Современные позиции статинов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых

Скачать презентацию Современные позиции статинов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых

2013 Гродно Дислипидемии совр. пр. лечения.ppt

Количество слайдов: 101

Современные позиции статинов в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний Пырочкин В. М.

Сердечно-сосудистые заболевания Продолжающийся рост количества сердечно-сосудистых заболеваний диктует необходимость разработки новых подходов не только к их лечению, но и предупреждению.

Факторы, обуславливающие смертность (World Health Report 2002) l 10 основных факторов риска обуславливают одну треть смертей в мире l Факторы риска вызывающие преждевременную смертность включают: l Высокий холестерин - 4. 4 миллиона смертей (7. 9% от общей) - 40. 4 миллиона DALYs* (2. 8% от общей) l курение - около 4. 9 миллиона смертей l Высокое артериальное давление - 7. 1 миллионов смертей *DALY; disability-adjusted life years The World Health Report 2002.

Фремингемское исследование: Соотношение между уровнем холестерина и риском ИБС 150 Случаи ИБС на 1000 125 100 75 50 25 0 <204 (<5. 3) 205 -234 (5. 3 -6. 1) 235 -264 (6. 1 -6. 8) 265 -294 (6. 8 -7. 6) >295 (>7. 6) Холестерин сыворотки, mg/d. L (mmol/L) Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4 -12

АГ и дислипидемия • Западная Европа – АГ и гиперхолестеринемия наблюдалась у 35% населения Tunstal-Pedoe H. et al. , 2004 • Проспективное 14 -летнее наблюдение за состоянием 3310 врачей (Physicians Health Study) показало, что дислипидемия являлась независимым фактором, ассоциированным с повышенным риском развития АГ у мужчин • РБ при обследовании 1035 пациентов с АГ у 36% женщин и 30% мужчин выявлена гиперхолестериемия • Гиперхолестеринемия среди населения многих стран распространена более широко, чем АГ

АГ и дислипидемия • В самом большом рандомизированном исследовании HPS назначение симвастатина в дозе 40 мг больным с установленным диагнозом сердечно–сосудистого заболевания привело к значительному снижению кардиальных и церебральных событий по сравнению с группой плацебо. Такой благоприятный эффект наблюдался среди больных с АГ, составлявших около 41% всей когорты лиц в этом исследовании, и не зависел от режима антигипертензивной терапии. • Аналогичные результаты были получены на фоне применения правастатина у пожилых больных в исследовании PROSPER, из которых 62% были с АГ. • Целесообразность применения статинов была доказана вскоре в ходе исследования ASCOT – одного из крупнейших современных рандомизированных испытаний у больных АГ. Эти данные стали поводом для досрочного прекращения исследовании ASCOT–LLA – ввиду убедительной пользы статинотерапии и неэтичности дальнейшего приема плацебо в группе сравнения.

Показания для назначения статинов у пациентов с АГ • Пациенты с ССЗ или СД 2 типа • Пациенты без ССЗ до 80 лет, но с высоким риском развития смерти от ССЗ в течение 10 лет (> 5%), даже при нормальном содержании ОХ и ХС ЛПНП в крови • Пациенты со средним риском развития смерти от ССЗ в течение 10 лет (1 -4%) и при повышенном СРБ в крови

В настоящее время получены убедительные доказательства принципа • "чем ниже уровень холестерина, тем меньше сердечно-сосудистый риск".

Связь между снижением уровня ХСЛНП и сравнительным риском ИБС 3. 7 2. 9 Сравнительный риск ИБС 2. 2 (Log Scale) 1. 7 Теоретически, риск ИБС исчезает при уровне ХС-ЛНП 40 мг/дл (1, 0 ммоль/л) 1. 3 1. 0 40 70 100 LDL-C, mg/d. L 130 160 190 Reprinted with permission from Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227– 239.

