Современные приоритеты лечения пациентов с АГ высокого риска

Скачать презентацию Современные приоритеты лечения пациентов с АГ высокого риска

приоритеты лечения АГ Алмаата (2).pptx

Количество слайдов: 157

Современные приоритеты лечения пациентов с АГ высокого риска. Арутюнов Г П Российский Национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова. 1

Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович – профессор, д. м. н. зав. каф. Терапии ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н. И. Пирогова» , Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Российского Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов “Сердце”, “Сердечная недостаточность” Зам. Главного Редактора журнала ”Клиническая нефрология”. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины» . Член редколлегии Europian J of Intern Med. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи. Такеда Новартис, Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин TEVA, Новартис Санофи Такеда Член Президиума: ВНОК , ОССН, РНМТО , ESC EFIM Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов 2

Заболеваемость населения болезнями системы кровообращения в России, 2010 г. 35000 32 миллиона человек Тысяч человек 30000 25000 12 миллионов человек в России страдает АГ 20000 15000 7 миллионов человек 10000 3 миллиона человек 55 тысяч человек 1 5000 0 Болезни системы кровообращения Из них болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Ишемическая болезнь сердца Из нее: стенокардия Втом числе острый инфаркт миокарда 3 Здравоохранение в России 2011, www. gks. ru

Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространённых заболеваний Артериальной гипертензией страдает около 1 миллиарда человек в мире Число людей, страдающих артериальной гипертензией среди взрослого населения увеличится на 60% в период с 2000 по 2025 гг. 4 Kearney et al. Lancet 2005; 365: 217– 23

Артериальная гипертензия - фактор риска № 1 в структуре общей смертности в мире 1 Артериальная гипертензия Табакокурение Дислипидемия Дефицит массы тела Незащищенный секс Высокий ИМТ Гиподинамия Снижение среднего САД на 2 мм рт. ст. приводит к снижению риска смерти от ИБС на 7% и снижению риска смерти от инсульта на 10%2 Злоупотребление алкоголем Относительная смертность (общая: 55 861 000) САД = систолическое артериальное давление ИБС = ишемическая болезнь сердца 5 1. Ezzati et al. Lancet 2002; 360: 1347– 60. ИМТ = индекс массы тела 2. Lewington et al. Lancet 2002; 360: 1903– 13

Артериальная гипертензия – фактор риска № 1 в структуре общей смертности в мире 1 Артериальная гипертензия является причиной 54% инсультов и 47% случаев ишемической болезни сердца в мире 2 1. Ezzati et al. Lancet 2002; 360: 1347– 60. 6 2. Lawes CM, et al. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371: 1513– 8

Частота случаев контроля артериальной гипертензииa на фоне терапии в Восточной Европе и Африке Результаты различных исследований, проведенных в 5 странах Восточной Европы и Африки, свидетельствуют о том, что у многих пациентов с АГ, получающих терапию, не удается добиться контроля АДa 23% 77% Хорватия 1 23% 77% Сербия 2 16. 5% 49% Россия (мужчины)4 83. 5% Южная Африка 3 20. 5% 79. 5% 51% 22. 5% 77. 5% Украина 2 Контроль АДa Неконтролируемое АД Россия (женщины)4 а. Контроль артериального давления определялся как АД <140/90 мм рт. ст. во всех исследованиях. 1. Vitezić D et al. Blood Press Suppl. 2005; 2: 33– 41; 2. Grassi G et al. Eur Heart J. 2011; 32: 218– 225; 3. Thorogood M et al. BMC Public Health. 2007; 7: 326; 4. Shalnova S et al. Circulation. 2006; 113: f 83–f 84. 7

Распределение АГ по Cтепени 24, 1 Мужчины Женщины 4, 2 6, 3 24, 7 Не лечатся 71, 7 15, 1 4, 7 8, 2 35, 1 Норм. В. Норм. 1 ст. 37 2 ст. 68, 9 15, 4 Лечатся 3 ст. 33, 6 4, 8 8, 7 37, 4 8 Шальнова СА, 2005

Распределение Пациентов по Категориям Риска СС Осложнений 20% 19% 28% I риск III риск IV риск 33% 9 Чернявская ТК, 2000

• Как собрать анамнез у пациента с АГ? 10

СБОР АНАМНЕЗА 1. Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние 2. Вторичная гипертония а) семейный анамнез ХБП (поликистоз почек) б) наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребления обезболивающими (паренхиматозные заболевания почек) в) прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин г) повторные эпизоды потливость, головной боли, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома) 11 д) периодическая мышечная слабость и судороги (гиперальдостеронизм) е) симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы

Сбор анамнеза – определение ФР а) семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний б) семейный и личный анамнез дислипидемии в) семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия) г) курение д) особенности питания е) динамика массы тела, ожирение ж) уровень физической активности з) храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера) и) низкая масса тела при рождении 12

Анамнез и симптомы поражения органов-мишеней и сердечно -сосудистых заболеваний а) головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, ТИА, чувствительные или двигательные нарушения, инсульт, реваскуляризация сонной артерии б) сердце: боль в груди, одышка, отек лодыжек, инфаркт миокарда, реваскуляризация, обмороки, сердцебиения в анамнезе, аритмии, особенно фибрилляция предсердий в) почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия г) периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота, расстояние безболевой ходьбы, периферическая реваскуляризация д) храп, хронические заболевания легких, апноэ сна е) когнитивная дисфункция 13

СБОР АНАМНЕЗА – ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ а) текущая антигипертензивная терапия б) предшествующая антигипертензивная терапия в) данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению г) эффективность и побочные эффекты препаратов. 14

Физикальное обследование на предмет вторичной АГ, поражения органов-мишеней и ожирения Признаки синдрома Кушинга Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома) Увеличение почек при пальпации (поликистоз) Наличие шумов в проекции почечных артерий (реноваскулярная гипертония) Шумы в сердце и в грудной клетке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий верхних конечностей) Ослабление и замедление пульсации на бедренной артерии, снижения АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей) 15 Разница АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной

• Клинические показания и диагностика вторичной гипертонии

Особенности сбора анамнеза Паренхиматозные заболевания почек Стеноз артерии Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек почечной Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин. Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких. быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС). Первичный гиперальдостеронизи Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет. Аритмии (при тяжелой гипокалиемии) Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков)

Особенности сбора анамнеза Феохромоцитома Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком» , нейрофибромы Случайное обнаружение образования в надпочечнике Синдром Быстрая прибавка массы тела, полиурия, Кушинга полидипсия, психические нарушения Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик» , стрии, гирсутизм) Гипергликемия

Вопрос № 3 • Что такое нормальный уровень АД? 19

КЛАССИФИКАЦИЯ АГ, 2008 САД ДАД Оптимальное АД <120 <80 Нормальное АД 120 -129 80 -84 Высокое нормальное АД 130 -139 85 -89 АГ 1 степени (мягкая) 140 -159 90 -99 АГ 2 степени (умеренная) 160 -179 100 -109 АГ 3 степени (тяжелая) ≥ 180 ≥ 110 Изолированная САГ ≥ 140 <90 20

МЕСТО ВРЕМЯ И СИСТОЛИЧЕСКОЕ ХАРАКТЕР АД ИЗМЕРЕНИЯ АД ДИАСТОЛИЧЕСКОЕ АД ОФИСНОЕ 140 И / ИЛИ 90 СМАД 125 -130 И / ИЛИ 80 ДНЕВНОЕ 130 -135 И / ИЛИ 80 НОЧНОЕ 120 И / ИЛИ 70 ДОМАШНЕЕ 130 -135 И / ИЛИ 85 21

