СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЕЙ Головко О. К. к. м. н. , доцент

Желтуха новорожденных n Желтуха определяется как появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых оболочек вследствие повышения уровня общего билирубина в крови n Желтуха является одним из самых часто встречаемых состояний, которые наблюдаются в периоде новорожденности • У 50 % доношенных новорожденных с желтухой пик гипербилирубинемии приходится на 3 -4 -й день • У 80 % недоношенных новорожденных с желтухой пик гипербилирубинемии приходится на 5– 7 -й день Kumar RK, 1999

Желтуха новорожденных является результатом гипербилирубинемии n Для большинства новорожденных желтуха является нормальным процессом адаптации к внеутробной жизни n Желтуха становится видимой, когда уровень общего билирубина сыворотки (ОБС) достигает 80 мкмоль/л или 5– 12 мг/дл Kramer LI. , 1969

БИЛИРУБИНОВЫЙ ОБМЕН n Источниками билирубина в крови являются гем-содержащие стуктуры: -75 -85% - гемоглобин эритроцитов -15 -25% - миоглобин и цитохром и др. n В крови гемоглобин распадается на гем и глобин. В печени гем под воздействием гемоксигеназы распадается на железо и вердоглобин. Процесс этот идёт с участием цитохрома , ферментов и с поглощением кислорода. Путём гидролиза вердоглобин переходит в биливердин. n Биливердин под действием биливердинредуктазы редуцируется в билирубин. n Образовавшийся свободный билирубин – не связанный, даёт непрямую реакцию с реактивом Ван–ден-Берга, т. е. требующую добавления катализаторов, и поэтому называется непрямой билирубин (НБ). n Новообразовавшийся НБ, освобождается в кровь, где благодаря своей незначительной растворимости связывается с альбумином, при этом 1 грамм альбумина связывает 8. 4 мг билирубина.

БИЛИРУБИНОВЫЙ ОБМЕН n Не связанный с альбумином билирубин нерастворим в воде, является липофильным веществом, т. е. растворяется и фиксируется в тканях с богатым содержанием жира. n У новорождённых особую опасность представляет фиксация непрямого билирубина в мозговых клетах (незакончен процесс миелинизации), где он вызывает разрыв митохондрий, гибель клетки. n Связанный с альбумином НБ направляется в печень, где на мембране печеночной клетки НБ связывает Х-протеин- лигондин. Затем транспортный белок У-протеин-лигондин переносит НБ внутрь гепатоцита. Данный процесс идет с участим ферментов и с потреблением энергии. n В гепатоците происходит процесс конъюгации билирубина. Под воздействием фермента глюкоронилтрансферазы НБ связывается с глюкуроновой кислотой, образуется билирубин- моноглюкуронид (БМГ). Затем из 2 -х молекул БМГ обрузуется билирубин-диглюкуронид (БДГ). Это уже другое качество билирубина- прямой билирубин (ПБ).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГБЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ n Коньюгигованный билирубин - водорастворимый, выделяется клетками h в желчные капилляры и поступает в кишечник, где под действием кишечных бактерий превращается в уробилиноген и стеркобилин и выделяются с испражнениями. В связи с тем, что процессы гниения в период новорожденности отсутствуют, прямой билирубин выделяется в этом возрасте в неизмененном виде. n Содержание билирубина в пищеварительном канале новорожденного ребенка значительно превышает таковое в плазме. Это связано с низким титром бактериальной флоры в кишечнике при высоком содержании бета- глюкуронидазы, расщепляющей коньюгированный билирубин. Так в 250 мл. плазмы содержится приблизительно 17, 1 – 25 мкмоль-билирубина, в 1 грамме мекония – 1, 71 мкмоль, а у доношенного ребенка мекония может быть до 200 граммов.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГБЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ n При задержке мекония непрямой билирубин реабсорбируется, повышая свой уровень в плазме крови (так называемая «энтерогепатическая циркуляция» билирубина). n Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина объясняет длительную неконьюгированную гипербилирубинемию при обструкции пищевого канала. Этот феномен является особенностью билирубинового обмена у новорожденных и подтверждает целесообразность раннего вскармливания как здоровых новорожденных, так и детей с патологической желтухой и служит патогенетической основой для назначения энтеросорбентов. n Раннее вскармливание способствует усилению моторики кишечника, выведению билирубина с калом, превращению бактериями коньюгированного билирубина в биливердин, который не всасывается в просвете кишечника.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГБЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ n «Запуск» системы конъюгации билирубина происходит у новорожденного в течении нескольких часов или суток жизни в зависимости от состояния новорожденного и наличия факторов риска, но конъюгация снижена в связи с дефицитом лигандинов, ограниченным печеночным синтезом глюкуроновой кислоты, запаздыванием созревания глюкуронилтрансферазной системы до месячного возраста а так же торможения конъюгации гормонами, НЭЖК, окситоцином, стероидными гормонами в молоке. Если учесть, что у новорожденных имеется морфологическая и функциональная незрелость печени, то становится понятной черезвычайно большая на нее нагрузка при повышенном образовании билирубина. n Особенностью билирубинового обмена у плода является то, что билирубин не конъюгируется в связи с отсутствием у него лигандинов, угнетением уридиндифосфодегидрогенезы и глюкуронилтранферазы гормонами беременной. Известно что у плода непрямого билирубина в 4 -5 раз больше чем у беременной женщины и он в незмененном виде выводится плацентой, для прямого билирубина плацента не проницаема в обоих направлениях.

