Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы (ARIA): проблемы и реальная клиническая практика
Хронические респираторные заболевания Болезнь Год оценки Распространённость Аллергич. ринит 1996 2006 400 млн Астма 2004 300 млн ХОБЛ 2007 210 млн 1986 2002 >100 млн 2006 >50 млн Апноэ сна Другие Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, 2008 (WHO)
Распространённость АР у детей и подростков: Исследование ISAAC 3 фаза Allergy 2009: 64: 123 -148 500 млн больных АР в мире
Распространённость аллергического ринита у взрослых в Кыргызстане % Бишкек - РМИЦ (2007) Ош Нарын Каракол - Данные исследования по протоколам GARD (2008) Шабыкеева С. Б. и соавт. , ЦАМЖ, 2008. -№ 2; С. 54 -58
Влияние аллергического ринита на качество жизни Сон и утомляемость • 46% пациентов чувствуют утомляемость1 • 77% пациентов испытывают проблемы с засыпанием 2 Снижение ежедневной активности 2, 3 АР Проблемы с обучением и расстройства когнитивной функции 6 Активность на работе и в школе • ≤ 90% пациентов отмечают снижение работоспособности 4 • ≤ 93% детей отмечают ухудшение результатов учёбы3, 5 Стеснительность • Подростки стесняются использовать ингаляторы6 1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996; 11: 278– 88. 3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999; 5(Suppl 4): S 235–S 247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001; 54: 610– 18. 5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 413– 23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993; 71: 251– 8.
Распространенность и смертность от астмы Global Burden of Asthma, Masoli, 2004
«Контролируемая астма» – мировая статистика (2004) Средняя Легкая интермиттирующая Пациенты с частич. контролем / Полный контроль (%) Тяжелая Rabe KF et al. , JACI 2004; 114: 40 -47 Полностью контролируемая астма Частично контролируемая астма
Астма не контролируется! Только у 5% пациентов астма хорошо контролируется Субоптимальный контроль 5% Хороший контроль Rabe et al. Eur Respir J, 2006
Уровни контроля астмы в г. Бишкек по «ACT» (n=149) % Алтымышева А. Т. , Шабыкеева С. Б. , Сооронбаев Т. М. Центрально-Азиатский Медицинский журнал. -2007. -Том XIII, № 3. -С. 314 -315
О влиянии аллергического ринита на бронхиальную астму
Персистирующий ринит – независимый риск-фактор бронхиальной астмы % пациентов с астмой 25 контроль 20 ринит 15 10 5 0 атопический неатопический Leynaert et al, J Allergy Clin Immunol 1999
Аллергический ринит увеличивает риск развития астмы ≈ в 3 раза 12 p<0. 002 10 % пациентов, у которых развивается бронхиальная астма 10. 5 10, 5% БА 8 6 4 2 0 3. 6 3, 0% БА Аллергический ринит Пациенты с аллергическим отсутствует в начале ринитом на момент включения в исследования (n=528) исследование (n=162) Наблюдение в течение 23 лет студентов первого курса колледжа, у которых было проведено аллергологическое обследование; результаты изучены у 738 участников исследования (69% мужчины) среднего возраста 40 лет Адаптировано из Settipane RJ et al Allergy Proc 1994; 15: 21– 25.
Ретроспективное когортное исследование по базе данных Mediplus Соединенного королевства При АР частота госпитализаций по поводу БА увеличивается на 50% p<0. 006 0. 8 0. 76 0. 6 % пациентов, 0. 5 госпитализированных за 0. 4 год 0. 3 0. 45 0. 2 0. 1 0 Пациенты с бронхиальной астмой и бронхиальной астмой аллергическим ринитом (n=22, 692) (n=4611) Анализ затрат ресурсов здравоохранения при оказании помощи врачами общей практики взрослым пациентам в возрасте от 16 до 55 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой в Соединенном королевстве Адаптировано из Price D et al Clin Exp Allergy 2005; 35: 282– 287.
Эпидемиологическая взаимосвязь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой Для аллергического ринита и бронхиальной астмы характерна одинаковая распространенность Аллергический ринит Бронхиальная астма Великобритания Австралия Канада Бразилия США Южная Африка Германия Франция Аргентина Алжир Китай Россия 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % распространенности Исследование по распространенности атопических заболеваний среди 463, 801 детей в возрасте 13– 14 лет. В течении 12 месяцев дети сами сообщали о симптомах с использованием опросника. Адаптировано из данных Скринингового комитета Международного исследования по бронхиальной астме и аллергическому риниту у детей (ISAAC) Lancet 1998; 351: 1225– 1232.