Рефрактерная АГ – отсутствие достаточного снижения АД при использовании комбинации из трех антгипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, один из которых диуретик 22

Риск смерти от сердечно-сосудистой патологии удваивается с увеличением АД на каждые 20/10 мм рт. ст. * 8 7 Риск смерти от сердечнососудистой патологии 6 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 Артериальное давление (мм рт ст) * Лица в возрасте 40 -70 лет, начиная с АД 115/75 мм рт. ст. 23 Lewington et al. Lancet 2002 JNC VII. JAMA 2003

Связь между снижением АД и прогнозом Анализ 5 крупных обсервационных исследований показал, что даже небольшое снижение САД приводит к выраженному уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений: 1 Смертности от инсульта на 14% САД на 5 мм рт. ст. Смертности от ИБС на 9% Общей смертности на 7% Мета-анализ 61 рандомизированного исследования продемонстрировал, что снижение АД даже на 2 мм рт. ст. приводит к уменьшению сердечно-сосудистой смертности: 2 САД на 2 мм рт. ст. Смертности от инсульта на 10% Смертности от ИБС на 7% 1. Stalmer R. Hypertension. 1991; 17(Suppl 1): I 16 -I 20. 2. Lewington S, et al. Lancet. 2002; 360: 1903 -1913.

Потенциальный эффект снижения АД на 2 -5 мм рт. ст на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний Мета-анализ 5 крупных популяционных исследований После лечения До лечения Снижение АД Снижение смертности Снижение САД ИБС Инсульт Общая 2 мм рт. ст. 4% 6% 3% 3 мм рт. ст. 5% 8% 4% 5 мм рт. ст. 9% 14% 7% Whelton PK, et al. JAMA. 2002; 288: 1882 -1888. Stalmer R. Hypertension. 1991; 17(Suppl 1): I 16 -I 20

Вопрос № 4 1. Как конкретно АГ «убивает» пациента ? 2. Только ли в уровне значений АД кроется проблема ? 26

Динамика патологического процесса у больного артериальной гипертонией Дисфункция органа Манифест органной патологии Органная несостоятельность Десятилетия Годы Месяцы Почки МАУ Альбуминурия ТПН Сердце Диастолическая Инфаркт дисфункция миокарда, СН Сосуды Дисфункция эндотелия Жировая ткань ОПСС, Атерогенез Застойная СН Окклюзия Увеличение абдоминального жира потенцирование 27 сист. воспаления

Развитие внутриклубочковой гипертензии 1. Приносящая артериола 2. Капсула 3. Проксимальный каналец 4. Клубочек 5. Уносящая артериола Диаметр уносящей (эфферентной) артерии регулируется ангиотензином II. При его избытке - стойкий спазм. 28

Орган мишень – почка Коллаген в почке До лечения Через 12 месяцев лечения 29 Boffa et al Hypertension, 2001

ПОЧКА МИОКАРД СОСУДЫ 30

ПОЧКА МИОКАРД СОСУДЫ 34

Ультразвуковое сканирование сонной артерии 35

Пример ядерно-магнитного резананса (ЯМР) ЯМР интенсивностью в 3 Тесла позволяет увидеть изменение толщины от 0. 8 до 1. 6 мм. Меняющуюся с возрастом 25 лет 46 лет 72 года 36

Вопрос № 5 • Что такое органы мишени? 37

Franz Volhard (1872– 1950) в монографии «Артериальное давление и почки» F. Volhard представил связь между почками и АГ в виде порочного круга, в котором почки были одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью 38

Поражение органов мишеней 2010 год ü ГЛЖ • ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38 мм; • Корнельское произведение>2440 ммхмс • Эхо. КГ: ИММЛЖ ≥ 125 г/м 2 для мужчин и ≥ 110 г/м 2 для женщин ü УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0, 9 мм) или АСБ ü скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с ü лодыжечно/плечевой индекс <0. 9 ü небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 -133 мкмоль/л (1, 3 -1, 5 мг/дл) для мужчин или 107 -124 мкмоль/л (1, 2 -1, 4 мг/дл) для женщин ü низкая СКФ: <60 мл/мин/1. 73 м 2 (MDRD ф-ла) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин (ф-ла Кокрофта-Гаулта) ü микроальбуминурия 30 -300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2, 5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3, 5 мг/ммоль) для женщин 2013 год ü Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥ 60 мм рт. ст. ü ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова. Лайона >3. 5 м. В, Ra. VL >1. 1 м. В; индекс Корнелла >244 мв х мсек) ü Эхо. КГ признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м 2 у мужчин, 95 г/м 2 у женщин (ППТ)]a ü Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интима-медиа >0. 9 мм) или бляшка ü Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек ü Лодыжечно-плечевой индекс <0. 9 ü ХБП с р. СКФ 30– 60 мл/мин/1. 73 м 2 (ППТ) ü Микроальбуминурия (30– 300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30– 300 мг/г; 3. 4– 34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) Диагностика и лечение артериальной гипертензии, IV пересмотр, Системные Гипертензии 2010; 3: 5 -26 Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357 39

Определение ГЛЖ, установленная по индексу Соколова-Лайона: (SV 1 + RV 5 >3. 5 м. В) модифицированному индексу Соколова. Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3. 5 м. В), Ra. VL >1. 1 м. В индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 м. В х мсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий Levy D, Salomon M, D’Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB. Prognostic implications of 40 baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 1786– 1793

Инструментальное обследование пациента Выявление признаков ГЛЖ Корнельский вольтажный индекс (чувствительность 42%, специфичность 96%): Ra. VL + SV 3 > 28 мм у мужчин > 20 мм у женщин ЭХО-КГ ИММЛЖ (М)>115 г/м 2 (Ж)>95 г/м 2 41

Новые аспекты Усиление акцента: 1. на учет величины АД, 2. сердечно-сосудистых факторов риска, 3. бессимптомного поражения органовмишеней 4. клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска. 42

выявления поражения органов-мишеней Серьезным аргументом за целесообразность выявления поражения органов-мишеней в повседневной клинической практике является тот факт, что любой из четырех маркеров органного поражения 1. микроальбуминурия, 2. повышение скорости пульсовой волны 3. ГЛЖ 4. бляшки в сонных артериях являются независимыми от стратификации по SCORE предикторами сердечно-сосудистой смертности Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Wachtell K, Ibsen H, Torp-Pedersen C, et al. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur Heart J 2010; 31: 883– 891. Sehestedt T, Jeppesen J, Hansen TW, Rasmussen S, Wachtell K, Ibsen H, et al. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. J Hypertens 2012; 30: 1928– 1936. 44 Volpe M, Battistoni A, Tocci G, Agabiti Rosei E, Catapano AL, Coppo R, et al. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. J Hypertens 2012; 30: 1056– 1064.

Лодыжечно-плечевой индекс Низкий ЛПИ (<0. 9) указывает на поражение периферических артерий и на выраженный атеросклероз в целом является предиктором сердечно-сосудистых событий ассоциирован примерно с двукратным увеличением сердечно-сосудистой смертности и частоты основных коронарных событий, Feringa HH, Bax JJ, van Waning VH, Boersma E, Elhendy A, Schouten O, et al. The long-term prognostic value of the resting and postexercise ankle-brachial index. Arch Intern Med 2006; 166: 529– 535. 198. Fowkes FG, Murray GD, Butcher I, Heald CL, Lee RJ, Chambless LE, et al. Ankle brachial index combined 45 with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008; 300: 197– 208.

