Скачать презентацию Современные возможности диагностики рака предстательной железы Новое в Скачать презентацию Современные возможности диагностики рака предстательной железы Новое в

РПЖ серт 2013 pptx.ppt

  • Количество слайдов: 67

Современные возможности диагностики рака предстательной железы. Новое в лечении локализованных форм Воробьев А. В. Современные возможности диагностики рака предстательной железы. Новое в лечении локализованных форм Воробьев А. В. 2014

«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными опухолями на 100 000 населения федеральных округов России Аполихин «Грубый» показатель заболеваемости злокачественными опухолями на 100 000 населения федеральных округов России Аполихин О. И. и соавт. //Эксп. и клин. Урология, 2013. № 2, с. 10 -17

Факторы, увеличивающие риск заболевания РПЖ • Возраст • Этническая принадлежность • Миграция в регионы Факторы, увеличивающие риск заболевания РПЖ • Возраст • Этническая принадлежность • Миграция в регионы с высокой заболеваемостью • Наличие РПЖ у кровных родственников • Алиментарный фактор (употребление жиров животного происхождения) • Воспаление ? ? ?

Если родственник 1 -й степени родства болен РПЖ, риск возрастает вдвое; Если больны 2 Если родственник 1 -й степени родства болен РПЖ, риск возрастает вдвое; Если больны 2 родственника -й степени родства и более, риск возрастает в 5 -11 раз. 1 Gronberg H. et al. , Cancer (1996) Jan; 77(1): 138 -43

Важнейшая биологическая особенность РПЖ --многообразие форм естественного развития болезни: • Латентный рак • Клинически Важнейшая биологическая особенность РПЖ --многообразие форм естественного развития болезни: • Латентный рак • Клинически манифестированные формы

Латентный рак • Опухоль обнаруживается морфологически только • НЕ проявляет себя клинически • Частота Латентный рак • Опухоль обнаруживается морфологически только • НЕ проявляет себя клинически • Частота латентного рака одинакова во всех регионах мира • Частота латентного рака увеличивается с возрастом: в 50 лет выявляется у в 80 лет выявляется у 15% мужчин 75% мужчин

Факторы, снижающие риск прогрессии латентного РПЖ в клинически значимый: • Фитоэстрогены---диета, богатая соей Фитоэстрогены Факторы, снижающие риск прогрессии латентного РПЖ в клинически значимый: • Фитоэстрогены---диета, богатая соей Фитоэстрогены • Лейкопены, полифенолы, селен, цинк • Ограничение жиров животного происхождения • Финастерид (ингибитор 5 -α-редуктазы)--изучается как препарат для медикаментозной профилактики РПЖ (снижение риска ~ 24, 8%) Akduman B. , Crawford E. D. , 2006

Клинически манифестированные опухоли: • Медленно прогрессирующие (индолентные) формы, длительно не метастазирующие (“клинически незначимые”) • Клинически манифестированные опухоли: • Медленно прогрессирующие (индолентные) формы, длительно не метастазирующие (“клинически незначимые”) • Агрессивно протекающие формы (вплоть до «оккультного» рака, когда имеются множественные метастазы при минимальных размерах опухоли ----- опухоль недоступна пальпации, НЕ выявляется методами визуализации)

Патогномоничных симптомов раннего РПЖ НЕТ Для выявления локализованных форм необходимо активное профилактическое обследование мужчин Патогномоничных симптомов раннего РПЖ НЕТ Для выявления локализованных форм необходимо активное профилактическое обследование мужчин 50 (40) -- 70 лет (СКРИНИНГ ? ? ? )

Открытие простатоспецифического антигена (ПСА) ----одно из важнейших достижений онкологической науки последней четверти ХХ столетия Открытие простатоспецифического антигена (ПСА) ----одно из важнейших достижений онкологической науки последней четверти ХХ столетия

Широкое внедрение исследования ПСА в сыворотке крови значительно улучшило диагностику РПЖ, особенно, локализованных и Широкое внедрение исследования ПСА в сыворотке крови значительно улучшило диагностику РПЖ, особенно, локализованных и доклинических форм, поддающихся радикальному лечению