Результаты реализации профилактических программ ♦ США 1970 -1992 смертности от ИБС - 51% от инсультов - 60 % ♦ Финляндия 1970 -1992 смертности от ССЗ в 2 раза ♦ Россия 1970 -1992 смертности от ССЗ на 26% Источник: Сб. « К здоровой России» , М. , 1997, стр 9.

Вклад в снижение смертности от ИБС различных медицинских технологий Канада (р-н Онтарио) 1994 г – 2005 г Смертность снизилась на 35% (с 191 до 125 смертей на 100 000) Хирургические и терапевтические методы 43% Снижение факторов риска 48% ОХ – 23% Острый ИМ – 8% Стабильная ИБС – 17% САД – 20% СН – 10% Увеличение распространенности СД привело к увеличению смертности от ИБС на 6% Повышение ИМТ – на 2% JAMA 2010: 303; 1841 -1847

Клинические проявления

Семейная гиперхолестеринемия II а типа ♦ 1 : 500 в популяции ♦ Дефект ЛНП рецептора ♦ Общий холестерин > 8 -10 ммоль/ л ♦ Триглицериды в норме ♦ Атеросклероз в 40 -50 лет

Гипертриглицеридемия ♦ «Хорошие триглицериды» Гиперэстрогенемия Алиментарная гипер. ТГ Семейная гипер Тг IV типа ♦ «Плохие триглицериды» Семейная комбинированная ГЛП Синдром Тг ХС-ЛВП Сахарный диабет Метаболический синдром B. Brewer. 2000

Оптимальные значения уровней холестерина и триглицеридов у практически здоровых лиц Норма Америка Европа Холестерин общ. <4, 5 <5, 0 Холестерин ЛПН <2, 6 <3, 0 Холестерин ЛВП >1, 0 -1, 2 Триглицериды <1, 77

Первоочередная задача – снижение ХС ЛПНП Категория риска Характерная клиническая ситуация (Портреты пациентов) - ОКС - После реконструктивных операций на сосудах Очень высокий сердца риск - Больные с несколькими ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ > 10% Высокий риск Низкий риск Целевой уровень ХС ЛПНП ≤ 1, 8 ммоль/л (≤ 70 мг/дл) и/или по крайней мере 50% снижение - С любыми (не острыми) клиническими проявлениями ИБС - СД 2 типа - Без ИБС, но с несколькими ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ 5 -9% ≤ 2, 5 ммоль/л (≤ 100 мг/дл) Без клинических проявлений ИБС, но есть: - отягощенный семейный анамнез, - несколько ФР, по таблице SCORE 10 -летний риск смерти от ССЗ 1 -4% ≤ 3, 0 ммоль/л (≤ 115 мг/дл)

Польза от снижения Холестерина Риск смерти (log odds ratio) Мета-анализ 38 исследований по первичной и вторичной профилактике атеросклероза -0. 0 -0. 2 -0. 4 -0. 6 Общая смертность (p=0. 004) Смертность от ИБС (p=0. 012) -0. 8 -1. 0 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 % снижения холестерина Gould AL et al. Circulation. 1998; 97: 946– 952

Лечение больного с АГ в 2012 году Антигипертензивный препарат (комбинированный) Статин Антитромбоцитарный препарат (по показаниям)

Модификация образа жизни

Коррекция липидного обмена ♦ Гиполипидемическая терапия Монотерапия Комбинированная терапия ♦ Радикальные методы Экстракорпоральные методы Операция илеоцекального шунтирования Пересадка печени Генная терапия

Продукты питания, содержащие холестерин Приблизительное содержание холестерина мг на 100 г продукта Мозги 3150 Желток 1400 1 желток в среднем 300 Почки 365 Печень 340 Топленое масло 300 Устрицы 260 Масло сливочное 240 Омары 180 Язык 140 Угорь 140

Креветки, крабы 130 Свиной смалец и сало 100 Жареная колбаса или сардельки Твердый сыр 45% жирности Макаронные изделия 100 Колбасные изделия (в среднем) Мясо (в среднем) 95— 100 95 90 70— 80

Лечение гиперлипопротеидемий Гиполипидемические препараты: • - Статины ингибиторы ГМГ-Ко. А-редуктазы • - Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиб • - Фибраты – гемифиброзил, безафибрат, ципрофибрат, фенофибрат, трайкор • - Свободные жирные кислоты (ионообменные смолы) – холестирамин, колестипол, колесевелам • - Никотиновая кислота – ниацин, эндурацин • - Омега-3 ПНЖК – омакор.