Положение на животе Положение на спине agma. astranet. ru/files/STUD/Manipul/1/Algoritm. Proved. Izmer. ppt

Стандартное расположение манжет следующее: • первая манжета накладывается на уровне верхней трети бедра; • вторая - в нижней трети бедра; • третья - на уровне верхней трети голени; • четвертая - на уровне нижней трети голени. agma. astranet. ru/files/STUD/Manipul/1/Algoritm. Proved. Izmer. ppt

Как измерить давление на лодыжке 48 www. top 122. ru/methods/lpi

Лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ = отношению величины с. АД на лодыжке к величине с. АД на плече ( ЛПИ = с. АД на лодыжке /сs. АД на плече) • В норме, систолическое АД в области лодыжки несколько выше (=), чем на плече. • Однако, если с. AД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, то это признак, обструктивного поражения аорты или артерий НК. 49

Признаки ожирения Масса тела и рост Расчет ИМТ: масса тела /рост2 (кг/м 2) Окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости 50

Вопрос № 6 • Что такое факторы риска? 51

Факторы для стратификации общего сердечно-сосудистого риска 2010 год 2013 год üвеличина пульсового АД (у пожилых) ü возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) ü курение ü дислипидемия • ОХС> 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) • ХС ЛПНП> 3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) • ХС ЛПВП <1, 0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1, 2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин • ТГ> 1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) ü глюкоза плазмы натощак 5, 6 -6, 9 ммоль/л (102 -125 мг/дл) ü НТГ ü семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет) ü АО (ОТ>102 см для мужчин и > 88 cм для женщин)при отсутствии МС* 52 ü ü Мужской пол Возраст (≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин) Курение Дислипидемия ü ОХС >4. 9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или ü ХС ЛПНП >3. 0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или ü ХС ЛПВП: <1. 0 ммоль/л (40 мг/дл), у мужчин, <1. 2 ммоль/л (46 мг/дл) у женщин и/или ü ТГ >1. 7 ммоль/л (150 мг/дл) ü Глюкоза плазмы натощак 5. 6– 6. 9 ммоль/л (102– 125 мг/дл) ü НТГ ü Ожирение [ИМТ ≥ 30 кг/м 2] ü АО (ОТ: ≥ 102 см у мужчин, ≥ 88 см у женщин) (для лиц европейской расы) ü Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин) Диагностика и лечение артериальной гипертензии, IV пересмотр, Системные Гипертензии 2010; 3: 5 -26 Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357

Целевые Уровни Липидов Холестерин - < 5 ммоль/л Индекс атерогенности - <4 ЛПНП - <3 ммоль/л Триглицериды - <2 ммоль/л ЛПВП - >1 ммоль/л 53

Европейские рекомендации, 2011 год Умеренный риск • Семейный анамнез ИБС, абдоминальное ожирение и др. 1 -2 ФР • SCORE >1% 3, 0 ммоль/л 115 мг/дл Высокий риск Очень высокий риск • Ярко выраженный ФР, такой как семейная ГХС и тяжелая АГ • SCORE >5% ИБС, СД 2 типа, СД 1 типа с ПОМ, ОКС, коронарные вмешательства • SCORE >10% 2, 5 1, 8 ммоль/л 100 мг/дл 70 мг/дл 2011; 32, 1769 -1818 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart J 54 M

Относительный риск ИМ у пациентов (n=19361) после смерти детей Смертельный ИМ Первый ИМ n Отн. Риск n Выявленный 43 1, 36 (0, 98 -1, 88) 168 1, 28 (1, 08 -1, 51) Не выявленный 521 1, 00 2096 1, 00 Выявленный 10 0, 93 (0, 48 -1, 80) 23 1, 13 (0, 71 -1, 80) Невыявленный 173 1, 00 307 1, 00 Выявленный 33 1, 58 (1, 08 -2, 30) 145 1, 31 (1, 09 -1, 57) Не выявленный 348 1, 00 1789 1, 00 Отн. риск Все периоды 1 -6 годы наб-я 7 -17 годы наб-я 55 Jiong Li, Circulation, 2002; 106: 1634 -1639

Психосоциальные факторы риска Случай, % Контроль, % ОР Никогда 21, 0 23, 9 1 Иногда 46, 1 53, 1 0, 95 Периодами 23, 0 17, 9 1, 38 Постоянно 10, 0 5, 0 2, 14 Никогда 36, 8 39, 2 1 Иногда 48, 2 50, 4 1, 05 Периодами 11, 6 8, 6 1, 52 Постоянно 3, 5 1, 9 2, 12 Стресс на работе (n=12813) Стресс дома (n=24767) 56 A Rosengren, Lancet, 2004; 364: 953 -962

Психосоциальные факторы риска Случай, % Контроль, % ОР Никогда 25, 0 27, 0 1 Иногда 48, 1 52, 7 1, 05 Периодами 19, 2 16, 0 1, 45 Постоянно 7, 7 4, 3 2, 17 Не выраженный 43, 8 48, 6 1 Умеренный 41, 6 39, 3 1, 19 Тяжелый 14, 6 12, 2 1, 33 Общий стресс (n=24767) Финансовый стресс (n=24767) 57 A Rosengren, Lancet, 2004; 364: 953 -962

Смертность, % Высокая ЧСС в покое( >79 уд/мин. 1) : фактор риска смерти у пожилых людей с АГ (исследование Syst-Eur) Клиническая (офисная) ЧСС (уд/мин) Общая смертность a) у мужчин и b) у женщин в исследовании Syst-Eur, в зависимости от квинтили клинической (офисной) ЧСС в на исходном этапе Palatini P et al. Arch Intern Med 2002; 162: 2313 -21. 59

Смертность от различных причин возрастает по мере увеличения ЧСС (выше 84 уд/мин. 1) в покое Исследование Goteborg Primary Prevention Заболеваемость (%) Популяция исследования Смерть от любой причины Смерть от ИБС Другие причины смерти Смерть от рака Смерть от инсульта Частота сердечных сокращений (уд/мин) 60 Адаптировано из работы: Wilhelmsen L et al. Eur Heart J 1986; 7: 279 -88.

ЧСС и продолжительность жизни Возраст (годы) 1000 600 300 140 Мышь Хомяк 120 Крыса Обезьяна Сурок 100 50 Изменение продолжительности жизни человека Собака Кошка 80 Жираф Тигр Осел Слон 20 100 Человек 60 Лошадь Лев Кит 40 Кит 20 0 20 40 60 80 Продолжительность жизни, годы Levine, J Am Coll Cardiol 30: 1104 -1106, 1997 0 1000 1200 1400 1600 год 1800 2000 2200 61 Birngruber, www. sozmed. uni-luebeck. de/ebm-symposium 2004

ЧСС и продолжительность жизни 105 Масса тела, (кг) Кит 104 Слон 103 Жираф Кит Лошадь Тигр Лев Человек Собака 102 Осел 10 Кошка Сурок 1 10 -1 Обезьяна Крыса Хомяк 102 104 106 108 1010 1012 Количество сокращений сердца в течение жизни 62 Levine HJ. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1104 -1106.

