Современные принципы ведения беременных с заболеваниями сердца Доцент кафедры акушерства и гинекологии Сиб. ГМУ Иванова Т. В.
Статистика l Частота болезней сердца при беременности составляет 1% (0, 4 -4%). Корригирующая хирургия дала возможность многим женщинам с врожденными пороками достигнуть детородного возраста l 1. 2. 3. Частота перинатальных потерь у женщин с гипоксическими врожденными заболеваниями сердца составляет 38%. Причины: Аборт Преждевременные роды Внутриутробная гибель плода
Диагностика l 1. 2. 3. Симптомы, характерные для нормальной беременности и возникающие у женщин, не страдающих заболеваниями сердца: Систолические функциональные шумы Усиленная дыхательная активность, иногда одышка Отёки (особенно нижних конечностей) во второй половине беременности l 1. 2. 3. 4. Критерии диагностики болезни сердца во время беременности: Диастолические, пресистолические или постоянные шумы в сердце Явное увеличение размеров сердца Громкий грубый систолический шум, особенно в сочетании с дрожанием Выраженная аритмия
Классификация (Стражеско и Василенко) l l I стадия. Одышка, сердцебиение и утомляемость только при физической нагрузке IIА стадия. Застой в малом круге кровообращения: цианоз, одышка в покое, хрипы в легких IIБ стадия. Застой в большом круге кровообращения: увеличение печени, отёки, асцит, гидроторакс, замедление скорости кровотока III стадия. Необратимые изменения внутренних органов
Классификация функциональной недееспособности (Нью-йоркская кардиологическая ассоциация (NYHA)) l l Класс I: заболевание протекает бессимптомно, без ограничения физической активности Класс II: симптомы заболевания слабо выражены, физическая активность незначительно ограничена Класс III: симптомы заболевания выраженные, значительное ограничение физической активности Класс IV: дискомфорт при любой нагрузке
Ведение беременных с заболеваниями сердца Заболевания сердца классов I и II. Разрешается доносить беременность; однако, необходимо постоянно следить за возможными признаками развивающейся сердечной недостаточности Материнская смертность составляет 0, 4%
Рекомендуемая тактика ведения в пренатальном периоде l l Отдых в течение 10 часов ночью, а также после каждого приема пищи Запрещение тяжелой работы Ограничение поваренной соли (алиментарного натрия) Увеличение массы тела не должно превышать 11, 3 кг
Застойная сердечная недостаточность. Начало может быть незаметным, поэтому необходимо постоянное наблюдение Симптомы: l Кашель, хрипы при физикальном обследовании l Невозможность выполнения обычной домашней работы l Нарастающая одышка при нагрузке
Абсолютно показана дородовая госпитализация l 1. 2. 3. 4. l Роды Пациентка должна находится в полулежачем положении Необходим постоянный контроль пульса и дыхания беременной. Пульс чаще 100/мин или частота дыхания, превышающая 24/мин, - признаки расстройства сердечной деятельности Для снятия боли и чувства страха (повышают сердечный выброс) используют длительную перидуральную анестезию Очень важно не допустить развития гипотензии, так как при этом возможен кровоток в обход легких у женщин с сердечными шунтами Родоразрешение проводят через естественные родовые пути, за исключением тех случаев, когда имеются акушерские показания для кесарева сечения. При влагалищном родоразрешении заболеваемость и смертность ниже, чем при кесаревом сечении
Сердечная недостаточность l l l Коррекция недостаточности должна быть проведена до любых попыток родоразрешения. Хотя у плода может быть выраженный дистресс результате сердечной недостаточности, женщина может пострадать, если родоразрешение провести до проведения терапии Лечение: § Введение морфина § Применение кислорода, пропущенного через 70 -90% спирт § Быстрая дигитализация § Диуретики § Положение Фаулера Ошибка: проведение инфузионной терапии, особенно массивной
Послеродовой период l l После рождения последа может развиться сердечная недостаточность. Рекомендуют поместить груз на живот матери, особенно при застоях в большом круге кровообращения Послеродовая инфекция и кровотечения – потенциальные проблемы у женщин с заболеваниями сердца
Послеродовой период l l После родов, в зависимости от кровопотери, сердечный выброс повышается на 20 -60%, что связано с оттоком крови от сокращающейся матки в сосудистое русло и резорбцией интерстициальной жидкости Утеротонические препараты усугубляют гемодинамические изменения