Ингибиторы ГМГ-Ко-А-редуктазы (Статины) Статины являются структурными ингибиторами фермента гидроксиметилглутарил коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-Ко. А), основного фермента, регулирующего биосинтез холестерина в гепатоцитах.

Классификация статинов • I поколение – Ловастатин, поколение Правастатин, Симвастатин • II поколение - Флувастатин поколение • III поколение - Аторвастатин поколение • IV поколение – Розувастатин поколение Природные Синтетические

Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена. Почему статины? Ø Статины наиболее эффективно из всех гиполипидемических препаратов снижают уровни ХС ЛПНП, обладают противовоспалительным действием Ø Статины – наиболее безопасные из всех гиполипидемических препаратов Ø Статины – единственная группа гиполипидемических препаратов с убедительным доказанным влиянием на прогноз

Исследования последнего десятилетия демонстрируют некоторые четкие закономерности применении статинов гипохолестеринемическая активность статинов определяется дозой (чем она выше, тем больше снижение уровня ХС ЛПНП в крови); • плейотропные эффекты статинов могут быть дозозависимыми (например, противовоспалительный); • клиническая польза статинов напрямую связана с исходной величиной сердечно-сосудистого риска (ССР) пациента (выше ССР – ярче клинический эффект) и более выражена во вторичной профилактике; •

• терапевтический эффект статинов в полном объеме заметен при достижении оптимальных (целевых) уровней ХС ЛПНП (ниже ХС ЛПНП – лучше эффект); • проявление позитивного действия статинов сопряжено со сроками начала терапии (раннее назначение – более быстрый эффект); • клиническая эффективность статина не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП (эффект наступает и при высоких, и при низких концентрациях ХС ЛПНП); • прием статина не определяется полом пациента, возрастом, пациента, сопутствующей терапией; • если статин показан пациенту, его следует назначить.

Из всех статинов только один розувастатин способен снизить уровень ХС ЛПНП более, чем на 50%

Исследование STELLAR с гиперхолестеринемией ü Доказана максимальная гиполипидемическая активность розувастатина ü 2268 пациентов

Розувастатин эффективней симвастатина и аторвастатина снижает уровень ХС ЛПНП 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг 10 мг 20 мг 40 мг Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152 -160

Розувастатин эффективней симвастатина и аторвастатина повышает уровень ХС ЛВНП Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152 -160

Розувастатин уже в стартовой дозе 10 мг позволяет достичь целевого уровня ХС ЛПНП у большинства пациентов Jones P et al for the STELLAR study group. Am J Cardiol 2003; 92: 152 -160

Розувастатин в дозе 5 мг/сут cнижает до оптимальных значений уровень ТГ у пациентов с умеренной комбинированной ГЛП При использовании всего 5 мг розувастатина в сутки у больных с умеренной комбинированной ГЛП уровень ТГ снижается на 16% Teramoto T. , Watkins C. , 2005

Progression of Atheroma

НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ Если говорить о новых тенденциях в изучении процессов атеросклероза, то сравнительно недавно вошла в широкий обиход и приобрела большое значение «концепция ремоделирования сосуда» (Glagov S. et. al. ), при котором бляшка растет не в просвет сосуда, а внутрь его стенки.

НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ Это ведет к появлению больших по размеру бляшек, но не сопровождается клиническими проявлениями, поскольку отсутствует гемодинамически значимый стеноз сосуда. Такие бляшки являются нестабильными и очень угрожающими, что и объясняет нередкий феномен первого проявления ИБС сразу в виде инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Новая парадигма Порог Десятилетия Здоровье Месяцы-дни Годы-месяцы Субклиника Симптомы Тромб Интима Медиа Просвет Бляшка • • • Нестабильная стенокардия Нестабильная бляшка без сужения Сложная диагностика (IVUS, MRI) Часто инфаркт миокарда и внезапная смерть Несложно предотвратить

Атеротромбоз: тромб на атеросклеротической бляшке Стабильная Нестабильная Тромбоциты Липидная сердцевина Толстая фиброзная капсула Клетки воспаления Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995; 92: 657 -671. Тонкая фиброзная капсула

Тромбоциты высвобождают медиаторы воспаления и вызывают воспаление стенки сосуда и нестабильность бляшки Модуляторы воспаления • Тромбоспондин • Лиганд CD 40 • Тромбоцитарный фактор 4 фактор роста • RANTES • Оксид азота Активированны е тромбоциты Нестабильн ая бляшка RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted). Libby P, et al. Circulation. 2001; 103: 1718 -1720. Разрыв бляшки и тромбоз

Поперечное сечение атероскл. бляшки с эрозией эндотелия

СТАБИЛЬНОСТЬ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ Окисленные ЛПНП генетически закрепленная восприимчивость Гладкомышечные клетки - восстановление ? инфекция воспаление - макрофаги, Т клетки Стабильность бляшки Нестабильность бляшки

Концепция «мультифокального воспаления» Ишемический инсульт Инфаркт миокарда Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1– 6 Транзиторные ишемические атаки Стенокардия: • Стабильная • Нестабильная Периф. артерии: • Перемеж. хромота • Боль в покое • Гангрена

Европейское общество по атеросклерозу (EAS) и Европейское общество кардиологов (ESC) 2011 год: принято первое совместное ESC + EAS руководство по лечению дислипидемий Основные постулаты: 1. В качестве основы для решения о лечении должны применяться 4 уровня сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE - очень высокий, средний или низкий риск 2. Первичная цель терапии – ХС ЛПНП 3. Дислипидемия является основным фактором риска ССО у людей с сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом

Почему статины? Данные мета-анализов показывают, что при снижении в крови концентрации ХС ЛПНП на 30% посредством статинов можно ожидать уменьшения риска развития ИМ на 33%, МИ – на 29%, ССО – на 28%, общей смертности – на 22% объема атеромы – на 3%.

Риск развития середечно-сосудистых событий на 28% ниже применении розувастатина по сравнению с другими статинами Снижение частоты сердечно-сосудистых событий 0% 10% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с другими статинами -28% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с АТОРВАСТАТИНОМ -17% РОЗУВАСТАТИН в сравнении с СИМВАСТАТИНОМ -29% 20% n = 76 147 (95%CI) Heintjes et al, Current Medical Opinion and Research, 2009

Исследование JUPITER ü 17 802 пациентов с высоким уровнем СРБ

Кумулятивная частота возникновения (%) Исследование JUPITER. Розувастатин достоверно снижает риск развития инфаркта миокарда на 54% Розувастатин Плацебо p=0, 0002 54% Годы n = 17 802 Ridker P. M. et al , 2008

Кумулятивная частота возникновения (%) Исследование JUPITER. Розувастатин достоверно снижает риск развития инсульта на 48% Розувастатин, 20 мг/сут Плацебо p<0, 002 48% n = 17 802 Годы Ridker PM, Glynn R. International Stroke Conference 2009; February 19, 2009; San Diego, CA.

