СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВМД Ермакова Надежда

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВМД Ермакова Надежда Алексеевна Московский эндокринологический дисп

ФОРМЫ ВМД n Сухая форма n Влажная форма

ДВЕ ФОРМЫ ВМД Атрофическая неэкссудативная «сухая» Экссудативная Неоваскулярная «влажная»

• Возрастная макулярная дистрофия это хронический дегенеративный (дистрофический) процесс в хориокапиллярном слое, мембране Бруха, пигментном эпителии J. Donald M. Gass, 1977

ФАКТОРЫ РИСКА ВМД n n n Возраст Пол (чаще женский) Раса (белая) ВМД на одном глазу Генетическая предрасположенность ВМД у родственников Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания УФО, синяя часть спектра Экстракция катаракты Курение Питание

• С возрастом происходит достоверно значимое снижение плотности макулярного пигмента • В глазах, подверженных риску развития ВМД, снижена плотность макулярного пигмента

ФАКТОРЫ РИСКА ВМД n n n Возраст Пол (чаще женский) Раса (белая) ВМД на одном глазу Генетическая предрасположенность ВМД у родственников Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания Экстракция катаракты Курение УФО, синяя часть спектра Питание

Генетика и ВМД n 1 q 32 и фактор Н альтернативного пути активации комплемента n Фактор В и С 2, С 3 n Локус LOC 387715(ARMS 2)/Htr. A 1, располагающийся в хромосоме 10 q 26

ФАКТОРЫ РИСКА ВМД n n n Возраст Пол (чаще женский) Раса (белая) ВМД на одном глазу Генетическая предрасположенность ВМД у родственников Артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания Экстракция катаракты Курение УФО, синяя часть спектра Питание

Операция по поводу катаракты: фактор риска ВМД % выявленных случаев поздних стадий возрастной макулярной дегенерации 8, 0% 7, 0% 6, 0% 5, 0% 4, 0% 3, 0% 2, 0% 1, 0% 0, 0% правый левый Неоперированные глаза правый левый Оперированные глаза Риск развития поздних стадий ВМД через 5 лет после операции по поводу катаракты у лиц пожилого возраста может быть в 2 -5 раз выше, чем риск у пациентов с хрусталиком того же возраста, пола и наличия привычки курения»

Специальные данные исследования Beaver Dam 3684 участников, наблюдаемых в течение 5 лет; 2764 – в течение 10 лет Через 10 лет после операции по поводу катаракты риск возникновения • неоваскулярной ВМД возрастает в 4 раза, • географической атрофии – в 3 раза • Klein R et al Arch Ophthalmol. 2002 Nov; 120(11): 1551 -8. The association of cataract and cataract surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy: the Beaver Dam eye study. • Klein R et al Am J Ophthalmol. 2004; 137: 486 -495. The Epidemiology of Age-Related macular Degeneration.

СТАДИИ ВМД Ранняя стадия ВМД – мелкие (<63 m) или средние (>63 m и <125 m) друзы без признаков рогрессирования процесса • Промежуточная стадия ВМД – большое количество средних или крупных друз (>125 m) без признаков прогрессирования заболевания. • Продвинутая стадия заболевания – географическая атрофия (сухая форма) или неоваскулярная форма (влажная) ВМД.

A. Joussen

ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ АНГИОГЕНЕЗА • · компоненты альтернативного (факторы Н и В); пути комплемента • · моноцитарный хемотаксический протеин-1 (МСР-1); • · Молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM-1); • · Интерлейкины IL 12 p 40, IL 1 a 2, IL 3, IL 6, IL 8, IL 17, IL 22; • · Металлопротеиназа 9 (ММР 9); • Монокин (MIG ), индуцированный интерфероном гамма •

ХОРОИДАЛЬНАЯ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ Классическая Скрытая Из неизвестного источника

Диагностика

ТЕСТ АМСЛЕРА n Использование теста Амслера может определить ВМД на ранней стадии n искажение линий n размытые границы n невозможность фиксации центральной точки Марк Амслер 1891 - 1968

Лечение ВМД Медикаментозная терапия Лазерное воздействие Фотодинамическая терапия Ингибиторы VEGF Хирургические вмешательства • удаление СНМ, • транслокация макулы, • пересадка пигментного эпителия

Медикаментозная терапия: Антиоксиданты n Нутрицевтики n Витамины n Ангиопротекторы n Диуретики n Пептидные биорегуляторы n Биофлавоноиды n Антоцианозиды n

Каротиноиды - это природные органические пигменты, синтезируемые растениями и окрашеные в желтый, красный или оранжевый цвета Катортины альфа-каротин; бета-каротин; ликопин. Ксантофилы бета-криптоксантин; лютеин; зеаксантин. Выполняя важнейшую протекторную роль в организме человека, каротиноиды могут быть получены только извне. O’Connell E et al. Macular carotenoids and age-related maculopathy. (2006) Ann Acad Med Singapore 35: 821 -830. Beatty S et al. Macular pigment and age related macular degeneration. (1999) Br J Ophthalmol 83: 867 -877.

Каротиноиды в организме человека: n Предотвращают окисление холестерина и триглициридов n Служат протектором перикисного окисления липидов клеточных мембран Каротиноиды Известно В сыворотке В сетчатке 600 34 2 Лютеин и Зеаксантин Ahmed SS et al. The macular xanthophylis. (2005) Surv Ophthalmol 50: 183 -193. Beatty S et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. (2000)Surv Ophthalmol 45: 115 -134.

