Современные технологии организации диетического лечебного и профилактического питания

Современные технологии организации диетического (лечебного и профилактического) питания в лечебно-профилактических учреждениях. Социально-экономическая эффективность использования продуктов диетического питания (смесей белковых композитных сухих) в лечебно-профилактических учреждениях Вице-президент Национальной ассоциации клинического питания г. Москва, руководитель отделения НИИ питания РАМН, док. мед. наук, профессор Погожева А. В.

Основные нарушения питания Недостаточное питание Белковоэнергетическая, недостаточность Первичная форма: - Маразм - Квашиоркор Вторичная форма: - Потери пищевых веществ -Повышенная утилизация - Нарушение всасывания - Нарушение аппетита 2/18/2018 Витаминная и/или Минеральная недостаточность Избыточное питание Избыточная масса тела и ожирение Гипервитаминозы Гипо- и авитаминозы Макро- и микроэлементозы Нарушения пищевого поведения (нервная булимия, анорексия) 2

Основные нарушения пищевого статуса населения России

0, 5 -1% Современная система лечебного питания Диетическое питание Парентеральное питание Энтеральное питание Больные, находятся на лечении в ЛПУ, пищу принимают обычным путем – через рот; проводится коррекция пищевого рациона продуктами диетического питания Критичное состояние больного, необходимость введения макронутриентов парентерально Тяжелое состояние больного, требующее замены традиционного питания на искусственные питательные смеси 10% 90%

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации 05. 08. 03 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации» 2/18/2018 5

Цели и средства диетического (лечебного и профилактического) питания ЦЕЛИ Восполнение дефицита макро- и микронутриентов Алиментарное шунтирование СРЕДСТВА Продукты диетического питания - смеси белковые композитные сухие Изменение химического состава натуральных продуктов (дополнение, исключение или отдельных пищевых веществ) Изменение 2/18/2018 способа кулинарной обработки 6

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОДУКТОВ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ 1. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ БЕЛКОВОГО КОМПОНЕНТА (хр. почечные заболевания, хроническая почечная недостаточность, глютеновая энтеропатия, фенилкетонурия) 2. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ЖИРОВОГО КОМПОНЕНТА (атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипертоническая болезнь, ожирение, энтериты, панкреатит, хр. заболевания печени и желчевыводящих путей) 3. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ УГЛЕВОДНОГО КОМПОНЕНТА. (ожирение, сахарный диабет, ГЛП, дискинезия желчевыводящих путей и толстой кишки, панкреатит, демпинг-синдром) 4. ПРОДУКТЫ С МОДИФИКАЦИЕЙ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА (атеросклероз, ИБС, ГЛП, гипетоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, анемии, остеопороз, гипотиреоз, недостаточность витаминов) 5. ПРОДУКТЫ, МОДИФИЦИРОВАННЫЕ ПО КАЛОРИЙНОСТИ (ожирение, сахарный диабет, ГЛП) 6. ПРОДУКТЫ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ МЕХАНИЧЕСКОЕ И ХИМИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ (обострения заболеваний желудка, тонкой и толстой кишки, состояния после резекции желудка и кишечника, алиментарные дистрофии) 2/18/2018 7

Приказ МЗСР РФ № 2 от 10. 01. 2006 «О внесении изменений в «Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях» , утвержденную приказом МЗРФ от 5 августа 2003 года № 330» n n n Рекомендовано проведение обогащения пищевого лечебного рациона продуктами диетического питания– смесями белковыми композитными сухими Внесено дополнение в приказ № 330 в части стандартизации химического состава лечебных рационов по содержанию белка Определен уровень необходимого включения в состав стандартных диет продуктов диетического питания– смесей белковых композитных сухих 2/18/2018 8

Соотношение традиционных продуктов питания и смесей белковых композитных сухих в суточном рационе больного Энергетическая ценность, Белки Жиры Углеводы ккал Диеты Основной вариант стандартной диеты Химический состав и энергет. ценность диеты Традиционные продукты питания Смеси белковые композитные сухие 85 -90 (4045) 70 -80 (25 -30) 300 -330 (30 -40) 2170 -2400 69 -72 62 -71 288 -316 1990 -2190 16 -18 8 -9 12 -14 180 -210 Вариант диеты с механическим и химическим щажением Химический состав и энергет. ценность диеты 85 -90 (4045) 70 -80 (25 -30) 300 -350 (50 -60) 2170 -2480 Традиционные продукты питания 69 -72 62 -71 288 -336 1990 -2270 16 -18 8 -9 12 -14 180 -210 Смеси белковые композитные сухие 2/18/2018 9