Исследование ASTEROID Доказана возможность розувастатина вызывать регресс атеросклеротических бляшек (в коронарных артериях)

Пример значительной регрессии коронарного атеросклероза в исследовании ASTEROID До исследования Розувастатин 40 мг/сут в течение 2 лет

Результаты исследования ORION В обеих группах (РЗВ 5 и РЗВ 40) за 2 года: снижение % «опасных» бляшек в сонных артериях на 41, 4 % (p=0, 005) Underhill HR et al. Am. Heart J. 2008 Mar; 155(3): 5

МЕРТЕНИЛ® – самый эффективный и быстродействующий статин с полным спектром дозировок Состав таблеток: розувастатин кальция Формы выпуска: Мертенил 5, 10, 20 и 40 мг № 30

МЕРТЕНИЛ® Уникальные особенности Ø Статин 4 поколения – максимальная эффективность и безопасность Ø Быстрое начало действия (90% эффективности через 2 недели терапии), быстрая стабилизация атеросклеротической бляшки Ø Отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий – препарат выбора при лечении пациентов с дислипидемией и сопутствующей патологией Ø Наличие исследований, подтвердивших высокую эффективность препарата

МЕРТЕНИЛ® терапевтически эквивалентен оригинальному розувастатину Динамика уровней ХС ЛПНП у пациентов в группах Мертенила® и оригинального розувастатина на протяжении 12 недель терапии - 40% А. М. Пристром, С. В. Самоходкина, М. Л. Крейтер, А. Г. Гуменюк, 2013 - 43%

p > 0, 05 А. М. Пристром, С. В. Самоходкина, М. Л. Крейтер, А. Г. Гуменюк, 2013

Безопасность розувастатина Ø Минимальное воздействие розувастатина на уровни Ас. АТ, Ал. АТ и КФК выгодно отличает его от других статинов Ø Незначительное взаимодействие розувастатина с цитохромом P 450 (2 C 9‚ 2 C 19) приводит к минимуму клинически значимых лекарственных взаимодействий

Розувастатин - минимум клинически значимых лекарственных взаимодействий Препарат Аторвастатин Ловастатин Симвастатин Розувастатин Противогрибковые препараты: азолы + + + - Блокаторы кальциевых каналов - + + - Циклоспорин + + Эритромицин и др. макролиды + + + - Гемфиброзил НД + + + Фенофибрат НД НД - - Ниацин - + - - Варфарин + + Ингибиторы ВИЧ протеаз + + + -

Мертенил® удобно принимать! Ø 1 раз в день Ø В любое время суток Ø Независимо от приема пищи

Вкусы у меня простые, Я предпочитаю все самое лучшее Сэр Уинстон Черчилль

Плеотропные эффекты статинов – «дополнительный бонус» • Стабилизация атеросклеротической бляшки (что проявляется значимым антиишемическим действием) • Противовоспалительное действие (снижение синтеза медиаторов воспаления) • Улучшение функции эндотелия (увеличивают синтез NO эндотелием, что ведет к уменьшению вероятности спастических реакций) • Уменьшение перекисного окисления липидов • Антитромботический эффект (уменьшение агрегации тромбоцитов, уменьшение вязкости крови) • Проявляют иммуносупресивные свойства

Статины и ОКС • Столь благоприятное влияние статинов на течение ИБС послужило основанием для дальнейших исследований, изучавших их влияние на клинические исходы обострения коронарной болезни, т. е. при ОКС. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Под этим термином понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС)

LUNAR (Limiting UNdertreatment of lipids in ACS with Rosuvastatin) • Результаты сравнительной оценки приема РЗВ 20 и РЗВ 40 с АТВ 80 у больных с ОКС могут представлять интерес по нескольким причинам. Полученные в ходе исследования данные, свидетельствующие о том, что применение РЗВ 20 не менее эффективно, чем использование АТВ 80, для снижения концентрации ХС при сходной безопасности терапии позволяют предположить возможность приема розувастатина в такой дозе в качестве альтернативного приему АТВ 80 подхода к терапии статинами у больных с ОКС.

• По результатам другого метаанализа (Cochrane Database, 18 исследований, 14 303 пацианта) отмечено достоверное снижение частоты возникновения нестабильной стенокардии на фоне применения статинов в течение 4 месяцев после развития ОКС. Vale N. , Nordmann A. J. Schwartz G. G. et al. Statins for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2011; CD 006870. pub 2.

