Современные проблемы анестезиологического обеспечения для студентов 6 курса

Современные проблемы анестезиологического обеспечения для студентов 6 курса Благодарю за внимание! © М. А. Дзядзько Кафедра Аи. Р РУДН Роанн, 27 октября 2006 года

Анестезиология – наука об обезболивании раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х и т. д.

Хирургия сегодня

Анестезиолог-реаниматолог – это врач, обеспечивающий безболезненность хирургических вмешательств, а также безопасность пациента во время и после операции

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИИ Вид Местная Метод Способ поддержания дыхания Терминальная, Инфильтрационная, Регионарная (эпидуральная, Спонтанное дыхание спинальная, проводниковая, внутрикостная и т. д. ) Общая Сочетанная Ингаляционная, Неингаляционная, Комбинированная Местная анестезия+общая анестезия ИВЛ через маску аппарата, ларингеальную или эндотрахеальную трубку.

Компоненты общего обезболивания (по И. С. Жорову, 1961 г. ) n наркоз n аналгезия релаксация n n управление обменом управление n дыханием n управление n кровообращением

Arthur Ernest Guedel (1883 -1956)

Этапы анестезии n Премедикация n Индукция n Интубация n Поддержание анестезии n Выход из наркоза

Операционно-анестезиологический риск …. …. вероятность осложнений в процессе оперативного лечения, вызываемых различными факторами и способных неблагоприятно повлиять на здоровье пациента. …. вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия.

Критерии операционно-анестезиологического риска n Тяжесть состояния больного; n Травматичность и объем операции; n Вид и метод анестезии;

Классификация ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ по Американскому обществу анестезиологов (Saklad, 1940) АSA 1 (I) здоровые пациенты; 2 (II) системные заболевания средней степени тяжести, не вызывающие ограничения функций; 3 (III) умеренно тяжелые системные заболевания, ограничивающие функции; 4 (IV) очень тяжелые системные заболевания, которые представляют постоянную угрозу жизни; 5 (V) умирающие пациенты, которые без операции проживут не более 24 ч; Экстренные: либо индекс Е (Emergent), либо 1 и 2 6, 3– 5 7

ASA и периоперационная летальность 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень 5 степень - 0, 05% 0, 4% 4, 5% 25 % 50%

КЛАССИФИКАЦИЯ ОАР по МНОАР (1989) _______________________________ 1. Оценка общего состояния больных: Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжелое Терминальное 0, 5 1 2 4 6 2. Оценка объема и характера операции: Малые полостные или небольшие поверхностные Более сложные и длительные Обширные или продолжительные Сердечно-сосудистые без ИК, расширенные и реконструктивные Операции с ИК или пересадки внутренних органов Экстренность операции добавляет 0, 5 1 1, 5 2 2, 5 1 3. Оценка характера анестезии: Потенцированная местная Регионарная или общая с самостоятельным дыханием Комбинированная эндотрахеальная + регионарная или + ИТ Комбинированная эндотрахеальная + спец. методы (ИК, ГБО) 0, 5 1 2 2, 5 Степени риска: I (незначительная) - 1, 5 балла; II (умеренная) - 2– 3 балла; III (значительная) - 3, 5– 5 баллов; IV (высокая) - 5, 5– 8 баллов; V (крайне высокая)- 8, 5– 12 баллов;

1 ЭТАП Госпитализация в хирургическую клинику Для выполнения плановой операции Осмотр Сбор анамнеза Для выполнения экстренной операции Инструментальное обследование Лабораторные показатели Оценка тяжести состояния пациента Оценка степени ОАР и выбор метода анестезиологического обеспечения

ПРЕМЕДИКАЦИЯ — специальная фармакологическая подготовка пациента к хирургическому вмешательству с целью обеспечения психоэмоционального комфорта, потенцирования действия общих анестетиков, снижения рефлекторной возбудимости, болевой чувствительности, секреции слюнных и бронхиальных желез

