СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ИНСУЛЬТОВ Докладчик д м

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ИНСУЛЬТОВ Докладчик: д. м. н. , проф. Заслуженный врач РФ Дралюк Михаил Григорьевич Красноярск, 2014

ПОКАЗАНИЯ для ГОСПИТАЛИЗАЦИИ v Все больные с ОНМК, кроме агонирующих v Помощь на дому может оказываться только при условии, что она соответствует качеству помощи в стационаре, либо если возможности стационара не подходящие или неадекватные

ВРЕМЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ так быстро как это только возможно оптимальные сроки – первые 3 часа после начала инсульта

МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ многопрофильный стационар, имеющий: v КТ и/ или МР – томографы v ангиографию v отделение ангионеврологии с ПИТ v ОРИТ v отделение нейрохирургии

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при поступлении: Ø Ø Ø оценить адекватность оксигенации определить уровень АД купировать судороги, если они есть

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ v очищение верхних дыхательных путей v постановка воздуховода v интубация и перевод на ИВЛ

КРИТЕРИИ для ИНТУБАЦИИ и ИВЛ v Кома (счет по ШКГ < 9 баллов) v Отсутствие глоточного и/или кашлевого рефлексов v Ра. О 2 < 60 мм. рт. ст. , цианоз видимых слизистых и ногтевых лож v Тахипноэ v Участие в акте дыхания вспомогательных мышц

ПОДДЕРЖАНИЕ АДЕКВАТНОГО АД v Не следует снижать АД, если оно не превышает 190 мм. рт. ст. для систолического и 100 -110 мм. рт. ст для диастолического давления v При необходимости гипотензивной терапии предпочтительны малые дозы бета-блокаторов или блокаторы АПФ

КУПИРОВАНИЕ СУДОРОГ: Ø Реланиум Ø в тяжелых случаях - тиопентал натрия Ø После купирования приступа профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов

ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ (проводятся в приемном покое или в отделе рентгенологии неврологом, нейрохирургом, реаниматологом) v Краткий неврологический осмотр больного v Неотложные исследования до КТ (МР) v КТ (МР) головного мозга v Решение вопроса о тактике ведения больного v Решение вопроса о месте его пребывания

Неотложные исследования до КТ(МР): Ø ЭКГ и R-графия грудной клетки Ø глюкоза, электролиты плазмы, газы крови Ø осмолярность, гематокрит, фибриноген. Ø мочевина, креатинин Ø общий анализ крови с тромбоцитами

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО по результатам томографии v Кровоизлияние : ü оперировать или нет? ü если оперировать, то как? v Инфаркт : ü УДГ/ТКД МАГ ангиография закупорка ü тромболитическая терапия?

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ОРИТ: (при наличии ПИТ) Ø Необходимость в ИВЛ, коррекция нарушенных витальных функций Ø Измененный уровень бодрствования (ШКГ<9 баллов, ИВЛ) Ø Тяжелые нарушения гомеостаза Ø Судорожные плохо купируемые пароксизмы Ø Декомпенсированная соматическая патология: кардиальная, почечная, эндокринная, легочная и др.

ПОКАЗАНИЯ для ПРЕБЫВАНИЯ в ПИТ: ( при наличии ОРИТ) ü Измененный уровень бодрствования (ШКГ- 9 -10, без ИВЛ) ü Тяжелая артериальная гипертония ü Кровоизлияние/инфаркт мозжечка ü Умеренные нарушения гомеостаза ü Вторичный стволовый синдром ü Тромболитическая терапия

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА ü общие мероприятия по уходу ü коррекция оксигенации, АД, сердечной деятельности ü коррекция основных параметров гомеостаза ü лечение неврологических осложнений (отек, ООГ) ü специфические методы лечения

Система мероприятий по уходу: • Повороты с боку на бок; • Обтирание тела камфарным спиртом • Санация рото-носоглотки, трахеобронхиального дерева (ИВЛ) • Опорожнение мочевого пузыря и кишечника • Введение жидкости: 30 -35 мл/ кг массы тела • Зондовое питание : 2500 – 3000 ккал/сутки • Антибактериальная терапия • Профилактика ДВС-синдрома • Пассивная гимнастика и массаж конечностей