Цель данного исследования заключалась в изучении роли розувастатина в комплексной терапии больных с ОКС. • • • Все пациенты были распределены на 2 сравнимые группы методом случайной выборки. Обе группы получали терапию нитратами, дезагрегантами, антикоагулянтами, фибринолитиками, b-блокаторами, ингибиторами АПФ (ИАПФ). Существенных различий в базисной те рапии между группами не было. Кроме стандартной терапии пациенты 1 -й группы получали розувастатин (Мертенил, Гедеон Рихтер, Венгрия) в дозе 40 мг 1 раз в сутки, который назначали в 1– 2 -е сутки ОКС. Результаты: • Обнаружено достоверное снижение уровня ОХС на 43, 5, ХС ЛПНП –на 59, 1, триглицеридов – на 32, 5%. • Улучшение структурно-функциональных параметров сердца, обратное развитие ремоделирования • Улучшение диастолической функции ЛЖ • Увеличение толерантности к физической нагрузке • Уменьшение эпизодов неблагоприятных исходов заболевания

• Выявлен ряд закономерностей, отражающих улучшение показателей микрогемодинамики у больных с ОКС на фоне терапии розувастатином. • По данным суточного мониторирования ЭКГ выявлено уменьшение частоты эпизодов ишемии и и продолжительности, повышение антиаритмического эффекта проводимого лечения при дополнительном назначении розувастатина. • Таким образом, Мертенил можно рассматривать как средство, улучшающее прогноз и течение ОКС.

• Заключение: • имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о безопасности раннего начала терапии статинами при ОКС (еще в период госпитализации) и о способности статинов благоприятно влиять на прогноз непосредственно после развития ОКС. • Больным с ОКС, перенесшим хирургическое инвазивное или неинвазивное вмешательство на коронарных артериях, требуется назначение статинов с первых дней поступления в стационар, независимо от уровня холестеринемии. РМЖ № 31, 2011

СТАТИНЫ И ОКС • Статины следует назначать всем больным ИМ независимо от уровня ХС • При госпитализации станины следует назначать как можно раньше • Следует принимать статины в большой дозе с достижением целевого ХСЛПНП < 1, 8 ммоль/л. • Предпочтительно применение розувастатина (Мертенил), имеющего лучший метаболический профиль, в дозе 20 -40 мг , которая эквивалентна 80 мг аторвастатина • Повторное исследование липидов следует проводить через 4 -6 недель лечения статинами

Целями гиполипидемической терапии является снижение уровней общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), Apo-B. При этом повышение уровней липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) не оказывает значительного влияния на прогноз пациентов и является косвенным эффектом проводимой терапии.

Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы) С появлением статинов значение секвестрантов ЖК в терапии ГХС существенно снизилось. В настоящее время их чаще используют как дополнительные средства к терапии статинами у больных с высокой гиперхолестеринемией (ОХС >7, 0 -8, 0 ммоль/л). Секвестранты ЖК в России и в РБ в настоящее время не зарегистрированы (март 2009 года). Классификация В клинической практике за рубежом применяют следующие секвестранты ЖК: Холестирамин 24 г/c (Квестран, Квестран-лайт, Превалит) Колестипол 24 г/c (Колестид), Холестагел 4, 5 г/c Колесевелам 3, 8 г/c (Велхол).

