Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях , диагностике сахарного диабета. Хронические осложнения диабета. Д. мед. н. , профессор, зав. кафедрой внутренней медицины с эндокринологиею Луганского государственного медицинского университета Шкала Л. В.
Сахарный диабет – неинфекционная эпидемия ХХІ века Последствия развития хронических осложнений сахарного диабета Ампутации нижних конечностей – 60% l Слепота – 85% l Хр. почечная недостаточность – 50% l Сердечно-сосудистые катастрофы – чаще в 2 -4 раза l
Определение сахарного диабета СД – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, возникающее вследствие абсолютной или относительной недостаточности действия и/или синтеза инсулина, обусловленное воздействием экзогенных, иммунных, эндокринных и генетических факторов, что вначале приводит к нарушению углеводного обмена, а затем в целом гормонально-метаболического статуса, поражению сосудов, нервов, различных органов и тканей.
Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) 1. Сахарный диабет 1 типа - ИЗСД : v подтип 1 А – аутоиммунный, v подтип 1 В - идиопатический. 2. Сахарный диабет 2 типа - ИНСД: l с преимущественной инсулинорезистентностью (с ожирением), l с преимущественным дефектом секреции инсулина, q q q q 3. Вторичный или симптоматический СД на фоне: а – генетических дефектов β-клеток; б – генетических дефектов в действии инсулина; в - заболеваний экзокринной части поджелудочной железы (опухоль, воспаление, резекция, гемохроматоз); г - эндокринопатий (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз, феохромоцитома, глюкагенома, альдостерома); д – сахарного диабета, вызванного лекарственными или химическими веществами; е – инфекций; ж – необычных форм инсулиноопосредованного диабета; з – других генетических синдромов, сочетающихся с диабетом. 4. Сахарный диабет беременных.
Сахарный диабет этиологические факторы заболевания поджелудочной железы, печени, почек вирусные инфекции эндокринопатии стрессы, гиподинамия ожирение, атеросклероз прием “диабетогенных” препаратов алкогольная интоксикация Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность
Сахарный диабет 1 тип 2 тип абсолютная относительная инсулиновая недостаточность
Патогенез кетоацидоза Недостаточность инсулина Нарушения углеводного обмена Нарушения гормонального обмена Нарушения жирового обмена Нарушения белкового обмена Нарушения водноэлектролитного обмена
Нарушения углеводного обмена при сахарном диабете 1. Блокирование проникновения глюкозы в клетки “тканей-мишений” (мышцы, жировая ткань, печень). 2. Усиление глюконеогенеза. 3. Усиление гликогенолиза. ГИПЕРГЛИКЕМИЯ ГЛЮКОЗУРИЯ
Нарушения гормонального обмена при сахарном диабете 1. Рефлекторная гиперпродукция глюкогона. 2. Активация гипоталамо – гипофизарнонадпочечниковой системы. ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ГЛЮКОГОНА, КАТЕХОЛАМИНОВ, КОРТИКОТРОПИНА, СОМАТОТРОПИНА, КОРТИЗОЛА, ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНЕМИЯ
Нарушения белкового обмена при сахарном диабете 1. Усиление протеолиза. 2. Усиление синтеза глюкозы из аминокислот. Гипопротеинемия, аминоацидемия, дисаминоацидемия
Нарушения жирового обмена при сахарном диабете 1. Усиление липолиза. 2. Снижение липогенеза. 3. Нарастание кетогенеза. 4. Усиление синтеза триглицеридов. ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ, ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИНЕМИЯ, ГИПЕРКЕТОНЕМИЯ, КЕТОЗ
Нарушения водно-электролитного обмена при сахарном диабете 1. Полиурия. 2. Снижение синтеза бикарбонатов почками. ПОТЕРЯ ЭЛЕКТРОЛИТОВ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО К+, СНИЖЕНИЕ ЭЛИМИНАЦИИ Н+, УМЕНЬШЕНИЕ ОЦК, ПОВЫШЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА, ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ, АЦИДОЗ
Основные клинические проявления сахарного диабета v гипергликемия v обезвоживание v полиурия v общая слабость v жажда v сонливость v сухость во рту v фурункулез v глюкозурия v кожный зуд v снижение массы тела v повышенный аппетит
Поражение инсулинонезависимых тканей Мелких сосудов – МИКРОАНГИОПАТИИ Крупных сосудов. МАКРОАНГИОПАТИИ Нервов, нервных волокон. НЕЙРОПАТИИ
Патогенез микроангиопатий, нейропатий Хроническая гипергликемия - гликозилирование белков - активация полиолового пути окисления глюкозы - усиление процессов пероксидации УТОЛЩЕНИЕ БАЗАЛЬНЫХ МЕМБРАН СОСУДОВ ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС Нарушение гемостаза Снижение функциональной активности нервных волокон
Хронические осложнения сахарного диабета “Поздний диабетический синдром” синдром Диабетическая нефропатия Диабетическая ретинопатия Диабетическая нейропатия
Диабетическая ретинопатия Стадии развития по H. Turner, J. Wass (2006): l 1. Диабетическая ангиопатия или простая