Причины повышения уровня общего билирубина сыворотки в неонатальном периоде n Разрушение эритроцитов, приводящее к повышению образования билирубина n Физиологическая незрелость печени, ведущая к замедлению катаболизма билирубина n Пониженное выведение билирубина из печени n Повышенная кишечная абсорбция /энтеро-гепатогенная циркуляция билирубина

Непатологическая (так называемая «физиологическая» ) желтуха новорожденных n Обычно появляется после 36 часов жизни ребенка n Пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки обычно приходится на 3– 4 -й день у доношенного ребенка и на 5– 7 -й день у недоношенного ребенка n Клиническое состояние ребенка хорошее n Пиковое значение уровня общего билирубина сыворотки составляет 205 мкмоль/л (12 мг/дл) n Уровень общего билирубина сыворотки снижается у доношенного ребенка к 14 -му дню жизни, у недоношенного — к 21 -му дню жизни Kumar RK, 1999 Gale R. et al. , 2001

Патологическая желтуха (1) n Желтуха появляется в течение первых 24 часов жизни или после 7 -го дня жизни ребенка n Темп прироста общего билирубина сыворотки > 3, 5 мкмоль/л/час = 0, 2 мг/дл/час, или > 85 мкмоль/л/сутки = 5 мг/дл/сутки n Уровень прямого билирубина составляет: > 34 мкмоль/л (2 мг/дл), или 20 % от уровня общего билирубина сыворотки

Патологическая желтуха (2) Характеризуется: n Наличием патологических клинических симптомов n Гепатомегалией и/или спленомегалией n Обесцвеченным стулом или темным цветом мочи n Желтуха без тенденции к убыванию после 14 -го дня жизни у доношенного новорожденного или после 21 -го дня жизни у недоношенного новорожденного называется «затяжной желтухой»

Осложнения желтухи новорожденных n Билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы n Ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы n В подавляющем большинстве случаев желтуха новорожденных является физиологической, но очень важно контролировать каждый случай для своевременного выявления и лечения «опасной» желтухи n Очень важно своевременное выявить признаки патологической желтухи и своевременное начать соответствующее

n Оцените цвет кожных покровов • Осматривайте полностью раздетого ребенка при хорошем освещении (предпочтительно при дневном свете) • Обеспечьте ребенку тепловую защиту во время осмотра • Оценивайте цвет кожных покровов после легкого надавливания пальцем руки до уровня подкожно- жировой клетчатки n Определите локализацию желтухи: Модифицированная шкала Крамера Зона 1 2 3 4 5 Общий билирубин 100 150 200 250 >250 Kramer LI. 1969 сыворотки мкмоль/л

Клинический осмотр (2) n Оцените общее состояние ребенка (сердечно-сосудистая система, температура, активность и рефлексы) n Оцените адекватность грудного вскармливания n Оцените характер мочи и стула (частота, цвет) n Определите размеры печени и селезенки n Определите наличие кровоподтеков и кефалогематом

Клиническая оценка тяжести желтухи Возраст Локализация Вывод (дни) желтухи В любом 1 месте «Опасная» 2 Конечности желтуха Стопы, 3 кисти рук WHO, 2003.