Достигнутые успехи породили МИФ о том, что ключевые моменты выявления и лечения РПЖ полностью Достигнутые успехи породили МИФ о том, что ключевые моменты выявления и лечения РПЖ полностью раскрыты

«Самым большим врагом правды часто бывает не ложь…. . , а миф ------- «Самым большим врагом правды часто бывает не ложь…. . , а миф ------- устоявшийся, убедительный и нереальный» Дж. Ф. Кеннеди, 1962

>30 лет РПЖ в центре внимания мировой науки …проблема не теряет актуальности и далека >30 лет РПЖ в центре внимания мировой науки …проблема не теряет актуальности и далека от разрешения

Основанный на уровне ПСА скрининг мужского населения, населения широкое внедрение пункционной биопсии и радикальной Основанный на уровне ПСА скрининг мужского населения, населения широкое внедрение пункционной биопсии и радикальной простатэктомии (РПЭ) НЕ привели к снижению смертности и НЕ оправдали первоначальных надежд (Otto S. J. , Roobol M. J. , 2006)

Причины «неудачи» • Недостаточная специфичность ПСА как маркера рака предстательной железы • Невозможность четко Причины «неудачи» • Недостаточная специфичность ПСА как маркера рака предстательной железы • Невозможность четко дифференцировать агрессивные формы болезни от «клинически незначимых» (индолентных) вариантов РПЖ, не приводящих к смерти

Несовершенство критериев агрессивности Тактика лечения НЕ адекватна РПЖ часто характеру процесса РПЭ ДЛТ Брахитерапия, Несовершенство критериев агрессивности Тактика лечения НЕ адекватна РПЖ часто характеру процесса РПЭ ДЛТ Брахитерапия, криодеструкция, HIFU Антиандрогенная терапия Активное наблюдение (отсроченное лечение)

радикальные По-видимому, часто применяются по поводу методы индолентных (латентных ? ? ? ) форм радикальные По-видимому, часто применяются по поводу методы индолентных (латентных ? ? ? ) форм РПЖ, т. е. имеют место гипердиагностика и «перелечивание» больных. Это обстоятельство отчасти объясняет, почему внедрение скрининга и РПЭ в ряде стран ожидаемым не привело результатам. к

Сформулировано понятие «клинически незначимых» форм РПЖ (insignificant disease) • Клиническая стадия T 1 c Сформулировано понятие «клинически незначимых» форм РПЖ (insignificant disease) • Клиническая стадия T 1 c (непальпируемая, бессимптомная опухоль) • Объем опухоли < 0, 2 мл (0, 5) • Сумма Глисона < 5 (6) • Отсутствие периневральной и/или эндолимфатической инвазии (по. Bastian P. , Epstein J. I. , 2004; Klotz L. , Nam R. , 2006)

Не уточнена тактика при выявлении по материалу биопсии: • Атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP, atypical Не уточнена тактика при выявлении по материалу биопсии: • Атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP, atypical small acinar proliferation) • Простатической интраэпителиальной неоплазии ( PIN --- low & high grade) (Sakr W. A. et al. , 2004) PIN

• ПСА специфичен для ткани предстательной железы, но не может рассматриваться как специфический • ПСА специфичен для ткани предстательной железы, но не может рассматриваться как специфический опухолевый маркер для р а н н е й диагностики РПЖ ! ! ! • ПСА – надежный показатель рецидива РПЖ после радикального лечения (особенно, хирургического) • Уровень ПСА повышается: при ДГПЖ, простатите, после эякуляции, после трансуретральных манипуляций, массажа предстательной железы, ТРУЗИ и пальцевого ректального исследования

PROSTATE HEALTH INDEX phi позволяет: • повысить точность диагностики РПЖ • уменьшить число «ненужных PROSTATE HEALTH INDEX phi позволяет: • повысить точность диагностики РПЖ • уменьшить число «ненужных биопсий» phi вычисляется на основании: • общего PSA • свободного PSA • pro PSA (p 2 PSA) --- молекулы, являющейся фракцией свободного PSA Catalona W. J. et al. J Urol. 2011 Mai; 185(5): 1650 -5

• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) непригодно для выявления опухолей 1 -й стадии (непальпируемых) • Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) непригодно для выявления опухолей 1 -й стадии (непальпируемых) Метод не потерял значения для диагностики более распространённых форм рака предстательной железы (при объеме опухоли > 0, 2 мл)

Гипоэхогенный очаг аденокарциномы ПЖ Гипоэхогенный очаг аденокарциномы ПЖ

Доминирующий доступ • Трансректальный (под контролем ТРУЗИ) • Значительно реже (в рутинной практике)--- трансперинеальный Доминирующий доступ • Трансректальный (под контролем ТРУЗИ) • Значительно реже (в рутинной практике)--- трансперинеальный (например, после БПЭ прямой кишки)

простата игла “пушка” Ректальный датчик простата игла “пушка” Ректальный датчик

Топография и необходимое число проб ткани ? ? ? • От 6 до 45 Топография и необходимое число проб ткани ? ? ? • От 6 до 45 ( «сатурационная» биопсия) • Перспективы оптимизации биопсии --СОНОЭЛАСТОГРАФИЯ – визуализация различных по плотности участков в толще ткани ПЖ, УЗИ с контрастированием

УЗИ с контрастированием • внутривенное введение суспензии (получают при смешивании и встряхивании ингредиентов, например, УЗИ с контрастированием • внутривенное введение суспензии (получают при смешивании и встряхивании ингредиентов, например, галактозы и пальмитиновой кислоты) • в кровеносном русле образуются мельчайшие пузырьки воздуха (microbubbles) • контрастное усиление микрососудистой сети опухоли • преимущества: высокая информативность, нет иодсодержащих рентгеноконтрастных в-в, нет нефротоксичных препаратов гадолиния. • к 2008 году метод лицензирован в Европе, проходит испытания в Японии и Китае, не получил одобрения FDA

Трансперинеальная мультифокальная биопсия простаты с использованием шаблона Применяется в последние годы в связи с Трансперинеальная мультифокальная биопсия простаты с использованием шаблона Применяется в последние годы в связи с распространением брахитерапии (особенно, высокодозной) и разработкой методов фокальной деструкции небольших по объему очагов опухоли

Histo. Scanning • Взаимодействие ультразвуковых волн с тканью изменяет физические свойства отраженного сигнала (сигнала Histo. Scanning • Взаимодействие ультразвуковых волн с тканью изменяет физические свойства отраженного сигнала (сигнала обратного рассеивания) • Сигнал обратного рассеивания (по существу радиочастотный) содержит многочисленные параметры, различные для злокачественных и неизмененных тканей • Компьютерная статистическая обработка отраженного сигнала проводится с использованием «алгоритмов тканевых характеристик» • Выявляя зоны злокачественной опухоли, метод повышает точность биопсий

Совершенствование гистологического исследования Наиболее значимый для практики тканевый маркер рака предстательной железы---AMACR или железы. Совершенствование гистологического исследования Наиболее значимый для практики тканевый маркер рака предстательной железы---AMACR или железы. P 504 S (α-Methylacyl Coenzyme A Racemase) Чувствительность теста колеблется в пределах 82 ---100% Специфичность теста 79 ---100% (независимо от уровня дифференцировки опухоли)

ПСА экспрессируется эпителием ПЖ независимо от характера процесса AMACR экспрессируется только клетками рака ПЖ ПСА экспрессируется эпителием ПЖ независимо от характера процесса AMACR экспрессируется только клетками рака ПЖ

7 -е издание 2009 7 -е издание 2009

Группы прогноза РПЖ (согласно классификации TNM 7 -го издания, 2009) Группа прогноза Категория T Группы прогноза РПЖ (согласно классификации TNM 7 -го издания, 2009) Группа прогноза Категория T Категории N, M ПСА Сумма Глисона Группа I T 1 a-c, T 2 a N 0, M 0 < 10 ≤ 6 Группа II A T 1 a-c N 0, M 0 T 2 a, b N 0 M 0 < 20 ≥ 10 < 20 7 ≤ 6 ≤ 7 Группа IIB T 2 c T 1 -2 N 0 M 0 Любой ≥ 20 Любой Любая ≥ 8 Группа III T 3 a, b N 0 M 0 Любой Любая Группа IV T 4 N 0 M 0 Любой Любая N 1 M 0 Любой Любая N любая, M 0 Любой Любая