Заболевания сердца класса III-IV l У трети женщин с заболеваниями сердца класса III-IV во время беременности наступает декомпенсация l Родоразрешение любым способом сопряжено с высоким риском летального исхода. Материнская смертность составляет 6, 8% и выше l Когда такие больные не могут или не хотят госпитализироваться или соблюдать постельный режим в течение большей части беременности рассматривают вопрос о медицинском аборте
Пороки сердца
Обострение ревматического процесса l l Критические периоды: 14, 20 -32 недели и послеродовый период. Обострение процесса начинается в первый три или в последние два месяца беременности, либо после родов Особенность ревмокардита у беременных – латентное или волнообразное течение Основы диагностики: изучение анамнеза, выявление очагов хронической инфекции, наличие субфебрильной температуры, характерные для ревмокардита изменения ЭКГ Особо следует выделить ревматизм с преимущественным поражением ЦНС. Летальность при этой форме достигает 20 -25%
Диагностика ревматизма Большие диагностические критерии Джонса: l признаки предшествующей инфекции, вызванной стрептококком группы А (положительный мазок из зева, скарлатина, повышение титра антистрептолизина) lкардит lхорея lподкожные узелки lкольцевидная эритема lполиартрит Малые диагностические критерии Джонса: l лихорадка l артралгия l повышение СОЭ l блокада внутрисердечной проводимости I степени
Комбинированный митральный порок сердца l l l Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза представляет наибольшую опасность, поэтому вопрос о возможности продолжения беременности надо решать в условиях стационара У больных с митральным стенозом возрастает опасность отека легкого, причем ни один из способов родоразрешения не помогает купировать отек легких Оптимальный выход – митральная комиссуротомия на любом сроке беременности, предпочтительнее в 24 -32 недели беременности
Митральная недостаточность l l l Патология с достаточно благоприятным исходом Обычно проводят роды per vias naturalis При возникновении осложнений рекомендуется прерывание беременности с последующим хирургическим лечением порока сердца
Аортальный стеноз l Беременность допускают при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка сердца и симптомов недостаточности кровообращения l Высокий риск развития инфекционного эндокардита
Исследование пульса на лучевой артерии l l l Подскакивающий ( «пушечный» ) пульс характерен для недостаточности аортального клапана Снижение пульсовой волны свидетельствует об уменьшении сердечного выброса Отсутствие пульса может быть результатом предшествующего хирургического вмешательства или тромбоза
Аускультация l l l Расщепление I тона – вариант нормы при беременности. Обнаружение III сердечного тона – норма III триместра беременности Усиление интенсивности I тона - признак митрального стеноза Снижение интенсивности I тона – внутрисердечная блокада I степени Стойкое расщепление II сердечного тона – дефект предсердной перегородки или блокада правой ножки пучка Гиса Парадоксальное расщепление II тона – гипертрофия левого желудочка или блокада левой ножки пучка Гиса IV сердечный тон, щелчок открытия, шум выброса или мезосистолический/поздний систолический шум – заболевание сердца
Лабораторные тесты l l l ЭКГ. Холтеровское мониторирование ЭКГ Эхокардиография (ТТЭ – трансторакальная, ЧПЭ – чреспищеводная) Допплеровская эхокардиография Проба на переносимость нагрузки (при планировании беременности и до 12 недель) Культуральное исследование мазка из зева на βгемолитический стрептококк. Определение титра Среактивного протеина и антистрептолизина. Серийные культуральные исследования крови
Акушер должен быть способен предвидеть, предотвращатьи диагностировать такие осложнения, как аритмия или застойная сердечная недостаточность, а в случае их возникновения проводить лечение, а также дать пациентке рекомендации относительно необходимости прерывания или возможности сохранения настоящей беременности и оценить риск последующих беременностей Ведение беременных с заболеваниями сердца должно осуществляться бригадой, включающей акушера, кардиолога и анестезиолога
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Современные принципы ведения беременных с заболеваниями сердца Доцент
Современные принципы ведения беременных с заболеваниями сердца.ppt