Современные возможности профилактики и лечения обострений ХОБЛ у

Современные возможности профилактики и лечения обострений ХОБЛ у больных пожилого возраста ГБОУ ВПО Тюм. ГМА Минздравсоцразвития России Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины К. м. н. Куимова Ж. В. Тюмень, 2012

Обострения ХОБЛ одна из лидирующих причин обращения больных за медицинской помощью. Частота обострений увеличивается с нарастанием тяжести ХОБЛ. Пульмонология 2, 2010. с. 96 - 106

Обострения у больных ХОБЛ приводят к: длительному ухудшению (до нескольких недель) показателей функции дыхания и газообмена; более быстрому прогрессированию заболевания; значимому снижению качества жизни; Пульмонология 2, 2010. с. 96 - 106

декомпенсации сопутствующих заболеваний (кардиологическая патология является фактором риска неблагоприятного исхода обострения); сопряжено с существенными экономическим расходами (74%). Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106 Пульмонология 4, 2010. С. 99 - 104

Тяжелое обострение является основной причиной смерти больных ХОБЛ (в развитых странах 43% погибают в течении ближайшего года после тяжелого обострения ХОБЛ). Пульмонология 4, 2010. С. 99 - 104

В настоящее время отсутствует стандартизованное и общепринятое определение обострения ХОБЛ. Для выявления всех обострений (диагностированных и не диагностированных врачами) рекомендуют пользоваться следующим определением: Пульмонология 1, 2010. С. 24 - 26

Событие в течение заболевания, характеризующееся острым изменением имеющихся у больного одышки, кашля и/или отделения мокроты по сравнению с обычным уровнем, которое выходит за рамки ежедневных колебаний, что является основанием для изменения плановой терапии по поводу ХОБЛ. Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

Средняя частота обострений ХОБЛ – 1 – 2, 5 эпизода в год. Но если учитывать не диагностированные врачом обострения, то при III стадии ХОБЛ их число составляет 3, 68 в год. (до 50% обострений не регистрируются в связи с легкой степенью тяжести и лечатся самостоятельно в домашних условиях) Пульмонология 1, 2010. С. 24 - 26

Оценка тяжести обострений ХОБЛ Легкое – усиление респираторных симптомов, которое может купироваться пациентом самостоятельно при усилении обычной поддерживающей терапии

Среднетяжелое - требует лечения с. ГКС и/или антибиотиками. Тяжелое – требует госпитализации. Пульмонология 1, 2010. С. 24 - 26

Причины обострений ХОБЛ В 20 – 30% случаев причину диагностировать не удается. У 50% - выявляются бактерии в нижних дыхательных путях в высоких концентрациях: Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

Причины инфекционных обострений ХОБЛ: Респираторные вирусы 30 -40% Haemophylus influenzae 20 – 30%, Streptococcus pneumoniae 10 – 15%, Moraxella catarrhalis 10 – 15%, грамотрицательные бактерии 5 – 10%, Pseudomonas aeruginosa 5 – 10% Mycoplasma pneumonia 1 – 2%, Chlamydia pneumonia – 3 – 5%

Рациональность применения антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий. Основной аргумент – возможность спонтанного разрешения обострений. Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

Результаты проведенных исследований показывают: Благоприятный эффект АБТ напрямую зависит от тяжести заболевания. АБТ при обострении ХОБЛ может уменьшить дальнейшую потребность в их назначении после выписки из стационара. АБТ у амбулаторных больных ХОБЛ по сравнению с отсутствием терапии антибиотиками приводит к удлинению интервала между обострениями (189 vs 258 дней (p < 0, 01)) (B. M. Roede et al. ) Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

Когда следует назначать АБТ Пациенты с обострением ХОБЛ, имеющим 3 кардинальных признака Anthonisen – усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты. Пациенты с обострением ХОБЛ, имеющим 2 кардинальных признака обострения, если один из этих симптомов – усиление гнойного характера мокроты. Пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

АБТ при обострении ХОБЛ Условия: возраст ≤ 65 лет, ОФВ 1 > 50%, < 4 обострений в год, нет сопутствующих заболеваний. Рекомендации по АБТ: Макролиды II поколения Амоксициллина/клавуланат Респираторные фторхинолоны Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

В качестве препаратов выбора при обострении ХОБЛ рассматривают защищенные ингибиторами β-лактамаз аминопенициллины: Haemophylus influenzae не имеет резистентных штаммов к амоксициллину/клавуланату Streptococcus pneumoniae устойчив к аминопенициллинам в 0, 1% случаев Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 1999 -2009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341

Место макролидов в лечении обострений ХОБЛ Назначение макролидов является более целесообразным при непереносимости бета -лактамных антибиотиков. В основном – при нетяжелом обострении, где доля Haemophylus influenzae среди патогенов, вызвавших обострение ХОБЛ, очень мала.