Пассивное курение n=32046 Наблюдение – 10 лет Женщины в возрасте 36 -61 год 63

Анализ влияния различных режимов пассивного курения на ССС у женщин n=32046 Наблюдение – 10 лет Женщины в возрасте 36 -61 год 64

Стандартизованная по возрасту распространенность ожирения (≥ 30 кг/м 2), % 2008 год http: //apps. who. int/ghodata/ 65

Правильное измерение окружности талии Разница составляет 10 -30 см 66

Потребление фруктов и овощей РФ (на душу населения в год, кг). . . • . . . . . . Здоровье России. Атлас. 68 Под ред. Академика РАМН Бокерия Л. А. М. . 2009

Риск смертности в зависимости от употребления алкоголя у мужчин 69 Оганов Р. Г. , Шальнова С. А. , Деев А. Д. , Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, 2009

Риск смерти у зависимости от употребления алкоголя у женщин 70 Оганов Р. Г. , Шальнова С. А. , Деев А. Д. , Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, 2009

Диабет и предиабет: диагностические критерии Норма Предиабет Америк • Hb. A 1 c<5, 6% • Hb. A 1 c 5, 7%– 6, 4% или анское • Глюкоза • Нарушенная гликемия натощак: Общест плазмы Глюкоза плазмы натощак 5, 6– во натощак <5, 6 6, 9 ммоль/л или диабета ммоль/л • Нарушение толерантности к (2010)1 • Глюкоза глюкозе: плазмы через 2 Глюкоза плазмы через 2 часа после еды 7, 8– 11, 0 ммоль/л Диабет • Hb. A 1 c ≥ 6, 5% или • Глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л или • Глюкоза плазмы через 2 часа после еды ≥ 11, 1 ммоль/л или • Глюкоза плазмы <7, 8 ммоль/л при случайном определении ≥ 11, 1 ммоль/л ВОЗ/Вс • Глюкоза Нарушенная гликемия натощак • Hb. A 1 c ≥ 6, 5% или емирная плазмы • Глюкоза плазмы натощак 6, 1– • Глюкоза плазмы Федера натощак <6, 1 6, 9 ммоль/л и (если натощак ≥ 7, 0 ция ммоль/л измерялось) ммоль/л или диабета • Глюкоза плазмы через 2 часа • Глюкоза плазмы 2, 3 плазмы через 2 после еды 7, 8 ммоль/л через 2 часа после (2011, часа после еды ≥ 11, 1 Нарушение толерантности к 1. ADA. Diabetes Care. 2010; 33(suppl 1): S 62 -S 69. 2006) 2. WHO. www. who. int/diabetes/publications/report<7, 8 ммоль/л hba 1 c_2011. pdf. Accessed May 5, 2013. глюкозе 3. WHO. • Глюкоза плазы натощак <7, 0 whqlibdoc. who. int/publications/2006/9241594934_ eng. pdf. Accessed May 5, 2013.

Вопрос № 7 Бывает ли изолированной АГ? • Ответ - НЕТ • СЛЕДУЕТ ЗНАТЬ И ПОМНИТЬ ОБ АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ 72

Ассоциированные клинические состояния 2010 год 2013 год ЦВБ • ишемический МИ, геморрагический МИ, ТИА Заболевания сердца • ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН Заболевания почек • диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1, 5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1, 4 мг/дл) для женщин Заболевания периферических артерий • расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия • кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва 1. ЦВБ: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака 2. ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ 3. Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса 4. Клинически манифестное поражение периферических артерий 5. ХБП с р. СКФ <30 мл/мин/1. 73 м 2 (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки) 6. Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Диагностика и лечение артериальной гипертензии, IV пересмотр, Системные Гипертензии 2010; 3: 5 -26 73

Прогрессия ХБП А. начало процесса склерозирования 74

Прогрессия ХБП Б. нарастание воспаления и выраженности склерозирования 75

Прогрессия ХБП С. выраженные изменения клубочка 76

Прогрессия ХБП Д. терминальная стадия процесса склерозирования 77

Основные патологические процессы в почке. критическое уменьшение числа функционирующих нефронов– абсолютная олигонефрония Пусковым фактором, вызывающим расстройство саморегуляции почечного кровотока при ХБП является: 1. критическое уменьшение числа функционирующих нефронов вследствие их необратимой потери – абсолютной олигонефронии 2. временное выключение функционирующих нефронов (например, при остром гломерулонефрите). Существует также относительная олигонефрония – несоответствие числа действующих нефронов увеличенным потребностям организма (ожирение, беременность).

Формула Кокрофта-Голта 1. 22 (140 -возраст. годы) х масса тела кг. • СКФ=----------------------- креатинин сыворотки( мкмоль/л) Для женщин результат умножить на 0. 85 79

MDRD СКФ = 198×Cr-0. 858×A-0. 167×SUN-0. 293×UUN+0. 249 где СКФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1, 73 м 2), Cr креатинин сыворотки (mg/d. L), А - возраст (годы), SUN - азот мочевины сыворотки (mg/d. L), UUN - азот мочевины мочи (mg/d. L). Для пациентов женского пола полученную величину надо умножить на 0, 822, а для пациентов негроидной расы на 1, 178. или КФ = 6, 09 * (сывороточный креатинин (ммоль/л))0, 999 * (возраст)-0, 176 * * (0, 762 для женщин) * (1, 18 для афроамериканцев) * * (мочевина сыворотки (ммоль/л))-0, 17 * (альбумин сыворотки (г/л))0, 318 Данное уравнение обеспечивает более точную оценку клубочковой фильтрации по сравнению с формулой Cockroft-Gaut и клиренсом эндогенного креатинина 80

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г Раса Пол Креатинин Формула крови мг/100 мл Белые и остальные Женский ≤ 0. 7 144*(0. 993)Age*Cr/0. 7)-0. 328 Белые и остальные Женский >0. 7 144*(0. 993)Age*Cr/0. 7)-1. 21 Белые и остальные Мужской ≤ 0. 9 141*(0. 993)Age*Cr/0. 9)-0. 412 Белые и остальные Мужской >0. 9 141*(0. 993)Age*Cr/0. 9)-1. 21 81

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Обозначение Характеристикафункции Уровень СКФ почек С 1 Высокая оптимальная Незначительно сниженная С 2 С 3 а С 3 б С 4 С 5 и >90 60 -89 Умеренно 45 -59 сниженная Существенно 30 -44 сниженная Резко сниженная 15 -29 Терминальная почечная <15 82

Стадии альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г) A 0 Оптимальная <10 А 1 Повышенная 10 -29 А 2 Высокая 30 -299 А 3 Очень высокая 300 -1999 А 4 Нефротическая ≥ 2000 83

Хроническая болезнь почек основные положения • Хроническая болезнь почек (ХБП) представляет собой: • необратимое патологическое состояние, характеризующееся прогрессирующим поражением почек и • снижением почечной функции • Количество пациентов с риском развития ХБП стабильно увеличивается год от года по всему миру – Старение популяции больных – Увеличение распространенности сахарного диабета 2 типа и ожирения • ХБП является фактором риска развития заболеваний сердечно-сосудитой системы 84 King H, et al. Diabetes Care 198; 21: 1414– 31 Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001; 134: 629– 36

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: 1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев; 2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации; 3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1, 73 кв. м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. 85

Диагноз ХБП: основные принципы • Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. • Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертензионный нефросклероз. ХБП: С 3 а А 1 86

