2 V 4), указывающая на текущее трансмуральное повреждение нижней стенки Нестабильная гемодинамика Большие желудочковые нарушения ритма

Реваскуляризация миокарда при ОИМ с подъемом сегмента ST Спасительная ЧКВ выполняется в случаях: n Сохраняющейся элевации сегмента ST после ТЛТ (больше чем половина от начальной элевации) n Сохраняющийся болевой синдром

Реваскуляризация миокарда при ОИМ с подъемом сегмента ST Экстренное АКШ: n Технически невозможно выполнить ЧКВ из-за анатомических особенностей стенозов n Неудачной попытки ЧКВ Наилучшие результаты при выполнение экстренного АКШ в течение 3 -4 часов от начала симптомов, т. е. до формирования большой зоны некроза кардиомиоцитов.

Реваскуляризация миокарда при ОИМ с подъемом сегмента ST Срочное АКШ: лучше выполнять на 3 -7 сутки ОИМ, при стабильной гемодинамике и отсутствие болевого синдрома. Возраст, снижение фракции выброса левого желудочка, наличие сопутствующей патологии являются факторами увеличивающими хирургический риск операции.

Реваскуляризация миокарда при ОИМ с подъемом сегмента ST Кардиогенный шок : Ранняя реваскуляризация миокарда как медикаментозная, так и хирургическая. Оптимальный выбор реперфузионной терапии – эндоваскулярная реваскуляризация – ЧКВ.

Реваскуляризация миокарда при ОИМ с подъемом сегмента ST Механические осложнения ОИМ: Всем пациентам с острой левожелудочковой недостаточностью необходимо выполнение ЭХО-КГ с целью определения функции ЛЖ и исключения механических осложнений ОИМ, таких как: n Острая митральная недостаточность n Разрыв межжелудочковой перегородки n Разрыв свободной стенки левого желудочка n Тампонада сердца При развитии механических осложнений необходимо хирургическое лечение ОИМ.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ 1. Купирование болевого синдрома 2. Быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда (тромболизис, ангиопластика, хирургическая реваскуляризация) 3. Ограничение зоны инфаркта (ишемии) 4. Предупреждение опасных для жизни аритмий

УСЛОВИЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЭКСТРЕННЫХ ЧКВ ПРИ ОКС ü Возможность выполнения вмешательства в течение 90 мин (время «первый контакт – баллон» ) ü Наличие опытного рентгенангиохирурга (не менее 75 БАП в год) ü Наличие оборудованной рентгеноперационной и подготовленного персонала ü Возможность экстренной транспортировки в кардиохирургический стационар при необходимости осуществления открытого вмешательства

Методы чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ): ü ü ü Коронарография Баллонная коронарная ангиопластика Стентирование коронарных артерий

БАЛЛОННЫЙ КАТЕТЕР ДЛЯ АНГИОПЛАСТИКИ

КОРОНАРНЫЙ СТЕНТ

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ИБС 75% стеноз ПМЖВ Проведение и имплантация коронарного стента

Имплантация стента Конечный результат

Эндоваскулярные вмешательства при ИБС Субокклюзия ПКА, проведение и имплантация коронарного стента

Исходно Конечный результат

ЭКСПОЗИЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОКС

Особенности осуществления коронарного шунтирования у больных с ОКС • Возможность выполнения вмешательства в течение 90 мин • Наличие опытной бригады «кардиохирург + анестезиолог + перфузиолог» (не менее 75 КШ в год) • Наличие кардиореанимации и подготовленного персонала • Возможность экстренной использования методов механической поддержки кровообращения (ВАБК, левожелудочковый обход, имплантируемые системы длительной механической поддержки кровообращения)