Современные принципы лечения депрессий и головных болей Родионов

Современные принципы лечения депрессий и головных болей Родионов Антон Владимирович Кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 ММА им. И. М. Сеченова

Головная боль

Опасные симптомы! • Системные симптомы (лихорадка, потеря веса) • Неврологические симптомы • Внезапное начало • Возраст старше 50 лет • «Новая» головная боль • Фоновые заболевания (СПИД, рак и т. д. )

Классификация головной боли • Первичная (90%) – Мигрень – Головная боль напряжения – Кластерная (пучковая) • Вторичная – – – – Кровоизлияние, инсульт Опухоли Менингит Травмы Синусит Интоксикации Артериальная гипертония и др….

Мигрень • • Болеет 5— 10% взрослого населения Чаще болеют женщины Семейный анамнез Гормональные факторы: подростковый период, беременность, менструации, менопауза • В любое время суток

Типичная мигрень • Продолжительность 4— 72 часа • Боль односторонная, пульсирующая, умеренная или тяжелая • Ухудшение при физической активности • Возможна тошнота/рвота • Фотофобия и/или фонофобия • Один или более симптомов ауры • Симптомы ауры менее 1 часа и полностью обратимы • Головная боль развивается меньше чем через час после ауры

АУРА

Мигрень: лечение (легкие приступы) • Релаксация • Биологическая обратная связь • Нахождение в темном, тихом помещении • Классические НПВС

Мигрень: лечение (среднетяжелые приступы) (1) • Производные эрготамина (дигидрергот) – внутрь, в суппозиториях, назально, в/м или в/в – эффективны в продромальном периоде – кофеин может ускорять действие – Противопоказания: • ИБС и нелеченная АГ • Нарушение функции печени • Беременность – Не уменьшают тошноту

Мигрень: лечение (среднетяжелые приступы) (2) • Агонисты серотониновых 5 -HT 1 -рецепторов – суматриптан (Имигран), золмитриплат (Зомиг), ризатриптан, наратриптан – подкожно, внутрь или назально – уменьшают тошноту – достаточно безопасны – Противопоказания: • • ИБС и нелеченная АГ Бронхиальная астма Применение препаратов эрготамина в течение 24 часов Беременность – категория С

Мигрень: предупреждение приступов • Бета-адреноблокаторы: пропранолол и другие • Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) • Другие препараты (вальпроаты, габапентин) • Избегать провоцирующих факторов • Достаточный сон (не много, не мало) • Регулярная физическая активность

Головные боли напряжения • Ранний подростковый период • Напряжение мышц головы и шеи • Связь со стрессом, тревогой, депрессией • Клиническая картина: – Характер: «сдавление обручем» – Вторая половина дня – Продолжительность часы—дни

Головные боли напряжения: лечение • Немедикаментозное: – Массаж и тепло – Релаксация, психотерапия – Воздействие на стресс • Лекарственное: – НПВС – Профилактическая терапия – трициклические антидепрессанты Применение ноотропов, «сосудистых препаратов» для лечения головной боли напряжения – ОШИБКА!

Антидепрессанты — новые горизонты в лечении хронической боли Изученные показания • Диабетическая полинейропатия • Постгерпетическая нейропатия • Головные боли напряжения • Мигрень • Фибромиалгия • Боли в пояснице • • • Трициклические антидепрессанты Амитриптилин Имипрамин (Мелипрамин) Клопирамин (Анафранил) Нортриптилин Дезипрамин Доксепин

Распространенность депрессии • В популяции - 5 -6% (по некоторым данным, до 16%) • Депрессией чаще страдают женщины (в 1, 2 – 5 раз), чем мужчины • Чаще депрессия проявляется в возрасте от 25 до 45 лет • Главным предрасполагающим фактором является наследственная отягощенность (в 1, 5 – 3 раза чаще) • 2 место по инвалидизации в 2020 году – прогноз ВОЗ

Классификация • Реактивная «вторичная» депрессия – 60 % • Эндогенная депрессия – около 25 % • Депрессия в рамках биполярного расстройства – 10 – 15 %

Социальное значение депрессий • 2/3 всех самоубийств происходит на фоне депрессии и приблизительно 15% пациентов с так называемой большой депрессией заканчивают жизнь суицидом Bostwick JM et al, 2000