Изменения жировой ткани при ХБП контроль М С 87

Основные функции данных веществ • • • 1) лептин – гормон насыщения 2) Ангиотензиноген - начальное звено РААС 3) эстрогены – женские половые гормоны 4) ФНО-α - провоспалительный цитокин 5) Интерлейкин 6 (IL 6) - цитокин иммунного ответа • 6) Инсулиноподобный Фактор Роста (ИФР) - регулятор процесса роста и дифференцировки клеток, посредник 88 соматотропного гомона

Вопрос № 8 • Что такое сердечно – сосудистый континуум? 89

Сердечно-сосудистый континуум Ремоделирование Дилятация желудочков Инфаркт миокарда ХСН Атеросклероз и ГЛЖ Конечная стадия ХСН Факторы риска Смерть Диабет, АГ Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; 121: 1244 -1263. 90

Атеросклеротический континуум Факторы риска Эндотелиальная Молчаливый рост бляшки дисфункция ДЕСЯТИЛЕТИЯ Нестабильная Острый бляшка инфаркт миокарда ХСН Смерть ЧАСЫ / МЕСЯЦЫ 91

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза Глагова 92

Прогрессирование атеросклероза: гипотеза ремоделирования Глагова 93

Внутрисосудистая эхография: прямая оценка атеросклероза 94

Внутрисосудистая эхография: нормальный и пораженный сосуд Aventitia EEM Border Media Intima Lumen Catheter Guide wire Wire Shadow Нормальный сосуд Eccentric Disease Концентрическое 95 сужение

Ограничения ангиографии: диффузное симметричное поражение 96

общий объем атеромы 97

Распространение пульсовой волны по сосудам 98

Ноктуральный статус 200 АД, мм рт. ст. САД 150 ДАД 100 50 Диппер Овердиппер Нондиппер Найтпикер 0 10 12 14 16 Сон 18 20 22 0 2 99 4 6 8 10

Риск сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от фазы циркадного ритма АД Максимальный риск ОИМ и инсульта Снижение Подъём Артериальное давление, мм рт. ст. Систолическое АД Диастолическое АД Пик ОИМ Пик инсультов 18: 00 22: 00 6: 00 10: 00 14: 00 18: 00 ОИМ = острый инфаркт миокарда Адаптировано из White WB. Am J Cardiol 2007; 100(suppl): 10 J– 16 J.

• Как расчитать риск АГ?

Карта коронарного риска Первичная профилактика коронарной болезни сердца Очень высокий > 40% Высокий 20%40% Мужчины Не курят Умеренный 10% -20% Курят Средний 5%10% Женщины Не курят Мг/дл 8 180 160 140 120 Ммоль/л 4 5 6 7 8 4 5 6 7 70 лет 180 160 140 120 30 лет 180 160 140 120 40 лет 180 160 140 120 50 лет 180 160 140 120 60 лет 180 160 140 120 8 Холестерин Ммоль/л 4 5 6 7 8 70 лет 180 160 140 120 30 лет 180 160 140 120 40 лет 180 160 140 120 50 лет 180 160 140 120 60 лет 180 160 140 120 Ммоль/л 4 5 6 7 Курят Мг/дл Систолическое АД, мм. Hg 4 5 6 7 Низкий менее 5% 180 160 140 120 Ммоль/л 4 5 6 7 8 Холестерин 102 4 5 6 7 8 Холестерин

Вероятность развития фатального осложнения сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет (SCORE для стран с высоким риском) 103

Другие факторы риска, бессимптомное поражение органовмишеней или ассоциированные заболевания Артериальное давление (мм рт. ст. ) Высокое нормальное САД 130 - 139 или ДАД 85 -89 АГ 1 степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Низкий риск Средний риск Высокий риск Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий риск Других факторов риска нет 1 -2 фактора риска 3 и более факторов риска Поражение органовмишеней, ХБП 3 ст. или диабет Клинически манифе -стные сердечно-сосу -дистые заболевания, ХБП ≥ 4 ст. или диабет с 104 поражением органов -мишеней или факторами риска Высокий риск Высокий и очень высокий риск Очень высокий риск

Группы больных высокого сердечно-сосудистого риска: 1. значительно выраженный один фактор риска, например, гиперхолестеринемия (общий ХС ≥ 8 ммоль/л, ХС ЛНП ≥ 6 ммоль/л), или уровень артериального давления (≥ 180/110 мм рт. ст. ); 2. суммарный 10 -летний риск фатальных сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE ≥ 5% но < 10%; 3. подтверждение субклинического атеросклероза сонных артерий; Заключение Совета Экспертов ВНОК, НОА, Рос. ОКР, НАБИ – 2011, ESC/EAS Guidelines- 2011): 105

Группы больных высокого сердечно-сосудистого риска: 1. СД 2 типа при отсутствии ССЗ, заболеваний почек или факторов риска (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011, ESC/EASD Guidelines, 2007); 2. СД 1 типа при отсутствии ССЗ и заболеваний почек, но с факторами риска и/или микрососудистыми осложнениями (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011, ESC/EASD Guidelines, 2007). Заключение Совета Экспертов ВНОК, НОА, Рос. ОКР, НАБИ – 2011, ESC/EAS Guidelines- 2011): 106

Группы больных очень высокого сердечно-сосудистого 1. ИБС - осложненные формы: ОКС и острый инфаркт миокарда (ОИМ) 2. перенесенный инфаркт миокарда; 3. ИБС - неосложненные стабильные формы; 4. эквиваленты ИБС по риску развития сердечнососудистых осложнений: аневризма аорты, атеросклероз периферических артерий, клинически значимый и/или выраженный по данным УЗДГ каротидный атеросклероз; Заключение Совета Экспертов ВНОК, НОА, Рос. ОКР, НАБИ – 2011, ESC/EAS Guidelines- 2011): 107

Группы больных очень высокого сердечно-сосудистого 1. перенесенный ишемический церебральный инсульт; 2. перенесенная ТИА; 3. перенесенные реконструктивные операции на сердце и сосудах; 4. семейная гиперхолестеринемия с клиническими проявлениями атеросклероза; 5. умеренные и тяжелые поражения почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1, 73 м 3); Заключение Совета Экспертов ВНОК, НОА, Рос. ОКР, НАБИ – 2011, ESC/EAS Guidelines- 2011): 108

Группы больных очень высокого сердечно-сосудистого 1. СД 2 типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек, а также при их отсутствии, но при наличии 1 фактора риска или поражении органов- мишеней (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007); 2. СД 1 типа в сочетании с ССЗ или заболеваниями почек или поражении органов - мишеней (Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2011; ESC/EASD, 2007); 3. суммарный 10 -летний риск фатальных сердечнососудистых осложнений по шкале SCORE ≥ 10%. Заключение Совета Экспертов ВНОК, НОА, Рос. ОКР, НАБИ – 2011, ESC/EAS Guidelines- 2011): 109

Вопрос № 9 • К какому уровню АД стремиться? 110

Целевые уровни АД Целевое значение САД < 140 ммрт. ст. a) рекомендуется больным с низким и I B I A IIa B средним сердечно-сосудистым риском б) рекомендуется больным диабетом в) целесообразно у больных, перенесших инсульт или ТИА г) целесообразно у больных ХБП д) целесообразно у больных ХБП диабетической и недиабетической этиологии Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013;

Целевые уровни АД (ДАД) В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется больных <90 мм диабетом, рт. ст. , для I A кроме которых рекомендуются целевые значения <85 мм рт. ст. Тем не менее, следует учитывать, что значения ДАД от 80 до 85 мм рт. ст. безопасны и хорошо переносятся Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 112 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357