Diabetic Retinopathy Blot Hemorrhages Flame Hemorrhages Cotton Wool Spot
Диабетическая нефропатия Стадии развития по C. E. Mogensen (1998) Параметры Стадии альбуминурия мг/л КФ мл/мин Креатинин мкмоль/л АД Гиперфункции почек < 30 Повышена Норма 60 -120 Норма Начальных структурных изменений < 30 Повышена Норма 60 -120 Норма (слегка повышено) 30 -300 Норма Повышен/ норма 80 -120 Повышено >300 Снижена Повышен 120 -400 Повышено >300 Резко снижена < 10 Резко повышен >400 Повышено Начальной нефропатии (микроальбуминурия) Выраженной нефропатии (протеинурия) Почечной недостаточности
Диабетическая нейропатия Поражение центральной нервной системы: - миелопатия - энцефалопатия l Поражение периферической нервной системы: l - диабетическая хроническая сенсорно-моторная полинейропатия l - диабетическая мононейропатия l l Автономная (вегетативная) нейропатия
Автономная диабетическая нейропатия Кардиоваскулярная нейропатия l Гастроинтестинальная нейропатия l Урогенитальная нейропатия l Нарушение функции потовых желез l l Нейропатия мозгового слоя надпочечников l Нарушение функции зрачка l Нарушение терморегуляции
Кардиоваскулярная диабетическая вегетативная нейропатия l Синусовая тахикардия (преимущественное поражение парасимпатической н. с. ) - ЧСС 90 -100 в 1 мин. , иногда до 130 в 1 мин - неэффективны β-адреноблокаторы Гиперчувствительность к катехоламинам - могут развиваться аритмии l Синусовая брадикардия (преимущественное поражение симпатической н. с. ) l Ортостатическая гипотензия (сидя, стоя) (нарушение симпатической иннервации ЮГА) - головокружение, потемнение в глазах, покрывается потом, может быть обморок, постуральное снижение АД общая слабость
Кардиоваскулярная диабетическая вегетативная нейропатия l Фиксированный сердечный ритм (при тотальной денервации сердца) - отсутствует зависимость ЧСС от ЧД - на ЭКГ : разница между RR не более 7 мм При тяжелых поражениях симпатической н. с. : l Развитие респираторного с-ма Пейджа и Уоткинса с внезапной остановкой сердца и дыхания l Безболевая форма инфаркта миокарда за счет “немой” ишемии миокарда
Гастроинтестинальная диабетическая автономная нейропатия l Нарушение функции пищевода (за счет атонии) - затруднение при глотании, изжога l Гастропарез (снижение моторики, секреции желудка) - чувство переполнения желудка, боли в эпигастрии - снижение аппетита - тошнота, рвота съеденной пищей l Диабетическая энтеропатия (поражение парасимпатической и симпатической н. с. ) - диарея : стул до 20 -30 раз в сутки, чаще после еды, ночью, стул водянистый, без крови, без тенезмов - иногда недержание кала - метеоризм, в некоторых случаях запоры l Дисфункция желчного пузыря (за счет атонии) - боли в правом подреберьи , горечь во рту
Урогенитальная диабетическая автономная нейропатия l Дисфункция мочевого пузыря - боли внизу живота - затруднение и урежение - мочеиспускания до 1 -2 раз в сутки - никтурия - на УЗИ: с-м остаточной мочи (за счет атонии) Дисфункция половых желез У мужчин: l - импотенция - снижение эрекции - ретроградная эякуляция У женщин: - снижение оргазма - сухость влагалища (за счет поражения n. vagus)
Нарушения функции потовых желез обусловлено нарушением симпатических влияний При длительном течении СД В начальных стадиях СД Усиление потоотделения Вкусовая потливость – С-м Gastastory Дистальный ангидроз и компенсаторный центральный гипергидроз (усиление потливости головы, шеи, груди) Профузное потоотделение после употребления некоторых продуктов: пряности, алкоголь маринады
Автономная диабетическая нейропатия Надпочечники нарушение секреции катехоламинов - артериальная гипотензия Нарушения терморегуляции - атипичные бессимптомные гипогликемии Дисфункция зрачка нарушение адаптации к свету
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей Обусловлена комбинированным поражением: l - микроангиопатии, l - макроангиопатии, l - полинейропатии. Стадии развития: Доклиническая - изменения выявляются только при инструментальных исследованиях. l Функциональная – появляются боли в дистальных отделах при длительной ходьбе, судороги в мышцах, бледность стоп, ослабление пульсации артерий стоп. l Органическая - синдром перемежающейся хромоты, похолодание конечностей, трофические расстройства. Отсутствует пульсация на подколенной артерии l Язвенно-некротическая или гангренозная – терминальная, заканчивается ампутацией конечности. l
Диабетическая стопа Формы диабетической стопы: l 1. Нейропатическая – в основе развитие сенсорной полинейропатии l - доязвенные изменения и язва стопы l - диабетическая остеоартропатия l 2. Ишемическая – развивается на фоне облитерирующих поражений сосудов нижних конечностей l 3. Нейро-ишемическая.