T 1 -- не пальпируется, не видна Т 1 а < 5% Т 1 T 1 -- не пальпируется, не видна Т 1 а < 5% Т 1 b > 5% T 1 c -- игловая биопсия в связи с повышением ПСА

T 2 -- ограничена железой T 2 a – ½ доли или < T T 2 -- ограничена железой T 2 a – ½ доли или < T 2 b -- > ½ доли, но не обе доли Т 2 с – обе доли

T 3 -- распространение за пределы капсулы T 3 a --экстракапсулярно (с одной или T 3 -- распространение за пределы капсулы T 3 a --экстракапсулярно (с одной или с двух сторон) T 3 b -- прорастает семенные пузырьки

Т 4 -- несмещаема или распространяется на соседние структуры: Шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, Т 4 -- несмещаема или распространяется на соседние структуры: Шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, леватор, стенки таза

N -- регионарные лимфатические узлы (ниже бифуркации общих подвздошных артерий) NX -- недостаточно данных N -- регионарные лимфатические узлы (ниже бифуркации общих подвздошных артерий) NX -- недостаточно данных N 0 -- нет признаков поражения N 1 -- имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

В классификацию TNM входит подсчет по Глисону (под символом G): G 1 -- хорошо В классификацию TNM входит подсчет по Глисону (под символом G): G 1 -- хорошо дифференцированная; подсчет по Глисону 2 --4 G 2 -- умеренно дифференцированная; подсчет по Глисону 5 --6 G 3 -- от умеренно до плохо дифференцированной; подсчет по Глисону 7 G 4 -- плохо дифференцированная; подсчет по Глисону 8 --10

В классификацию TNM входит подсчет по Глисону (под символом G): G 1 -- хорошо В классификацию TNM входит подсчет по Глисону (под символом G): G 1 -- хорошо дифференцированная; подсчет по Глисону 2 --4 G 2 -- умеренно дифференцированная; подсчет по Глисону 5 --6 G 3 -- от умеренно до плохо дифференцированной; подсчет по Глисону 7 G 4 -- плохо дифференцированная; подсчет по Глисону 8 --10

Ключевую роль в уточнении стадии процесса играют: • МРТ таза • Остеосцинтиграфия Ключевую роль в уточнении стадии процесса играют: • МРТ таза • Остеосцинтиграфия

Метод выбора лечения локализованного РПЖ – позадилонная радикальная простатэктомия (P. C. Walsh, 1983) Метод выбора лечения локализованного РПЖ – позадилонная радикальная простатэктомия (P. C. Walsh, 1983)

Летальность после РПЭ <0, 5% 5 -летняя выживаемость ≈ 80% 10 -летняя выживаемость – Летальность после РПЭ <0, 5% 5 -летняя выживаемость ≈ 80% 10 -летняя выживаемость – 70 -75% Наилучший прогноз при высокодифференцированных опухолях (сумма Глисона ≤ 4) Осложнения РПЭ: недержание мочи стриктуры уретры импотенция

Лапароскопическая простатэктомия Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия Роботизированный комплекс «да Винчи» (камера с трехмерным изображением, манипулятор Лапароскопическая простатэктомия Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия Роботизированный комплекс «да Винчи» (камера с трехмерным изображением, манипулятор в виде 3 -4 «рабочих рук» , возможна работа через один порт)

Лапароскопическая хирургия в онкоурологии Преимущества в сравнении с открытой хирургией: • Лучшая визуализация тканей, Лапароскопическая хирургия в онкоурологии Преимущества в сравнении с открытой хирургией: • Лучшая визуализация тканей, анатомических образований и сосудисто-нервных пучков • Нивелирование влияния тремора рук хирурга (при использовании робота) • Щадящее, «деликатное» рассечение тканей и прецизионное сшивание при создании анастомозов • Уменьшение кровопотери • Снижение риска раневой инфекции • Укорочение сроков госпитализации и реабилитации