Приказ МЗСРРФ № 316 от 26. 04. 2006 «О внесении изменений в приказ Минздрава № 330 от 05. 08. 2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» n 2/18/2018 В связи с включением в состав диет смесей белковых композитных сухих в Инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ введена Таблица 7: «Замена продуктов по белкам и углеводам» 10

Замена продуктов по белкам и углеводам Наименование продукта К-во продуктов в нетто, г Химический состав Добавить к суточному рациону Замена молока (по белку) Белки, г Молоко Жиры, г Углеводы, г 100 2, 9 3, 2 4, 7 7 2, 8 1, 4 2, 1 смесь белковая композитная сухая Замена мяса (по белку) Говядина 1 к. 100 18, 6 16, 0 - смесь белковая композитная сухая 45 18, 0 9, 0 13, 68 2/18/2018 11

Лечебное питание: современные подходы к стандартизации диетотерапии. Научно-практическое пособие для врачей. Под редакцией В. А. Тутельяна, М. М. Г. Гаппарова, Б. С. Каганова, Р. А. Хальфина, Москва, 2007 Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава. Практическое руководство. Под редакцией В. А. Тутельяна, М. А. Самсонова, Б. С. Каганова и др. Москва, 2008

Лечебное питание при сердечнососудистых заболеваниях Диета Основной вариант стандартной диеты - ОВД Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета) Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета) 2/18/2018 Специализированные продукты БАД Диетические продукты: Содержащие: с пониженным ПНЖК омега-3 и 6 содержанием жира, ХС Фосфолипиды с низким содержанием Фитостеролы натрия Пищевые волокна обогащенные ПНЖК Витаминноомега-3, ПВ, калием, минеральные комплексы магнием, соевым белком Флавоноиды пониженной L-карнитин калорийности Индолы Смеси для энтерального Коэнзим q 10 питания: Органические кислоты -Стандартные Сапонины и др. -Обогащенные ПНЖК омега-6 и 3, соевым белком, ПВ 14

Цель исследований, проведенных в НИИ питания РАМН: Оценка эффективности применения продуктов с модифицированным белковым составом в диетотерапии наиболее распространенных заболеваний

Дизайн исследования было обследовано 225 больных СД 2 типа 15 15 15 Метаболический синдром 45 15 15 Заболевания системы пищеварения 10 10 10 Всего 85 10 10 ВВД +НМ 15 ОБД +НФ 15 ОВД +НН НКД +НФ НКД+НМ НКД+НН ВБД ОВД НКД Нозологии ССЗ (артериальная гипертензия, ИБС) 15 15 10 45 15 45 10 10 10

Профиль потребления пищевых веществ (макронутриенты) в зависимости от массы тела потребность

Химический состав и энергетическая ценность смесей белковых композитных сухих (в 100 г продукта) Состав Нутринор Нутримун Нутрифиб Белки, г 40, 0 50, 0 20, 5 Жиры, г 20, 0 4, 8 Углеводы, г 30, 4 20, 0 63, 6 (ПВ 43, 6) Энергетическая 461, 6 460, 0 285, 2 ценность, ккал

Характеристика жирового компонента рационов, % калорийности НКД 31% 35% НКД + Нутримун ХС 247 мг ХС 167 мг НКД + Нутринор 30% 29% НКД + Нутрифиб ХС 167 мг НЖК МНЖК ПНЖК

Оценка органолептических свойств блюд с включением смесей белковых сухих композитных (М m) Показатели Нутринор Нутримун Нутрифиб Внешний вид 4, 54 0, 04 4, 36 0, 05 4, 34 0, 02 Запах 4, 00 0, 00 4, 20 0, 06 4, 21 0, 06 Цвет 4, 68 0, 06 4, 32 0, 06 4, 61 0, 06 Вкус 4, 38 0, 06 4, 00 0, 05 4, 27 0, 07 Консистенция 4, 44 0, 05 4, 20 0, 09 4, 40 0, 09 Средний балл 4, 41 0, 02 4, 22 0, 03 4, 37 0, 03