Диабетическая дермопатия - - Наличие “атрофических пятен” красно-коричневого цвета на передней поверхности голеней, - - Наличие диабетической ксантомы, - - Наличие пузырей, витилиго. - Часто у больных обнаруживаются карбункулы. фурункулы, Люпоидный некробиоз – Хроническое заболевание кожи, в основе микроангиопатии с последующей дезорганизацией соединительной ткани с отложением в ней липидов и некробиозом.
Диабетическая хайропатия l Одно из клинических проявлений артропатии. l Синдром хайропатии - синдром ограничения двигательной активности суставов, преимущественно кистей рук – синдром диабетической руки. Стадии развития по Бринку-Штаркману: 0 ст. -нарушений нет 1 ст. - утолщение кожи, ограничения движений нет 2 ст. - нарушение разгибания мизинцев 3 ст. - двустороннее поражение других пальцев 4 ст. - поражение пальцев и кистей стадия поражения пальцев, кистей, других суставов.
Диабетическая макроангиопатия Образование атеросклеротических l Изъязвление бляшек; l Локальное тромбообразование l бляшек; В результате прогрессирует атеросклероз, присоединяется ИБС, что в ряде случаев приводит к сердечно-сосудистым катастрофам.
Метаболический или “Х”-синдром l - инсулинорезистентность l - гиперинсулинемия l - нарушенная толерантность к глюкозе или СД 2 типа l l l - ожирение центральное или андроидное - дислипидемия - артериальная гипертензия Часто могут также быть еще и такие нарушения: l - гиперандрогения у женщин l - гиперурикемия l - полицитемия l - гипернатриемия
Диабетический гепатоз l Жировая инфильтрация печени – жировой гепатоз – как следствие длительной декомпенсации сахарного диабета и чрезмерного поступления свободных жирных кислот, нейтрального жира в гепатоциты. Печень увеличена в размерах, плотной консистенции. Как правило, повышен уровень общего холестерина, триглицеридов.
Методы диагностики 1. Определение гликемии. Норма 3, 33 – 5, 55 ммоль/л ( 60 - 100 мг%). 2. Определение глюкозурии. В норме отсутствует. 3. Определение кетонемии. В норме уровень кетоновых тел не 100 мкмоль/л или до 0, 1 ммоль/л. 4. Определение кетонурии, ацетонурии. В норме могут быть следы кетоновых тел. Если или - кетоз, если или - кетоацидоз 5. Гликозилированный гемоглобин – в норме 4 -6 %. 6. Определение фруктозамина - в норме 2 – 2, 8 ммоль/л. 7. Определение иммунореактивного инсулина. В норме = 86– 180 пмоль/л. При 1 типе СД ИРИ – снижен. При II типе СД ИРИ - повышен или в норме. 8. Определение С-пептида - в норме 1 - 2, 8 нмоль/л 9. Анализ мочи (определение протеинурии, микроскопия осадка). 10. Капилляроскопия (при СД утолщение базальной мембраны капилляров на 40 – 60% ) 11. Осмотр глазного дна - выявление диабетической ретинопатии. 12. Определение микроангиопатий путем прижизненной биопсии кожи, десен, желудка, почек.
Показания к глюкозо-толерантному тесту l - наличие СД у родственников, l l l l - избыточная масса тела, - мертворождение или крупный плод, - гиперлипидемия, - гипертензия неясного генеза, - гликемия после еды до 9, 9 ммоль/л, - реактивные гипогликемии, - сомнительный результат анализа гликемии
Диагностические критерии нарушений углеводного обмена (по глюкозо - толерантному тесту) Натощак Сахарный диабет Нарушенная толерантность к глюкозе Нарушенная гликемия натощак Здоровые лица Через 2 часа после углеводной нагрузки 6, 1 ммоль/л 11, 1 ммоль/л 6, 1 ммоль/л 7, 8 - 11, 0 ммоль/л 5, 6 - 6, 0 ммоль/л 7, 8 ммоль/л 5, 5 ммоль/л 7, 7 ммоль/л
Критерии компенсации сахарного диабета 2 -го типа (Европейская группа, 1999) 1. Отсутствие глюкозурии, кетоза, гипогликемических состояний 2. Гликемия тощаковая (адекватный уровень) < 6, 1 ммоль/л (удовлетворительный уровень) < 7, 8 ммоль/л 3. Постпрандиальная гликемия (адекватный уровень) < 7, 5 ммоль/л (удовлетворительный уровень) < 9, 0 ммоль/л 4. Гликозилированный гемоглобин < 6, 5 % (7, 0%) 5. Общий холестерин 4, 8 - 6, 0 ммоль/л 6. Артериальное давление (без протеинурии) < 135/85 мм рт. ст (с протеинурией) < 125/75 мм рт. ст 7. Индекс массы тела (для женщин) < 25 кг/см 2 (для мужчин) < 27 кг/см 2
Скачать презентацию Современные представления об этиологии патогенезе клинических проявлениях
CD.ppt