Примерная схема премедикации перед плановым оперативным вмешательством n В течение 3 -5 дней предоперационной подготовки назначается один из дневных транквилизаторов для снятия тревоги и психологического напряжения; n На ночь целесообразно назначать снотворные препараты; n Накануне операции прекращается прием твердой пищи за 6 ч до операции, прием жидкости – за 2 -3 ч; n Наночь перед операцией – в/м седуксен или реланиум – 10 мг; n В день операции: ---- утром, за 2 ч до операции в/м седуксен или реланиум – 10 мг; ---- за 40 мин до операции в/м: атропин 0, 1% - 0, 01 мг/кг; кеторол – 30 мг реланиум – 10 мг

Интраоперационный период

Интраоперационный 2 ЭТАП Регулируемое применение анестетиков, гипнотиков, анальгетиков и др. компонентов анестезии период проведение инфузионной терапии Мониторинг и поддержание систем жизнеобеспечения Окончание анестезии: • пробуждение; • сохранение седации и ИВЛ и др. Перевод пациента из операционной: в ОРИТ; в палату пробуждения; в палату х/о;

Основные задачи анестезиолога во время операции n Обеспечение достаточного уровня глубины седации и анальгезии; n Поддержание самостоятельного дыхания или проведение ИВЛ во время операции для обеспечения адекватного газообмена; n Проведение управляемой миоплегии и миорелаксации

Основные задачи анестезиолога во время операции n Обеспечение нормальной работы сердечно-сосудистой системы; n Обеспечение терморегуляции; n Поддержание обменных процессов; n Инфузионно-трансфузионная терапия; n Своевременное пробуждение пациента;

Какие группы препаратов применяются в современной анестезиологии ? • • Внутривенные анестетики; Ингаляционные анестетики; Наркотические и ненаркотические анальгетики; Бензодиазепины; Нейролептики; Мышечные релаксанты; Местные анестетики;

Пути введения анестетиков û Ингаляционный ♦ Внутривенный ♦ Внутримышечный ♦ Пероральный ♦ Сублингвальный ♦ Ректальный

Современные анестетики n Барбитураты n Пропофол n Кетамин n Транквилизаторы n Нейролептики

Тотальная внутривенная анестезия Гипнотик + анальгетик В/в: û Нейролептаналгезия û Атаралгезия û Барбитураты+анальгетик û Пропофол+анальгетик û Кетамин+транквилизатор

Влияние анестетиков на жизненно важные системы

Механизмы действия n Биофизическая теория- действие на клеточные мембраны n Трансмиттерная теортия- взаимодействие с нейротрансмиттерами А. Барбитураты, бензодиазепины: изменение ГАМК-эргической передачи, активация постсинаптических ГАМК-рецепторов повышение тока ионов хлора через каналы гиперполяризация (торможение) постсинаптического нейрона. Б. Кетамин взаимодействует с мускариновыми рецепторами ЦНС как антагонист и опиоидными рецепторами как агонист (анальгезия при воздействии на мю-рецепторы и дисфория - при действии на сигма-рецепторы). n Механизмы действия неопиоидных индукционных препаратов неизвестны (Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг. Клиническая анестезиология, 2010 http: //med-books. info/anesteziologiya-terapiya-intensivnaya/klinicheskaya-anesteziologiya. html

Барбитураты û Тиопентал – 5 -7 мг кг-1. û Метогекситал (Бриетал)-1 -1, 5 мг кг-1.

БАРБИТУРАТЫ û Механизм действия активация GABAА- ( 1 субъединица) и, возможно, воздействие на AMPA -, P 1 - и n-n. ACh-рецепторы, но не на NMDA- и глициновые рецепторы http: //michaeldmann. net/mann 18. html

БАРБИТУРАТЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: û Бронхообструктивные синдромы. û Полный желудок. û Гемодинамическая нестабильность.

КЕТАМИН û Механизм действия блокада NMDAрецепторов, обусловливающая функциональное разобщение таламуса и лимбической коры с развитием «диссоциативной анестезии» .

КЕТАМИН û Вызывает бронходилатацию. û Не вызывает апноэ. û Оживляет рефлексы с дыхательных путей. û Потенцирует действие недеполяризующих релаксантов.

КЕТАМИН û Доза индукции – 1, 5 -2 мг кг-1. û При внутримышечном введении – 4 -8 мг кг-1. û Анальгезия – 0, 5 мг кг-1. û Поддержание – 4 -6 мг кг-1 ч-1.

