Современные препараты для вспомогательных репродуктивных технологий 1

Современные препараты для вспомогательных репродуктивных технологий 1

2

МЕРК СЕРОНО Компания - мировой лидер в лечении бесплодия 3

Единственная в мире компания, обладающая рекомбинантной технологией производства всех трех гонадотропных гормонов, необходимых для лечения бесплодия (ФСГ, ЛГ, ХГЧ) Полный набор препаратов, обеспечивающий репродуктивный цикл с момента развития фолликулов до поддержки беременности 4

Препараты компании Мерк Сероно для лечения бесплодия: • Гонал-Ф – рек-ФСГ, единственный дозируемый по массе белка • Луверис – рек-ЛГ • Цетротид –антагонист Гн Рг • Овитрель – рекомбинантный хорионический гонадотропин • Крайнон – натуральный прогестерон в форме одноразового вагинального аппликатора 5

Современные препараты для ВРТ: введение • Первая в мире беременность после ЭКО, завершившаяся рождением Луизы Браун в 1978 г. , наступила в результате оплодотворения in vitro единственной яйцеклетки, аспирированной в условиях естественного менструального цикла, и последующего переноса эмбриона • В дальнейшем было показано, что при получении только одной яйцеклетки эффективность метода ЭКО остается очень низкой • В настоящее время получение преовуляторных яйцеклеток для ЭКО в условиях спонтанного менструального цикла производится крайне редко – при наличии противопоказаний к проведению КОГ Steptoe, Edwards и Purdy в день рождения Луизы Браун 25 июля 1978 6

Современные препараты для ВРТ: введение • Главное отличие цикла в большинстве программ ВРТ от естественного менструального цикла заключается в том, что под влиянием гормональной стимуляции добиваются одновременного созревания не одной, а нескольких яйцеклеток. • Затем для ЭКО яйцеклетки извлекают из яичников (процедура пункции фолликулов) и оплодотворяют вне женского организма (лабораторный этап) • Необходимость получения нескольких яйцеклеток обусловлена тем, что не каждая яйцеклетка может быть оплодотворена и не все эмбрионы имеют одинаковые шансы на успешную имплантацию • 7

Терминология • Контролируемая овариальная стимуляция (КОС), “индукция овуляции” – стимуляция роста одного-двух фолликулов для: ü Естественного зачатия (ановуляторное бесплодие при ненарушенной проходимости маточных труб) ü Внутриматочной инсеминации спермой мужа / донора • Контролируемая овариальная гиперстимуляция (КОГ), индукция суперовуляции – стимуляция роста нескольких фолликулов для: ü экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) ü ЭКО с интрацитоплазматическим введением сперматозоида (ИКСИ) ü ЭКО с донорской яйцеклеткой ü ЭКО в программах заместительного вынашивания беременности (суррогатного материнства) ü ЭКО для проведения преимплантационного генетического скрининга (ПГД) • 8

Этапы контролируемой овариальной гиперстимуляции Ø Ø Стимуляция одновременного роста нескольких фолликулов: монотерапия ФСГ или сочетание ФСГ + ЛГ Ø Контроль преждевременного эндогенного выброса (пика) ЛГ и спонтанной овуляции (управляемость цикла КОГ) – агонисты или антагонисты Гн. РГ Триггер финального созревания фолликулов – препараты ХГЧ 9

ФСГ • • Я од ин ! Контролируемая овариальная гиперстимуляция Гипотеза достаточности (порога) ФСГ(Brown, 1978): Овуляторной стадии достигают только те антральные фолликулы, у которых стадия рекрутирования совпадает с подъемом ФСГ в раннюю фолликулярную фазу 10

Принцип КОГ: продление периода подъема ФСГ для стимуляции одновременного роста нескольких фолликулов Я не од ин ок ! Инъекции ФСГ 11

Препараты фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов 1. Гипофизарные гонадотропины (Gemzell, 1958) 2. Человеческие менопаузальные гонадотропины – ЧМГ (Lunenfeld, 1960): Пергонал, Хумегон, Меногон 3. Высокоочищенный ЧМГ: Менопур 3. Урофоллитропины: Метродин, Фоллистим 4. Высокоочищенные урофоллитропин: Метродин ВЧ 5. Рекомбинантные препараты ФСГ: Гонал-Ф (фоллитропин альфа), Пурегон (фоллитропин бета) 6. Рекомбинантный препарат ЛГ: Луверис (лутропин альфа) 7. Комбинированный препарат рекомбинантных ФСГ 150 МЕ+ ЛГ 75 МЕ: Pergoveris (выпущен в 2007 году, в РФ пока не зарегистрирован) 8. В разработке - агонисты ЛГ и ФСГ; лиганд-рецепторные системы; ингибиторы энзимов 1 и 2 12