Проблемы в реальной клинической практике • У больных АР не диагностируется или поздно выявляется БА нет лечения и плохой контроль • У больных БА не диагностируется или поздно выявляется АР нет лечения и плохой контроль
10 лет ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) In collaboration with the World с ВОЗ В сотрудничестве Health Organization
Руководства для врачей
WHO Collaboration Center for BA & AR (Монтпелье, Франция) Руководитель: Jean Bousque, Франция G. Walter Canonica, Италия Alvaro Cruz, Бразилия Ruby Pawankar, Япония Claus Bachert, Бельгия Carlos Baena-Cagnani, Аргентина Torsten Zuberbier, Германия Larry Grouse, Исполниет. директор, США……. . Чучалин А. Г. , Россия WHO Collaboration Center for BA & AR in Kyrgyzstan Сооронбаев Т. М. , Аширалиев М. Э. , Шабыкеева С. Б. , Абдылдаев Т. и др.
Основные положения ARIA Общепринятая концепция взаимосвязи АР и БА Единая дыхательная система – единое заболевание - единый подход
Единая дыхательная система - единый подход Как при аллергическом рините, так и при бронхиальной астме развивается воспалительный процесс Назальное воспаление Эндобронхиальной воспаление Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95 -3659 B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95 -3659 B. ) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001; 108(suppl 5): S 148–S 149.
Единая дыхательная система, единое заболевание В патогенезе аллергического ринита и бронхиальной астмы участвуют одни и те же клетки и медиаторы воспаления Ig. E. Связанные с мембраной Первичные медиаторы Тучная клетка Ранняя фаза ответа Лейкотриены Простагландины Фактор активации тромбоцитов Аллерген Эозинофилы Т-лимфоциты Цитокины Медиаторы воспаления Поздняя фаза ответа Адаптировано из Casale TB et al Clin Rev Allergy Immunol 2001; 21: 27– 49; Kay AB N Engl J Med 2001; 344: 30– 37.
Концепция «Минимального персистирующего воспаления» mite allergen (µg/g of dust) Mechanisms of house dust mite induced rhinitis 100 10 . theshold level for symptoms 1 0, 1 0 2 4 6 8 10 12 Months minimal persistent symptoms inflammation Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996
Общие патофизиологические механизмы аллергического ринита и бронхиальной астмы Выводы • Для аллергического ринита и бронхиальной астмы характерно наличие ряда сходных патофизиологических механизмов: – Одинаковые инициирующие факторы – Запуск одного и того же каскада воспаления в ответ на воздействие аллергена – Цистеинил-лейкотриены являются общими медиаторами при патологии верхних и нижних отделов дыхательных путей – Одинаковая ранняя и поздняя фаза ответа на воздействие аллергена – Инфильтрация с участием одних и тех же клеток воспаления (напр. , эозинофилов) – Ряд механизмов взаимосвязи, включая перенос воспалительных медиаторов в системном кровотоке Адаптировано из Глобальной инициативы по бронхиальной астме Национального института здоровья: Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы: Карманный справочник для врачей и медицинских сестер. Публикация No. 95 -3659 B. (National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95 -3659 B. ) Bethesda, MD: Национальный институт здоровья, 1998; Casale TB, Amin BV Clin Rev Allergy Immunol 2001; 21: 27– 49; Карманный справочник рекомендаций Экспертной группы (ARIA) – Лечение аллергического ринита и его влияние на течение бронхиальной астмы. A Карманный справочник для врачей и медицинских сестер, 2001 (Workshop Expert Panel Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses, 2001. ); Kay AB N Engl J Med 2001; 344: 30– 37; Varner AE, Lemanske RF Jr. In: Asthma and Rhinitis. 2 nd ed. Oxford, UK: Blackwell Science, 2000: 1172– 1185; Togias A J Allergy Clin Immunol 2000; 105(6 Slide 25 pt 2): S 599–S 604; Togias A Allergy 1999; 54(suppl 57): 94– 105.