Лютеин и Зеаксантин: Защищают сетчатку от повреждения, вызванного светом Выступают в качестве оптического фильтра защищающего клетки фоторецепторов. Лютеин и Зеаксантин поглащают голубой свет (400 -550 нм, пик 460 нм), наиболее пагубного в видимом спектре; n n n Обладают антиоксидантными свойствами Блокируют синглетный кислород; Взаимодействуют со свободными радикалами; Предотвращают перикисное окисление жиров. Beatty S et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. (2000)Surv Ophthalmol 45: 115 -134.

• С возрастом происходит достоверно значимое снижение плотности макулярного пигмента • В глазах, подверженных риску развития ВМД, снижена плотность макулярного пигмента

Природные источники каротиноидов Продукты Арбуз 17 Яйцо 55 Персики 57 Томаты 130 Апельсины 187 Сельдерей 232 Мандарины 243 Капуста белокачанная 310 Морковь 358 Бобы 640 Кукуруза 884 Горох 1350 Брокколи 2445 Салат листовой 2635 Шпинат Мезо-Зеаксантин не был выделен из тканей печени и плазмы, что позволяет судить об эндогенном происхождении. Лютеин/Зеакса нтин (µг/100 г) 11938 Beatty S et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age-related macular degeneration. (2000)Surv Ophthalmol 45: 115 -134. Hammond BR et al. Dietary modification of human macular pigment density. (1997) Invest Ophthalmol Vis Sci 38: 1795 -1801.

Основные “инвазивные” исследования нутрицевтиков при ВМД Название Вид № пациентов Нутрицевтики Результаты AREDS 1 (2001) Рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое 3640 (55 -80 лет) Витамины C и E, бетакаротин, цинк каротин, Торможение прогрессии ВМД на 19% снижение риска утраты зрения пл причине выраженной ВМД 4203 (50 -85 лет) Витамины C и E, лютеин, зеаксантин, омега-3 ПНЖК, оксид цинка, оксид меди Продолжается: планируемое Продолжается: окончание в 2013 году AREDS 2 (2009) Рандомизированное У пациентов с атровической ВМД, отмечено улучшение зрения на Лютеин, лютеин + Лютеин, фоне приема лютеина или лютеинав антиоксиданты, витамины и минералы сочетании сантиоксидантами, витаминами и минералами LAST (2004) Рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое 90 CARMA (2004) Рандомизированное, плацебо контролируемое двойное слепое 433 (≥ 50 лет) Лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк Среди пациентов с ранней ВМД отмечено замедление перехода в выраженные стадии LUNA (2006) Открытое, контролируемое 136 (≥ 50 лет) Лютеин, зеаксантин, витамины C и E, цинк, селен Увеличение ОПМП ВМД, возрастная макулярная дегенерация; AREDS, Age-Related Eye Disease Study; CARMA, Carotenoids and Co-antioxidants in Age-Related LAST, Lutein Antioxidant Supplementation Trial; LUNA, LUtein Nutrition effects measured by Auto-fluorescence; ОПМП - Оптическая плотность ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты.

Окувайт Лютеин форте ® Окувайт® Лютеин форте — это новый нутрицевтик, который: • содержит оптимальную комбинацию каротиноидов растительного происхождения, микроэлементов и витаминов-антиоксидантов для защиты глаз 1 • способствует снижению риска развития возрастной макулярной дегенерации 2 • позволяет сохранить остроту зрения 3 • обеспечивает суточную потребность организма человека в веществах, необходимых для сохранения зрения 1 Trieschmann M et al, Experimental Eye Research 84 (2007), 718 -728, Changes in macular pigment optical density and serumconcentrations of its constituent carotenoids following supplemental lutein and zeaxanthin: The LUNA study 2 NIH, NEI, Press release of Friday, October 12, 2001, Antioxidant Vitamins and Zinc Reduce Risk of Vision Loss from Age-Related Macular Degeneration 3 Neelam K, et al. Ophthalmic Epidemiology November–December 2008, Carotenoids and Co-Antioxidants in Age-Related Maculopathy (CARMA study): Design and Methods

Окувайт Лютеин Форте Высокая приемлемость. Кратность приема: 1 таблетка 1 раз в день Жирорастворимые компоненты (Витамин Е, Лютеин и Зеаксантин) • Таблетка создана на липидной основе Водорастворимые компоненты (Витамин С, микроэлементы: цинк, селен) • Усваиваются хуже при поступлении внутрь в высокой дозе при • Рекомендуется принимать Окувайт однократном приеме Лютеин во время еды • Рекомендуется запивать водой

Окувайт Лютеин форте ® В соответствии с рекомендациями Российского Экспертного Совета по ВМД применение препарата Окувайт Лютеин форте осуществляется следующим образом: ® 1 таблетка Окувайт® Лютеин форте = 2 таблетки Окувайт Лютеин ® Возрастная макулярная дегенерация. Приложение к журналу «Офтальмологические ведомости» . Издательство Н-Л, Санкт – Петербург, 2010, стр. 75

Лазерная терапия: Биостимулирующий эффект малых доз, n Коагулирующая способность лазера, направленная на хориоидальную неоваскуляризацию. n Тактика коагуляции СНМ зависит от вида мембраны, её распространенности и локализации по отношению к фовеа. n

ЛАЗЕРКОАКУЛЯЦИЯ n n Неселективный термальный лазер n Разрушает неоваскулярные сосуды n Также поражает подлежащую сетчатку Показания: n Экстрафовеолярная ХНМ n Юкстафовеолярная ХНМ n Наличие классической ХНМ

ANTI VEGF (ФРЭС) Маcugen (pegabtamib) Lucentis (ranibizumab) Avastin (bevacizumab)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!