История создания препаратов гонадотропинов: гипофизарные экстракты • В 1930 г. Cole и Hart обнаружили, что экстракт сыворотки беременных кобыл обладает гонадотропной активностью. Клиническое применение у женщин началось в 1937 г. • В 1942 г. Zondek, Sulman, Ostergaard обнаружено, что после одного/двух циклов стимуляции сывороткой беременных кобыл яичники утрачивали чувствительность к такому воздействию (за счет образование “антигормонов” – по сути антител) • В 1941 г. Mazer и Ravetz выдвинута концепция двухэтапного протокола: стимуляция роста фолликулов с помощью экстракта сыворотки беременных кобыл и индукция овуляции с помощью ХГЧ. Предложено заменить сыворотку беременных кобыл на экстракты из гипофиза свиней и овец • В 1958 г. Gemzell предложил использовать гонадотропины из гипофиза погибших людей. В работах Bettendorf (1963) подтверждена возможность стимуляции яичников у женщин, подвергнутых гипофизэктомии, с помощью человеческих гипофизарных гонадотропинов 13

История создания препаратов гонадотропинов: менонотропины (ЧМГ) • В 1949 г. Pietro Donini предложил технику получения гликопротеинов из мочи Моча, содержащая ФСГ и ЛГ Колонка с каолином для абсорбции гликопротеинов из мочи Менотропин и уринарные белки (95%) • Биологическая активность менотропина – 5% • 1953 г. – успешная апробация препарата на биологических моделях (группа под руководством Borth* – cтимуляция роста фолликулов у крыс, подвергнутых гипофизэктомии) * - Borth R. , Lunenfeld B. et Watteville, de, H. 1954. Activite gonadotrope d'un extrait d'urines de femmes en menopause. Experientia. 10: 266 14

История создания препаратов гонадотропинов: менонотропины (ЧМГ) • 1957 г. – Pietro Bertarelli получил разрешение Ватикана на сбор мочи у женщин постменопаузального возраста в монастырях Италии, Испании и Нидерландов • 1959 г. - первый препарат гонадотропинов очищенный экстракт ч. МГ - Пергонал успешно апробирован у человека* • 1960 г. - ВОЗ признала Пергонал первым международным стандартом на человеческие мочевые гонадотропины • 1962 г. – группа под руководством B. Lunenfeld сообщила о 3 беременностях, наступивших после стимуляции роста фолликулов Пергоналом • Первые роды (Израиль) – девочка 3500 г * - Lunenfeld B. , Menzi A. and Volet B. 1960. Сlinical effects of human post-menopausal gonadotrophin. In: First International Congress of Endocrinology, Copenhagen, p. 587 15

История создания препаратов гонадотропинов: урофоллитропины • Вся последующая история представляет собой непрерывный поиск путей повышения чистоты препарата • Ряд исследований подтвердили отрицательное воздействие избыточных концентраций ЛГ на результаты стимуляции Менотропин Колонка с каолином, содержащая поливалентные антитела к ХГЧ • 1967 г. – предложена методика, позволяющая ограничить активность ЛГ в препаратах ч. МГ • 1980 г. – первые роды в рамках клинических испытаний урофоллитропина Урофоллитропин и уринарные белки (95%) • 1983 г. – регистрация первого урофоллитропина - Метродин 16

История создания препаратов гонадотропинов: высокоочищенные урофоллитропины • Дальнейшее усовершенствование технологии очистки позволило увеличить содержание ФСГ с 100 МЕ/мг белка до 9000 МЕ/мг* Урофоллитропин Разрушение комплексов “антитен-антитело” Колонка с каолином, содержащая моноклональные антитела к ФСГ • 1993 г. – регистрация урофоллитропина высокой чистоты – Metrodin HP • Доля ФСГ в препарате возросла до 95% Мочевые белки Урофоллитропин ВЧ * - le Cotonnec и соавт. , 1993; Howles и соавт. , 1994 17

До 1996 года ВСЕ гонадотропины создавались на основе мочи постменопаузальных женщин и содержали различные биологические примеси 1960 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 1983 1996 Мочевые белки ЛГ ФСГ Pergonal ® Metrodin. HP ® Gonal-F ® Менотропин Урофоллитропин Рекомбинантный высокой чистоты ФСГ “Чистота” мочевых препаратов и содержание в них ФСГ подвержены значительным колебаниям 18

