Современные подходы в лечении СД 2 типа Подготовила

Современные подходы в лечении СД 2 типа Подготовила студентка 6 курса 16 группы лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Озерякова Екатерина Сергеевна Научный руководитель: к. м. н. Подзолков А. В

Основные компоненты лечения СД 2 типа Клинические рекомендации AACE ADA IDF EASD КОНТРОЛЬ Изменение образа жизни Гликемии Уровня липидов Лекарственная терапия АД

Основные классы сахароснижающих препаратов Преимущественно влияют на тощаковую гликемию постпрандиальную гликемию Метформин Препараты сульфонилмочевины Тиазолидиндионы Метиглиниды Базальный инсулин Агонисты рецепторов ГПП-1 Ингибиторы ДПП-4 Ингибиторы α-глюкозидаз Инсулин короткого действия

Метформин ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • • Опыт использования Нет прибавки в весе Нет гипогликемии Снижение сердечно-сосудистого риска • Желудочно-кишечные побочные эффекты • Лактат-ацидоз • Противопоказания (ацидоз, дегидратация, почечная недостаточность) • Низкая

Сульфонилмочевина ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • Опыт использования • Снижение риска микрососудистых осложнений • Гипогликемия • Прибавка в весе • Небольшой срок годности • Низкая

Тиазолидиндионы ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • Нет гипогликемии • ЛПВП • Снижение сер • • Прибавка в весе Отеки, сердечная недостаточность Переломы костей Инфаркт миокарда • Высокая

Ингибиторы ДПП-4 • Нет гипогликемии ПРЕИМУЩЕСТВА • Хорошо переносится НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • Умеренное снижение Hb. A 1 c • Акне • Панкреатит(? ) • Высокая

Агонисты ГПП-1 ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • • Нет гипогликемии Снижение веса Улучшение функции β-клеток Кардиопротекция (? ) • Умеренное снижение Hb. A 1 c • Тошнота, рвота • Инъекционное введение • Высокая

Инсулин ПРЕИМУЩЕСТВА НЕДОСТАТКИ ЦЕНА • Всегда эффективен • Снижение риска микрососудистых осложнений • Гипогликемия • Прибавка в весе • Инъекционное введение • Требует обучения • Отрицательное отношение пациентов • Высокая

Критерии компенсации СД-2 Hb. A 1 c <7, 0% Гликемия натощак 3, 9 -7, 2 ммоль/л Гликемия после еды <10 ммоль/л АД Липиды <130/80 мм. рт. ст ЛПНП <2, 6 ммоль/л <1, 8 ммоль/л (при явной СС патологии) ЛПВП >1, 0 ммоль/л (муж) >1, 3 ммоль/л (жен) ТГ <1, 7 ммоль/л ADA. Diabetes Care. 2012; 35: S 11 -63

Рекомендации лечения СД-2 Recommendation 1: ACP recommends that clinicians add oral pharmacologic therapy in patients diagnosed with type 2 diabetes when lifestyle modifications, including diet, exercise, and weight loss, have failed to adequately improve hyperglycemia (Grade: strong recommendation; high-quality evidence). Рекомендация 1 Медикаментозная терапия показана пациентам с диабетом 2 типа, когда модификация образа жизни, включающая диету, физические нагрузки и снижение веса, не позволяют достичь адекватного гликемического контроля. (Строгая, высокий уровень доказательности).

Recommendation 2: ACP recommends that clinicals prescribe monotherapy with metformin for initial pharmacologic therapy to treat most patients with type 2 diabetes (Grade: strong recommendation; high-quality evidence). Рекомендация 2 В качестве начала медикаментозного лечения СД 2 для большинства пациентов рекомендуется монотерапия МЕТФОРМИНОМ. (Строгая, высокий уровень доказательности).

Recommendation 3: ACP recommends that clinicians add a second agent to metformin to treat patients with persistent hyperglycemia when lifestyle modifications and monotherapy with metformin fail to control hyperglycemia (Grade: strong recommendation; high-quality evidence). Рекомендация 3 При сохранении гипергликемии на фоне монотерапии Метформином и модификации образа жизни пациенту рекомендуется добавление второго сахароснижающего препарата. (Строгая, высокий уровень доказательности).

Влияние интенсивной сахароснижающей терапии Микроангиопатия Сердечнососудистая патология Смертность UKPDS ACCORD ADVANCE VADT UK prospective diabetes study group lancet 1998; 352: 854 Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005; 353: 2643

Целевой уровень гликированного гемоглобина при лечении СД-2 ~6% ~8% Hb. A 1 c Идеальная компенсация Фактор Приемлемая компенсация Высокая мотивация Психосоциальные особенности Низкая мотивация Приемлемое Финансирование лечения Низкое Низкий Риск гипогликемии Высокий Небольшая Длительность СД Значительная Высокая Предполагаемая продолжительность жизни Небольшая Не выражены Микрососудистые осложнения Выражены Нет ССЗ Есть в анамнезе

Алгоритмы назначения сахароснижающих препаратов • Ступенчатые схемы (IDF, 2011) • В соответствии с исходным Hb. A 1 c (AACE 2007, РАЭ 2011) • Индивидуализированные схемы (ADA/EASD 2012)

