СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Доцент кафедры акушерства

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 БГМУ Зайнуллина Р. М.

КОНТРАЦЕПЦИЯ — ПРЕДОХРАНЕНИЕ ОТ НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.

В мире ежегодно происходит 187 млн беременностей, из них 75 млн — нежелательных; 45 млн абортов; 20 млн осложненных абортов; 580 тыс. случаев материнской смертности. Планирование семьи — социальная и актуальная проблема во всем мире.

Многие полагают, что контрацепция придумана для того, чтобы не было детей. Отнюдь. Она нужна, чтобы дети были. Но желанные.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? «…женщины будут продолжать искать аборты, безопасно это или нет, пока неудовлетворенная потребность в контрацепции остается высокой» . Шерон Кемп институт Гуттмахера (Центр изучения сексуального и репродуктивного поведения мирового сообщества)

КЛАССИФИКАЦИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ 1. Методы естественного планирования семьи: прерванный половой акт; абстиненция; метод лактационной аменореи; ритмические методы. 2. Барьерные методы. 3. Спермициды. 4. Гормональная контрацепция. 5. Внутиматочная контрацепция. 6. Добровольная хирургическая контрацепция. 7. Неотложная контрацепция.

Барьерная контрацепция ПРЕИМУЩЕСТВА Простота использования Удобство при нерегулярных контактах Доступность Отсутствие системного влияния на организм женщины Предохранение от ИППП Профилактика рака шейки матки Возможность использования при лактации НЕДОСТАТКИ Низкий контрацептивный эффект Аллергические реакции Одноразовость использования

РОССИЯ 2008 ГОДА: * - Графа «другие методы» включает в себя колпачки, диафрагмы, спермициды, календарный метод, измерение базальной температуры.

ТРЕБОВАНИЯ К КОНТРАЦЕПТИВАМ: высокая эффективность; безопасность; хорошая переносимость; доступность; обратимость.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Гормональная рилизинг-система ВМС «Мирена» (~5 лет) Подкожный имплант «Норплант» (~5 лет), «Имланон» (~3 года) Влагалищное кольцо «Нова. Ринг» (ежемесячно) Накожный пластырь «Евра» (еженедельно) Контрацептивы прогестагенового ряда Пероральные таблетки (ежедневно) Эстроген – гестагенные контрацептивы Пероральные таблетки (ежедневно) Пероральные таблетки (посткоитально) Инъекционные «Депо-провера» (ежеквартально) Инъекционные (ежемесячно) «Циклофем»

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: КАКАЯ? Таблетки Импланты Влагалищное кольцо Инъекции Пластырь

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ : КАКАЯ? Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Высокодозированные КОК (100 и 50 мкг ЭЭ) Монофазные Двухфазные Низкодозированные КОК (30 и 35 мкг ЭЭ) Трехфазные Микродозированные КОК (20 и 15 мкг ЭЭ) Монофазные

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: ПОЧЕМУ?

Одним из наиболее простых в применении и эффективных методов является гормональная — комбинированная оральная контрацепция (КОК). В России КОК принимают 10, 6% женщин, в крупных городах — 20 -25%.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ЧТО ЭТО? Метод профилактики абортов путем применения аналогов женских половых гормонов эстрогенов и / или прогестагенов но не метод защиты от деторождения

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? Нереализованные медицинские потребности в контрацепции v. Результатом незапланированных беременностей являются ~ 42 миллиона искусственных абортов в год и 34 миллионов нежеланных рождений [1] v. Обеспечение гормональными контрацептивами женщин, не имеющих доступа к контрацепции, может предупредить ~ 1. 5 миллиона случаев материнской и детской смертности ежегодно и снизить число искусственных абортов на 64% [2] v. Даже в условиях здравоохранения развитых стран гормональные контрацептивы могли бы предупредить более 1 миллиона серьезных лекарственных реакций в год [3] [1] Speidel et al. Contraception 2008. [2] Singh et al. Alan Guttmacher Institute & UNFPA; Report 2003 [3] Dinger et al. Contraception 2007

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ: ПОЧЕМУ? профиль стран: Контрацептивный Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, использующие КОК , Испания – презервативы, а Россия…страна ненадёжных методов контрацепции.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (КОК) В качестве эстрогенов используется ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛ, доза которого постоянно снижается с 50 мкг до 20 -15 мкг. В качестве прогестогена - синтетические производные норстероидов и пргестерона.

ЭСТРОГЕНЗАВИСИМЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Меноррагия Гиперпигментация, хлоазма, сухость кожи Гиперкоагуляция, риск тромбозов Гиперсекреция влагалищного содержимого Мастодиния Быстрая прибавка веса Уменьшение либидо Головная боль, тошнота, рвота Судороги нижних конечностей Ускорение пролиферации и риск неоплазии эндометрия, миомы матки, эндометриоидных гетеротопий Способ коррекции - уменьшение дозы эстрогена или увеличение дозы прогестагена

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА

АБСОЛЮТНЫЙ РИСК ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА СОСТАВЛЯЕТ В СРЕДНЕМ 2 -3 НА 10000 ЖЕНЩИН, ПРИНИМАВШИХ КОК Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год! Rosendaa. L F. , Helmerhorst F. , Vandenbrouke J. , 2002

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? С ЭСТРОГЕНАМИ ВСЕ ПРОСТО… ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ ДОЗА ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА (ЭЭ)! 20 мкг ЭЭ: сексуально активные подростки в качестве стартового КОК женщины в позднем репродуктивном периоде больные с эндометриозом и дисменореей Наличие дозозависимых побочных эффектов 30 мкг ЭЭ: регуляция менструального цикла постабортная контрацепция (особенно, если аборт был хирургическим) реабилитация после гинекологических операций СПКЯ (полноценная блокада гипофиза) гиперплазия эндометрия

ПРОГЕСТИНЫ Аналоги натурального прогестерона Синтетические • Действие ограничено органами репродуктивной системы • Отсутствие или слабое подавление овуляции • Кратковременный биологический эффект • Термогенный эффект – повышение базальной температуры тела Производные прогестерона Производн ые тестостерон а

Синтетические прогестины 1. Стойкое подавление овуляции 2. Быстрая секреторная трансформация эндометрия 3. Низкая скорость метаболизма, т. е. более выраженный биологический эффект

ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ НОРСТЕРОИДНОГО РЯДА: Норэтинодрел, линистеренол, норгистрел, этинодиол ацетат, норгестимат. Производными прогестерона являются медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат, хлормадинон ацетат.

ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТОГЕНОВ НОРСТЕРОИДНОГО РЯДА: ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ. Имеет среднюю и высокую андрогенную активность (зависит от дозы).

ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ ПРОГЕСТАГЕНОВ: дезогестрел, гестодент, норгестимат. Имеют низкую андрогенную активность.

НОВОЕ ПОКОЛЕНИЕ : диеногест, дросперинон, ципротеронацетат. Обладают антиандрогенной активностью.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГЕСТИНОВ Номегестрола ацетат Норэтинодрел Mегестрола ацетат Норэтиндрона ацетат Медрогестон Норгестрел Гестринон Медроксипрогестерона ацетат Гестонорон Линестренол Промегестон Гестоден Диеногест Гидроксипрогестерона Норгестриенон Дидрогестерон Норэлгестромин капронат (Левоноргестрел) Дезогестрел Этоногестрел Хлормадинона ацетат Ципротерона ацетат Норгестимат 1960 -1970 гг. 1971 -1980 гг. 19 -норстероиды левоноргестрел дезогестрел 1981 -1989 гг. 1990 -1998 гг. 17 -альфагидроксипрогестерон диеногест Дроспиренон Тримегестон Несторон 2000 г. 17 -альфаспиронолактон хлормадинона ацетат дроспиренон гестоден ципротерона ацетат 30 лет для проверки эффективности и переносимости!

