Современные подходы в лечении бесплодия Зав. отделением ВРТ ЦКБП УДП РФ к. м. н. Мосесова Ю. Е.
Введение q Более 4 млн детей в мире рождены в результате ЭКО q В зависимости от страны доля детей после ЭКО варьирует от 1: 20 до 1: 20000 новорожденных q Первая в мире беременность после ЭКО, завершившаяся рождением здорового ребенка (1978 ), наступила в результате оплодотворения in vitro единственной яйцеклетки, аспирированной в условиях естественного менструального цикла, и последующего переноса одного эмбриона Steptoe, Edwards и Purdy в день рождения Луизы Браун 25 июля 1978 г.
Бесплодие q Согласно данным ВОЗ, частота бесплодия составляет 8– 17% среди семейных пар q 60– 80 млн. бесплодных пар q Ежегодно пар – более 2 млн. новых бесплодных
Экстракорпоральное оплодотворение q Основной способ лечения различных форм бесплодия q Яйцеклетка извлекается из организма женщины и оплодотворяется «в пробирке» q Полученный эмбрион развивается в течение 3— 5 дней, после чего переносят в полость матки для дальнейшего развития.
Каковы составляющие идеального протокола ЭКО? q q q Высокая частота наступления беременности и безопасность пациенток Оценка АМГ и КАФ и определение оптимальной дозы ФСГ Применение агониста Гн. РГ для стимуляции окончательного дозревания ооцитов в качестве триггера и криоконсервация всех эмбрионов (двухэтапная программа ЭКО) Клиника без СГЯ (OHSS-free clinic)
Каковы составляющие идеального протокола ЭКО? Появление новых препаратов, позволяющих обеспечить более удобную и безопасную стимуляцию суперовуляции в программе ЭКО
Корифоллитропин q ФСГ пролонгированного действия (Элонва) q Вызывает и поддерживает рост фолликулов в течение недели, поэтому одна инъекция препарата заменяет первые 7 ежедневных инъекций любых препаратов р. ФСГ q Стимулирует пролиферацию эндометрия.
Применение агониста Гн. РГ для стимуляции окончательного дозревания ооцитов q Стимуляция окончательного дозревания ооцитов путем болюсного введения агониста Гн. РГ возможна только в протоколе с антагонистом q Показано, что применение агониста Гн. РГ в качестве триггера позволяет предотвратить СГЯ, но описаны плохие результаты программы ЭКО в свежем цикле Itskovitz et al 1988; Lanzone et al 1989; Gonen et al 1990 Fauser et al 2002; Griesinger et al 2006
«Rescue» лютеиновой фазы при введении триггера а-Гн. РГ в сочетании с низкой дозой ХГЧ (1500 МЕ) q Критерии n включения Высокий риск СГЯ n ≥ 25 фолликулов n ≥ 11 мм n На день введения триггера q Препараты Триггер: а-Гн. РГ n Через 34 ч 1500 МЕ ХГЧ n P Humaidan et al. Reprod Bio. Medicine Online 2009
Интенсивная поддержка лютеиновой фазы может обеспечить хорошую частоту наступления беременности, но не устраняет развитие СГЯ
Международное исследование применения агонистов Гн. РГ в качестве триггера (de Ziegler and Shoham, 2013) Ø 123 центра ЭКО, 108300 случаев Ø Применение агонистов Гн. РГ в качестве триггера в 5, 2– 36, 1% случаев, 76% с целью предотвращения СГЯ Ø Тактика ведения лютеиновой фазы ü Криоконсервация всех эмбрионов – 43% ü Поддержка гестагенами и ХГЧ – 26% ü Интенсивная поддержка гестагенами – 31%
Поддержка лютеиновой фазы q Поддержка лютеиновой фазы в ЭКО – необходимое условие наступления беременности при ЭКО (Edwards and Steptoe, 1980) q Гестагены (дюфастон, утрожестан, ипрожин, крайнон). Прогестерон 2, 5% в/м? q ХГЧ? ! q Препараты эстрогенов?