Выполнение эндоскопических, в частности, роботизированных операций требует детального знания анатомии, во многом отличающегося от Выполнение эндоскопических, в частности, роботизированных операций требует детального знания анатомии, во многом отличающегося от традиционных представлений

Лучевая терапия • Дистанционная (конвенциальная, 3 D-конформная, стереотаксическая) • Брахитерапия стандартная высокодозная промежностная параректальная Лучевая терапия • Дистанционная (конвенциальная, 3 D-конформная, стереотаксическая) • Брахитерапия стандартная высокодозная промежностная параректальная • Брахитерапия + дистанционное облучение

Применение трехмерного дозиметрического планирования, дистанционного конформного облучения и модулированной по интенсивности лучевой терапии снижает Применение трехмерного дозиметрического планирования, дистанционного конформного облучения и модулированной по интенсивности лучевой терапии снижает лучевую нагрузку на мочевой пузырь и прямую кишку, уменьшает число лучевых повреждений

Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – введение радионуклидов в ткань предстательной железы (125 I, 103 Pd, Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – введение радионуклидов в ткань предстательной железы (125 I, 103 Pd, 192 Ir)

ФГБУ «НИИ ОНКОЛОГИИ им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы ФГБУ «НИИ ОНКОЛОГИИ им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ Высокодозная брахитерапия рака предстательной железы в режиме реального времени на специализорованном комплексе фирмы “Nucletron”

Специализированный комплекс для высокодозной брахитерапии рака предстательной железы Специализированный комплекс для высокодозной брахитерапии рака предстательной железы

Интраоперационный 3 D УЗИ аппарат Интраоперационная система планирования облучения в режиме реального времени Интраоперационный 3 D УЗИ аппарат Интраоперационная система планирования облучения в режиме реального времени

Система подачи радиоактивного источника и полые иглы Система подачи радиоактивного источника и полые иглы

Управляющая консоль Управляющая консоль

Порядок выполнения процедуры Анестезия и укладка больного Введение игл и их регистрация 3 D Порядок выполнения процедуры Анестезия и укладка больного Введение игл и их регистрация 3 D УЗИ предстательной железы Повторное планирование Планирование облучения Облучение

Достоинства высокодозной брахитерапии • Наиболее эффективное распределение дозы • Высокая точность воспроизведения лечебного плана Достоинства высокодозной брахитерапии • Наиболее эффективное распределение дозы • Высокая точность воспроизведения лечебного плана • Минимальная инвазивность • Относительно невысокая стоимость источников и оборудования • Значительное укорочение времени лечения

Клинические преимущества высокодозной брахитерапии • Выше доза на предстательную железу (брахитерапия -80 -108 Гр, Клинические преимущества высокодозной брахитерапии • Выше доза на предстательную железу (брахитерапия -80 -108 Гр, дистанционная ЛТ— 68 -72 Гр ) брахитерапия • Меньше осложнений со стороны окружающих нормальных тканей • Удобство для больных (общая «Обычная» лучевая терапия продолжительность лечения 3 сеанса по 4 -8 дней с интервалом 3 недели) • Эффективное использование коечного фонда • Снижение расходов на лечение операция брахитерапия

Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы низкого риска прогрессирования • Криоабляция • Фотодинамическая Альтернативные методы лечения локализованного рака предстательной железы низкого риска прогрессирования • Криоабляция • Фотодинамическая терапия • Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU – High-Intensity Focused Ultrasound)

Криохирургическая деструкция Криохирургическая деструкция

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук HIFU Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук HIFU

HIFU (Azzouz H. , de la Rosette, 2006) HIFU (Azzouz H. , de la Rosette, 2006)

Стереотаксическое лучевое лечение ---- технология КИБЕР – НОЖ (CYBER KNIFE) Стереотаксическое лучевое лечение ---- технология КИБЕР – НОЖ (CYBER KNIFE)