КЕТАМИН ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: û Повышенное ВЧД и эписиндром. û Интеллектуально-мнестические и психические расстройства. û Гипертоническая болезнь. û ИБС. û Тахиаритмии (МА и др. )

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Диазепам: индукция – 0, 25 -0, 35 мг кг-1. Мидазолам: анестезия индукция – 0, 1 -0, 35 мг кг-1, поддержание 0, 25 -1, 5 мкг кг-1 мин-1 Мидазолам: седация индукция – 0, 025 -0, 1 мг кг-1, поддержание 0, 25 -1 мкг кг-1 мин-1

ПРОПОФОЛ û Механизм действия вероятно, связан с активацией GABAА-рецепторов. û Индукция – 2 -2, 5 мг кг-1.

ПРОПОФОЛ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: û Эписиндром и повышенное ВЧД. û Гемодинамическая нестабильность. û Хронический синдром малого выброса с компенсаторным повышением ОПСС.

ДРОПЕРИДОЛ û Механизм действия блокада центральных дофаминовых рецепторов. û Имеет антагонист – бипириден.

Дроперидол n Общая анестезия: введение в наркоз в/в — 2, 5 мг (1 мл) на 10 кг массы тела в сочетании с анальгетиками или общими анестетиками; поддерживающая доза во время операции — 1, 25– 2, 5 мг (0, 5– 1 мл) в/в; для обеспечения седативного эффекта при регионарной анестезии — 2, 5– 5 мг (1– 2 мл) в/м или в/в медленно.

Дроперидол ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: û Гемодинамическая нестабильность. û Кратковременная операция (амбулаторная хирургия).

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ û Тиопентал û Метогекситал û Пропофол û Диазепам û Дормикум + û Дроперидол + û Кетамин + + +

ЗАПУСК АТАКИ ПОРФИРИИ û Тиопентал + û Метогекситал + û Пропофол û Кетамин

ВЧД û Тиопентал û Метогекситал û Пропофол û Кетамин û Диазепам

Ингаляционные анестетики

Общие положения • Анестетик, вдыхаемый в легкие, растворяется в крови, переносится ко всем частям тела, чтобы раствориться в тканях организма; • Препарат, попавший в головной мозг, вызывает состояние анестезии. Мозг, являющийся жировой тканью, поглощает большое количество анестетика;

Ингаляционный Через маску наркоз Через интубационную трубку

Ингаляционные анестетики Газ Жидкость (быстроиспаряющаяся) Закись азота Эфир кислород Галотан Ксенон Метоксифлуран Этран Изофлуран Десфлюран Севофлюран

Первая операция под наркозом эфиром «Да, господа, это не обман. То, чему мы были свидетелями, вскоре поразит изумлением весь мир» . Д. К. Уоррен, 16 октября 1846

16 октября

Н. И. Пирогов Ф. И. Иноземцев Врачи-хирурги – провели первые анестезии в России

Современные миорелаксанты Препарат Длительно Интубация сть Стандартн от введения, действия доза, мг/кг сек до Т 25%, мин Сукцинилхол ин Тракриум 1, 0 - 2, 0 50 - 70 5 -6 0, 3 – 0, 6 90 - 120 20 – 35 Нимбекс 0, 15 120 – 180 40 - 60 Норкурон 0, 08 – 0, 1 90 - 120 20 – 30 Эсмерон 0, 6 60 – 70 30 – 40 Ардуан Павулон 0, 04 – 0, 06 0, 08 180 – 240 30 – 40 30– 40 Группа Ультра короткий Средней продолжительности

Наркотические анальгетики

Мониторинг в анестезиологии По способу восприятия: Органолептический Аппаратный По агрессивности: Инвазивный Неинвазивный По объекту: Кровообращения Внешнего дыхания Газов крови Метаболизма Нейромышечной проводимости Диуреза и т. д.

Измерение МОК: реографический монитор (1990 -е гг. )

Измерение МОК: n ультразвуковая эхолокация: - корня аорты - ЛЖ Невысокая точность!

Выбор мониторинга • Не должен быть агрессивнее операции! • Агрессивность операции не обязывает к агрессивному мониторингу!