Лечение гиперхолестеринемии Необходимо назначение статинов в самых высоких рекомендуемых дозировках или в максимальных переносимых дозировках для достижения целевого уровня. В случае непереносимости статинов могут быть назначены секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота В случае непереносимости статинов может применяться ингибитор кишечной абсорбции холестерина эзетимиб в качестве монотерапии или в комбинации с секвестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой Если не достигнуты целевые уровни холестерина, то возможно комбинированное применение статинов с ингибитор кишечной абсорбции холестерина или секвестрантами желчных кислот, или никотиновой кислотой

Ингибитор кишечной абсорбции холестерина Эзетимиб В России зарегистрирован один ингибитор абсорбции ХС в кишечнике – Эзетимиб (Эзетрол™, Schering-Plough/MSD). Механизм действия Эффект эзетимиба заключается в ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкой кишки. Эзетимиб можно назначать в виде монотерапии для лечения больных с гетерозиготной формой СГХС, которые не переносят в силу различных причин терапию статинами. Эзетимиб можно назначать в комбинации со статинами у больных гетерозиготной формой СГХС, если: • уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2, 5 ммоль/л) на фоне максимально высоких доз статинов (симвастатин 80 мг/сут) аторвастатин 80 мг/сут; • отмечается плохая переносимость высоких доз статинов. Осенью 2008 года в РФ зарегистрирована фиксированная комбинация эзетимиба 10 мг/симвастатина 20 мг - Инеджи® (Schering-Plough/MSD, Сингапур).

Лечение гипертриацилглицеридемии У пациентов высокого риска снижение уровней триглицеридов достигается назначением следующих препаратов Фибраты

Дериваты фиброевой кислоты (Фибраты) Классификация В клинической практике используется 4 генерации фибратов. К первой генерации относится клофибрат (Мисклерон), применяется по 500 мг до 4 раз/сут. Ко второй – гемфиброзил (Лопид) до 1, 5 г/сут и Безафибрат (Безалипид) по 200 мг х 2 -3 раза/сут. К третьей - ципрофибрат (Липанор) 100 мг – 1 -2 раза в сутки и фенофибрат (Липантил) 200 мг/сут. К 4 -ой генерации - новая лекарственная форма фенофибрата, произведенная с применением метода нанотехнологии Nano. Crystal, Трайкор 145 мг 1 раз в сутки. Плейотропные и гиполипидемические эффекты фибратов реализуется через активацию ядерных α-рецепторов, активирующих пролиферацию пироксисом (PPARα). Лечение фибратами приводит к снижению уровня ТГ на 20 -50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛВП на 10 -20%

Лечение гипертриацилглицеридемии У пациентов высокого риска, снижение уровней триглицеридов достигается назначением следующих препаратов рекомендованы Фибраты Могут быть назначены препараты никотиновой кислоты + ларопипрант (антагонисты D 2 рецепторов простагландинов) Омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты статины+никотиновая кислота

Омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции ЛОНП печеночными клетками и усиления катаболизма ХМ в плазме крови. Кроме того, препарат воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А 2 и других эйкозаноидов, вызывает модификацию жирнокислотного состава в фосфолипидах клеточных мембран. Показания: Вторичная профилактика ИМ препаратами омега-3 ПНЖК (в сочетании с другими стандартными методами лечения) по 1 капсуле (1 г) в сутки; Рекомендована FDA при эндогенной гипертриглицеридемия в качестве дополнения к диете при ее недостаточной эффективности и уровне ТГ >5. 6 mmol/L (496 mg/d. L) 2 -4 капсулы (2 -4 г) в сутки. Эффективность снижения ТГ составляет от 30 до 45%); гипертриглицеридемия IV фенотипа (в качестве монотерапии, возможно повышение уровня ХС-ЛНП), лечение дислипидемии фенотипа IIb/ III (в комбинации со статинами в случае, когда концентрация ТГ остается высокой).

Свинина или рыба?

Комбинированная терапия статинами и никотиновой кислотой Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные как в монотерапии, так и в комбинации со статинами являются весьма эффективным способом контроля всей «липидной триады» : ОХС, ХС-ЛНП, ТГ. Кроме того, ниацин существенно повышает уровень ХС-ЛВП, превосходя в этом отношении другие гиполипидемические средства. Комбинация ниацина с различными препаратами хорошо изучена в нескольких контролируемых исследованиях по оценке ее влияния на атеросклероз (HATS, ARBITER II) Симкор – фиксированная комбинация симвастатина 20/40 мг и никотиновой кислоты 500 -1000 мг

Тройная терапия! В настоящее время имеются данные о хорошей переносимости и эффективности тройной гиполипидемической терапии эзетимибом (10 мг), симвастатином (10 -20 мг) и ниацином (2 г) в сутки.