Оцените медицинский анамнез n Резус-принадлежность и группа крови матери n Инфекции во время беременности и родов n Наследственные заболевания (дефицит Г 6 ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания) n Наличие желтухи у предыдущего ребенка n Вес и гестационный возраст ребенка при рождении n Вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота) n Проводилась ли ребенку реанимация при рождении

Оцените факторы риска желтухи n Острый гемолиз n Преждевременные роды n Кровоподтеки и кефалогематомы n Снижение массы тела (> 10 %) n Неонатальная асфиксия, ацидоз n Гипогликемия n Неонатальная инфекция n Гипоальбуминемия (< 30 г/л) Gartner LM et al, 1998

Ведение желтухи новорожденных в антенатальном периоде и при рождении n Рекомендуется определять группу крови и резус-фактор у всех беременных женщин в антенатальном периоде n При рождении: • Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови: n Определить группу крови ребенка, резус-фактор, пробу Кумбса из пуповинной крови ребенка • Если у матери 0 (I) группа крови и резус-положительная принадлежность крови: AAP, 2004 n Определить группу крови ребенка и

Ведение желтухи в постнатальном периоде Постнатальный уход за новорожденным с желтухой: n Осмотр ребенка как минимум каждые 8– 12 часов в течение первых нескольких дней n Обеспечить необходимый уход за новорожденным: • Надлежащее грудное вскармливание (как минимум 8 раз в день) • Не рекомендуется давать воду или раствор глюкозы в дополнение. Care грудному British Columbia Reproductive к Program, 2002 молоку n Обеспечение тепловой защиты

«Физиологическая» желтуха n Желтуха появляется в конце 2 -го дня, локализуется в 1– 3 зонах по шкале Крамера n Ребенок активен, у него хороший сосательный рефлекс и нормальная температура n Нормальные размеры печени и селезенки n Нормальный цвет мочи и стула n Определите «ориентировочный» уровень билирубина по шкале Крамера и/или определите ТКБ n Обеспечьте надлежащее кормление n Обеспечьте ежедневный контроль состояния ребенка n Обучите мать наблюдать и ухаживать за ребенком n Ребенок может быть выписан из больницы

КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ И ЖЕЛТУХИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ Синдром желтухи при кормлении грудным молоком: а) Существует ли он? - Да! Среди новорожденных с желтухами неясного генеза 83 % кормятся грудью. Способствующие факторы и причины. 1) Не рационально организованное 4) Незрелость, грудное вскармливание: 5) Перенесенная асфиксия или - позднее начало грудного кормления, гипоксия. - недостаток кишечной - Увеличение промежутков между флоры. кормлениями, 6) Позднее отхождение мекония (> 12 - сниженное содержание калорий, часов) - Голодание ребенка 7) Дисметаболизм(гипоксия, гипогликемия, 2) Применение у матери окситоцина. обезвоживание, переохлаждение) салицилатов, диазоксина. 8) Позднее пережатие пуповины. 3) Недостаточная масса тела;

Желтуха, связанная с грудным молоком n Выявляется у 3– 5 % новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании n Является диагнозом исключительно у здоровых новорожденных, у которых отсутствуют любые патологические признаки n Могут наблюдаться 2 пика повышения уровня общего билирубина сыворотки на 4 - 5 -й день и на 14 -15 -й день n Желтушное окрашивание кожи может сохраняться на протяжении 12 недель (3 месяцев) AAP and AGOS, 1997 n Новорожденные с таким видом желтухи не

Истинная желтуха грудного молока n Обусловлена: - повышенным содержанием в молоке гормонов беременности (прегнандиол, эстрогены); - уровнем НЭЖК; - увеличенной реабсорбцией билирубина из кишечника (энтерогепатическая циркуляция). - недостаточностью кишечной флоры

Патологическая желтуха n Желтуха появляется в первые 24 часа или определяется на стопах и ладонях в любое время n Желтуха появляется после 7 -го дня жизни n Желтуха сохраняется без тенденции к убыванию > 14 дней у доношенного новорожденного и > 21 дня у недоношенного новорожденного n Состояние ребенка может быть удовлетворительным или нарушенным n Размеры печени и селезенки могут быть увеличены n Цвет мочи и стула может быть изменен n Немедленно начать фототерапию n Определить уровень общего билирубина сыворотки и его фракции n Определить уровень гематокрита, гемоглобина, эритроциты и ретикулоциты n Провести контроль веса новорожденного n Оценить качество и частоту грудного кормления n Если выявлено сопутствующее заболевание, обеспечить надлежащее лечение