Рекомендации 2013 по терапии АГ Рекомендации Классa Уровен ьb Существует солидная доказательная база, чтобы рекомендовать больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД ≥ 160 мм рт. снижение САД до уровня 140 – 150 мм рт. ст. I А У больных АГ в возрасте <80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥ 140 мм рт. ст. , а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт. ст. , при условии хорошей переносимости терапии IIb С У больных старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт. ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140 - 150 мм рт. ст. , при условии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья I У ослабленных больных пожилого и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об антигипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача, при условии наблюдения за клинической эффективностью лечения I Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию, достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она хорошо переносится IIa У больных АГ пожилого и старческого возраста могут использоваться любые антигипертензивные препараты, хотя при изолированной систолической АГ I предпочтительны диуретики и антагонисты кальция Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357 В С С А 113

Рекомендации по тактике лечения и выбору препаратов Рекомендации Диуретики (тиазиды, хлорталидон и индапамид), бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, - все они подходят и рекомендуются для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, либо в виде монотерапии или в определенных комбинациях друг с другом Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органовмишеней У больных с очень высоким исходным АД или имеющим высокий сердечно-сосудистый риск может быть целесообразным начинать антигипертензивную терапию с комбинации из двух препаратов Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях Комбинации двух антигипертензивных препаратов в фиксированных дозах в одной таблетке могут быть рекомендованы и предпочтительны, так как уменьшение числа ежедневных таблеток улучшает приверженность лечению, которая у больных АГ низкая Классa Уровеньb I А IIa С IIb С III A IIa С IIb B АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, АД – артериальное давление, РАС – ренин-ангиотензиновая система a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357 114

Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах Клиническая ситуация Бессимптомное Препарат поражение органов-мишеней ГЛЖ Ингибитор АПФ, антагонист кальция, БРА Бессимптомный Антагонист атеросклероз ингибитор АПФ Микроальбуминурия Ингибитор АПФ, БРА 115 Нарушение функции почек кальция, Ингибитор АПФ, БРА

Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах Клиническая ситуация Препарат Сердечно-сосудистое событие Инсульт в анамнезе Любой препарат, эффективно снижающий АД Инфаркт миокарда в анамнезе Бета-блокатор, ингибитор АПФ, БРА Стенокардия Бета-блокатор, антагонист кальция Сердечная недостаточность Диуретик, бета-блокатор, ингибитор АПФ, 116 Аневризма аорты БРА, антагонисты минералокортикоидных рецепторов Бета-блокаторы

Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах Клиническая ситуация Фибрилляция Препарат предсердий, БРА, ингибитор АПФ, бета-блокатор профилактика или антагонист минералокортикоидных рецепторов Фибрилляция предсердий, Бета-блокаторы, контроль ритма желудочков недигидропиридиновый антагонист кальция ТСБП/протеинурия Периферическое 117 артерий Ингибитор АПФ, БРА поражение Ингибитор АПФ, антагонист кальция

Препараты, предпочтительные в конкретных обстоятельствах Клиническая ситуация ИСАГ (пожилой и Препарат старческий Диуретик, антагонист кальция возраст) Метаболический синдром Ингибитор АПФ, БРА, антагонист кальция Сахарный диабет Ингибитор АПФ, БРА Беременность Метилдопа, бета-блокатор, антагонист кальция Негроидная раса 118 Диуретик, антагонист кальция

Новые, широко обсуждаемые клинически значимые аспекты влияния бета-блокаторов. Роль центрального пульсового давления 1. Разная прогностическая роль уровней давления на плечевой артерии и в дуге аорты 2. у абсолютного большинства пациентов с АГ эти два параметра не идентичны 3. Порожденные систолой ЛЖ-УО крови и пульсовая волна начинают движение по аорте, которая на начальных этапах сердечно-сосудистого континуума обладает эластичностью, а потому растягивается. 4. Скорость движения пульсовой волны в этот период составляет от 6 до 7, 5 м/с. 5. Пульсовая волна, достигнув дуги аорты, бифуркации или другого «препятствия» на пути прямолинейного движения волны - отражается и начинает движение в обратном направлении.

60 Средняя ЧСС исходно 75, 7 уд. /мин. 4, 5 Самый низкий % неблагоприятных событий при ЧСС 59 уд. /мин. 4, 0 50 3, 5 40 3, 0 Наблюдающий исход 30 2, 5 Отношение рисков 2, 0 1, 5 20 1, 0 10 0, 5 0 0 < 100 < 50 < < 55 55 < 6 < 0 60 < 6 < 5 65 < < 70 70 < 7 < 5 75 < < 80 80 < 8 < 5 85 < 9 < 0 90 < 9 < 5 95 < 1 00 < 50 Стандарт отношения рисков Частота наблюдения исходно INVEST: взаимоотношение между ЧСС покоя и неблагоприятными исходами у больных АГ+ИБС Средняя ЧСС при наблюдении Кол-во Больных 38 192 949 2811 5092 6444 4238 1602 555 146 88 36 120 Eur. Heart J 2008; 29: 1327 -1334

Новые, широко обсуждаемые клинически значимые аспекты влияния бета-блокаторов. Напряжение сдвига в пристеночной зоне. . основные дефиниции. • Для характеристики крови введены понятия вязкость крови, напряжение сдвига и скорость сдвига. • Движущуюся в сосуде кровь можно представить, как движение жидкости, несущей взвешенную, нерастворимую твердую фазу (форменные элементы крови), что предопределяет движение значительного количества слоев, движущихся параллельно (не смешиваясь друг с другом!)

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД (Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2010) АГ Низкий /средний риск АГ Высокий / очень высокий риск Низкодозовая монотерапия Комбинация из 2 препаратов в низкой дозе Если целевое АД не достигнуто Этот же препарат в полной дозе Переход к другому препарату в низкой дозе Эта же комбинация препаратов в полной дозе Комбинация из 3 препаратов в низкой дозе Если целевое АД не достигнуто Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе Полнодозовая монотерапия Комбинация из 2 -3 препаратов в полной дозе 122 Диагностика и лечение артериальной гипертензии, Рекомендации РМОАГ и ВНОК, 2010 (четвертый пересмотр), Системные Гипертензии, 2010, № 3, 5 -26

Возможные Комбинации Классов Антигипертензивных Препаратов Диуретики -блокаторы АРА Антагонисты кальция -блокаторы Ингибиторы АПФ Наиболее эффективная и частая комбинация

Пересмотр Европейских рекомендаций АГ 2009 г. : «более» предпочтительные комбинации Тиазидные диуретики Блокаторы A II рецепторов Бета блокаторы ACCOMPLISH ADVANCE HYVET ASCOT ONTARGET Антагонисты кальция Альфа блокаторы Ингибиторы АПФ Блокаторы A II рецепторов Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ • Выраженный антигипертензивный эффект • СС протекция • Оптимальная переносимость J. Hypertension 2009; 27; 2121 -2158

Возможные Комбинации Классов Антигипертензивных Препаратов Диуретики -блокаторы АРА Антагонисты кальция -блокаторы Ингибиторы АПФ

Антагонист кальция + бета-блокатор Особенно показана у больных с ИБС, тяжелой АГ Фиксированные комбинации: Логимакс – метопролол 50/100 мг + фелодипин 5/10 мг

Амлодипин + бисопролол амлодипин 5 мг 10 мг Rana R & Patil A. Indian Pract 2008; 61: 225 -34.