Рекомендации по диагностике • У больных АР необходимо раннее выявление БА • У больных БА раннее выявление АР
Главное в лечении БА и АР это достижение контроля над болезнью
Основные положения ARIA и GINA Доказательная терапия Избегать аллергенов По возможности Фармакотерапия Безопасность и эффективность достижимы Иммунотерапия АР и БА Обучение Больных доступно всегда Эффективно и можно изменить течение болезни
Основной медикаментозной терапии АР и БА являются противовоспалительные средства
Базисное противовоспалительное лечение аллергического ринита (ARIA, 2008) ИАР Вмешательство Взрослые ПАР Дети Взрослые Дети П/ор-АГ- H 1 A A A A Интраназ-ГКС A A Интраназ-кромоны A A Антилейкотриены A A Пк-СИТ A A Сублингв/Наз СИТ A A A Элиминация аллерг D D
Программа лечения и профилактики астмы Лекарства для достижения и поддержания контроля над астмой (базисные противовоспалительные) Ингаляционные кортикостероиды Антилейкотриеновые препараты Системные кортикостероиды Кромоны Метилксантины Инагляционные В 2 -агонисты длительного действия Пероральные В 2 -агонисты длительного действия Холинолитики Анти-Ig. Е-препараты GINA, 2010
Эффективность антилейкотриеновых препаратов (монтелукаста) у больных АР и БА
Монтелукаст достоверно уменьшает выраженность ежедневных симптомов ринита у пациентов с БА 0 Ежедневные Дневные назальные Ночные назальные симптомы ринита симптомы – 0. 1 Изменения по сравнению с – 0. 2 исходным уровнем – 0. 3 (средние) – 0. 4 – 11. 8% – 11% – 18. 2% – 10. 5% – 18% p 0. 001 – 0. 5 p 0. 001 – 18. 7% p 0. 001 Плацебо (n=416) Монтелукаст (n=415) Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом в возрасте от 15 до 85 лет *Оценка по 4 -х бальной шкале Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004; 20: 1549– 1558.
Монтелукаст улучшает контроль бронхиальной астмы у пациентов с АР Общая оценка при бронхиальной астме* 2. 8 Плацебо (n=416) Монтелукастt (n=415) 2. 6 Оценка лечения (средняя) 2. 4 p<0. 01 p<0. 05 2. 52 2. 34 2. 28 2. 2 0 Пациенты Врачи Монтелукаст достоверно уменьшает необходимость в использовании бета 2 -агонистов (p 0. 005 по сравнению с плацебо) Многоцентровое исследование по эффективности монтелукаста при аллергическом рините применении в дозе 10 мг в сутки во время сезона аллергии у пациентов с бронхиальной астмой и с аллергическим ринитом (возраст от 15 до 85 лет) *Оценивается по 6 -ти бальной шкале Адаптировано из Philip G et al Curr Med Res Opin 2004; 20: 1549– 1558.
Эффективность комбинированной терапии монтелукастом и ИГКС или ИГКС + β 2 -ДД у больных БА и АР
Исследование COMPACT Дизайн исследования Монтелукаст 10 мг 1 раз день + Будесонид 400 мкг 2 раза в день (n=448) Будесонид 800 мкг 2 раза в день + плацебо монтелукаста перорально (n=441) 0 1 4 Период I Вводный (4 недели) Одинарное слепое 8 Недели 12 Период II Активная терапия (12 недель) Двойное слепое Адаптировано из Price DB et al Thorax 2003; 58: 211– 216. 16
Исследование COMPACT Улучшение утренней ПСВ у больных БА и АР на фоне 12 недельной комбинир. терапии монтелукастом и ИГКС 440 Монтелукаст 10 мг + будесонид 800 мкг (n=448) Будесонид 1600 мкг (n=441) 430 420 Утренние значения ПСВ* 410 (л/мин) 400 390 380 – 14 – 7 0 7 14 21 28 35 42 56 63 70 77 84 Дни после рандомизации ПСВ=пиковая скорость выдоха *Средние значения до применения исследуемой терапии Алаптировано из Price DB et al Thorax 2003; 58: 211– 216.
При применении монтелукаста наблюдается более выраженное улучшение утренней ПСВ по сравнению с будесонидом у пациентов, получающих терапию по поводу аллергического ринита * Пациенты с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом 60 Средние изменения по методу НК СОС по сравнению с исходными значениями (л/мин) 40 p=0. 017 20 0 Монтелукастt (n=33)** Будесонид (n=23)*** – 20 0 4 Недели 8 12 *Интраназальные кортикостероиды, антигистаминные препараты или другая терапия ринита; **Монтелукаст 10 мг один раз в день в сочетании с будесонидом 400 мкг два раза в день; ***Будесонид 800 мкг два раза в день Адаптировано из Price DB et al Allergy 2006; in press.
Исследование COMPACT Выводы Добавление монтелукаста к будесониду позволяет значительно и в большей степени улучшить функцию легких по сравнению с удвоенной дозой будесонида. Price DB et al Allergy 2006; in press.