Технология производства мочевых гонадотропинов 19

За 30 лет потребность в исходном материале возросла в 1000 раз. В отличие от препаратов, произведенных из дериватов крови, система сбора мочи не позволяет отследить происхождение серий мочи от соответствующих доноров 600000 Количество доноров Количество мочи (л) 120000. 000 600 120. 000 1965 Материал высокого качества 1975 1985 1990 Материал сомнительного качества 1995

Белковые примеси в препаратах мочевого происхождения ЧМГ ВЧ Белковые ФСГ примеси 1. van de Weijer et al. Reprod Biomed Online 2003; 7: 547– 557 21

Белковые примеси в препаратах мочевого происхождения Tрансферрин Гликопротеин Tamm Horsfall Белок, связывающий фактор некроза опухолей I Различные иммуноглобулины Урокиназа Эпидермальный фактор роста 22

Лекарственные вещества, обнаруживаемые в моче постменопаузальных женщин Седативные препараты Противовоспалительные препараты Анальгетики Антибиотики Дигоксин Антигипертензивные препараты Гормоны, в том числе ХГЧ? ! 23

Прионные белки и другие частицы вирусного/бактериального происхождения • Мочевые препараты подвержены риску загрязнения вирусами из донорской мочи • “Прионные белки секретируются с мочой. В результате процессов концентрации мочи их содержание увеличивается в 120 раз по сравнению с уровнем в сыворотке крови” • “Авторами обнаружена прион-специфическая изоформа прионного белка, устойчивого к воздействию протеаз, в моче инфицированных животных и людей (UPr. PSc)…” G. M. Shaked, Y. Shaked, Z. Kariv-Inbal et al. A Protease-resistant Prion Protein Isoform Is Present in Urine of Animals and Humans Affected with Prion Diseases. The Journal of Biological Chemistry. Vol. 276, No. 34, Issue of August 24, pp. 31479– 31482, 2001 24

Оценка активности партии препаратов: биологическая проба с использованием крыс (метод Steelman-Pohley) Инъекции ФСГ 1 раз в день x 3 дня Извлечение яичников на 4 -й день Рандомизация+ исходный ХГЧ Возраст самок крыс – 21 -22 дня Взвешивание яичников и обработка данных 25

Метод определения биоактивности Steelman-Pohley Измерение массы яичников - 20 % Медиана Европейская фармакопея + 25 % 75 МЕ: от 60 до 93. 75 МЕ 26

Овариальный ответ на стимуляцию разными партиями одного препарата ч. МГ 0. 6 Кол-во яйцеклеток/aмп 0. 5 Кол-во оплодотв. яйцекл/амп *p<0. 05 0. 4 0. 3 0. 2 †p<0. 05 0. 1 0 Лот 1 Лот 2 Rector NA, et al. Fertil Steril 60: 1082, 1993 Лот 4 *Values for lots 2 and 4 differ (p<0. 05; ANOVA) †Values for lots 1 and 2 differ (p<0. 05; ANOVA) 27

История создания препаратов гонадотропинов: рекомбинантные ФСГ, ЛГ и ХГЧ • Изоляция генов, кодирующих общую для молекул ФСГ, ЛГ и ХГЧ альфа-субъединицу и специфические бета-субъединицы, позволила использовать рекомбинантную технологию для производства гонадотропных препаратов • 1995 г. – регистрация первого рекомбинантного препарата гонадотропинов – фоллитропин альфа – Гонал-Ф • 2000 г. – регистрация единственных в мире рекомбинантных ЛГ (лутропин альфа, Луверис ) и ХГЧ (хориогонадотропин альфа, Овитрель ) Биореактор для синтеза рек-ФСГ 28

Задача технологии рекомбинантной ДНК – управление генетическим материалом клетки-хозяина с целью выработки определенного белка Внедрение в хромосомы клетки-хозяина Трансфекция Ядро Транскрипция DHFR Продукция м. РНК Векторы экспрессии Аппарат Гольджи Эндоплазма. Трансляция тический ретикулум Молекула рек-ФСГ Созревание Секреция 29

Преимущества рекомбинантных препаратов ü Отсутствие ограничений по объему выпуска препарата ü Жесткий контроль исходного материала и технологии производства ü Постоянство состава ü Содержание ФСГ и специфическая активность ü Эффективность Во всех партиях сохраняется неизменный профиль изоформ ü Безопасность В отличие от мочевых препаратов: Ø ~600 тысяч доноров мочи Ø Отсутствие контроля за состоянием их здоровья и принимаемыми препаратами Ø Отсутствие единого регулирования процедуры сбора мочи 30