Лечение гипертриацилглицеридемии У пациентов высокого риска, снижение уровней триглицеридов достигается назначением следующих препаратов рекомендованы Фибраты Могут быть назначены препараты никотиновой кислоты + ларопипрант Омега-3 -полиненасыщенные жирные кислоты статины+никотиновая кислота статины+фибраты

При решении вопроса о назначении комбинированнй терапии статинов с фибратами важно учитывать следующие практические моменты: • монотерапия статинами неэффективна, если уровень ТГ превышает 5, 6 ммоль/л; • во избежание возникновения тяжелых осложнений (миопатия и рабдомиолиз) не рекомендуется сочетать гемфиброзил со статинами, которые катаболизируются через систему цитохрома P-450, 3 A 4 (например, ловастатин, симвастатин, аторвастатин); • препаратами выбора для комбинированной терапии, с точки зрения эффективности и безопасности, являются правастатин, флувастатин и розувастатин; • с учетом особенностей фармакокинетики, предпочтительнее для комбинированной терапии назначать безафибрат и фенофибрат, нежели гемфиброзил и ципрофибрат. Правафеникс – фиксированная комбинация правастатина 40 мг и фенофибрата 160 мг

Аторвастатин 10 мг + микронизированный фенофибрат 200 мг Розувастатин 10 мг + наномикронизированный фенофибрат 145 мг

Новые препараты 1. Многообещающим методом, является подавление активности белка, переносящего эфиры холестерина (БПЭХС) – ключевого звена в метаболизме ХС – трапибы. БПЕХС обеспечивает перемещение эфиров ХС от ЛПВП к ЛПОНП и ЛПНП в обмен на триглицериды и перемещение ТГ от ЛПОНП к ЛПНП и ЛПВП в обмен на эфиры ХС. На сегодняшний момент синтезированы следующие препараты: torcetrapib (Pfizer), anacetrapib (MSD), dalcetrapib (Roche). Barter P. J. , Brewer H. B. , Chapman M. J. et al. Cholesteryl ester transfer protein: a novel target for raising HDL and inhibiting atherosclerosis //Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2003. Vol. 23. P. 160 -167.

Новые препараты CETP vaccine - вакцина к БПЭХС (AFFIRIS) вызывает синтез антител к БПЭХС, что приводит к подавлению его активности и повышению уровней ХС ЛПВП. http: //www. affiris. com/html/en/impfstoffe/atherosklerose. html

Новые концепции 5. Аналоги ХС ЛПВП. Apo. A-1 Milano (ETC-216, сейчас MDCO-216, Sem. Bio. Sys Genetics Inc) является естественным мутировавшим вариантом белка Apo lipoprotein A 1, обнаруженным в человеческом организме. Было показано, что присутствие ETC-216 значительно уменьшает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, даже, несмотря на некоторое снижение уровня ХС ЛПВП и повышение концентраций ТГ. http: //www. drugdevelopment-technology. com/projects/etc/

Новые концепции 6. Использование в пищу красного дрожжевого риса, который является продуктом ферментации и культивирования дрожжей Monascus purpureus на рисе. Они содержат особые вещества (monacolins), способные снижать синтез холестерина в печени. Одним из таких веществ является монаколин К, известный также как мевинолин или ловастатин (Mevacor, препарт разработанный Merck & Co. , Inc). Экстракт красного дрожжевого риса продается в качестве натурального холестерин-снижающего пищевого продукта Cholestin (Pharmanex, Inc). Продолжается также спор о том, является ли данный продукт пищевой добавкой или фармацевтическим препаратом из группы статинов.