Мониторинг дыхания или дыхательного контура? Мониторинг давления в контуре Контроль разгерметизации контура Контроль FIO 2 и оксиметрия (оксиграфия) • парамагнитный датчик • химическая ячейка

Пульсоксиметрия Sp. O 2=(A/A+B) 100%

Капнографы бывают: По физическому принципу: • Абсорбция инфракрасного излучения • Масс-спектрометрия • ИК-фотоакустический анализ • Рамановская (Ch. Raman) спектрометрия По конструкции датчика: • «Side-stream» • «Main-stream»

Ра. СО 2 и РЕТСО 2 ! ↑ 4 мм Hg ↓

Мониторинг нейромышечного блока Монитор TOF-Watch позволяет контролировать: Время интубации Глубину миорелаксации Время введения дополнительной дозы Время введения антидота Время экстубации Остаточную кураризацию Двойной блок

Расположение электродов монитора НМП TOF-Guard

Схематическое изображение параметров НМБ, имеющих клиническое значение Время начала действия – от момента введения релаксанта (TW 100%) до TW 0% Период интенсивного НМБ – TW 0% до появления первого ответа в TOF Клиническая продолжительность действия (Dur 25) – до TW 25%

Регионарная анестезия, классификация

Блокада нервных сплетений • Введение раствора местного анестетика в область НС; • Применяется при различных хирургических операциях и для послеоперационного обезболивания; • Большая область обезболивания при введении небольшого объема местного анестетика; • Не всегда просто выполнить технически; • Возможно развитие невропатии и токсических проявлений;

Ультразвук при блокаде периферических нервов и сплетений

Эпидуральная анальгезия Эпидуральная анестезия - метод обезболивания путем введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство.

Спинальная анестезия Метод спинальной анестезии заключается в проведении пункции субарахноидального пространства на поясничном уровне с введением туда небольшого количества гипербарического раствора местного анестетика.

Иглы для пункции эпидурального и спинального пространства

Общие осложнения при выполнении СА • гипотензия - 33%; • Тошнота - 18 %; • Брадикардия - 13%; • Рвота 7%; • Аритмии 2 %; • Постуральные головные боли - ≤ 1%;

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Характеристика местных анестетиков

Осложнения местной анестезии

The Role of Epidural Anesthesia and Analgesia in Surgical Practice Robert J. Moraca, MD, David G. Sheldon, MD, and Richard C. Thirlby, MD Обзор MEDLINE, 148 источников From the Department of Surgery, Virginia Mason Medical Center, Seattle, Washington Вид осложнения снижение на: n: Сердечно-сосудистые осложнения 30% Легочные инфекции 40% Тромбоэмболия легочной артерии 50% Острая почечная недостаточность 30% Кровопотеря 30% Послеоперационный парез кишечника 2 дня

3 ЭТАП Послеоперационный период Обеспечение комплексной интенсивной терапией Лабораторный контроль показателей крови, мочи и др. биологических сред ( в динамике) Инструментпальные методы исследования и лечения Консультация профильных специалистов (терапевт, эндокринолог, кардиолог, физиотерапевт и др. ) Перевод пациента из ОРИТ

Компоненты интенсивной терапии в послеоперационном периоде n Обезболивание; n Респираторная поддержка; n Инотропная поддержка; n Инфузионная терапия; n Поддержание адекватного диуреза; n Антибактериальная терапия; n Нутритивная поддержка; n Коррекция реологии крови и гемостаза; n Иммунокоррекция ;

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ В КАРДИОХИРУРГИИ n Описано значительное количество методик анестезии при операциях на открытом сердце. Все они являются многокомпонентными и основываются на трех возможных сочетаниях: 1. внутривенном введении опиоидов и гипнотиков 2. ингаляции мощных летучих анестетиков (изофлюран, севофлюран) 3. регионарных как анальгетического компонента анестезии

Интенсивный и расширенный мониторинг у кардиохирургических больных: наличие тяжелой, зачастую нестабильной сердечно-сосудистой патологии 2. наличие сопутствующих мультисистемных заболеваний 3. наличие нефизиологических условий, связанных с искусственным кровообращением 1.