Преимущества рекомбинантных препаратов ü Контроль и постоянство исходного материала – человеческие гены, кодирующие - и -субъединицы ФСГ – клеточная линия яичников китайского хомячка (СHO DUKI), которую применяют уже в течение 30 лет для выработки других комплексных белков (детально изучена, отличается высокой стабильностью) – строгий контроль рабочего банка клеток на стерильность и генетическую стабильность В отличие от мочевых препаратов: Ø ~600 тысяч доноров мочи Ø Отсутствие контроля за состоянием их здоровья и принимаемыми препаратами Ø Отсутствие единого регулирования процедуры сбора мочи 31

Преимущества рекомбинантных препаратов ü Постоянство состава – Технология производства минимизирует содержание деградированных и модифицированных молекул ФСГ – Контроль содержания окисленных форм и свободных субъединиц ФСГ (<5% окисленных форм) – Профиль изоформ соответствует гипофизарному ФСГ (p. Н 3. 5 -6. 1 против 3. 6 -6. 1 для натурального гипофизарного человеческого ФСГ) В отличие от мочевых препаратов: Ø Невозможность регулирования содержания окисленных форм и свободных субъединиц (может достигать 50%) Ø Наличие метаболизированных форм ФСГ Ø Отсутствие способов контроля изоформ в мочевых гонадотропинах 32

Преимущества рекомбинантных препаратов ü Содержание ФСГ и специфическая активность 5. 5 мкг белка – Степень очищенности и содержание ФСГ >99% – Доказанное высокое физикохимическое постоянство качества препарата позволила дозировать активный гликопротеин в составе фоллитропина альфа (Гонал-Ф) по массе белка: 5. 5 мкг / 75 МЕ ФСГ 75 МЕ – 13, 600 МЕ ФСГ/мг белка 33

Дозирование по массе белка методом SE-HPLC (ограничивающая по размерам жидкостная хроматография) прирост массы яичников крыс Наполнение по массе = Size Exclusion HPLC Вариабельность +25/-20% Вариабельность : ± 2% Оценка биопроб= 34

Преимущества рекомбинантных препаратов ü Эффективность: суммарная доза ФСГ, длительность стимуляции, количество полученных яйцеклеток и эмбрионов, частота клинических беременностей – ВРТ: Рандомизированные проспективные статистически значимые клинические исследования подтвердили преимущество по количеству полученных яйцеклеток и затратам препаратов (Bergh, 1997; Frydman, 2000; Schats и соавт. , 2000) – Протоколы индукции овуляции: общее количество и пороговая доза препаратов существенно ниже (Balasch и соавт. , 1998; Hugues и соавт. , 2001) – Частота клинических беременностей значительно превосходит мочевые препараты ФСГ (Daya и соавт. , 1999; Daya 2002) ü Безопасность – Не содержат белковых примесей и патогенных микроорганизмов (r-h. FSH product study group, 1998; Bergh 1999, van Rijkom и соавт. , 2002) 35

Преимущества рек. ФСГ, дозированного по массе Гонал-Ф, дозированный по массе: • одинаковый состав изоформ • постоянное и точное дозирование рек-ч. ФСГ Клиническое значение: ü Более стабильный овариальный ответ ü Снижение количества отмененных циклов ü Уменьшение продолжительности стимуляции ü Меньшие колебания частоты наступления беременности 36

Применение Гонал-Ф при ановуляторном бесплодии • Получен методом генной инженерии, не содержит примесей мочевого происхождения - вводится подкожно • Начало введения препарата в первые 7 дней • Контроль УЗИ и /или уровень эстрогенов в крови • Начальная доза препарата 75 -150 МЕ ежедневно • 37, 5 МЕ – шаг для повышения дозы для получения требуемого эффекта 37

Препарат Гонал-Ф (рек-ФСГ) • При КОГ для ЭКО назначают ежедневно обычно по 150 -200 -225 МЕ, начиная со 2 -3 дня цикла • Стартовая доза подбирается с учетом анамнеза, ИМТ, возраста пациентки, показателей овариального резерва • Проводят ультразвуковой мониторинг ответа яичников. При необходимости суточную дозу изменяют (максимально 450 МЕ). Варианты протоколов: step-up, step-down, step-up/step-down • Введение ФСГ продолжают в течение нескольких дней до достижения фолликулами адекватных размеров: лидирующий фолликул ≥ 18 мм и не менее 2 фолликулов ≥ 16 мм + достаточная толщина эндометрия ( ≥ 8 мм) 38