Виды терапии гипербилирубинемии Консервативные: n Фототерапия; n Стимуляция конъюгации билирубина; n Выведение билирубина из пищеварительного тракта; n Мембраностабилизирующие и антиоксидантные методы; n Инфузионная терапия; n Внутривенный иммуноглобулин при ГБН. Оперативные: n Операция заменного переливания крови; n Плазмоферез; n Гемосорбция; n УФОК.

Фототерапия n Ребенок должен быть полностью раздет n Защитите глаза ребенка светонепроницаемой повязкой n Лампа должна быть установлено как можно ближе к ребенку n Проводите беспрерывную фототерапию (только с перерывами на кормление)

График 1: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у доношенного новорожденного Начинайте заменное переливание крови Билирубин сыворотки (мкмоль/л) Если фототерапия безуспешна, рассмотрите возможность заменного переливания крови Необходима фототерапия Зона «опасной» Начните оценку желтухи для рассмотрения возможности фототерапии В случае ухудшения состояния, ацидоза, инфекции, снижайте на 1 линию Возраст (часы) P. Nobbs 2001

График 2: Показания для фототерапии и заменного переливания крови у недоношенного новорожденного или новорожденного с признаками гемолиза Уровень общего билирубина сыворотки (мкмоль/л) Начинайте заменного переливание крови Принимайте ? Переливание крови, если < 1500 г решение относительно ? Переливание крови, если < 1000 г переливания крови Фототерапия ? Фототерапия, если < 1500 г (различные виды) ? Фототерапия, если < 1000 г В случае ухудшения состояния, ацидоза, инфекции, снижайте на 1 линию Возраст (часы)

Методы фототерапии n классическая ФТ с помощью ламп; n волокнисто-оптическая ФТ в виде пеленки или матрасика; n пятнистая ФТ с помощью галогенового источника света; n «интенсивная» ФТ с использованием нескольких источников

Лампы для фототерапии NATUS

Измерение интенсивности облучения лампой NATUS Neo. Blue нижнего типа облучения 27, 6

Влияние матраца и салфетки на интенсивность облучения 48, 4

Влияние расстояния на интенсивность облучения 40 см 15 см 61. 1 18. 8

Зависимость интенсивности облучения по площади 25. 0 12. 7

Зависимость интенсивности облучения по площади 17. 0 34. 6 5. 3

Зависимость интенсивности облучения от времени работы газоразрядной лампы 10. 7 Комплект новых ламп 23. 2 Через 1500 часов работы

Внешние источники облучения Лампа дневного света Свет на подоконнике в пасмурный день 2. 7 0. 7

Защитные очки Интенсивность галогеновой лампы 0. 2 10. 0 Интенсивность через накладки Интенсивность через ремешки 5. 6 Правильная фиксация очков

Мониторинг во время фототерапии n Измеряйте температуру тела ребенка как минимум каждые 3 часа n Взвешивайте ребенка как минимум один раз в день n Меняйте положение ребенка как минимум после каждого кормления n Продолжайте грудное вскармливание не реже 8 раз в день без ночных перерывов n Своевременно проводите лабораторные обследования

Мониторинг во время фототерапии n Оценка клинического состояния не менее 3 -х раз в сутки ПОМНИ: n окраска кожи не отражает истинного уровня гипербилирубинемии во время ФТ и в течение 24 часов после ее завершения; n контроль температуры каждые 3 часа (должен быть 36, 5 – 37, 5 о); n контроль веса ребенка не менее 1 раза в сутки; n грудное вскармливание по требованию без ночного перерыва не менее 8 раз в сутки.

ФОТОТЕРАПИЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЙ Побочные эффекты Коррекция Нечувствительные потери воды Во время ФТ объем вводимой до 40 -80 %. жидкости увеличить на 1 мл/кг/час Воздействие на кишечник : 9 или 10 -15 мл/кг/сутки) при м. т. водянистый стул, потери воды. <1500 гр, и 0, 5 мл/кг / час при м. т. > 1500 гр. Обязательно кормить – экскреция Б. , при необходимости докорм. Снижение уровня Са крови, Препараты Са и рибофлавин. транзиторный дефицит рибофлавина. Поражение сетчатки глаз. Глаза закрыть повязкой или очками, Разрыв нити ДНК, мутации. экранировать половые органы. Эритема, повышенный кровоток, транзиторная сыпь. Синдром «бронзового ребенка» Воздержаться от ФТ при (повышение БДГ, поражение холестатичес-кой желтухе (прямой

Прекращение фототерапии n Фототерапия у доношенного новорожденного • Должна быть прекращена, если уровень общего билирубина сыворотки ниже уровня, показанного на Графике 1, в зависимости от возраста ребенка и наличия или отсутствия факторов риска n Фототерапия у недоношенного новорожденного: • Должна быть прекращена, если уровень общего билирубина сыворотки остается ниже уровня, показанного на Графике 2 в течение как минимум 12 часов, в соответствии с возрастом ребенка и наличием или отсутствием факторов

Заменное переливание крови n В случае неэффективности фототерапии n В случае развития клиники острой билирубиновой энцефалопатии, независимо от уровня билирубина n В случае нарастания уровня общего билирубина сыворотки крови до критических цифр на Графиках 1 и 2 Jackson JC, 1997

Требования к заменному переливанию крови n Критерий для направления ребенка на третий уровень оказания медицинской помощи n Данная процедура должна проводиться только специально обученным персоналом n Данная процедура должна проводиться в стерильных условиях

Критерии выписки из больницы и последующий уход в домашних условиях n Удовлетворительное клиническое состояние ребенка n Локализация желтухи в 1 -3 зонах по шкале Крамера n Налажено грудное вскармливание n Мать/семья проконсультированы и обучены: • Вести наблюдение за ребенком с желтухой • Осуществлять грудное вскармливание по требованию (днем и ночью) • Содержать ребенка в тепле • Немедленно обращаться за медицинской помощью, если ребенок отказывается от груди или его состояние ухудшается n Решение о выписке из больницы должно быть индивидуальным, с учетом результатов осмотра и наличия или отсутствия факторов риска

Тактика ведения ребенка согласно номограме Bhutani

Оценка согласно номограмме • если значение билирубина попадает в зону высокого риска или высокого промежуточного с одновременным наличием факторов риска тяжелой билирубинемии – существует высокая вероятность превышения уровнем билирубина в ближайшие дни 95 -й перцентили, что может требовать лечения. В этом случае выписку следует отложить как минимум до 96 часов жизни ребенка или перевести его в специализированное неонатологическое отделение. Контроль уровня билирубина в динамике (1 раз в 12 часов, в случае необходимости – лечение). • если значение ОБС попадает в зону низкого риска, то вероятность следующего превышения билирубином 95 -й перцентили минимально и ребенок может быть выписан. • при попадании этого значения в зону промежуточного риска необходимо учитывать наличие факторов риска, тактика ведения индивидуальна.

Сроки патронажа после выписки: - ребенка, выписанного в возрасте до 24 часов необходимо осмотреть дома в возрасте не позднее 72 часов; - ребенка, выписанного в возрасте между 24 -48 часам необходимо осмотреть дома в возрасте не позднее 96 часов; - ребенка, выписанного в возрасте между 48 -72 часами необходимо осмотреть дома в возрасте не позднее 120 часов.

Тактика участкового педиатра n После выписки из родильного стационара ребенка с желтухой или при ее появлении после выписки • Оценить локализацию желтухи, общее клиническое состояние ребенка, адекватность вскармливания • При наличии желтушного окрашивания кожных покровов ребенка только до уровня пупочной линии и наличии хорошего клинического состояния ребенка рекомендуется наблюдать ребенка дома без обязательного лабораторного обследования • При распространении желтухи на конечности (особенно ладони и подошвы зоны 4 -5 по шкале Крамера) и/или длительном сохранении желтушного окрашивания этих зон необходимо обеспечить направление ребенка в медицинское учреждение