Достоинства макролидов В России уровень устойчивости к макролидам Streptococcus pneumoniae < 7%. (Козлов Р. С. и соавт. Пе. ГАС 19992009, КМАХ, 2010, Том 12, № 4, стр. 329 -341) Макролиды имеют благоприятный профиль безопасности Реже развиваются аллергические реакции, дисбактериоз кишечника

Достоинства макролидов Доказана способность макролидов разрушать полисахаридный матрикс, являющийся основным компонентом биопленки. Этот эффект наблюдается даже в том случае, если сам возбудитель не чувствителен к препарату. Наиболее обширной доказательной базой в аспекте действия на биопленки обладает кларитромицин (Клацид).

Достоинства макролидов Для кларитромицина клинически доказана способность повышать фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, увеличивать активность Т-киллеров и уменьшать продукцию медиаторов воспаления.

Достоинства макролидов Противовоспалительная активность кларитромицина : помогает разорвать порочный круг воспаления при хроническом процессе, способствует уменьшению объема мокроты.

АБТ при обострении ХОБЛ Условия: возраст > 65 лет, ОФВ 1 < 50%, > 4 обострений в год, сопутствующие заболевания, АБТ в последние 3 месяца Рекомендации по АБТ: Амоксициллина/клавуланат Респираторные фторхинолоны Пульмонология 2, 2010. С. 96 - 106

АБТ при обострении ХОБЛ Условия: ОФВ 1 < 35%, частые курсы АБТ, с. ГКС, бронхоэктазы Рекомендации по АБТ: АБ с антисинегнойной активностью

Неинфекционные причины обострения ХОБЛ Химические и физические факторы окружающей среды способны, за счет раздражения клеток эпителия дыхательных путей и макрофагов, находящихся в просвете бронхов, вызвать продукцию цитокинов, выступающих в качестве эндогенных индукторов активации лейкоцитов, формирующих воспалительную реакцию в бронхолегочной ткани. Сибирский консилиум № 1 (64), 2008

Причина иммунопатологической реакции – сдвиг баланса Th 1/Th 2 – ответа в сторону Th 2, при котором активация антигенспецифических Т- лимфоцитов может происходить при отсутствии антигена. Эти изменения в иммунной системе были выявлены у больных ХОБЛ. Эти иммунопатологические изменения сопровождаются тенденцией к снижению ИФН. Сибирский консилиум № 1 (64), 2008

Функции интерферона (ИФН): антивирусная, антимикробная противоопухолевая защита, антипролиферативные, иммуномодулирующие и радио-протективные свойства. Сибирский консилиум № 1 (64), 2008 Антибиотики и химиотерапия, 2011; 9 -10 Аллергология, № 2, 1998, с. 26 -32

Причины обострений ХОБЛ в 20 – 30% случаев причину диагностировать не удается респираторные вирусы 30 -40%

Одним из направлений в лечении и профилактики обострений ХОБЛ должно быть связано с коррекцией расстройств как интерферонового, так и иммунного статуса. Результаты исследований показывают несомненную перспективность использования индукторов ИФН. Сибирский консилиум № 1 (64), 2008 Антибиотики и химиотерапия, 2011; 9 -10 Аллергология, № 2, 1998, с. 26 -32

Среди индукторов эндогенного интерферона обращают на себя внимание гомеопатические ЛС с доказанной клинической эффективностью: Анаферон Эргоферон

Достоинства анаферона и эргоферона Отсутствие резистентности вирусов Сверхмалые дозы действующего вещества с доказанной клинической эффективностью (клиническая эффективность изучена в более 30 контролируемых клинических исследованиях) Высокий профиль безопасности Индукторы с преобладающим влиянием на ИФН γ (ИФНα способны подавлять высокопатогенные штаммы вируса гриппа) Поликлиника № 4, 2009

Применение ИИНФ у больных ХОБЛ Уменьшает частоту обострений, связанных с ОРВЗ в сравнении с группой контроля при условии применения в течении 3 месяцев (в том числе у пожилых). Способствует сокращению продолжительности обострений на 3 -5 дней, уменьшению выраженности симптомов, сроков применения АБТ. Обеспечивает восстановление функционального состояния иммунной системы. Сибирский консилиум № 1 (64), 2008 Антибиотики и химиотерапия, 2011; 9 -10 Поликлиника № 4, 2009

Другие возможности профилактики обострений ХОБЛ Клинические исследования доказывают положительное влияние на риск обострений только для тиотропия бромида: риск обострений ХОБЛ снижается на 20 -35% в сравнении с плацебо и на 14% в сравнении с терапией БАГДД и ИГКС Снижение числа обострений уменьшает затраты на лечение тиотропием в сравнении с антихолинэргическим ЛС короткого действия и БАГДД. Eur. Respir. J. 2006; 27: 547 -555

Таким образом, обоснованная АБТ, применение индукторов эндогенного интерферона в фазу обострения и с профилактической целью, терапия тиотроипием бромидом на всех этапах лечения способны снизить риск обострений ХОБЛ, прогрессирования патологического процесса, оптимизировать затраты государственной системы здравоохранения на лечение ХОБЛ.

Благодарю за внимание!