Алгоритм лечения СД-2 типа по IDF, 2011 (Dubai) Изменение образа жизни Далее каждый последующий шаг, если цель лечения не достигнута (Hb. A 1 c <7% ) 1 -ая линия ПСМ или ингибиторы α-глюкозидазы МЕТФОРМИН 2 -ая линия ПСМ Метформин, если не был 1 линией или Ингибиторы α-глюкозидазы или ингибиторы ДПП Инсулин pre-mix Ингибиторы α-глюкозидазы или ингибиторы ДПП или Агонисты ГПП 3 -ая линия или 4 -ая линия Базальный инсулин + Ins короткого действия Базальный инсулин или инсулин pre-mix Обычный подход Альтернативный подход

Алгоритм лечения СД-2 типа по AACE Начать монотерапию Метформин, ТЗД, ингибиторы ДПП-4, ПСМ Hb. A 1 c 7 -8 % Образ жизни Без терапии Hb. A 1 c 6 -7% Комбинированная терапия ПСМ + Метформин, ТЗД или ингибитор α-глюкозидаз ТЗД + Метформин Ингибитор ДПП-4 + Метформин или ТЗД ПСМ + Метформин + ТЗД Инсулин Hb. A 1 c 8 -10 % Усилить комбинированную терапию Нормализация тощаковой и постпрандиальной гликемии Hb. A 1 c > 10% Начать (интенсифицировать) инсулин Уже на терапии Все выше Комбинация ТСП с агонистом ГПП-1 AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007; 13 (Suppl 1): 16 -34.

Российский консенсус выбора сахароснижающей терапии в дебюте СД-2 1 Определение индивидуального целевого уровня Hb. A 1 c 2 Изменение образа жизни + 3 I этап Старт терапии Монотерапия ≤ 6 мес II этап Интенсификация терапии Комбинация 2 -х ПССП ≤ 6 мес III этап Интенсификация терапии Комбинация 3 -х ПССП Дедов И. И. , Шестакова М. В. и др. Консенсус совета экспертов РАЭ по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии СД 2 типа. - 2011

Сахароснижающая терапия при СД-2 по ADA/EASD – 2012 Монотерапия МЕТФОРМИН Комбинация 2 х препаратов Метформин Метформин ПСМ ТЗД ДПП-4 ГПП-1 Инсулин Комбинация 3 х препаратов Метформин Метформин ПСМ ТЗД ДПП-4 ГПП-1 Инсулин ТЗД ПСМ ПСМ ТЗД ДПП-4 ГПП-1 Инсулин Комплексная инсулинотерапия Инсулин (многократные инъекции)

Подходы гликемического контроля при СД-2 Воздействие на инсулинорезистентность Избегание гипогликемии Перорального режима Предотвращения прибавки в весе Минимальной стоимости «Щажение» пациента СД-2 Постпрандиального контроля

Комбинированная терапия СД-2 Метформин + секретагоги (СМ или глиниды) «+» : высокая эффективнос ть, низкая стоимость «-» : риск гипогликемии, прибавка веса Пример: Диабетон (гликлазид) + Метформин. ADVANCE: Основные микро- и макрососудистые осложнения на 10 %; Уровень микроальбуминурии на 30%; Развитие новых случаев нефропатии

Комбинированная терапия СД-2 Метформин + ингибитор ДПП-4 ( Галвус. Мет ) «+» : высокая эффективность, низкий риск гипогликемии, устойчивый эффект лечения «-» : не влияет на массу тела, высокая стоимость

Комбинированная терапия СД-2 Метформин + ТЗД «+» : высокая эффективность, низкий риск гипогликемии, позитивный эффект на липидный профиль «-» : прибавка в весе, риск переломов, развитие ХСН

Комбинированная терапия СД-2 Метформин + агонисты ГПП -1 «+» : снижение массы тела, низкий риск гипогликемии «-» : высокая стоимость, плохая переносимость

Рекомендации по скринингу дислипидемии • У большинства взрослых пациентов с СД определение липидного спектра необходимо как минимум ежегодно

Степень риска летальных исходов у больных СД по отношению к больным без СД с и без ССЗ (OASIS) 0. 25 СД / ССЗ (n = 1148) Степень риска (общая летальность) 0. 20 СД / нет ССЗ (n = 569) 0. 15 0. 10 Нет СД / ССЗ (n = 3503) 0. 05 Нет СД / нет ССЗ (n = 2796) 0. 00 3 6 9 12 Месяцы 15 18 21 24 The Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes (OASIS) Study Malmberg K et al. Circulation 2000; 102: 1014 -1019.

Рекомендации по лечению дислипидемии Вариант дислипидемии Цель терапии Препараты Повышение уровня ХС ЛПНП <2, 6 ммоль/л 1: статины 2: фенофибрат или секвестранты желчных кислот Повышение уровня триглицеридов <1, 7 ммоль/л Компенсация углеводного обмена. Фибраты. Статины в высоких дозах при одновременном повышении ХС ЛПНП Снижение уровня ХС ЛПВП >1, 0 ммоль/л Компенсация углеводного обмена. Фибраты. Никотиновая кислота. Комбинированная дислипидемия Все 1: компенсация углеводного обмена вышеперечисл и статины в высоких дозах енное 2: -/- и фибраты. 3: -/- и никотиновая к-та

Н Е Н И Е Рекомендации по контролю АД (ADA) АД 130139/80 О Б Р А З А Ж И З Н И НЕДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ УРОВНЕЙ АД ~3 мес НАЗНАЧЕНИЕ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ АД БОЛЕЕ 140/90 ИНГИБИТОРЫ АПФ ИЛИ БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРА АНГИОТЕНЗИНА-ll

Конец БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!