Прогестеронзависимые побочные эффекты Гипоменорея на фоне гиперпролактинемии Акне, себорея, жирная кожа Экзантема Сухость влагалище Уменьшение размера молочных желез Постепенная прибавка в весе Апатия, депрессия, эмоциональная лабильность Способ коррекции - уменьшение дозы гестагена или увеличение дозы эстрогена или назначение агонистов дофаминовых рецепторов

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОК реализуется через блокаду эстрогеновых и прогестероновых рецепторов клеток органовмишеней репродуктивной системы женщины.

СЛЕДСТВИЕМ ЭТОГО ЯВЛЯЮТСЯ: торможение овуляции за счет снижения синтеза и выброса ЛГ и ФСГ, что тормозит рост и созревание доминантного фолликула в яичнике; так называемая железистая регрессия эндометрия, при которой невозможна имплантация; изменение структуры цервикальной слизи, что затрудняет прохождение сперматозоидов в матку торможение сократительной активности маточных труб.

РОЛЬ ПРОГЕСТИНОВ И ЭСТРОГЕНОВ В КОК Прогестины Эстрогены Доза прогестина вдвое выше необходимой для подавления овуляции Подавление ЛГ Подавление синтеза эндогенных андрогенов и эстрогенов Ановуляция Подавление ФСГ Контроль цикла и замещение эндогенного эстрадиола Подавление фолликулогенеза и синтеза эстрогенов Контрацептивный эффект

Помимо контрацептивного действия, КОК оказывают благоприятное действие на репродуктивную систему, в том числе имеют лечебные эффекты.

ЛЕЧЕБНЫЕ ЭФФЕКТЫ КОК: снижается частота рака эндометрия на 50% и более, причем это относится ко всем гистологическим типам рака; снижается частота рака яичников на 40%, особенно при длительном применении КОК; снижается частота доброкачественных заболеваний молочных желез — фиброзно-кистозной мастопатии; снижается частота миом матки за счет торможения роста миоматозных узлов; уменьшается количество менструальной кровопотери у женщин с аденомиозом и при меноррагии за счет атрофических изменений в эндометрии; уменьшается интенсивность болей при дисменорее вследствие снижения синтеза простагландинов в эндометрии, вызывающих спазм артериол и ишемические боли; профилактика функциональных кист; снижение интенсивности симптомов ПМС; снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА КОК

СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ПРОМЫШЛЕННОСТЬ ПРОИЗВОДИТ КОК ТРЕХ ТИПОВ: ОДНО-, ДВУХ- И ТРЕХФАЗНЫЕ.

В МОНОФАЗНЫХ КОК ДОЗА ЭСТРОГЕНОВ И ПРОГЕСТИНОВ ПОСТАЯННАЯ, ЧТО ПОДДЕРЖИВАЕТ ТАКОЙ ЖЕ ПОСТОЯННЫЙ УРОВЕНЬ ГОРМОНОВ В ОРГАНИЗМЕ. ЭСТРАГЕННЫЙ КОМПОНЕНТ ПРЕДСТАВЛЕН ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛОМ В ДОЗЕ 20 -30 мкг, ПРОГЕСТАГЕНЫ — ПРОИЗВОДНЫЕ НОРСТЕРОИДОВ И СПИРОЛАКТОНА.

МОНОФАЗНЫЕ КОК, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РОССИИИ. ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ (50 мкг ЭЭ) : ОВИДОН, НОН-ОВЛОН. НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ ( 30 мкг ЭЭ): РИГЕВИДОН, ФЕМОДЕН, МАРВЕЛОН, РЕГУЛОН, ЖАНИН, ДИАНЕ-35, ЯРИНА, БЕЛАРА, МИКРОГИНОН, МИНИЗИСТОН, СИЛЕСТ. МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ (20 мкг ЭЭ): МЕРСИЛОН, ЛОГЕСТ, НОВИНЕТ, МИРЕЛЬ.