Катетер H. J. Swan и W. Ganz (1971) МОК Sv. O 2 REF ДЗЛА

Возможности катетера Swan-Ganz (1972): n ДЗЛА - Sv. O 2 - ФВПЖ- МОК - ВЭКГ/ВЭКС

Задачи анестезиологического пособия в предперфузионный период • • • оптимизация соотношения доставки и потребности миокарда в кислороде. Частота случаев ишемии миокарда именно на этом этапе составляет до 60% от всех эпизодов его интраоперационного повреждения поддержание оптимальной преднагрузки посредством инфузионной терапии современными кристаллоидными и коллоидными растворами поддержание адекватной постнагрузки оптимизация сократимости миокарда и сердечного выброса, особенно у пациентов с скомпрометированной функцией желудочков профилактика развития аритмий, которые приводят к неблагоприятным изменениям выше описанных параметров

Закись азота в кардиохирургии никогда не используется, поскольку она способствует быстрому увеличению в объеме газовых эмболов и случаев их возникновения во время Искусственного кровообращения!

Анестезия в ЧЛХ n Расположение операционного поля вблизи дыхательных путей создает дополнительные трудности в обеспечении их проходимости. Наиболее надежным условием предупреждения аспирации крови и слизи из операционной раны и сохранения проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. n В зависимости от характера заболевания и вида операции выбирают способы интубации: оротрахеальная, назотрахеальная или через предварительно наложенную трахеостому. n трахеостома должна быть выполнена незамедлительно, особенно при операциях по поводу острых воспалительных заболеваний (флегмоны полости рта и шеи) и повреждений челюстно-лицевой области.

Трудности анестезии в ЧЛХ

Интубация трахеи в ЧЛХ ■Интубация трахеи с помощью фибробронхоскопа атравматична и дает возможность активной аспирации из носоглотки и гортани. ■Эндоскопическую интубацию применяют при экстренных и плановых операциях, когда выполнение этой манипуляции прямой ларингоскопии считается очень трудным и опасным. ■Трансназальную интубацию безопаснее осуществлять на фоне самостоятельного дыхания под общей или местной анестезией, которая дает возможность контактировать с пациентом.

Показания к фибробронхоскопической интубации трахеи n 1. Посттравматические деформации лица. 2. Травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. 3. Неподвижность нижней челюсти в результате ее контрактуры. 4. Анкилоз височно-челюстного сустава. 5. Спондилоартроз шейного отдела позвоночника. 6. Деформирующие келоидные рубцы лица и шеи (после химических или термических ожогов). 7. Врожденная патология челюстно-лицевой области (микрогения, прогения, прогнатия). 8. Ортопедическая патология (кифосколиоз и т. п. ). 9. Короткая ( «мускулистая» ) шея. 10. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области (абсцессы, флегмоны). 11. Сосудистые опухоли языка. 12. Опухоль щитовидной железы с трахеомаляцией. 13. Веерообразно расположенные передние зубы верхней челюсти (при пародонтозе). 14. Микростома (маленький рот). 15. Длинное изогнутое ( «готическое» ) небо в сочетании с длинным узким ртом. 16. Увеличение альвеолярно-подбородочного пространства ( «габсбургская челюсть» ). 17. Операции под наркозом у больных, которым не показано применение миорелаксантов (миастения). 18. Ожирение III ст.

Выбор метода анестезии в нейрохирургии Анестезия должна обеспечить: 1. Снижение внутричерепного давления 2. Церебральная вазодилятация 3. Снижение потребности ЦНС в кислороде 4. Нормализация мозгового кровотока

Мониторинг внутричерепного и церебрального перфузионного давления n Измерение внутричерепного давления производится путем установки в вещество или желудочки мозга миниатюрного датчика через точечное фрезевое отверстие в черепе. n Измерение ВЧД и церебрального перфузионного давления позволяет проводить профилактику и своевременное лечение внутричерепной гипертензии вследствие отека головного мозга.

Транскраниальная доплерография Р. Аслид (R. Aaslid) в 1982 n УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в поверхностно расположенных сосудах, а также сосудах мозга

Выбор метода анестезии в акушерстве n принцип дифференцированного подхода: характер акушерской и экстрагенитальной патологии n показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства n особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода

Определяющие моменты выбора анестезии при кесаревом сечении 1. Большая вероятность аспирации 2. Возможность развития синдрома нижней полой вены 3. Вероятность развития наркотической депрессии ЦНС у плода 4. Склонность к артериальной гипертензии 5. Большая кровопотеря

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! n