Антагонист кальция + ингибитор АПФ Фиксированная комбинация Тарка верапамил SR 180 мг + трандолаприл 2 мг Выраженное органопротективное действие, «метаболическая» нейтральность в сочетании с антиангинальным эффектом

фиксированные комбинации и. АПФ +ант Са – при артериальной гипертонии ПРЕСТАНС Лечение АГ Лечение ИБС ЭКВАТОР

Фармакологическое действие Нитрендипина гипотензивное, сосудорасширяющее, антиангинальное, нефропротективное. • Преимущественно влияет на клетки гладкой мускулатуры сосудов (коронарных меньше, чем др. ). • Обладает высокоселективным длительным сосудорасширяющим действием. Вызывает системную вазодилатацию, уменьшение ОПСС, и, как следствие, гипотензию. • Понижает АД пропорционально дозе, не вызывает ортостатической гипотензии и развития толерантности, не нарушает циркадный ритм изменений АД. •

Фармакологическое действие Нитрендипина • Расширяет сосуды почек, повышает содержание в крови предсердного натрийуретического пептида, увеличивает выведение натрия и воды, • не активирует симпатоадреналовую (ЧСС обычно не изменяется) и ренинальдостероновую (содержание в плазме ангиотензина и ренина существенно не увеличивается) системы. • Не влияет на синусовый и AV узел. • После приема 20 мг нитрендипина у пациентов с легкой и среднетяжелой гипертензией наблюдается снижение с. АД и д. АД на 15– 20%.

Исследование Syst-Eur: План исследования (I) q Двойное слепое, долгосрочное, рандомизированное и плацебо-контролируемое клиническое испытание q 198 центров в 23 странах Европы q n = 4, 695 пациентов обеих полов с изолированной систолической ГТ и > 60 лет q САД = 160 -219 мм рт. ст. и ДАД < 95 мрст. Стессен Ж. А. и соавт. Ланцет 1997; 350: 757 -64

Исследование Syst-Eur: План исследования (II) Пациенты > 60 лет с Из. Г Обследованы (n = 8, 926) Не включены (n= 2, 523) Подходят для исследования (n = 6, 403) Рандомизированы (n = 4, 695) Плацебо (n = 2, 297) Инсульт = 77 Общее число смертельных исходов = 209 Потеряны для последующего наблюдения = 173 Стессен Ж. А. и соавт. Ланцет 1997; 350: 757 -64 Активная терапия (n = 2, 398) Инсульт = 47 Общее число смертельных исходов = 164 Потеряны для последующего наблюдения = 195

Исследование Syst-Eur: План исследования (III) q Активная терапия: Ø q Нитрендипин в дозе 10 -40 мг/сут. , с возможным добавлением эналаприла в дозе 5 -20 мг/сут и/или ГХТЗ в дозе 12, 5 -25 мг/сут. Цели терапии: Ø Ø q q q Снижение ДАД ≥ 20 мм рт. ст. Снижение САД < 150 мм рт. ст. Основная конечная точка: инсульт (фатальный и нефатальный) Дополнительная конечная точка: внезапная смерть, ИМ, СН Период последующего наблюдения: 2 года Стессен Ж. А. и соавт. Ланцет 1997; 350: 757 -64 ИМ: Инфаркт миокарда СН: сердечная недостаточность

Исследование Syst-Eur: Результаты (I) Средняя доза: Нитрендипин: 28 12 мг/сут. Эналаприл: 13 6 мг/сут. Среднее снижение САД/ДАД: Активное лечение САД - 23 мм рт. ст. ДАД - 7 мм рт. ст. Стессен Ж. А. и соавт. Ланцет 1997; 350: 757 -64 Плацебо - 13 мм рт. ст. - 2 мм рт. ст.

Исследование Syst-Eur: Результаты (II) *Активная терапия: нитрендипин в дозе 10 -40 мг/сут. , с возможным добавлением эналаприла в дозе 5 -20 мг/сут. и/или ГХТЗ в дозе 12, 5 -25 мг/сут. Стессен Ж. А. и соавт. Ланцет 1997; 350: 757 -64

Исследование Syst-Eur: Результаты (III) Стессен Ж. и соавт. Журнал по гипертензии 2004, 22(4): 847 -57

Исследование Syst-Eur: Результаты (IV) n = 492 больных ИСГ и диабетом Апостериорный анализ по диабету (период наблюдения 4 года) Инсульт Все сердечно-сосудистые события -70 % -69 % -62 % p = 0, 001 p = 0, 02 Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний p = 0, 002 Активная терапия может быть особенно полезна больным диабетом по сравнению с пациентами, не страдающими этим заболеванием Туомилето Ж. и соавт. Медицинский журнал Новой Англии 1999; 340: 677 -684

Исследование Syst-Eur: Результаты (V) Де Льюв П. В. Журнал Американского общества нефрологов 2002 сенбябрь; 13 (9): 2213 -22 Войяки С. М. и соавт. Журнал по гипертензии. 2001 Mar; 19(3): 511 -9

Исследование Syst-Eur: Результаты (VI) Форетт и соавт. Архив журнала внутренних болезней 2002; 162(18): 2046 -2052

Исследование Syst-Eur 2010 г. : Апостериорный анализ Общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 4 0 0 Nm 1552 1423 1249 1151 1042 549 Em 0 19 53 81 104 123 Nc 871 856 811 769 706 374 Ec 0 3 14 28 37 43 1 2 294 157 1552 1423 1249 1151 1042 549 294 157 130 133 0 13 35 48 58 69 71 73 201 90 871 856 811 769 706 374 201 90 44 46 0 3 10 22 26 29 30 32 4 5 Тийс Л. и соавт. Журнал по гипертензии 2010; 28: 865 -74 6 0 1 2 3 5 6 7

Исследование Syst-Eur 2010 г. : Апостериорный анализ Сердечно-сосудистые события и инсульт 14 12 10 6 4 2 0 Nm 1552 1418 1241 1140 1023 540 289 156 1552 1423 1246 1150 1036 544 292 156 Em 0 27 71 96 122 140 147 150 8 22 25 38 48 50 Nc 871 853 805 761 695 367 196 86 871 856 809 766 701 373 201 90 Ec 0 7 20 40 48 59 67 71 0 4 10 13 16 17 5 0 1 0 7 Тийс Л. и соавт. Журнал по гипертензии 2010; 28: 865 -74

Клиническое исследование с подбором дозы: факториальный план 4 x 4 Результаты Наиболее выраженное снижение Из 16 возможных сочетаний комбинация Н 20+E 10 дала наиболее выраженное снижение ДАД (14, 3 мм рт. ст. ) и хорошее снижение САД (16, 9 мм рт. ст. ) Рока-Кусачс А. и соавт. Журнал сердечно-сосудистой фармакологии 2001; 38: 840 -849

Исследование МАРА q Эналаприл 10 мг + нитрендипин 20 мг в сравнении с комбинацией лозартан + ГХТЗ. Многоцентровое рандомизированное контролируемое двойное слепое испытание в 2 параллельных группах. q Основная конечная точка: снижение ДАД на протяжении 24 ч. между приемами препарата. q Де ла Сьерра А. и соавт. Журнал по гипертензии у человека 2004; 18: 215 -22

Исследование МАРА Эффективность: Энеас и лозартан + ГХТЗ Среднее снижение ДАД на протяжении 24 ч. Де ла Сьерра А. и соавт. Журнал по гипертензии у человека 2004; 18: 215 -22