Джес – новый режим ОК Джес микродозированный оральный контрацептив 24 активные таблетки: 20 мкг этинилэстрадиола (EE)+ 3 мг дроспиренона 4 таблетки плацебо. Схема приема: без перерывов между упаковками

МИКРОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 15 -20 МКГ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА + (ДЕЗОГЕСТРЕЛ, ГЕСТОДЕН, ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ, НОРЭЛГЕСТРОМИН, ЭТОНОГЕСТРЕЛ, ДРОСПИРЕНОН)

ПРЕИМУЩЕСТВА МИКРОДОЗИРОВАННЫХ КОК Минимальная доза гормонов Контрацептивная надежность такая же, как у более высокодозированных препаратов Хороший контроль менструального цикла Хорошая переносимость препарата Контроль цикла – один из наиболее важных факторов, влияющих на соответствие требованиям (удовлетворенность) при использовании гормональной контрацепции Dusterberg B. et al Gynecol Endocrinol 110. 1: 33 -39(1996) J. Endricay et al. Contraception 60 (5): 269 -174 (1999) Gast MJ, Grabb G. Gynecol Endocrinol 12 (suppl. 4): 21 -30 (1998

НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ 30 МКГ Этинилэстрадиола + Дезогестрел Гестоден Левоноргестрел Диеногест Дроспиренон

АКТИВНОСТЬ СОВРЕМЕННЫХ ГЕСТАГЕНОВ Прогестаген «Сильные» Доза – гестагены минимальные дозы трансформации блокады овуляции эндометрия, и трансформации эндометрия мг/цикл Доза блокады Количество овуляции, мг/сут в гормонов КОК, содержащих гестоден самое низкое 3 -кето-дезогестрел 2 0, 06 Гестоден 3 0, 04 Норгестимат 7 0, 2 Левоноргестрел 4 0, 06 Диеногест 6 1, 0 Ципротерона ацетат 20 1, 0 Дроспиренон 50 2 Чем меньше доза блокады овуляции, тем более выражена антигонадотропная активность гестагена, тем меньшее количество гестагена необходимо в составе КОК, чтобы обеспечить блокаду овуляции. Чем меньше доза трансформации эндометрия, тем сильнее проявляется антипролиферативное влияние на эндометрий.

ДЕЗОГЕСТРЕЛ И ГЕСТОДЕН – «СИЛЬНЫЕ» ГЕСТАГЕНЫ, НО ИХ ОТЛИЧИЯ ОЧЕВИДНЫ Дезогестрел в комбинации с эстрогенами обладает антиандрогенным действием Может применяться при гиперандрогениях, обладает метаболической нейтральностью. Гестоден обладает антиминералкортикоидным действием Меньше побочных эффектов, связанных с задержкой жидкости в организме: нагрубанием МЖ, отёчность, головные боли.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КОМУ? Свыше 80 % девушек и молодых женщин в возрасте до 23 лет , нередко уже живущие половой жизнью, сталкиваются с проблемой кожных проявлений гиперандрогении: ü акне ü сальность кожи и волос Emerson, Straus, 1972 ü алопеция ü

Спектр тяжести угревой болезни Слабая Умеренная Тяжелая

Откуда они берутся ? Гиперандрогения, активирующая сальные железы. Фолликулярный гиперкератоз. Размножение бактерий Propionebacterium agnes

Что делать? Бороться с первопричиной. Как? Назначить антиандрогены. Какие? КОК с «правильным гестагеном»

ХЛОЕ ® 35 мкг. ЭЭ + 2 мг ципротерон ацетат

Андрогенный и антиандрогенный эффекты прогестинов Производные 19 норстероидов: левоноргестрел, гестодент, дезогестрел, входящие в состав КОК проявляют остаточную андрогенную активность. Хлормадинон, дроспиренон, диеногест имеют антиандрогенный эффект. Максимально выраженный антиандрогенный эффект у ципротерона ! In vivo тест Хершбергера M. Oettel, W. Carol et al. Drugs of Today 1995, Vol. 31

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ Комбинированный низкодозированный монофазный пероральный контрацептивный препарат с антиандрогенной активностью. Ципротерона ацетат обладает способностью конкурентно связываться с рецепторами природных андрогенов (тестостерон, дигидроэпиандростерон, андростендион и др. ), образующихся в небольших количествах в организме женщин, главным образом, в надпочечниках, яичниках и коже. Блокируя рецепторы андрогенов в органахмишенях, уменьшает явления андрогенизации у женщин (за счет нарушения процессов, опосредуемых гормон-рецепторными комплексами на уровне основных внутриклеточных механизмов).