Улучшение конъюгации билирубина n Фенобарбитал, фенобарбитон – индуцирует глюкуронилтрансферазную систему печени; - стимулирует синтез белков, в т. ч. и альбуминов; - стимулирует выделение желчи и экскрецию билирубина; - 8 -10 мг/кг/сутки в 2 -3 приема в течении 5 -10 дней; - максимальный эффект на 3 -7 сутки: - период полураспада 100 -198 часов. Не применяется в связи с запоздалым его действием (через 48 ч. ) и седативным эффектом (сонливость и вялое сосание). Исключение – желтухи с наследственно обусловленным дефицитом синтеза глюкуронилтрансферазы (семейная транзиторная гипербилирубинемия, синдром Криглера-Найара)

Улучшение конъюгации билирубина (продолжение) n Глюферан (комбинированный препарат): - ФБ (0, 025); расчет по фенобарбиталу. - кофеин бензоат; - глюконат кальция; - бромизовал. - Дилантин (фенитоин) – 4 -7 мг/кг/сутки. n Кордиамин - индуцирует глюкуронилтрансферазную систему печени; - 0, 1 мл подкожно или 2 -3 капли 2 раза в день.

Мероприятия, способствующие выведению и адсорбции НБ в кишечнике 1. Очистительная клизма (или свечи с глицерином) первые 2 часа жизни и при задержке с целью раннего стула; отхождения мекония и 2. Раннее прикладывание к груди (в род. зале); уменьшения НБ в крови уменьшение кишечно- 3. Кормление детей по требованию ( так часто , как хочет ребенок ), то есть 8 -12 раз в печеночной циркуляции. сутки (каждые 2 -3 часа) Обеспечение каллоража , профилактика дегидратации энтерогепатической цир- куляции билирубина 4. Холестерамин 1 -1, 5 г/кг/сутки; Дозы 5. Агар-агар 0, 3 г/кг/сутки; препаратов делят на 3 -4 приема и 6. 12, 5 % р-р сорбита или ксилита, или сернокислую магнезию. дают внутрь Длительность 7. Карболен 100 мг/кг/сутки в 5 % р-ре глюкозы или Н 2 О между кормлениями или курса 3 -5 дней через 1, 5 -2 часа после кормления каждые 6 -8 часов; 8. Энтеросгель 1 -2 -5 г/кг/сутки ( глубоко недоношенным - 1, 5 г/кг/сутки ) в 20 -30 мл Н 2 О за 1 час до кормления; 9. Энтеродез на 5 % р-ре глюкозы по 5 мл/кг/сутки. у величение скорости продвижения кишечного 10. Дуфулак 2, 5 мл 1 раз в сутки содержимого , улучшение детоксикационной функции печени.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ХОЛЕСТАЗА n сульфат магния 5 мл 5 % раствора per os каждые 6 -8 часов или 12, 5 % р-р по 1 ч. л. х 3 раза в день или электрофорез на область печени n сорбитол 5 мл 5 % раствора 4 раза в сутки n аллохол ¼ таблеки 3 раза в сутки МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ n липоевая кислота - 0, 5 % р-р, - 0, 3 -0, 5 мл/сутки, - 0, 002 х 3 р в сутки внутрь n токоферол – 10 -20 мг/кг/сутки n рибофлавин - 10 -16 мг/сутки n пиридоксин - 4 -10 мг/сутки n липин – 10 -15 мг/кг/сутки n глютаргин – 4% - 1 мл на физ. растворе.

Другие препараты n Дуфулак – пробиотик синтетического происхождения (лактулоза). В организме не синтезируется и поэтому нет фермента, расщепляющую ее в ЖКТ, в толстый кишечник попадет в неизмененном виде. n - увеличивает скорость продвижения кишечного содержимого меньше всасывание Б. n - улучшает детоксикационную функцию печени n - ценная пища для глюкозолитических бактерий угнетается рост патогенной микрофлоры. n - 2, 5 мл 1 раз в сутки n - не содержит консервантов, ароматизаторов. n - может применяться длительно. n - форма выпуска – сироп по 200, 500 и 1000 мл. n В 100 мл 67 г. лактулозы. - Противопоказания: кишечная непроходимость, галактоземия, непереносимость лактозы.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ n Урсофальк ¼ мерной ложки 1 раз в день на ночь n Карсил ¼ табл. 2 -3 раза в день n Эссенциале ( «эссенциальные» фосфолипиды) Реr os, 3 кап. На 100 мл воды, по 1 ч. л. 3 раза в день n Галстена ¼ таб. или 1 капля 3 раза в сутки n Хофитол ¼ таб. или 1 капля 2 -3 раза в день.

n Исключение лекарственных препаратов, тормозящих билирубиновый обмен(гормоны, викасол, оксацилин, гентамицин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота, анальгин, вит. Е, фуросемид и др. ) n Разрушение непрямого билирубина в коже и выведение его метаболитов с помощью ФТ в сочетании с инфузионной терапией.

ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГБЕ не патогенетический метод снижения непрямой гипербилирубинемии, так как непрямой билирубин не растворим воде. При необходимости лучше оральная регидратация n Объем: 50 -60 мл/кг массы тела в первые сутки, увеличивая при необходимости до 20 мл/кг, доводя до 150 мл/кг к 6 суткам жизни, но с учетом объема энтерального питания, потери массы тела за предыдущие сутки n Состав: 5 % р-р глюкозы – источник глюкуроновой кислоты; - недопустимо использование гиперосмолярных растворов, в том числе и 10 % р-ра глюкозы - 5 % раствор альбумина при доказанной гипопротеинемии - 10 % глюконат кальция - 7 % р-р калия хлорида только с целью коррекции - физиологический р-р метаболических расстройств - гемодез при ГБЕ - реополиглюкин противопоказаны n Скорость введения: 2 -4 капли в минуту n Диуретики после каждых 80 -100 мл введенной жидкости. n Крахмальные плазмозаменители: - 6 % рефортан 10 -20 мл/кг/сут - 6 % инфукол 10 -15 мл/кг/сут

АНТИГОМОТОКСИЧЕСКИЕ И ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Действие Препараты Хепель Гепар комозитум Гаслтена противовоспалительное + спазмолитическое + желчегонное + гепатопротекторное + антидиаррейное + дизинтоксикационное + ликвидирует застой в воротной вене + регенерирующее + метаболическое + венотонизирующее + седативное + антиоксидантное + холерическое + Дозы для новорожденных: 1/4 -1/2 табл. - 3 раза в табл. 1/6 -1/5 объема ампл. ампл. По 1 капле 3 раза в день сутки (0, 3 -0, 4 мл) в/м 1 -3 мл) за 30 минут до или через 10 -14 дней раза в неделю. неделю. 1 час после еды. Раз- еды. Амп. по 2, 2 мл. Амп. мл. водится в 1 ч. л. воды или ч. л. молока курс 2 -3 недели

Профилактика гипербилирубинемий n Обследование ребенка при различных Rh и групповых принадлежностях матери n Кормление (не выпаивание!) детей по требованию (часто, не менее 8 -12 раз в сутки). n Постоянная оценка риска возникновения значительной ГБЕ в течении всего неонатального периода (особенно перед выпиской из родильного стационара). n Оценка состояния и наличия желтухи в первые несколько дней после выписки из родильного дома (зависит от возраста при выписке, наличия факторов риска ГБЕ в анамнезе ребенка и риска возникновения других неонатальных проблем). n При выписке на 3 сутки жизни - осмотр до достижения возраста 5 суток (120 часов). Он включает оценку адекватности грудного вскармливания (потеря массы тела не более 10 %, 4 -6 мочеиспусканий и 3 -4 акта дефекации за сутки, начиная с 4 дня жизни).

Критерии для направления ребенка в учреждение 3 -го уровня или повторной госпитализации n Проведение заменного переливания крови n Ухудшение клинического состояния n Фракция прямого билирубина превышают 34 мкмоль/л (или больше 20 % от общего уровня билирубина) n Увеличение печени и/или селезенки n Темная моча и/или изменение цвета стула n Распространение желтушного окрашивания на стопы и ладони

Выводы n Необходимо вести тщательное наблюдение за каждым новорожденным для раннего выявления желтухи и для выявления признаков «опасной» желтухи n Желтуха, которая появляется в первые сутки жизни, всегда является «опасной» n Фототерапия – это основной метод лечения желтухи новорожденных n Заменное переливание крови, которое является небезопасной процедурой, должно проводиться в случае неэффективности фототерапии или по строгим показаниям n Выписка новорожденного с желтухой из больницы должна осуществляться индивидуально, с учетом выраженности желтухи и результатов лечения n Каждую мать/семью следует обучить наблюдать за ребенком на предмет желтухи и определять «опасные симптомы»