Исследование МАРА Эффективность: Энеас и лозартан + ГХТЗ Среднее снижение дневного САД и ДАД Де ла Сьерра А. и соавт. Журнал по гипертензии у человека 2004; 18: 215 -22

Эксфорж и Ко-эксфорж обеспечивают надежный контроль АД в течение 24 -х часов, не нарушая циркадного профиля АД Результаты 8 -недельного исследования, включающего 283 пациента с умеренной и тяжелой АГ# 170 160 Исходно амб. САД (mm. Hg) 150 140 24 -ч после приема препарата 130 120 110 100 0 4 Ко-Эксфорж 10/320/25 mg Ко-диован 320/25 mg Эксфорж 10/320 mg Амлодипин/ГХТЗ 10/25 mg 8 12 16 20 24 Время, ч после приема препарата #Амлодипин/валсартан/ГХТЗ (0/160/12. 5 мг/сут - 1 нед, затем 5/160/12. 5 мг/сут - 1 нед, затем 10/320/25 мг/сут), или валсартан/ГХТЗ (160/12. 5 мг - 2 нед, затем 320/25 мг/сут), ил амлодипин/валсартан (5/160 мг/сут - 2 нед, затем 10/320 мг/сут), или амлодипин/ГХТЗ (5/12. 5 мг/сут - 2 нед, затем 10/25 мг/сут); прием препарата в 8 утра; АД=артериальное давление; АГ=артериальная гипертензия; амб. САД=амбулаторное САД; Lacourciere et al. ASH 2009 (Poster)

Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • и. АПФ+ТД = ХСН, Диабетическая и недиабетическая нефропатия, МАУ, ГЛЖ, СД, МС, Пожилые, ИСАГ. • и. АПФ+ АК = ИБС, ГЛЖ, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Дислипидемия, СД, МС, Пожилые, ИСАГ. • БРА+ ТД = ХСН, Недиабетическая нефропатия, МАУ, ГЛЖ, СД, МС, Пожилые, ИСАГ, Кашель приеме и. АПФ.

Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • БРА+АК =ИБС, ГЛЖ, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Дислипидемия, СД, МС, Пожилые, ИСАГ, Кашель при преме и. АПФ. • АК+ ТД = ИСАГ, Пожилые, ИБС • АК+ БАБ = ИБС, Атеросклероз сонных и коронарных артерий, Тахиаритмии, ИСАГ, Пожилые, Беременность.

Клинические “ниши” комбинированных гипотензивных препаратов • ТД + БАБ = ХСН, Перенесенный ИМ, Тахиаритмии.

Тактика лечения пациентов с артериальной гипертонией и заболеваниями почек Рекомендации Классa Уров еньb Целесообразно снижать САД до уровня <140 мм рт. ст. IIa В При наличии протеинурии может быть целесообразным снижение САД до уровня менее <130 мм рт. ст. , при условии регулярного контроля р. СКФ IIb В Блокаторы РАС более эффективно уменьшают альбуминурию, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны больным АГ с микроальбуминурией или протеинурией I А требует комбинированной терапии; рекомендуется комбинировать блокаторы РАС с другими антигипертензивными препаратами Хотя комбинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьшает протеинурию, использовать ее не рекомендуется I Достижение целевого АД обычно При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии А III С Тактика лечения больных АГ с нефропатией АД – артериальное давление, РАС – ренин-ангиотензиновая система, ХБП – хроническая болезнь почек, р. СКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, САД – систолическое артериальное давление a Класс рекомендации b Уровень доказательности c Ссылки, подтверждающие уровень доказательности 153 Европейские рекомендации по терапии артериальной гипертонии 2013, Journal of Hypertension 2013; 31(7): 1281 -1357

Тактика лечения больных АГ с цереброваскулярной болезнью Рекомендации В первую Классa неделю после острого инсульта антигипертензивное Уровеньb III В IIa В IIb В вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, хотя при очень высоких значениях САД следует действовать по клинической ситуации Больным АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, рекомендуется антигипертензивная терапия, даже если исходное САД находится в диапазоне 140– 159 мм рт. ст. Для больных АГ, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, целевые значения САД целесообразно устанавливать на уровне < рт. ст. У больных АГ старческого возраста, в анамнезе у которых имеется ТИА или инсульт, значения САД, при которых назначается антигипертензивная терапия, а также целевые значения могут быть 154 несколько выше Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы антигипертензивной терапии, которые

Тактика лечения больных АГ с заболеваниями сердца Рекомендации Класс Уро a вень b У больных АГ с ИБС целевым значением САД целесообразно считать <140 мм рт. ст. Больным АГ, недавно перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуются бета-блокаторы. При IIa В I А IIa С других проявлениях ИБС можно назначать любые антигипертензивные препараты, но предпочтительны бета-блокаторы и антагонисты кальция, купирующие симптомы (при стенокардии) Для снижения смертности и потребности в госпитализациях больным с сердечной недостаточностью или выраженной дисфункцией левого желудочка рекомендуется назначать диуретики, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов Никаких доказательств пользы антигипертензивной терапии как таковой или какого-то конкретного препарата у больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса не существует. Однако таким больным, как и пациентам с АГ и систолической дисфункцией, целесообразно снижать АД примерно до 140 мм рт. ст. Кроме того, целесообразна терапия, направленная на устранение симптомов (диуретики для устранения застоя, бета-блокаторы – для

Тактика лечения больных с АГ и заболеваниями сердца Рекомендации Классa Уровен ьb Больным из группы риска по впервые возникающей или рецидивирующей фибрилляции предсердий в качестве антигипертензивных IIa С I В IIa В средств целесообразно назначать ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина (а также бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, если одновременно имеется сердечная недостаточность) Рекомендуется назначать антигипертензивные препараты всем больным с ГЛЖ У больных с ГЛЖ целесообразно начинать лечение с одного из препаратов, продемонстрировавших более выраженное действие на обратное развитие ГЛЖ, т. е. , ингибитора АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и антагониста кальция

поражением периферических артерий Рекомендации Классa При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать IIa Уровеньb В антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как эти препараты более эффективно замедляли прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета-блокаторы Больным АГ с СПВ более 10 м/сек целесообразно назначать любые IIa В антигипертензивные препараты, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт. ст. Больным АГ с ППА рекомендуется антигипертензивная терапия с I А достижением целевого АД <140/90 мм рт. ст. , так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти Хотя и при условии тщательного наблюдения, бета-блокаторы можно IIb рассматривать для лечения АГ у больных с ППА, так как оказалось, что их применение не сопровождается обострением симптомов ППА А

тактике лечения больных резистентной гипертонией Рекомендации Классa У больных резистентной АГ врачам рекомендуется проверить, оказывает ли Уровеньb I С IIa В IIb С I С множество препаратов, входящих в текущих режим полифармакотерапии у конкретного больного, гипотензивное действие, и при его отсутствии или минимальном эффекте – отменить их В отсутствие противопоказаний целесообразно назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазосин При неэффективности целесообразность лекарственной инвазивных процедур, терапии таких можно как рассмотреть денервация почек и стимуляция барорецепторов До появления большего объема доказательных данных об отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендуется выполнять эти процедуры только руками опытных хирургов, а диагностику и динамическое наблюдение осуществлять только в специализированных центрах по АГ Рекомендуется рассматривать возможность применения инвазивных методик только у больных с истинно резистентной АГ, с офисными показателями САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. и повышением АД, подтвержденным при СМАД