Динамика жалоб больных хроническим гепатитом на фоне ОВД+Нутринор (М m) Жалобы (количество больных в %) ОВД+Нутринор ОВД До лечения После лечения Боли, тяжесть в верхней половине живота после еды 8, 0% 1, 0% 6, 0% 2, 0% Изжога 5, 0% - 3, 0% - Горечь во рту, отрыжка 5, 0% 1, 0% 5, 0% - Неустойчивый стул 4, 0% - - - Общая слабость 10, 0% 9, 0% 10, 0% Плохой сон 6, 0% 4, 0% 3, 0%

Динамика клинических показателей у больных с синдромом раздраженной кишки под влиянием ОВД+Нутрифиб Жалобы больных ОВД+Нутрифиб ОВД До лечения После лечения 10, 0% 2, 0% 10, 0% 3, 0% Боли в животе 8, 0% 1, 0% 6, 0% 2, 0% Диспепсические явления 8, 0% - 7, 0% 2, 0% Общая слабость, утомляемость 6, 0% - 6, 0% 1, 0% Бристольская шкала стула (баллы) 3, 7 ± 1, 0 2, 3 ± 1, 6 3, 1 ± 0, 7 2, 2 ± 1, 0 Запоры

Динамика клинических показателей больных после операций на желудке по поводу онкологических заболеваний под влиянием ВБД+Нутримун. Жалобы больных ВБД+Нутримун ВБД До лечения После лечения Похудание 10, 0% - Изжога 7, 0% 2, 0% 6, 0% 2, 0% Боли в эпигастрии после еды 8, 0% 2, 0% 9, 0% 2, 0% Вздутие живота после еды 7, 0% 4, 0% 7, 0% 3, 0% Диарея 5, 0% - Общая слабость 10, 0% 8, 0% 10, 0% 9, 0%

Динамика клинических показателей у больных ССЗ ** ** ** НКД-1 НКД-2 ** НКД-3 * НКД ** НКД-1 НКД-2 НКД-3 НКД *p < 0, 01; **p < 0, 001– по сравнению с исходным уровнем

Динамика антропометрических показателей у больных ССЗ и ожирением ** * НКД-1 НКД-2 ** НКД-3 ИМТ * НКД-1 НКД-2 НКД-3 НКД Изменение массы тела, %% *p < 0, 05; **p < 0, 01– по сравнению с исходным уровнем

Динамика тощей массы тела на фоне диетотерапии у больных ССЗ и ожирением * * абсолютные значения, кг * * относительные значения, %% НКД-1 НКД-2 НКД-3 *p < 0, 05– по сравнению с исходным уровнем НКД

Профиль динамики изменений липидного спектра у больных ССЗ относительно контроля (в %%)

Содержание цитокинов в сыворотке крови * * ** * НКД-1 НКД-2 НКД-3 НКД * p < 0, 05, ** p < 0, 01 по сравнению с исходным уровнем

Динамика АД у больных СД 2 типа и метаболическим синдромом в процессе лечения (M+m). Показатель Сахарный диабет 2 типа НКД-1 1 САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. 2 140, 3 ± 3, 2 87, 0± 3, 8 122, 6± 1, 9** 75, 9± 1, 5** НКД-3 % -12, 6 -12, 8 Показатель 1 2 % 139, 5± 3, 1 86, 5± 4, 2 125, 5 ± 2, 7** 76, 0± 2, 1 10, 0 136, 7± 3, 3 85, 6± 2, 8 121, 2± 2, 1** 75, 6± 1, 4 -11, 3 -11, 7 Метаболический синдром НКД-1 1 САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. НКД 2 124, 3 ± 2, 1 75, 7± 2, 7 116, 8± 2, 4* 74, 3± 2, 0 НКД-3 % -6, 0 -1, 8 НКД 1 2 % 129, 5± 2, 6 76, 5± 2, 2 115, 0 ± 2, 7** 73, 0± 2, 6 10, 0 -4, 6 125, 4± 2, 0 82, 7± 1, 7 117, 4± 2, 9* 78, 5± 1, 5 -6, 4 -5, 1