Фоллитропин альфа: флаконы 5. 5 мкг (эквивалентно 75 МЕ рек-ФСГ) ü Лиофилизированный порошок (сухое вещество) растворяют с помощью прилагаемого растворителя непосредственно перед инъекцией ü В 1 мл растворителя можно разводить содержимое до 3 флаконов препарата, чтобы уменьшить объем подкожной инъекции ü В случае назначения одновременно с Луверисом их можно смешивать в одном шприце 1 мл Игла для разведения Игла для инъекции 39

Фоллитропин альфа выпускается в 3 формах: мультидозовый вариант (флаконы 1050/450 МЕ) ü растворяют ОДИН раз, используют в течение 21 дня ü к флакону прилагается растворитель и 6/15 шприцов, градуированных в мкг и МЕ 450 МЕ (600 МЕ) 6 x 75 МЕ (8 x) 1050 МЕ (1200 МЕ) 14 x 75 МЕ (16 x) 0. 75 мл 6 шпр. 1. 75 мл 15 шпр. 40

Гонал-Ф (фоллитропин альфа) Инжекторы (шприц-ручки): Тонкая игла (29 G) Практичный и простой механизм установки дозы Прозрачный корпус для визуального контроля 41

Варианты шприц-ручек Гонал-Ф, предварительно заполненных раствором, дозированным по массе NEU • Шприц-ручка Гонал-Ф™ 900 МЕ (66 мкг) Общее количество: 1025 МЕ, дополнительно: +125 МЕ • Шприц-ручка Гонал-Ф™ 450 МЕ (33 мкг) Общее количество: 568 МЕ, дополнительно: +118 МЕ • Шприц-ручка Гонал-Ф™ 300 МЕ (22 мкг) Общее количество: 415 МЕ, дополнительно: +115 МЕ 42

Гонал-Ф Пурегон • Мета-анализ: ЧНБ выше! • Оценка активности партии препаратов: биологическая проба с использованием крыс • Дозирован по массе белка: более точное содержание МЕ на мкг белка • Ручка сразу готова к применению, после использования выбрасывается • Обязательна процедура установки картриджа • Доза устанавливается один раз • Не предусмотрена возможность визуального контроля за картриджем (состоянием раствора) • Прозрачный корпус позволяет отслеживать препарат • Необходимо ежедневно заново устанавливать дозу 43

Предпочтение пациентов: исследование С. Keck и соавт. (2005) Puregon Pen GONAL-f (Fb. M) Prefilled Pen 10 минут 6. 7 минут Время, затраченное на подготовку первой инъекции 2. 5 минуты 1. 5 минуты Время, затрачиваемое на подготовку дальнейших инъекций 87. 5 секунд 35 секунд 2 1. 3 Время, затраченное на изучение брошюры Уверенность в том, что пациентка ввела предписанную врачом дозу (шкала от 1 до 5 баллов) 44

Предпочтение пациентов: исследование Weiss (2007) “…большинство участниц исследования (68. 1%) выбрали предварительно заполненную шприц-ручку фоллитропина альфа против картриджей фоллитропина бета с ручкой-инжектором (24. 5%; P<0. 0001) и урофоллитропина с безыгольным устройством для разведения препарата и традиционными шприцами (7. 4%; P<0. 0001)” * - Один центр, 123 участника исследования (из них 81 женщин) 45

Простота применения Установка дозы. . . Подтверждение дозы. . . Инъекция. . . 46

Вариабельность от серии к серии: Гонал-Ф, дозированный по массе, и фоллитропин бета 14 r-h. FSH (mcg) Вариабельность в содержании белка (%) GONAL-f® Fb. M FSH protein content Batch# (2003– 2004) 12 12 10 8 6 4 2 0 1. 6 GONAL-f® Follitropin beta Fb. M 1. Bassett et al. Reprod Biomed Online 2005; 10: 169– 177 47

Частота беременностей в зависимости от препарата ФСГ 48

Преимущества Гонал-Ф перед другими препаратами, применяемыми для индукции овуляции • Высокая клиническая эффективность (максимальная из всех известных препаратов) • Безопасность • Оптимальное соотношение цена/качество • Удобство (шприц-ручка непосредственно готовая к применению, прозрачный корпус, 9 из 10 пациенток выбирают именно эту форму) 49

Рекомбинантный препарат лютеинизирующего гормона (ЛГ) Получен методом генной инженерии, не содержит примесей мочевого происхождения