«Нормальное» горе или неосложненное переживание тяжелой утраты • Обычно не сопровождается длительным периодом нетрудоспособности (более 3 месяцев) • Обычно не приводит к тяжелым «нейровегетативным» проявлениям (выраженное снижение веса, ранние пробуждения по утрам, психомоторная задержка и пр. ) • Редко связана с суицидальными намерениями • Обычно не сопровождается сильным снижением самооценки и гипертрофированным чувством вины • Обычно «корректируется» положительными событиями American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 rd edition, text revision. 2000

Полиморфизм проявлений депрессии • Поведенческие проявления (пассивность, склонность к уединению, утрата интереса к другим людям, отказ от развлечений, алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение)

Тревога + панические атаки 65 % E MUNCH Fear Depression, Anxiety co-symptom (Symptom Check List, SCL-90 R)

68 % пациентов с депрессией имеют соматические жалобы ( «маскированная депрессия» ): • • Головные боли Слабость Боль в спине Запор

Симптомы боли характерны для пациентов с депрессией 150 пациентов с депрессией при поступлении в стационар Франции (Symptom Check List, SCL-90 R) Наиболее часто встречающиеся симптомы: Женщины головная боль, боль в груди Мужчины миалгия, онемение Corruble E. & Guelfi J. D. Pain complaints in depressed inpatients. Psychopathology. 2000; 33(6): 307 -309 8% Нет боли 16% жалоба на боль одной локализации 92% боль 76% жалоба на боли различной локализации

8 мифов о лечении депрессии • Депрессия не болезнь, поэтому лечить ее не надо • Болеешь депрессией – значит, ты – псих и твое место в дурдоме • Депрессия – это навсегда • Антидепрессанты опасны для здоровья • Антидепрессанты вызывают зависимость • Антидепрессанты можно назначить себе самому • Антидепрессанты можно бросить принимать в любой момент • Лучшее лекарство от депрессии – «Новопассит»

Лекарственные средства, которые могут вызвать или усилить депрессию • • • -адреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Интерферон Блокаторы гистаминовых рецепторов 2 типа Клофелин и другие антигипертензивные средства Глюкокортикостероиды Прокаинамид Индометацин Барбитураты Наркотические анальгетики Фенитоин Анаболические стероиды Pies R, 1994

Серотонин (нейромедиатор "хорошего самочувствия") - повышение настроения (собственно тимоаналептический эффект); - контроль за импульсивными влечениями; - половое поведение; - снижение уровня агрессивности; - облегчение засыпания; - регуляция циклов сна (ультрадианный ритм парадоксальной фазы); - снижение аппетита; - уменьшение чувствительности к боли.

Механизмы действия антидепрессантов • Блокирование обратного захвата моноаминов • Ингибирование метаболизма моноаминов • Увеличение продукции моноаминов Stahl SM, 1998

Эволюция антидепрессантов I поколение III поколение 1950 1970 1990 ТЦА ИМАО 1960 1 -й СИОЗС флувоксамин 1980 Другие СИОЗСН СИОЗСД

Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Имипрамин) • Долгое время были препаратами выбора при лечении больших депрессивных расстройств • Эффект от применения возникает через несколько недель • Большое количество побочных эффектов: сухость в полости рта, запоры, ухудшение мочеиспускания, сексуальная дисфункция, нарушения зрения, головокружение, сонливость в дневное время, тахикардия

Ингибиторы моноаминооксидазы • Используются у пациентов, не отвечающих на терапию другими антидепрессантами • Редко применяются в качестве препаратов первого ряда из-за необходимости пациентов следовать особой диете в период их приема (исключение сыров, вина, маринадов) • Ипрониазид • Ниаламид • Изокарбоксазид • Фенелзин • Транилципрамин • Моклобемид • Пирлиндол (Пиразидол) • Бефол • Метралиндол • Селегилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, англ. SSRI) • Современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами. Сегодня назначаются чаще всего. • Основной класс антидепрессантов, начиная с 80 -х годов XX века • Эффективность и переносимость различных ингибиторов обратного захвата серотонина сопоставима • Выбор препарата часто зависит от фармакокинетических особенностей, сопутствующих заболеваний, ответа на предшествующее лечение и стоимости

СИОЗС (известные представители): • флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), • пароксетин (паксил, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), • циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, сепрам), • эсциталопрам (лексапро, ципралекс), • сертралин (золофт, люстрал, стимулотон), • флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин)

Распространённые побочные эффекты СИОЗC • бессонница, акатизия (беспокойная непоседливость), • экстрапирамидные явления (усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, острые дискинезии), • головная боль, головокружение, тошнота и рвота, отсутствие либо снижение аппетита, астения (физическая слабость), повышенная утомляемость, сонливость, тремор (дрожание), потливость, • ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность.