Динамика антропометрических показателей у больных СД 2 типа и ожирением на фоне применения НКД+Нутиринор и НКД+Нутрифиб (M+m) Показатель СД 2 типа НКД+Нутринор До леч. После леч. % НКД+Нутрифиб НКД До леч. После леч. % Масса тела, кг 108, 7 103, 6± -5, 1 ± 7, 4** 7, 7 103, 4 ± 6, 4 98, 2± 6, 3** -5, 0 101, 1± 3, 9 96, 6± 3, 8** -4, 5 ИМТ, кг/м 2 41, 0± 2, 7 39, 8± 1, 6 37, 7± 1, 6** -5, 0 39, 2± 1, 1 37, 6± 1, 1** -4, 5 38, 9± 2, 6** -5, 1

Динамика антропометрических показателей больных МС на фоне применения НКД+Нутринор и НКД+Нутрифиб (M+m) Показатели НКД+Нутринор НКД До лечения После лечения Масса тела (кг) 105, 1± 5, 9 99, 2± 5, 8** (-5, 5%) 102, 2± 3, 5 97, 2± 3, 7** (-4, 9%) ИМТ (кг/кв. м. ) 37, 2± 1, 8 35, 1± 1, 8** (-5, 5%) 36, 7± 1, 2 34, 9± 1, 3** (-4, 9%) Показатели НКД+Нутрифиб До лечения Масса тела (кг) ИМТ (кг/кв. м. ) НКД После лечения 110, 0± 4, 45** (-6, 0%) 41, 4± 1, 3 119, 5± 5, 7 До лечения 117, 0± 3, 4 После лечения 37, 4± 1, 6** (-6, 0%) 111, 1± 4, 8** (-7, 0%) 41, 5± 1, 2 35, 8± 1, 3** (-7, 0%) ОТ (см) 116, 3± 20, 6 108, 0± 18, 5 (-7, 1%) 111, 4± 18, 7 105, 3± 14, 4 (-6, 5%) ОБ (см) 121, 9± 15, 0 115, 9± 14, 5 (-5, 0%) 119, 5± 13, 3 116, 6± 12, 2 (-2, 5%) ОТ/ОБ 0, 93± 0, 10 0, 92± 0, 10 (-1, 1%) 0, 90± 0, 10 0, 89± 0, 10 (-1, 2%)

Динамика базальной гликемии у больных СД типа 2 *p < 0, 05; **p < 0, 01– по сравнению с исходным уровнем

Динамика постпрандиальной гликемии у больных СД типа 2 * p < 0, 05 – по сравнению с исходным уровнем

Динамика липидного спектра у больных СД 2 типа (в %) * ** * * * ** *

Алгоритм применения специализированных продуктов Нутритест-ИП 2 Белков Жиров Продукты, модифицированные по жировому компоненту Продукты, модифицированные по углеводному компоненту Специализированные продукты Нарушение обмена: Витаминов Макрои микроэлементов Продукты, модифицированные по минеральному составу Энергии Углеводов Продукты, модифицированные по белковому компоненту Нарушение потребления: Продукты, модифицированные по калорийности Нарушение структуры питания Нутритест-ИП 3 Продукты модифицированные по витаминному составу Нутритест-ИП 1 Диагноз Стандартная диета Медикаментозная терапия. Физиотерапия. Дозированная физическая нагрузка. Индивидуализация стандартной диетотерапии

Методические рекомендации и информационные письма МЗСР РФ (2009 г)

Дизайн исследования:

Использовались следующие основные критерии:

Медицинская результативность :

Эффективность применения «Смеси» в ЛПУ Контингент Крез. Кбез. Кзатр. Ксоц. уд. Кинтегр. Взрослы 1, 00 е Дети 1, 11 1, 00 0, 93 1, 00 1, 06 1, 18

Эффективность применения «Смеси» в учреждениях социального обеспечения Контингент Крез. Кбез. Кзат. Ксоц. уд Кинтегр. Взрослые 1, 69 1, 00 0, 77 1, 21 1, 57 Дети 1, 52 1, 00 0, 77 - 1, 17 .