Лутропин альфа • Совместно с ФСГ стимулирует рост фолликулов у пациенток с: ü гипоталамо-гипофизарными нарушениями (группа I по классификации ановуляторных состояний ВОЗ, базальный ЛГ < 1. 2 МЕ/л) • Существует мнение, что при ВРТ ЛГ также показан женщинам с: ü бедным ответом на стимуляцию в предыдущих попытках ü на фоне глубокой десенситизации гипофиза агонистами Гн. РГ 51

Различия между ЛГ-содержащими препаратами ЧМГ • Соотношение ЛГ: ФСГ 1: 1 • ЛГ-активность обусловлена ЛГ и ХГЧ • Экстракт мочи, содержит различные примеси Луверис • Изолированный ЛГ • Высокая специфическая активность • Точное дозирование • Не содержит примесей 52

Лутропин альфа • Форма выпуска: лиофизилированный порошок 75 МЕ + растворитель • Вводится подкожно • Для вспомогательных репродуктивных технологий назначают ежедневно обычно по 75 МЕ одновременно с Гонал-Ф (можно в одном шприце) • Варианты назначения: ü с первого дня стимуляции одновременно с Гонал-Ф ü с 6 дня стимуляции дополнительно к Гонал-Ф 53

Луверис • Луверис – первый и единственный препарат рек-ч. ЛГ, обеспечивает индивидуальный подбор терапии и существенно лучший контроль цикла, чем ЧМГ 1– 4 • Добавление Лувериса эффективнее монотерапии ФСГ в отдельных подгруппах пациенток 5, 6, 7 • Точность и возможности индивидуального дозирования ЛГ применении Лувериса превосходят ЧМГ 54

Этапы контролируемой овариальной гиперстимуляции Ø Ø Стимуляция одновременного роста нескольких фолликулов: монотерапия ФСГ или сочетание ФСГ + ЛГ Ø Контроль преждевременного эндогенного выброса (пика) ЛГ и спонтанной овуляции (управляемость цикла КОГ) – агонисты или антагонисты Гн. РГ Триггер финального созревания фолликулов – препараты ХГЧ 55

Механизм действия агонистов Гн. РГ Агонисты подавляют каскад за счет down-регуляции (сверхстимуляции) рецепторов 56

Препараты агонистов Гн. РГ • Диферелин (Beafour Ipsen): трипторелин 3. 75 мг и 0. 1 мг - в/м • Декапептил (Ferring): трипторелин 0. 1 и 0. 5 мг - п/к, в/м, декапептил депо 3. 75 мг • Золадекс (Astra Zeneca): гозерелин депо 3. 6 и 10. 8 мг - п/к, в/м • Люкрин депо (Abbot Laboratories): лейпролин 3. 75 и 7. 5 мг - в/м • Бусерелин (Фармсинтез): эндоназально Бусерелин депо – 3. 75 мг - п/к, в/м 57

Варианты протоколов с агонистами Гн. РГ • Длинный протокол: с 19 -22 дня (чаще с 21 -го) менструального цикла, предшествующего циклу КОГ до триггера ХГЧ с использованием формы депо: 3. 75 мг п/к 1 инъекция на 21 дмц с использованием ежедневной формы: 0. 1 мг п/к с 21 дмц • Супердлинный = ультрадлинный протокол: депо а-Гн. РГ 3. 75 мг каждые 28 дней в течение 3 -6 месяцев до КОГ, в цикле КОГ назначают а-Гн. РГ ежедневно с 1 дмц до введения ХГЧ • Короткий (flare-up) протокол: назначают а-Гн. РГ дейли 0. 1 мг ежедневно с 1 -го дмц до введения ХГЧ • Ультракороткий (flare-up) протокол: назначают а-Гн. РГ дейли 0. 1 мг ежедневно на 2 -й, 3 -й и 4 -й дмц 58

Антагонисты Гн. РГ Быстро блокируют рецепторы 59

Механизм действия антагонистов Гн. РГ ЛГ + ФСГ Рецептор Гн. РГ Десенситизация гипофиза Пострецепторный каскад Антагонист Гн. РГ 60

Влияние на уровень ЛГ аналогов Гн. РГ: быстрое подавление антагонистами Гн. РГ 61

Сравнение протоколов с аналогами Гн. РГ Более физиологичен Нет риска образования кист Нет синдрома отмены Антагонист Гн. РГ Назначение гонадотропинов Меньший расход гонадотропинов Эффект Десенситизац Назначение гонадотропинов вспышк ия и Агонист Гн. РГ Длительность стимуляции Цикл до лечения Длительность лечения 62