1 H 1 ACh ТЦА 5 -HT NA СИОЗС 5 -HT СИОЗСН 5 -HT Briley M. Understanding antidepressants. London : Martin Dunitz 2002. NA

Другие группы современных антидепрессантов • Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (CИОЗН, англ. NARI) (Венлафаксин ( «Эффектин» ) • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (CИОЗСи. Н, англ. SNRI) (Дулоксетин ( «Симбалта» , Миланципран ( «Иксел» )

Другие группы современных антидепрессантов • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина (СИОЗСи. Д, англ. SDRI) • Единственный представитель бупропион (велбутрин, зибан). • Бупропион обладает способностью уменьшать потребность в никотине и тягу к нему, а также физические и психические проявления никотиновой абстиненции. Выраженное общее стимулирующее действие.

Бупропион является эффективным средством помощи бросающим курить Вид помощи Категория Бупропион (300 мг/день ) Курильщики с потреблением сигарет от среднего до высокого, получающие интенсивную поведенческую поддержку Эффектив ность 95% ДИ 9% 5%-14% West R, Mc. Neill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987 -999. Hughes JR, et al. Antidepressants for smoking cessation (Использование антидепрессантов при бросании курить). Cochrane Database Syst Rev 2000; 4.

Краткий совет по отказу от курения Краткая рекомендация лечащего врача во время общей консультации является эффективным средством увеличения числа бросающих курить по меньшей мере на 6 месяцев. 1 Разница в бросивших курить на >6 месяцев в случае оказания помощи и в случае плацебо West R, Mc. Neill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987 -999. Silagy C. Physician advice for smoking cessation (Рекомендации врача бросить курить). Cochrane Database Syst Rev 2002; 1.

Эффект клиники для курящих Вид помощи Интенсивная поведенческая поддержка плюс НЗТ или бупропион Категория Эффективность Курильщики с потреблением 13 -19% сигарет от среднего до высокого , обратившиеся в клинику Ожидаемый эффект является сочетанием эффекта от лекарственных средств и от поведенческой поддержки West R, Mc. Neill A and Raw M. Thorax 2000; 55: 987 -999.

Другие группы современных антидепрессантов • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (На. ССА, англ. Na. SSA) • Известными представителями являются миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон). • Могут повышать либидо, улучшать качество оргазма, оказывать растормаживающее влияние на сексуальную активность больных.

Другие группы современных антидепрессантов • Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА, англ. SSA) • К препаратам этой группы относятся тразодон • Антидепрессивная активность ССА оценивается как умеренная. • Популярен в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице • Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма

Возможности излечения от депрессии • Депрессию можно четко диагностировать и лечить на этапе амбулаторно-поликлинической помощи • При правильно назначенном лечении подавляющее большинство пациентов с большими депрессивными расстройствами компенсируется; 50 -70% пациентов излечивается НАВСЕГДА

Антидепрессанты и суицид (? ) • В 2004 г FDA издает строжайшее предупреждение ( «черная рамка» ) об увеличении риска суицида у детей и подростков • В мае 2007 г FDA потребовало отмечать в аннотации к антидепрессантам повышение риска суицидальных мыслей и поведения у лиц 18— 24 лет • В возрастной группе старше 24 лет риск не повышается, а старше 65 лет - снижается

ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ ВЫ СКАЖЕТЕ ЧТО ЭТО ШУТКА? МЫ ЖЕ ЖИВЕМ В ВЕК АНТИДЕПРЕССАНТОВ! Заглянем в кокрановскую библиотеку. . .

ЭКСТРАКТ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ Мета-анализ: 37 РКИ; > 3000 больных. • ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы Зверобоя более эффективен чем плацебо и не менее эффективен чем малые дозы трициклических антидепрессантов при значительно меньшей выраженности побочных действий. St John's wort for depression Linde K, Mulrow 2006.