А если все же случился аборт? Необходима эффективная реабилитация

Медикаментозная реабилитация после инструментального аборта Как? комплексная с обязательным включением КОК с низкой, но достаточно активной дозировкой ЭЭ ( не менее 30 мкг) и прогестином имеющим высокое сродство к рецепторам матки Почему? травма эндометрия; дефицит эстрогенов

Медикаментозная реабилитация после аборта 1 После медикаментозного и мини-аборта целесообразно применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) последнего поколения в течение 3 - 6 месяцев

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КАК? СТАНДАРТНАЯ 21 -ДНЕВНАЯ СХЕМА КОНТРАЦЕПЦИИ

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КАК? СХЕМА ПРОЛОНГИРОВАННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Схема кратковременного дозирования (задерживает менструацию на 1 -7 дней) + Схема длительного дозирования (задерживает менструацию от 7 дней до 3 месяцев)

КОМБИНИРОВАННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ: КАК? Монофазные низкодозированные КОК + + + «СЕЗОННЫЙ» РЕЖИМ ПРИЕМА КОК И. Т. Д

ДВУХФАЗНЫЕ КОК В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ РЕДКО, В СВЯЗИ С ВЫСОКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ЭТИНИЛЭСТРАДИОЛА — 50 мкг.

ТРЕХФАЗНЫЕ КОК ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ШИРОКО. СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В НИХ КОЛЕБЛЕТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА: В ФОЛЛИКУЛЯРНУЮ — ПРЕОБЛАДАЮТ ЭСТРОГЕНЫ, В ОВУЛЯТОРНУЮ — СОДЕРЖАНИЕ ОБОИХ ГОМОНОВ ВОЗРАСТАЕТ НЕЗНАЧИТЕЛЬНО, В ЛЮТЕИНОВУЮ — ВОЗРАСТАЕТ СОДЕРЖАНИЕ ПРОГЕСТЕРОНА.

ЧТОБЫ НЕ ДОПУСТИТЬ СИТУАЦИИ … 42% женщин прекращают прием оральных контрацптивов, не посоветовшись с врачом! 19% прекращают, не выбрав иной метод контрацепции 70% выбирают менее эффективный метод контрацепции Нежеланная беременность Rosenberg et al. , 1998

СОВРЕМЕННЫЙ КОК — ЯРИНА (30 мкг ЭЭ и 3 мг дросперинона), НАРЯДУ С АНТИАНДРОГЕННЫМ ОБЛАДАЕТ АНТИМЕНИРАЛОКОРТИКОИДНЫМ ЭФФЕКТОМ, ЧТО ПРЕДОТВРАЩАЕТ ТАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ, КАК ЗАДЕРЖКУ ЖИДКОСТИ, МАСТАЛГИИ И ПРИБАВКУ МАССЫ ТЕЛА. ЯРИНА ПРЕПАРАТ ВЫБОРА У ЖЕНЩИН С ПМС.

ПРИ НАЛИЧИЕ МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВЯНИСТЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ (ОВУЛЯТОРНЫХ) РЕКОМЕНДУЮТСЯ ВЫСОКОДОЗИРОВАННЫЕ МОНОФАЗНЫЕ КОК, СОДЕРЖАЩИЕ 50 мкг ЭЭ В ТЕЧЕНИИ ТРЕХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ ЦИКЛОВ ПОСЛЕ ЭТОГО ПЕРЕХОДИТЬ НА НИЗКОДОЗИРОВАННЫЕ КОК.

ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ « ПРОРЫВА» ПРОВОДЯТ ГОРМОНАЛЬНЫЙ ГЕМОСТАЗ: ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ КАЖДЫЕ 2 ЧАСА ПО 1 ТАБЛЕТКЕ ПРИМЕНЯЕМОГО КОК (ИЗ ДРУГОЙ УПАКОВКИ). МАКСИМАЛЬНАЯ ДОЗА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩАЯ СТОЙКИЙ ГЕМОСТАЗ, НЕ ПРЕВЫШАЕТ 3 ТАБЛЕТКИ В СУТКИ. ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ДОЗУ ПРЕПАРАТА ПОСТЕПЕННО СНИЖАЮТ КАЖДЫЕ 3 ДНЯ НА 1 ТАБЛЕТКУ В СУТКИ ДО 1 ТАБЛЕТКИ. ЕСЛИ КРОВОТЕЧЕНИЕ «ПРОРЫВА» ВОЗНИКЛО НА 3 -Й НЕДЕЛЕ, ТО НЕОБХОДИМО ПРЕКРАТИТЬ ПРИЕМ КОК НА 7 ДНЕЙ.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ КОК ТОШНОТА, БОЛЕЗНЕНОЕ НАГРУБАНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ, МЕЖМЕНСТРУАЛЬНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ОБЫЧНО ПРЕКРАЩАЮТСЯ НА 2 -3 -Й МЕСЯЦ ПРИЕМА КОК. Утомляемость, увеличение массы тела, повышение аппетита, снижение либидо, обусловленные действием прогестагенного компонента, имеют дозозависимый эффект и при микродозированном КОК встречаются реже.

После длительного приема КОК — более 3 лет — у некоторых женщин может наступить вторичная аменорея, в связи с гиперторможением яичника. Чаще это отмечается у пациенток с изначально неустойчивым менструальным циклом с гипофункцией яичника. Спонтанное восстановление цикла наблюдается в течение 3 месяцев.

Тем не менее о синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза после отмены КОК можно говорить, только исключив другие причины аменории и прежде всего гиперпролактинемию.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОК

1. Абсолютные: тромбофлебит, тромбоэмболия, сосудистые заболевания мозга в анамнезе; ишемическая болезнь сердца при наличии в анамнезе инфарктов, инсультов; декомпенсированные ССЗ; болезни печени, почек; прогрессирующий и длительно протекающий сахарный диабет;

2. Относительные противопоказания: мигрени; гестационный диабет во время предыдущей беременности или у наследственно отягощенных по диабету женщин; желтуха во время предыдущих беременностей, желчекаменная болезнь, холецистит с частыми обострениями; гипертоническая болезнь, развивающаяся в возрасте до 35 лет; эпилепсия, язвенный гастрит; язвенный гастрит, энтероколит.

ПОКАЗАНИЯ К ОТМЕНЕ КОК: внезапные нарушения зрения; повышение артериального давления; выраженная прибавка массы тела; длительная иммобилизация; планируемые хирургические вмешательства.

Противопоказания к применению КОК менялись на протяжении десятилетий по мере накопления опыта применения препаратов, изменения их состава. Метаболические эффекты КОК дозозависимы, и поэтому современные низкодозируемые препараты наиболее безопасны.

Низкодозированные КОК практически не влияют на артериальное давление и оказывают минимальное воздействие на липидный и углеводный обмен.

СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ КОК: начинать прием КОК лучше в 1 -й день очередной менструации при лактации применение КОК рекомендуется не ранее чем через 6 мес. после родов; переход с одного КОК на другой можно в любой период независимо от дня менструального цикла, если есть уверенность в отсутствие беременности (рекомендации ВОЗ, 2002) в случае отсутствия менструального кровотечения из-за недостаточной пролиферации эндомерия, перейти на КОК, содержащий 30 мкг ЭЭ или применить препарат с другим гестагеном; в случае необходимой отсрочки менструальных выделений прием следующей упаковки монофазных КОК можно без перерыва — отсрочка 3 недели; приеме трехфазных препаратов — принимаются таблетки третьей фазы с отсрочкой месячных на 7 дней;

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРЕХЦИКЛОВОГО ПРИЕМА МОНОФАЗНЫХ КОК: обильные менструации; эндометриоз; мигрень и эпилепсия клинические проявления которых уменьшаются при стабильном гормональном фоне; наличие симптомов отмены во время 7 -дневного перерыва (головные боли, ухудшение настроения).

РЕЛИЗИНГОВЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ (РГС)

РГС — комбинированные контрацептивы, содержащие зстрогены и прогестагены в виде влагалищного кольца (НОВАРИНГ) и трансдермального пластыря ( ЕВРА). Механизм действия — подавление овуляции, повышение вязкости цервикальной слизи.

В нашей стране с 2004 г. Успешно используется кольцо НОВАРИНГ, в состав которого входят этинилэстрадиол (15 мкг) и этоногестрел (производное дезогестрела 120 мг).

НОВАРИНГ — эластичное гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенового полимера этинилдинилацетата. За счет градиента концентраций НОВАРИНГ начинает действовать толь ко во влагалище, выделяя строго ограниченное количество гормонов ежесуточно в течение 21 дня — 15 мкг ЭЭ и 120 мг ЭГ.

– механизм действия Ежедневно выделяется : Механизм действия: 15 мкг этинилэстрадиола Подавление овуляции 120 мкг этоногестрела

ПРЕИМУЩЕСТВА НОВАРИНГА: минимальная доза эстрагенов; отсутствие первичного прохождения через гепатобилиарный тракт; эффект «плато» - стабильные концентрации гормонов, нет ациклических кровотечений; минимальное системное влияние; удобный режим приема (1 раз в месяц), обеспечивает хороший контроль цикла, отсутствие межменструальных кровянистых выделений; быстрое восстановление фертильности после прекращения приема препарата.

РЕЛИЗИНГОВЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ ПЛАСТЫРЬ ЕВРА — ОБЕСПЕЧИВАЕТ ТРАНСДЕРМАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ЭСТРОГЕНА (20 мкг ЭЭ) И ГЕСТАГЕНА (НОРЕЛГЕСТРОМИН). НЕДОСТАТОК — ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА «ПЛАТО» .

ПО СПЕЦИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ВОЗ БЫЛИ РАЗРАБОТАНЫ КОМБИНИРОВАННЫЕ ИНЪЕКЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ МЕЗИГИН И ЦИКЛОФЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ (1 МЕСЯЦ). У НАС В СТРАНЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ НЕ ПОЛУЧИЛИ.

ГОРМОНАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕТОЛЬКО ПРОГЕСТОГЕНЫ: МИНИ-ПИЛИ (ЭКСКЛЮТОН, МИКРОЛЮТ).

МИНИ-ПИЛИ СОДЕРЖАТ ТОЛЬКО ПРОГЕСТИНЫ НОРЭТИЛСТЕРОНОВОЙ И ЛЕВОНОРГЕСТРОЛОВОЙ ГРУППЫ, НАЗНАЧАЮЩИЕСЯ В НЕПРЕРЫВНОМ РЕЖИМЕ. ПРИМЕНЕНИЕ ОГРАНИЧЕНО И ВОСНОВНОМ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ЛАКТАЦИИ

НЕДОСТАТКИ ПРЕПАРАТОВ: длительные кровянистые выделения; снижение лактации; возможен переход прогестагенов в молоко; раннее прекращение лактации.

ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ПРОГЕСТАГЕННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ — инъекционные (ДЕПО ПРОВЕРА) и подкожные имплантанты (НОРПЛАНТ). ДЕПО ПРОВЕРА содержит 150 мг МЕДРОКСИПРОГЕСТЕРОНА, для контрацепции используется редко, широко применяется для лечения заболеваний эндометрия. НОРПЛАНТ — в настоящее время практически не используется.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ КОТРАЦЕПЦИЯ. ПОСТИНОР — содержит 0, 75 мг левоноргестрела (прогестаген); ОВИДОН, НОН-ОВЛОН (50 мкг ЭЭ+0, 25 левоноргестрела), принимают 2 таб. через 12 часов - еще 2 таблетки. Препараты принимаются в течение 1 часа после незащищенного coitus. Через 2 -4 дня после приема препаратов наступают менструальноподобные кровотечения и отторжение эндометрия.

ЦЕЛЬ ЭК: Предотвращение нежелательной беременности посредством нарушения механизмов: Овуляции • Оплодотворения • Имплантации •

Эскапел – эффективное средство для экстренной контрацепции 1, 5 мг левоноргестрела

Как принимать Эскапел? Одна таблетка (1, 5 мг левоноргестрела) принимается в первые 3 дня после секса «Чем раньше, тем лучше» эффективность: 95% в течение первых 24 часов 85% - от 24 до 48 ч и 58% - от 48 до 72 ч.