Цетротид® • Цетротид – единственный антагонист, обладающий сопоставимой эффективностью с агонистами Гн. РГ 1 -4 • Преимущество Цетротида – профиль безопасности с низкой частотой возникновения СГСЯ 2, 3, 14 • Продолжительность цикла с Цетротидом существенно меньше, чем длинного протокола назначения агонистов Гн. РГ 1, 2, 5 • Цетротид можно назначать по гибкому протоколу (по достижении лидирующим фолликулом 14 мм) 1, 9, 10, 16 63

Препарат антагонистов Гн. РГ • Цетротид – цетрореликса ацетат (Мерк. Сероно): 0. 25 мг п/к антагонист Гн. РГ, обеспечивающий безопасный, наиболее эффективый и гибкий контроль эндогенного выброса ЛГ Вариант протокола с антагонистами Гн. РГ: Мультидозовый (подкожно 0. 25 мг/сут, среднее кол-во инъекций - 5) ü Фиксированный – введение препарата начинают вечером 5 -го дня стимуляции или утром 6 -го дня стимуляции вне зависимости от размеров фолликула/фолликулов ü Гибкий – введение препарата начинают по достижении лидирующим фолликулом 14 мм в диаметре 64

Этапы контролируемой овариальной гиперстимуляции Ø Стимуляция одновременного роста нескольких фолликулов: монотерапия ФСГ или сочетание ФСГ + ЛГ Ø Контроль преждевременного эндогенного выброса (пика) ЛГ и спонтанной овуляции (управляемость цикла КОГ) – агонисты или антагонисты Гн. РГ Ø Триггер финального созревания фолликулов – препараты ХГЧ: ü подготовка хромосом в ядре клеточному делению, ü перестройка органелл в цитоплазме клетки, ü перепрограммирование цитоплазматического синтеза белков 65

Хорионический гонадотропин человека ХГЧ и ЛГ обладают равными биологическими возможностями по распознаванию и активации одних и тех же рецепторов. Различия касаются только степени их аффинитета: ь Сродство ХГЧ к рецепторам в 2 -4 раза выше ь Период полувыведения ХГЧ (около 30 часов) – в 3 раза дольше, чем у ЛГ (10 часов) Поэтому при назначении эквивалентных доз ХГЧ и ЛГ выраженность и продолжительность биологического действия ХГЧ более значительна по сравнению с ЛГ. Abdelmassih V, Comparison between uh. CG and rh. CG in IVF cycles, ASRM 2003 66

Препараты хорионического гонадотропина Мочевого происхождения (старое поколение): • Прегнил (Органон): 5000 МЕ в/м для КОС, 10000 МЕ для КОГ Рекомбинантный ХГЧ (новое поколение): • Овитрель (Мерк. Сероно): 250 мкг (эквивалентно 6500 МЕ) п/к, Клинические преимущества: ü постоянство от серии к серии, ü снижение риска синдрома пустого фолликула ü лучшая переносимость (частота местных и аллергических реакций) ü единая дозировка для КОС и КОГ Критерий назначения: через 24 -48 часов достижения фолликулами оптимальных размеров и последней инъекции ФСГ/ФСГ+ЛГ 67

Поддержка лютеиновой фазы после ВРТ Недостаточность лютеиновой фазы после КОГ обусловлена: ü Непосредственно пункцией фолликулов и аспирацией доли клеток гранулезы ü Действием аналогов Гн. РГ, подавляющих выработку ЛГ в первые дни после пункции фолликулов ü Введением овуляторных доз ХГЧ, подавляющего секрецию собственного ЛГ ü Суперфизиологическими концентрациями эстрадиола, подавляющими гипофиз и нарушающими процесс созревания эндометрия 68

Препараты для поддержки лютеиновой фазы после ВРТ Препараты натурального прогестерона (масляный раствор для в/м инъекций, Утрожестан, Крайнон) и прогестагенов (Дюфастон) Препараты натуральных эстрогенов (Эстрофем, Прогинова 2 -6 мг/сут, Эстрожель, Дивигель 1 -2 мг/сут) Препараты ХГЧ: схемы с мочевыми ХГЧ (Прегнил): 5000 МЕ в день переноса эмбрионов и по 1500 МЕ на 2 -й, 5 -й и 9 -й дни. Рекомбинантный ХГЧ не имеет дозировки для поддержки ЛФ. По данным мета-анализа, введение ХГЧ после КОС и КОГ сопровождается большей частотой возникновения и большей клинической выраженностью синдрома гиперстимуляции яичников 69