Коррекция основных параметров гомеостаза § § § КЩС Электролиты Осмолярность Глюкоза Мочевина, креатинин Гемореология

Основные неврологические осложнения при ОНМК Инфаркт мозга Отек мозга Кровоизлияние в мозг ООГ Вторичное кровоизлияние в зону инфаркта Прорыв крови в желудочковую систему

ОТЕК МОЗГА С ВКЛИНЕНИЕМ

ОТЕК МОЗГА С ВКЛИНЕНИЕМ

ОТЕК МОЗГА : методы лечения Гипервентиляция. Осмотерапия Управляемое АД: 170 -200 / 90105 Гемикраниэктомия Гипотермия Отек мозга Дислокация мозга ВЧГ Вклинение мозга СМЕРТЬ

Методы лечения основных осложнений: I. ОТЕК мозга v Гипервентиляция: v снижение ра. СО 2 до 26 -28 мм. рт. ст. Эффект 1. 5 -3 часа. v Осмотические диуретики: vманнитол - в/в 0. 5 - 2. 0 г/кг массы тела в течение 20 м, далее по 0. 25 - 1 г/кг каждые 4 -5 часов с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом уровня осмолярности плазмы.

ОСТРАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ Развивается в 35 -45% кровоизлияний в мозг и при обширных инфарктах мозжечка

Методы лечения основных осложнений: II. ОСТРАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ Ø декомпрессия задней черепной ямы Ø удаление гематомы или некротизированной ткани мозжечка Ø дренаж боковых желудочков Ø гемикраниоэктомия

Специфические методы лечения инсульта Геморрагический инсульт Оперативное вмешательство (обычно при размере гематомы >30 cм 3)

Специфические методы лечения инсульта Ишемический инсульт v Реперфузия (тромболитики, гемодилюция) v Нейрональная протекция

ТРОМБОЗЫ и ЭМБОЛИИ: методы лечения Нейропротекция Гемодилюция Доказанной эффективностью обладает пока лишь только ТРОМБОЛИЗИС

ТРОМБОЛИЗИС • Доза т-АП: 0. 9 мг/кг • Степень реканализации: 38 - 100% • Геморрагические осложнения 0. 7 - 56%

ГЕМОДИЛЮЦИЯ • Чем? Низкомолекулярными декстранами • Когда? Гематокрит выше 38 - 40 ед. • Цель: Снижение Ht до 33 - 35 ед.

Неврологические осложнения (отек, ООГ) определяют исходы инсульта в первые 7 -10 суток

Соматические осложнения определяют исходы инсульта, как правило, после 4 -10 суток В высококлассных клиниках именно они сегодня формируют основные цифры летальности

Основные соматические осложнения при инсульте Инфаркт мозга (тромбозы Кровоизлияние в мозг и эмболии) Дыхательная и сердечная недостаточность Пневмонии и другие инфекции Стресс-язвы желудочно-кишечного тракта Нарушения гомеостаза ДВС, ТЭЛА и другие нарушения гемостаза Пролежни Острая почечная недостаточность Обострение хронических заболеваний

ТАНАТОГЕНЕЗ ИНСУЛЬТА ГИПОКСИЯ ОТЕК/ООГ ГИПОТОНИЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПНЕВМОНИЯ и др. инфекции СМЕРТЬ ! СТРЕСС-ЯЗВЫ ОПН ТЭЛА ДВС

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНСУЛЬТА Управляемое АД (>190/100), осмотерапия, гипервентиляция Отек Операция и/или ликворошунтирование Вентрикул. тромболизис + cava-фильтры ООГ СМ+Осм-ть, дисбаланс гомеостаза Гипоосмолярная терапия Детоксикация Плазмаферез Гепаринотерапия ДВС и другие нарушения гемореологии Стресс-язвы ЖКТ Инфекция (пневмония…) Н 2 -блокаторы, антациды, ЭАК кислота Антибиотики, ИВЛ, ФБС Уход Пролежни Гепарин Сava-фильтры ТЭЛА Кардиотерапия Сердечная недостаточность сутки 30 21 14 10 7 6 5 4 3 2 1

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!