Как действует Эскапел? временно задерживается созревание яйцеклетки изменяет внутреннюю поверхность матки таким образом, что оплодотворенная яйцеклетка не может к ней прикрепиться

МЕФИПРИСТОН — антагонист прогестерона, применяется при экстренной контрацепции. Индуцирует синтез простагланинов, повышает сократительную активность миометрия, проницаемость капилляров с последующей миграцией лейкоцитов в эндометрий, приводя к отторжению эндометрия. Назначают в дозе 600 мг в течение 72 часов после полового акта. Не имеет противопоказаний, довольно многочисленных для КОК.

ВНУТИМАТОЧНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ВМК)

ВМК — наиболее популярный метод контрацепции в нашей стране до 1990 -х гг. Это обусловлено широким пропагандированием метода и отрицательным отношением КОК. Использовались медьсодержащие ВМК. В настоящее время ВМК не рекомендуются в связи с высоким риском воспалительных осложнений, развитием опухолевидных образований (миома, мастопатия) и большой частотой эктопической беременности.

Сегодня широко используется ВНУТРИМАТОЧНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ РИЛИЗИНГОВАЯ СИСТЕМА МИРЕНА, высвобождающая 20 мкг левоноргестрела в сутки: подавляет рост эндометрия; сгущает цервикальную слизь; снижает подвижность сперматозоидов в полости матки; на функцию яичников не влияет; приводит к минимальному содержанию прогестагена в крови; идеален для женщин на фоне лактации; эффективна в лечении эндометриозов и миом матки; эффективна в профилактике полипов, гиперплазии эндометрия.

СИСТЕМА МИРЕНА рассчитана на 5 лет. В первые 3 -6 месяцев возможны ациклические кровотечения, далее в течение года у 20% женщин развивается маточная форма аменореи.

Как работает Мирена? Каждый день Мирена выделяет минимальную дозу гормона ЛНГ в полость матки. Контрацептивный эффект основан на местном воздействии гормона: Цервикальная слизь сгущается, препятствуя проникновению сперматозоидов в полость матки Подвижность сперматозоидов в полости матки снижается Подавление роста и изменение морфологии эндометрия 2 3 1

ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (СТЕРИЛИЗАЦИЯ) (ДХС) Самый эффективный, экономный, безопасный, но НЕОБРАТИМЫЙ. Включает методы женской и мужской добровольной стерилизации.

ЖЕНСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. МУЖСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ достигается блокадой проходимости семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов в эякулят.

Добровольная хирургическая стерилизация разрешена в нашей стране с 1993 года женщинам старше 35 лет, имеющих двоих детей, с взятием письменного согласия.

Для выполнения стерилизации используется: лапаротомия (редко), при выполнении сочетается с другими хирургическими вмешательствами; минилапаротомия используется при выполнении операции непосредственно после родов, аборта; лапароскопия с оклюзией маточных труб (резекция, лигирование, коагуляция, наложение скобок).

ИССЛЕДОВАНИЯ ПО РАЗРАБОТКЕ КОНТРАЦЕПТИВОВ ПОСТОЯННО ПРОДОЛЖАЮТСЯ, ЗНАНИЯ ОБНОВЛЯЮТСЯ, ПОСТОЯННО РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ НОВЫЕ МЕТОДЫ И ПРЕПАРАТЫ. ИДЕАЛЬНОГО КОНТРАЦЕПТИВА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ НЕТ.

ПЕРСПЕКТИВНОЙ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ИММУНОКОНТРОЦЕПЦИЯ С ОБРАЗОВАНИЕМ АНТИСПЕРМАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

ПРОГРЕСС В СОЗДАНИИ НОВЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ БЕЗ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ВАЖНЕЙШАЯ СОЦИАЛЬНАЯ И МЕДИЦИНСКАЯ ЗАДАЧА.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!