Гестагены после ЭКО q Поддержка лютеиновой фазы должна производиться до обеспечения хорионом адекватной выработки прогестерона, т. е. до 8– 10 недель беременности (Практический комитет ASRM, 2015) q Поддержка гестагенами наиболее важна в течение первых 5 недель после зачатия и практически всегда избыточна после 9 недель беременности (Образовательный бюллетень ASRM/SREI, 2008)
Онкофертильность q q Онкофертильность – междисциплинарный подход к возможности сохранения репродуктивной функции у онкологических больных Предотвращение, а не преодоление бесплодия! Сохранение репродуктивной функции не должно противоречить лечению основного заболевания и ухудшать прогноз Применение методов с доказанной клинической эффективностью
Онкофертильность в ОВРТ Криоконсервированы образцы спермы, ткани яичка q Криоконсервация ооцитов и ткани яичника по поводу онкофертильности до настоящего времени в ОВРТ не производилась q В РФ злокачественные новообразования любой локализации являются абсолютным противопоказанием к проведению базовой программы ВРТ у женщин (Приказ МЗ РФ № 107 н, 2012 г. ) q
Преимплантационная генетическая диагностика q Позволяет перейти от вероятностного прогнозирования исхода беременности к однозначному в семьях с высоким риском развития больного ребенка q Эмбрионы с анеуплоидией могут расцениваться как эмбрионы хорошего качества в 71– 88, 5% (Глинкина, 2014)
Показания к ПГД Ø Пары, у которых в анамнезе были случаи рождения детей с наследственной и врожденной патологией Ø Пары, в кариотипе которых имеются сбалансированные хромосомные аберрации Ø Пары, возраст которых превышает 35 лет Ø Пары, в анамнезе которых было 2 и более неудачных попыток ЭКО Ø Пары, у которых в анамнезе были случаи пузырного заноса, невынашивания беременности Ø Пары с мужским фактором бесплодия
Сравнительная геномная гибридизация (CGH) ØДифференциальное флюоресцентное мечение геномной ДНК пациента и референс-контроля с последующей гибридизацией на специальных чипах с пресинтезированными фрагментами ДНК-матриц в кол-ве, достаточном для репрезентативного представления всего генома ØМетод CGH позволяет проводить полногеномную идентификацию хромосомных аберраций, включая анеуплоидии, делеции и дупликации ØРазрешение этого метода очень высокое, возможности идентификации изменений в различных хромосомных локусах превышают таковые при традиционном цитогенетическом анализе в сотни раз
Сравнительная геномная гибридизация (CGH) Преимущества метода: üисследование одновременно всего генома üвозможность детекции вариаций числа копий отдельных участков генома üвозможность определения дисомий (удвоение хромосомы в гаплоидном наборе) üавтоматизация исследования (снижение ошибок в рутинной работе) üобъективность и высокая информативность полученных результатов (наличие или отсутствие более 150 генетических заболеваний) Ограничения метода: Результаты исследования не исключают наличия: üполиплоидий üсбалансированных хромосомных аберраций üточечных мутаций генов (SNP) üмелких дупликаций, делеций в участках, находящихся за пределами исследуемой области (неспецифические участки хромосом) üнизкого уровня мозаицизма (<15%)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ v. Внесение изменений в протоколы стимуляции, чтобы сделать их простыми, безопасными и эффективными: ФСГ пролонгированного действия, антагонисты Гн. РГ v. Клиника без СГЯ: двухэтапная программа ЭКО с использованием агониста Гн. РГ в качестве триггера окончательного дозревания ооцитов и криоконсервация полученных ооцитов/эмбрионов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ v. Онкофертильность: предотвращение бесплодия у онкологических больных с использованием методов ВРТ v. Преимплантационная генетическая диагностика: метод сравнительной геномной гибридизации (CGH)
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
Скачать презентацию Современные подходы в лечении бесплодия Зав отделением ВРТ
4110f21ada82da3020488dacf68d8bb0.ppt