ELEVATE-TRIAL 1 Улучшение качества жизни у больных БА на терапии монтелукастом 5 4 5. 25 4. 75 (n=158) (n=122) (n=132) 5. 52 5. 63 (n=145) (n=155) 4. 72 (n=148) 5. 28 Улучшение Качество жизни (AQLQ) 6 3 2 1 0 Фон 2 месяца Монтелукаст 2 года ИГКС Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a– 0. 02 (– 0. 24 to 0. 20); b– 0. 11 (– 0. 35 to 0. 13). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1695– 1707. Slide 40
ELEVATE TRIAL 1 Улучшение качества жизни у больных на комбинированной терапии монтелукастом + ИГКС 5 4 5. 09 4. 63 (n=182) (n=153) (n=156) 5. 43 5. 42 (n=169) (n=181) 4. 41 (n=170) 5. 04 Улучшение Качество жизни (AQLQ) 6 3 2 1 0 Фон 2 месяца Монтелукаст + ИГКС 2 года ИГКС + β 2 -агонист ДД Mean difference adjusted for baseline value (95% CI): a– 0. 10 (– 0. 29 to 0. 10); b– 0. 11 (– 0. 32 to 0. 11). 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1695– 1707. Slide 41
Категории больных БА по АСТ-тесту (%) MONICA TRIAL 1, 2 Улучшение контроля БА по АСТ-тесту при добавлении монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β 2 -ДД 100 75 1. 2 13. 9 25. 0 7. 2 41. 8 11. 4 47. 5 ACT тест 25 (Полный контроль) 20– 24 (Хороший контроль) 16– 19 (Плохой контроль) <16 (Нет контроля) 50 25 0 57. 5 27. 2 21. 7 21. 0 Фон (n=1, 681) ИГКС или ИГКС+β 2 -ДД 17. 6 3 мес. 6 мес. (n=1, 477) (n=1, 303) Монтелукаст + ИГКС или ИГКС+β 2 -ДД Конченые точки: Уровень контроля БА по АСТ-тесту значительно улучшился при добавление монтелукаста к ИГКС или комбинации ИГКС+ β 2 -ДД через 6 и 12 месяцев (P<0. 0001 для обеих групп). ICS or ICS + LABA at baseline; add-on montelukast at Months 3 and 6. 1. Virchow JC et al. Respir Med. 2010; 104: 644– 651; 2. Virchow JC et al. J Asthma. 2010; 47(9): 986– 993. Slide 42
Доказательные исследования по эффективности монтелукаста ELEVATE Trials 1 – Монтелукаст эффективен для контроля БА в виде монотерапии – АЛ эффективны как дополнение, если терапия ИГКС недостаточно контролирует БА MONICA Trial 2 – Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и комбинации ИГКС + β 2 -агонисты длительного действия MARS Trial 3 – Монтелукаст эффективен, если БА недостаточно контролируется на ИГКС и β 2 -агонисты длительного действия RADAR Trial 4 – Монтелукаст эффективен, если БА у больных АР недостаточно контролируется ИГКС и β 2 -агонисты длительного действия ELEVATE=Effectiveness of Leukotriene receptor antagonists in the EValuation of Asthma Therapies and for health Economics; LTRA=leukotriene receptor antagonist; MONICA=MONtelukast In Chronic Asthma; MARS=Montelukast combined with fixed Associations in Real life Survey; RADAR=Singulai. R in Asthma an. D Allergic Rhinitis study. 1. Price D et al. N Engl J Med. 2011; 364: 1695– 1707. 2. Virchow JC et al. Respir Med. 2010; 104: 644– 651. 3. Korn D et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25(2): 489– 497. 4. Keith PK et al. Can Respir J. 2009; 16(suppl A): 17 A– 24 A.
Место Антилейкотриеновых препаратов в ступенчатой терапии БА и АР
Ступенчатый подход в терапии АР (ARIA) Среднетяжелый Легкий персистирующий й тяжелый Персистирующий интермиттирующий Легкий интермиттирующий Назальные ГКС Топические кромоны Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Н 1 -блокаторы 2 поколения Назальные деконгестанты (<10 дней) или пероральные деконгестанты* Элиминация аллергенов СИТ Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.
Ступенчатый подход в терапии АСТМЫ взрослых (GINA, 2009) (GINA 2002 -2006) Контроль над астмой Есть контроль Ступень вниз Контроль: Нет контроля Ступень вверх Контроль: нет Контроль: Низкие дозы ИГКС или Антагон. лейкотри еновых рецепт. Устранение аллергенов: Ступень 1: Интермитирущая Средние или высокие дозы ИГКС + β 2 агонисты длит. действия Контроль: + Низкие дозы ИГКС + Антагон. лейкотриено β 2 -агонисты вых рецепторов длит. действия или § Теофиллины- SR Низкие дозы ИГКС + или Антагон. Средние или высокие лейкотриеновых дозы ИГКС + рецепторов Антагон. лейкотрие или новых рецепторов Низкие дозы ИГКС + Теофиллины-SR + Системные ГКС Коротко-действующие ингаляционные β 2 -агонисты по требованию Ступень 2: Легкая персистирующая Ступень 3: Средняя персистирующая Ступень 4: Тяжелая персистирующая Ступень 5
Скачать презентацию Современные стратегии контроля аллергического ринита и бронхиальной астмы
ad62f9b1f0c63251cb34cfec8f13079d.ppt