Oвитрель® • Oвитрель oбладает непревзойденной эффективностью по сравнению с 5000 МЕ и 10000 МЕ мочевого ХГЧ для ВРТ 1, 2 • Постоянство состава, высокая степень очищенности и точное дозирование увеличивают вероятность успешного исхода стимуляции • Oвитрель имеет единый простой режим дозирования для ВРТ и КОС (индукции овуляции) • Подкожное введение выгодно отличает Oвитрель от конкурентов мочевого происхождения, назначаемых внутримышечно 70

Пути назначения прогестерона • Натуральный прогестерон • Физиологические уровни в сыворотке крови • Инъекции масляного раствора болезненны • Oписаны “стерильные” абсцессы • Возможны аллергические реакции (масляная основа) • Затруднено самостоятельное введение (медсестра, родственники) • Натуральный Р и синтетические гестагены • Высокий уровень метаболизации (до 90%), циркуляция метаболитов (транквилизирующий эффект, сонливость) • Низкая биодоступность • Эффект первичного прохождения через матку • Предохранение от первичной элиминации в печени • Максимальная концентрация в органемишени, невозможность коррекции дозы по уровню Р в крови • Самостоятельное введение 71

Крайнон 8% гель • Биоадгезивный вагинальный гель натурального микронизированного прогестерона в форме одноразовых вагинальных аппликаторов, инновационная технология изготовления • Содержит 90 мг прогестерона – эквивалентно 600 мг утрожестана • Вводится ОДИН раз в сутки/двое-трое • Одна упаковка содержит 15 аппликаторов • Стартовый материал – дисгенин растительного происхождения (мексиканский ямс) 72

Аппликатор частично заполнен Доставляемая доза 1. 125 г Уровень заполнения 1. 45 г (аппликатор типа C) • Разработан для точной доставки 1. 125 г геля (содержит 90 мг прогестерона, по действию эквивалентен 600 мг утрожестана) • Гомогенный гель белого цвета мягкой консистенции со специфическим запахом • Перед применением необходимо встряхнуть аппликатор подобно термометру, чтобы гель сместился в нижний конец 73

Биоадгезия с поликарбофилом – инновационный подход к решению проблемы поступления прогестерона в женский организм Поликарбофил имитирует действие отрицательно заряженного гликопротеина – муцина, обеспечивая устойчивые связи с влагалищным эпителием вплоть до его отторжения (3 -5 дней) Прогестерон (в системе эмульсии) находится на переносчике Обеспечивается постоянное контролируемое поступление прогестерона в орган-мишень 74

Поликарбофил – специально разработанный носитель лекарственных веществ для вагинального введения Ш Поликарбофил не подвергается “вымыванию” из влагалища в отличие от других препаратов, не разработанных специально для вагинального введения Ш Поликарбофил – слабая кислота с высокой буферной емкостью – поддерживает р. Н влагалища в физиологических пределах ( 4. 5) и таким образом способствует защите от инфекционных агентов Ш Может абсорбировать воду в количествах, превышающих его собственный молекулярный вес в 100 -800 раз Ш Из-за крупных размеров молекулы не подвергается всасыванию Ш обладает иммуногенностью Не 75

Эмульсия “масло в воде” обеспечивает непрерывное контролируемое высвобождение Р (1) (2) Прогестерон частично растворим в водной и в масляной фазах Прогестерон поступает в ткани из водной фазы (1) Затраченные количества P 4 возмещаются из запасов масляной фазы, которая служит резервуаром суспензии (2) 76

Показания к применению ь Поддержание лютеиновой фазы, в т. ч. после ВРТ (индукции овуляции, ВМИ, ЭКО), при угрозе прерывания беременности и в целях профилактики привычного невынашивания, обусловленных недостаточностью прогестерона – один аппликатор (90 мг Крайнон 8%) ежедневно ь Угроза прерывания беременности (1 раз/двое суток) ь Заместительная гормональная терапия (в т. ч. в программах донорства яйцеклеток, переноса криоконсервированных эмбрионов) – 1 -2 аппликатора (90 -180 мг Крайнон 8%) ежедневно ь Крайнон 8% применяют для терапии вторичной аменореи, дисфункциональных маточных кровотечений, обусловленных недостаточностью прогестерона – 1 аппликатор (90 мг Крайнона 8%) через день с 15 по 25 день менструального цикла 77

Спасибо за внимание! 78